Аритмии сердца. Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости : причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение

М. С. Кушаковский, Ю. Н. Гришкин
АРИТМИИ СЕРДЦА
Расстройства сердечного ритма
и нарушения проводимости
Причины, механизмы, электрокардиографическая
и электрофизиологическая диагностика,
клиника, лечение
Руководство для врачей
Издание четвертое, исправленное и дополненное
Санкт-Петербург
Фолиант
2017

УДК 616.12; 615.22
ББК 54.101
Êóøàêîâñêèé Ì. Ñ., Ãðèøêèí Þ. Í. Аритмии сердца (Расстройства
сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы,
электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика,
клиника, лечение): Руководство для врачей. — 4-е изд., испр. и доп. /
М. С. Кушаковский, Ю. Н. Гришкин. — СПб: ООО «Издательство Фолиант»,
2017. — 720 с.: ил.
ISBN 978-5-93929-245-0
В настоящем руководстве с учетом последних достижений аритмологии и электрофизиологии
представлены основные причины и механизмы развития аритмий и блокад сердца, клинические
проявления аритмий, их электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика. Приведены основные сведения о медикаментозных и хирургических методах лечения аритмий.
Книга предназначена для кардиологов, терапевтов, врачей функциональной диагностики.
© Кафедра кардиологии им. М. С. Кушаковского
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014
ISBN 978-5-93929-245-0
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2014

ПРЕДИСЛОВИЕ
Предыдущие три издания этой монографии были опубликованы в 1992, 1998
и 2004 г. (дополнительное издание в 2007 г. было стереотипным). Настоящая, четвертая публикация является переработанным и дополненным изданием, в подготовке которого к печати приняли участие сотрудники кафедры
кардиологии им. М. С. Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова д. м. н. Л. Л. Берштейн, к. м. н. Т. Н. Новикова и к. м. н. Т. Д. Бутаев.
Профессор кафедры кардиологии им. М. С. Кушаковского
д. м. н. Ю. Н. Гришкин

ПРЕДИСЛОВИЕ к 3-му ИЗДАНИЮ
Настоящее, третье издание этой книги публикуется по многочисленным
просьбам врачей-кардиологов, а также по инициативе издателя. В монографию внесены следующие дополнения:
1) написана новая глава о дигиталисных токсических аритмиях и блокадах;
2) уточнены условия возбуждения левого предсердия в период синусового ритма;
3) приведены новые данные о патогенезе и клинике фибрилляции и трепетания предсердий;
4) подробнее изложены данные о желудочковой тахикардии, связанной с
re-entry по ветвям пучка Гиса;
5) более детально излагаются материалы об идиопатической фасцикулярной желудочковой тахикардии;
6) дополнены материалы о лечении и профилактике злокачественных
ЖТ;
7) расширен список литературы.
Автор

ПРЕДИСЛОВИЕ ко 2-му ИЗДАНИЮ
Повторная публикация этой монографии вызвана многочисленными просьбами врачей-кардиологов и терапевтов, а также настойчивыми советами
коллег — преподавателей кардиологии (терапии) С.-Петербургской МАПО
и ряда медицинских вузов.
За истекшие 5–7 лет, прошедших со времени первого издания монографии,
аритмология быстро развивалась. Во второй половине 90-х годов особенное
внимание уделялось проблемам совершенствования электрокардиостимуляции, применения радиочастотного лизиса (аблации) различных структур
миокарда, более детальной отработки методики фармакологического лечения аритмий. Значительный прогресс достигнут и в понимании механизмов
некоторых аритмий, особенно АВ «узловой» реципрокной пароксизмальной
тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Все это потребовало от
автора внесения дополнений и переработки ряда разделов монографии. Они
коснулись, в частности, главы, посвященной классификации и характеристике противоаритмических препаратов, которая пополнилась сведениями о
Сицилианском Гамбите, о «чистых» препаратах III класса и рядом других
материалов. Существенно расширились разделы о радиочастотной деструкции добавочных путей, каналов проведения импульса и аритмогенных очагов. По-новому, в свете современных представлений, написана глава об «узловых» АВ-реципрокных тахикардиях, изложены собственные данные автора и его учеников об электромеханической диссоциации предсердий после
электрической и фармакологической дефибрилляции, подчеркнуты различия места возникновения фибрилляции и трепетания предсердий, представлены последние результаты международных исследований о применении
кордарона и соталола при желудочковых нарушениях ритма. В монографию
введены новые разделы: о стандартных ошибках, допускаемых при лекарственном лечении аритмий и блокад сердца, о хирургических методах лечения
фибрилляции и трепетания предсердий. Значительно пополнилась библиография, в большей мере за счет публикаций отечественных авторов. Заметно
расширился и иллюстративный материал.
5

М. С. Кушаковский, Ю. Н. Гришкин.
АРИТМИИ
СЕРДЦА
Все эти изменения в существенной мере дополнили и обновили книгу, хотя
фундаментальные, принципиальные положения в ней, естественно, сохранились.
Можно надеяться, что монография будет с интересом встречена практическими врачами, кардиологами и терапевтами, специалистами по функциональной диагностике и клинической физиологии, а также преподавателями
медицинских учебных заведений.
Заслуженный деятель науки Российской Федерации,
действительный член Нью-Йоркской Академии наук,
Лауреат премий АМН по кардиологии имени Г. Ф. Ланга,
А. Л. Мясникова, профессор кафедры кардиологии
С.-Петербургской Академии последипломного
образования, д-р мед. наук
М. С. Кушаковский

