Устранение приобретенных дефектов наружного носа

УДК 616.211-089.844

Иванов, С. А. Устранение приобретенных дефектов наруж
ного носа / С. А. Иванов, И. В. Залуцкий, И. Д. Шляга. – Минск : 
Беларуская навука, 2017. – 137 с. – ISBN 978-985-08-2178-2.

В монографии рассмотрены вопросы восстановления наружного носа 

у пациентов с приобретенными дефектами. Отдельные главы посвящены теоретическим аспектам проблемы: особенностям изъянов различной этиологии, классификации дефектов, современной концепции реконструкции наружного носа. Описаны основные хирургические техники, которые могут 
быть использованы при реконструктивных вмешательствах. Изложены принципиальные подходы к восстановлению дефектов в зависимости от локализации, размера и глубины. Охарактеризованы наиболее частые местные осложнения при реконструктивных операциях на тканях наружного носа.

Книга предназначена для практических врачей: оториноларингологов, 

челюстно-лицевых хирургов, онкологов, травматологов, пластических и реконструктивных хирургов, занимающихся лечением пациентов с приобретенными дефектами носа.

Ил. 97. Библиогр.: 192 назв.

Р е ц е н з е н т ы: 

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Подгайский,
доктор медицинских наук, профессор Е. П. Меркулова

ISBN 978-985-08-2178-2
© Иванов С. А., Залуцкий И. В.,
     Шляга И. Д., 2017
© Оформление. РУП «Издательский дом 
     «Беларуская навука», 2017

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данная работа посвящена реконструктивным вмешатель
ствам на тканях наружного носа у пациентов с приобретенными 
дефектами. Проблема имеет узкий специализированный характер, но при этом может встречаться в практике специалистов 
разного профиля: оториноларингологов, онкологов, пластических и реконструктивных хирургов, травматологов, челюстнолицевых хирургов. В литературе постсоветского пространства 
имеется немалое число публикаций на эту тему. Большая их 
часть содержит информацию прикладного направления. Авторы этого издания преследовали цель изложить материал в логической последовательности, характеризуя приобретенные дефекты носа как нозологическую единицу с собственной историей 
изучения, особенностями этиологии, онтологическими аспектами. Общим теоретическим вопросам посвящены главы 1-5. Представленная концепция реконструкции наружного носа отражает 
современный взгляд на проблему в целом, разнообразие существующих подходов и их динамику. 

Вопросы практического характера представлены в двух раз
ных ракурсах. Глава 6 содержит описание способов, применяющихся для устранения дефектов наружного носа, с характеристикой их возможностей. Это является своеобразной инвентаризацией основных технических приемов, которые находятся в арсенале хирурга. В главе 7 представлены тактические рекомендации 
по замещению дефектов конкретной локализации, размера и глубины. При этом отмечены преимущества и недостатки каждого 
из альтернативных способов. Отдельная глава посвящена описанию хирургических неудач при реконструкции наружного носа. 
Информация сопровождается иллюстративным материалом.

В монографии использован как материал собственных ис
следований, так и данные тематической литературы ближнего 
и дальнего зарубежья.

Глава 1

ИСТОРИЯ РЕКОНСТРУКЦИИ 

НАРУЖНОГО НОСА

История реконструкции наружного носа является наиболее 

продолжительной в сравнении с историей совершенствования 
методов устранения дефектов других частей тела. Эта операция 
стала своего рода «фирменным знаком» пластической хирургии 
вообще. Например, многие издания, посвященные вопросам 
устранения изъянов любой части тела, помещают изображение 
реконструкции носа на обложке, а около половины поисковых 
запросов типа «пластическая операция», «пластическая хирургия» в Интернете снабжают пользователя информацией о реконструкции носа. Знаковые события в развитии восстановительной 
хирургии носа, отражающие эволюцию современной медицинской науки и практики, проанализированы во многих работах. 
Первые объемные исторические обзоры были опубликованы 
R. H. Ivy в 1925 г. и F. McDowell et al. в 1946 г.

1.1. Актуальность проблемы

Устранение дефектов наружного носа составляет одну из 

наиболее сложных задач пластической хирургии. Это объясняется сложным рельефом анатомической единицы, наличием нескольких слоев ткани и высокими требованиями к косметическому и функциональному результату. Существует немало 
фольклорных выражений и произведений искусства, апеллирующих к значению носа для восприятия человеческого облика. 
Например, экспрессивное выражение на языке урду «Mera noc 
kart gaya» имеет смысл: «Ты ранил мои чувства», а в буквальном 
переводе: «Ты отрезал мне нос». В русском языке есть высказы

вания «Зарубить себе на носу», «Любопытной Варваре на базаре 
нос оторвали», «Комар носа не подточит». Утрированное изменение внешности достигается изменением формы и размера 
носа: эстрадные комики, Пиноккио-Буратино, Карлик Нос, Пенелопа и др. Из всех анатомических единиц лица нос имеет наибольшее косметическое значение: на него обращают внимание 
в первую очередь и чаще всего упоминают при описании чьейлибо внешности.

