Комбинированные радиационные поражения и их компоненты

В. И. Легеза, А. Н. Гребенюк, В. В. Бояринцев
КОМБИНИРОВАННЫЕ
РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И ИХ КОМПОНЕНТЫ
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2015

УДК 616–001.2
ББК 54.58:53.6
Л 384
Рецензенты:
Профессор кафедры медицины катастроф Российской медицинской
академии последипломного образования Минздрава России
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор М. В. Васин
Заведующий кафедрой военно-полевой хирургии
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова — заместитель
главного хирурга Минобороны России заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор И. М. Самохвалов
Заведующий ожоговым отделением Всероссийского центра
экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова —
главный комбустиолог МЧС России доктор медицинских наук,
доцент С. Г. Шаповалов
Легеза В. И., Гребенюк А. Н., Бояринцев В. В.
Комбинированные радиационные поражения и их
компоненты. — СПб: Фолиант, 2015. — 216 с.
ISBN 978-5-93929-254-2
В книге изложены современные представления о патогенезе, клинике, диагностике
и лечении комбинированных радиационных поражений. Приведены основные определения, виды комбинированных радиационных поражений и их классификация.
Представлены сведения о механизме развития и клинических проявлениях лучевого компонента, существующих подходах к его биодозиметрии, профилактике и лечению. Описана клиника, диагностика, патогенетически обоснованные средства и методы лечения ожогового компонента. Подробно охарактеризован механический
компонент комбинированных радиационных поражений, включая современные
представления о патогенезе и возможностях лечения травматического шока, ран
мягких тканей, переломов костей, повреждений груди, живота, позвоночника, черепа и головного мозга.
Книга предназначена для специалистов в области радиационной медицины, гематологов, хирургов, травматологов, комбустиологов. Она может быть рекомендована
в качестве учебного пособия для студентов, ординаторов, слушателей циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации, а также для аспирантов и преподавателей медицинских вузов.
ISBN 978-5-93929-254-2
© В. И. Легеза, А. Н. Гребенюк, В. В. Бояринцев, 2015
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
5
Введение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
6
Глава 1. Комбинированные радиационные поражения: основные
определения, терминология, виды, классификация .  .  .  .  .  .  .  .
9
Глава 2. Общие закономерности клиники, патогенеза, диагностики
и лечения комбинированных радиационных поражений .  .  .  .  .
15
2.1. Клинические проявления комбинированных радиационных
поражений .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
15
2.2. Механизмы развития феномена взаимного отягощения .  .  .  .  .
23
2.3. Общие принципы диагностики и лечения комбинированных
радиационных поражений
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
27
2.4. Организация оказания медицинской помощи
при комбинированных радиационных поражениях .  .  .  .  .  .  .  .
29
Глава 3. Радиационный компонент комбинированных радиационных
поражений .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
36
3.1. Патогенез радиационного поражения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
36
3.2. Клинические проявления .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
39
3.3. Диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
42
3.4. Профилактика и лечение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
58
Глава 4. Термический компонент комбинированных радиационных
поражений .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
91
4.1. Патогенез термического поражения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
91
4.2. Клинические проявления .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
96
4.3. Диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
99
4.4. Лечение.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
100
Глава 5. Механический компонент комбинированных радиационных
поражений .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
145
5.1. Травматический шок.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
145
5.2. Раны мягких тканей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
152

5.3. Переломы трубчатых костей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
162
5.4. Повреждения груди .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
165
5.5. Повреждения живота .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
170
5.6. Повреждения черепа и головного мозга .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
174
5.7. Повреждения позвоночника, спинного мозга и периферических
нервных стволов.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
180
5.8. Синдром длительного раздавливания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
185
Заключение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
191
Приложение. Алгоритмы оказания медицинской помощи
при комбинированных радиационных поражениях .  .  .  .  .  .  .  .
193
Список литературы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
201

Список сокращений
АЭС — атомная электрическая станция
Г-КСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
Гр — Грэй; единица измерения поглощенной дозы
ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИЛ — интерлейкин
КРП — комбинированные радиационные поражения
КРМП — комбинированные радиационно-механические поражения
КРТП — комбинированные радиационно-термические поражения
КРМТП — комбинированные радиационно-механо-термические поражения
МЛП — местные лучевые поражения
ОЛБ — острая лучевая болезнь
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПРО — первичная реакция на облучение
РВ — радиоактивное вещество
СДР — синдром длительного раздавливания
СРП — сочетанные радиационные поражения
ТАКМ — трансплантация аллогенного костного мозга
ФВО — феномен взаимного отягощения
ФИД — фактор изменения дозы
ЧАЭС — Чернобыльская атомная электрическая станция
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ЭАКК — эпсилонаминокапроновая кислота
ЭПР — электронно-парамагнитный резонанс