ПРЕДИСЛОВИЕ к 1-му ИЗДАНИЮ
К 1962 г. относится мое знакомство с книгой Б. Гоффман и П. Крейнфилд
«Электрофизиология сердца», которая произвела на меня огромное впечатление, усилила интерес к изучению электрофизиологических механизмов сердечных аритмий и к их электрокардиографической диагностике,
что активно поддерживал мой незабвенный учитель — действительный
член АМН СССР проф. Н. Н. Савицкий. В 1974 г. я вместе с моими товарищами по работе в Ленинградском ГИДУВе, известными кардиологами
проф. И. И. Исаковым и доц. Н. Б. Журавлевой, опубликовал монографию
«Клиническая электрокардиография», удостоенную диплома премии АМН
СССР им. А. Л. Мясникова. В 1981 г. в содружестве с Н. Б. Журавлевой был
издан «Атлас электрокардиограмм: аритмии и блокады сердца», отмеченный премией АМН СССР им. Г. Ф. Ланга. В 1984 г. вышло в свет 2-е издание «Руководства по электрокардиографической диагностике нарушений
сердечного ритма и проводимости» (в соавт. с И. И. Исаковым и Н. Б. Журавлевой).
Со временем я стал все отчетливее ощущать потребность выйти за рамки
электрокардиографической тематики. По инициативе сотрудников кафедры
кардиологии Ленинградского ГИДУВа при больнице ¹ 1 им. В. И. Ленина в
1978 г. был создан Ленинградский городской противоаритмический центр,
где проводятся круглосуточная кардиостимуляция больных с тяжелыми брадикардиями, внутрисердечные и чреспищеводные электрофизиологические
исследования, осуществляется диспансерное наблюдение за больными этого
профиля. За прошедшее десятилетие мы накопили значительный опыт, находивший лишь некоторое отражение в периодической печати. Все больше
возрастала необходимость в обобщении, которое и реализовалось в данной
монографии, соединившей как теоретические, так и, в особенности, практические вопросы диагностики, лечения и профилактики сердечных аритмий и блокад. Насколько она удалась, судить читателям: кардиологам, терапевтам, врачам кабинетов функциональной диагностики, клиническим физиологам, — на которых эта книга рассчитана.
7

М. С. Кушаковский, Ю. Н. Гришкин.
АРИТМИИ
СЕРДЦА
Иллюстрации к монографии подобраны таким образом, чтобы в большей
мере отразить результаты эндокардиальных и чреспищеводных электрофизиологических исследований сложных аритмий, пока недостаточно полно
представленных в нашей литературе. При чтении этой книги читатель может
воспользоваться и анализом многочисленных ЭКГ, имеющихся в «Атласе
электрокардиограмм: аритмии и блокады сердца».
В заключение мне хотелось бы выразить чувство признательности всем сотрудникам кафедры кардиологии и противоаритмического центра, оказавшим мне содействие в работе и с которыми я связан узами многолетней
дружбы. В особенности я благодарен моим ученикам Ю. Н. Гришкину,
Т. Д. Бутаеву, Т. В. Трешкур.
Автор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
А — потенциал предсердий на внутрисердечной ЭГ
АВ — атриовентрикулярный
АД — артериальное давление
ВВФСУ — время восстановления функции синусового узла
ВСАП — время синоатриального проведения
ДВЖТ — двунаправленная желудочковая тахикардия
ДП — дополнительный путь (пути)
ЖТ — желудочковая тахикардия (тахикардии)
ЖЭ — желудочковая экстрасистола (экстрасистолы)
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
КВВФСУ — корригированное время восстановления функции синусового узла
МАС — синдром Морганьи–Адамса–Стокса
МО — минутный объем (сердца)
ОАК — оральные антикоагулянты
ОРП — относительный рефрактерный период
ПД — потенциал(ы) действия
ПМК — пролапс митрального клапана
ПП — поздние потенциалы
ПТ — пароксизмальная тахикардия (тахикардии)
СА — синоатриальный
СССУ — синдром слабости синусового узла
ТЖ — трепетание желудочков
ТП — трепетание предсердий
УО — ударный объем (сердца)
ФВ — фракция выброса
ФЖ — фибрилляция желудочков
ФП — фибрилляция предсердий
ФРП — функциональный рефрактерный период
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧпЭКГ — чреспищеводная ЭКГ
9

М. С. Кушаковский, Ю. Н. Гришкин.
АРИТМИИ
СЕРДЦА
ЭГ — электрограмма
ЭИТ — электроимпульсная терапия
ЭКС — электрокардиостимуляция
ЭПП — электрограмма правого предсердия
ЭППВ — электрограмма высокого (верхнего) отдела правого предсердия
ЭППН — электрограмма нижнего отдела правого предсердия
ЭПГ — электрограмма пучка Гиса
ЭРП — эффективный рефрактерный период
ЭФИ — электрофизиологическое исследование
Н — потенциал пучка Гиса
V — потенциал желудочков на ЭПГ
D — волна дельта