Актуальность проблемы устранения дефектов обусловлена 

ростом заболеваемости злокачественными опухолями кожи, которые часто локализуются в области носа, а также случаями 
криминальных и бытовых травм. Использование только искусственных материалов для протезирования является на сегодняшний день достаточно дорогостоящим и недоступным большинству населения методом. Хирургическое восстановление 
наружного носа располагает множеством способов и организационных решений, однако имеется и ряд нерешенных проблем. 
Изучение истории реконструкции наружного носа позволяет 
проследить за развитием хирургической техники и теоретических основ, выявить основные перспективы и возможности новых решений в этом направлении. 

1.2. Античный, средневековый и ренессансный периоды

Первые известные нам попытки восстановить естественную 

форму наружного носа обнаружены в древнеегипетских папирусах и предположительно относятся к III тыс. до н. э. В Индии 
брахманы касты Koomas выполняли пересадку фрагментов тканей ягодиц в область дефекта средней зоны лица, предварительно поколотив ягодицы башмаками. «Спрос» на манипуляции 
такого рода поддерживался распространенной практикой отсечения носа в качестве наказания. Высказывается мнение, что реконструкция носа осуществлялась в тибетских монастырях ранее, чем в Индии.

Наиболее древнее подробное описание техники операции 

приведено в Сушрута Самхита (около 800-600 лет до н. э.), од

ном из трактатов Аюрведы. В источнике описано восстановление носа покровными тканями лба и щеки. Эти методики составляют основу большинства современных способов реконструкции средней зоны лица. Sushruta – великий индийский 
философ и врачеватель – описывает не только технику операции, но и более 120 хирургических инструментов, методику заживления раны, включая 14 типов повязок, топические гемостатики и репаранты, обезболивание алкогольными напитками, 
десятки различных патологических состояний носа. 

Знания индийских врачевателей проникали на Ближний 

Восток и в античную Европу (рис. 1). Первые упоминания устранения дефектов носа в Европе зафиксированы в трудах Aulus 
Cornelilus Celsus (I в. н. э.), хотя некоторые исследователи сомневаются в правдоподобности описания. Интервал с I по XV в. н. э. 
характеризуют «периодом тишины» в восстановительной хирургии европейской культуры. В то же время на Арабском Востоке стали известны труды Sushruta: в XIII в. в Дамаске арабский врач Ibn Abi Usaybia (1203-1270 гг.) перевел Самхиту с санскрита на арабский язык. Текст описания перемещения лоскутов 
со щеки и лба в область дефекта носа распространился на территории Персии и Египта. В Европе предпринимались попытки 
микшировать дефекты носа, обусловленные травмами или сифилитическим поражением, с помощью искусственных материалов. Искусственные носы были впервые описаны в специализи
Рис. 1. Схема реконструкции носа индийским методом

рованных изданиях в 669-711 гг. н. э., но не получили распространения. Позднее французский хирург Ambroise Pаre популяризовал эту методику в XVI в., используя драгоценные металлы. 
Самый известный обладатель металлического носа – астроном 
Tycho Brahe (1546 г.).

Эпоха Ренессанса в европейской медицине отмечена разра
боткой и применением в XV-XVI вв. реконструкции наружного 
носа двухэтапной транспозицией лоскута с плеча. Первое упоминание о способе относится к 1442 г., автор – Branca Minuti, 
хирург из Катании. Сведения о клиническом применении присутствуют в трудах H. Pfalzpaint (1460 г.), военного хирурга Тевтонского ордена в Баварии, и A. Benedetti (1502 г.), главного хирурга Венецианской армии. В 1568 г. издана книга L. Fioravanti, 
в которой упомянуто применение «итальянской» пластики носа 
представителями семейства Boiani (в других прочтениях – Vianeo) 
из Тропеи. Этот же автор сообщает о судьбе отсеченного носа: 
в Индии палач сжигал фрагмент, а в Европе его можно было вы
Рис. 2. Повязка Тальякоцци для выполнения первого этапа реконструкции носа

купить. Эти сведения дают основание полагать, что предпринимались попытки реплантации отторгнутого наружного носа. 
Широко известна и наиболее часто упоминается в исторических 
обзорах книга «De Curtorum Chirurgia per Insitionem» («О хирургии дефектов всаживанием», 1597 г.) . Tagliacozzi, профес, 1597 г.) . Tagliacozzi, профес1597 г.) . Tagliacozzi, профес
сора анатомии и медицины Болонского университета. В этом издании содержится подробное описание и графическое изображение реконструкции носа кожным лоскутом с плеча (рис. 2).