Введение
В настоящее время в мире по крайней мере девять государств
обладают ядерным оружием и еще сорок — достаточным количеством делящегося материала, чтобы построить собственные
ядерные арсеналы. Стремительный рост этого вида вооружения
неизбежно увеличивает вероятность локальных, а в худшем
случае — и глобальных вооруженных конфликтов с применением ядерного оружия.
Существенным источником радиационной опасности, помимо ядерных боеголовок, являются реакторные установки энергоблоков АЭС, бассейны выдержки ядерного топлива, хранилища
жидких и твердых радиоактивных отходов. Только на территории РФ в настоящее время функционируют более 800 радиационно-опасных объектов, в числе которых одиннадцать АЭС с 32
действующими ядерными реакторами. Печальный опыт отечественных (Чернобыль, 1986) и зарубежных (Уиндскейл, 1957;
Три-Майл-Айленд, 1979; Фукусима, 2011) аварий на АЭС свидетельствует, что «мирный атом» является хоть и потенциальным,
но вполне реальным источником возникновения радиационных
поражений человека.
Наконец, существует и третий источник радиационной опасности, значение которого стремительно нарастает — угроза
ядерного и радиационного терроризма. Так, по данным зарубежных экспертов, достаточно реальным является осуществление
подрыва ядерного заряда малой или сверхмалой мощности на
критически важных объектах инфраструктуры, диверсий на радиационно-опасных объектах и т. д. Во всех этих случаях одним
из наиболее важных последствий теракта является радиационное поражение населения.
Впервые человечество в полной мере ощутило на себе последствия применения ядерного оружия в середине ХХ века,
когда в результате атомных бомбардировок японских городов
Хиросима и Нагасаки пострадали или были уничтожены десятки
тысяч человек.
Анализ последствий этих событий со всей очевидностью показал, что «изолированные» поражения от внешнего излучения
6

у пострадавших в результате бомбардировки встречались примерно в 40–50% случаев, тогда как у остальных пострадавших
возникли т. н. «комбинированные радиационные поражения»
(КРП) — комбинации общего облучения ионизирующей радиацией, механических травм и (или) ожогов.
Следует отметить, что истинное количество пострадавших с
КРП могло быть значительно более высоким, поскольку в первые часы-дни после взрыва, ввиду практически полного отсутствия или дефицита медицинской помощи пострадавшим, характер их поражения мог быть распознан далеко не всегда.
КРП могут быть следствием не только применения ядерного
оружия в вооруженных конфликтах. При крупных авариях на
АЭС или в хранилищах радиоактивных веществ к основному поражающему фактору (ионизирующему излучению) могут присоединяться и другие — механические, термические, химические
травмы, обусловленные разрушениями и пожарами. Это, в свою
очередь, может изменить характер и динамику санитарных потерь, степень тяжести поражений, снизить информативность
классических критериев радиационных поражений, затруднить
организацию медицинской помощи пораженным и т. д.
К сожалению, большинство отечественных публикаций по
проблемам КРП либо существенно устарели, либо касаются
лишь отдельных, хотя и безусловно важных аспектов, относящихся к вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения
этих поражений. Поэтому настоящее издание является по существу первым опытом комплексного изложения подобного рода
материалов, которые были опубликованы преимущественно в
последние годы. Следует отметить, что за этот период наметился
существенный прогресс как в исследовании патогенеза КРП, так
и, прежде всего, в разработке средств их консервативного и хирургического лечения.
Безусловно, представленный на суд читателя труд не мог бы
состояться, если бы авторы не опирались на результаты исследований крупных (прежде всего, отечественных) ученых, внесших
огромный вклад в разработку проблемы комбинированных радиационных поражений: А. Н. Беркутова, М. Н. Фаршатова,
Е. А. Жербина, А. Ф. Цыба, А. И. Бритуна, Р. С. Будагова,
Л. П. Ульяновой, Р. И. Лифшица, Л. И. Симоновой, Е. А. Вагнера, Л. С. Корчанова, А. В. Якубенко, В. Г. Виноградовой,
Г. А. Ряжкина, В. М. Бурмистрова, Е. В. Гублера, В. Н. Хребтовича, Н. В. Рухляды, А. П. Уточкина, Б. А. Парамонова, A. L. DiCarlo, G. D. Ledney, J. L. Palmer и многих других.
7