Заслуги итальянской хирургической школы увековечены па
мятником в Болонье: Гаспар Тальякоцци держит в руке нос (рис. 3).

Непосредственно после смерти автор был подвергнут об
струкции, проклят церковью и перезахоронен. Известные хирурги ренессансной Европы . Fallopius и A. Pare (XVI-XVII вв.) 
тоже практиковали восстановительные операции носа, но относились к ним скептически. В последующие два столетия восстановительная хирургия в Европе свелась к шарлатанству и мошенничеству. Описания XVII-XVIII вв. имеют вид небылиц 
или сатиры на пластическую хирургию.

Рис. 3. Памятник ринохирургу. Г. Тальякоцци в Болонье

1.3. Современный этап

В 1793 г. в Madras azette был описан случай восстановления 

носа индийским хирургом, засвидетельствованный европейскими врачами T. Cruso и J. Findlay. Через год, в 1794 г., публикация 
появилась в журнале «entleman’s Magazine». Была подробно 
описана техника выкраивания и перемещения лобного лоскута, 
уход за раной после операции (рис. 4).

Метод получил название «индийской пластики». В последу
ющие годы проблема устранения дефектов становилась все более актуальной из-за травматизма в период наполеоновских 
войн и других военных конфликтов. Базовыми способами были 
индийский и итальянский. В 1814-1818 гг. практика реконструкции носа этими способами укоренилась в Европе: британский хирург J. C. Carpue представил результаты успешной 
транспозиции лобного лоскута, 
германский хирург C. F. von 
raefe применил и усовершенствовал «итальянский» лоскут 
из кожи плеча. . Colon дал этому этапу эмоциональную характеристику «героической хирургии», подчеркивая сложности операций без анестезии 
как для хирурга, так и для пациента. Наиболее важные способы устранения дефектов наружного носа, пополнившие 
арсенал хирургии в XIX в.: ротация щечного лоскута и скользящий (сдвижной, sliding, advan cement) V-Y лоскут (J. F. Dief fenbach, 1828 г.), аутотрансплантация фрагментов ткани (B. von 

Рис. 4. Репродукция из «entleman’s 
Magazine» с изображением техники 

реконструкции носа

Langenbeck, H. L. Duhamel, J. Reverdin, 2-я половина XIX в.), 
формирование лоскута в виде дупликатуры для устранения 
сквозных дефектов (С. Nelaton, 1841 г., Petralli, 1842 г.). Внедрение в практику реконструкции носа на территории Восточной 
Европы связано с деятельностью Н. И. Пирогова (десятки операций по восстановлению дефектов носа, лекция «О пластических 
операциях вообще и ринопластике в особенности», 1835). Совершенствование практики шло не только путем разработки новых 
методик: появлялись новые инструменты, систематизировался 
полученный опыт, проводился анализ неудовлетворительных 
результатов реконструкции. Основные причины послеоперационных осложнений того периода: раневая инфекция и рубцовые 
контрактуры при использовании лоскутов с односторонним 
эпителиальным покровом для устранения сквозных дефектов. 
Следует упомянуть работы обобщающего характера – «Traite sur 
L’art de Restaurer Difformites de la Face», Labat and Blanden, 1836 г., 
«Adnotationes ad rhinoplasticen», Ю. К. Шимановский, 1857 г.

Таким образом, к концу XIX в. арсенал реконструктивной 

хирургии располагал несколькими основными методиками перемещения тканей для устранения изъянов наружного носа. Современные исторические обзоры упоминают в этом контексте 
три способа: транспозиция лобного лоскута (индийский), транспозиция плечевого лоскута (итальянский), транспозиция щечного лоскута (французский). В то же время в руководствах по восстановительной хирургии значительная часть содержания представлена описанием аутотрансплантации фрагментов кожи различных анатомических зон. Эта методика имеет не меньшее 
значение и характеризуется рядом особенностей при замещении 
дефектов носа, хотя не является специфичной для этой анатомической единицы. 

Пути развития реконструкции наружного носа в ХХ в. – раз
работка концепции оптимального косметического результата, 
создание пластического материала с включением разных тканей 
для формирования наружного кожного покрова, хрящевого каркаса и внутренней выстилки, минимизация изменений в донорской зоне.