Книга предназначена, прежде всего, для медицинских специалистов, занятых по роду своей профессиональной деятельности вопросами лечения и организации медицинской помощи
пострадавшим при массовых радиационных поражениях. В то
же время она может быть полезна хирургам, комбустиологам,
травматологам и другим специалистам, чьи профессиональные
интересы связаны с проблемами оказания медицинской помощи
при механических и термических травмах, а также преподавателям, студентам и аспирантам медицинских вузов.
В заключение несколько слов о дизайне книги. Она состоит из
пяти глав, две из которых адресованы всем перечисленным выше
специалистам. Третья представляет наибольший интерес для комбустиологов и хирургов, которые в силу своей специализации
имеют, как правило, относительно слабое представление о патогенезе, клинике, диагностике, профилактике и лечении радиационной патологии как компонента комбинированных радиационно-термических или радиационно-механических поражений. В
этом же разделе изложены материалы, характеризующие отягощающее влияние облучения на течение термических и механических поражений. Четвертая и пятая главы монографии адресованы, главным образом, гематологам и терапевтам, участвующим в
оказании медицинской помощи пострадавшим с различными видами радиационных поражений. Содержащиеся в данных разделах сведения помогут этим специалистам получить представление
о возможных механизмах отягощающего влияния термического и
механического факторов на течение радиационного компонента
КРП, а также о том, как может изменяться эффективность
средств терапии радиационных поражений в условиях дополнительного воздействия указанных нелучевых факторов. Наконец, в
приложении приведено описание стандартизированных схем лечения наиболее типичных вариантов КРП, разработанных авторами на основе анализа современных источников литературы и
собственного опыта работы.
Любая книга, в том числе и настоящая, не свободна от недостатков, и авторы с благодарностью примут все замечания и пожелания читателей и постараются учесть их в дальнейшей работе.

Глава 1
КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ: основные определения,
терминология, виды, классификация
Комбинированное радиационное поражение (КРП) — многокомпонентный патологический процесс (патологическое состояние), развивающийся при одновременном или последовательном воздействии на организм проникающей радиации и поражающих факторов нелучевой этиологии. В последнем случае
КРП считаются только такие поражения, при которых время
между действием радиационного и нерадиационного факторов
не превышает длительности течения первого поражения. В противном случае это будут уже независимые друг от друга последовательные (изолированные) поражения.
Среди одновременных КРП наиболее частыми и типичными
будут, по-видимому (судя по трагическим событиям в Хиросиме
и Нагасаки), поражения, вызванные совместным воздействием
ионизирующего излучения и других поражающих факторов
ядерного взрыва — светового излучения и ударной волны, т. е.
комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами: комбинированные радиационно-термические (КРТП), радиационно-механические (КРМП) и радиационно-механо-термические поражения (КРМТП). Если же, наряду
с
ядерным,
будет
применяться
огнестрельное
или
зажигательное оружие, то, кроме уже перечисленных видов поражений, могут возникать комбинации лучевых травм с огнестрельными ранениями, а также ожогами напалмом и другими
зажигательными смесями. КРТП могут возникать как в результате непосредственного воздействия светового излучения на открытые участки тела, так и от загоревшейся в результате пожара
одежды, а КРМП — не только от ударной волны, сейсмовзрывных волн и других последствий ядерного взрыва, но и от механических повреждений, обусловленных разрушениями поврежденных ударной волной объектов.
9

Хотя одновременное применение ядерного и химического
оружия даже в локальных вооруженных конфликтах в настоящее
время представляется маловероятным, тем не менее возникновение КРП, включающих химический компонент, достаточно реально вследствие наличия пожаров в очаге ядерного взрыва, поскольку среди продуктов горения, воздействующих на человека
в условиях пожара, присутствуют вещества, обладающие практически всеми известными видами токсического действия (оксид углерода, синильная кислота, фосген, фтористый водород
и др.).
КРП могут возникать у раненых, обожженных и больных,
находящихся на местности, загрязненной радиоактивными веществами.
Таким образом, возникновение КРП возможно не только
вследствие одновременного действия поражающих факторов
ядерного взрыва (ионизирующего излучения, ударной волны и
светового излучения), но и в тех случаях, когда облучение предшествует нелучевым воздействиям или нелучевые травмы возникают ранее радиационных. Важно отметить, что все перечисленные выше виды КРП могут возникать не только в результате
применения ядерного оружия, но и быть следствием техногенных катастроф или террористических актов на объектах ядерной
энергетики.
Помимо термина «комбинированные радиационные поражения» существует еще несколько достаточно устойчивых определений, относящихся к указанному виду патологии:
¿ этиологические факторы КРП — два или несколько поражающих факторов, вызывающих развитие комбинированного радиационного поражения (участие радиационного
фактора обязательно);
¿ компонент КРП — патология (поражение), вызываемая одним из этиологических факторов КРП, участвующая в формировании общего патологического процесса и оказывающая влияние на его течение и исход;
¿ ведущий компонент КРП — поражение одним из этиологических факторов КРП, которое вызывает наиболее выраженные нарушения состояния организма в данный конкретный период патологического процесса. В клиническом
плане он определяет наибольшую опасность для жизни и
здоровья пострадавших, а в организационном — требует
наиболее срочного оказания медицинской помощи;
10