Эпидемиология


Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев







            ЭПИДЕМИОЛОГИЯ






Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника











Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2008

УДК 616-036.22
ББК 51.9





       Рецензенты:
       П. И. Огарков, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры общей и военной эпидемиологии Российской Военно-медицинской академии, главный эпидемиолог МО РФ;
       В. В. Далматов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии Омской государственной медицинской академии




     Зуева Л. П., Яфаев Р. X. Эпидемиология : Учебник. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008. — 752 с. : ил.




ISBN 5-93929-111-2




В учебнике представлено современное изложение эпидемиологии как науки, изучающей закономерности возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей и разрабатывающей меры борьбы с ними.
Особое внимание уделено учению об эпидемическом процессе и использованию существующих средств и методов борьбы с ним.
Впервые дана подробная характеристика госпитальной эпидемиологии — теоретические аспекты, система и средства борьбы с внутрибольничными инфекциями.
Подробно излагаются самые последние методические приемы эпидемиологии (эпидемиологической диагностики), включая их практическую реализацию.
Впервые представлены данные об эпидемиологии неинфекционных и генетически обусловленных заболеваний.
Учебник написан в соответствии с программой по эпидемиологии, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации, и предназначен для студентов медико-профилактических факультетов медицинских вузов.












ISBN 5-93929-111-2

                                                 © Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, 2008
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008

ОГЛАВЛЕНИЕ


      Предисловие............................................................ 7
      Часть I. Общая эпидемиология
      Раздел 1. Предмет эпидемиологии....................................... 11
Глава 1. Определение науки эпидемиологии.................................... 11
Глава 2. Предмет эпидемиологии. Место эпидемиологии в структуре медицинских наук, медицинского образования и практического здравоохранения.................... 16

      Раздел 2. Метод эпидемиологии......................................... 19
Глава 3. Эволюция эпидемиологических приемов исследования. Современная структура эпидемиологического метода.................................................. 19
Глава 4. Метод эпидемиологического обследования очагов...................... 23
Глава 5. Метод эпидемиологического анализа.................................. 29
      5.1. Сбор эпидемиологических данных................................... 30
      5.2. Описательный этап................................................ 38
          5.2.1. Интенсивность.............................................. 38
          5.2.2. Динамика................................................... 44
          5.2.3. Пространственная характеристика............................ 48
          5.2.4. Описание структуры заболеваемости и выявление групп риска.. 51
          5.2.5. Формирование гипотез о возможных факторах риска............ 53
      5.3. Аналитический этап............................................... 57
          5.3.1. Приемы формальной логики................................... 57
          5.3.2. Приемы биостатистики....................................... 57
          5.3.3. Когортные исследования..................................... 61
          5.3.4. Исследование «случай-контроль»............................. 63
          5.3.5. Основные приемы статистики для анализа когортных исследований и исследований «случай-контроль».................................... 65
      5.4. Источники ошибок в эпидемиологических исследованиях и способы их устранения............................................................ 68
Глава 6. Экспериментальные приемы исследования.............................. 72
Глава 7. Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине.................................................................... 77

      Часть II. Эпидемиология инфекционных заболеваний
      Раздел 3. Учение об эпидемическом процессе............................ 91
Глава 8. Определение эпидемического процесса................................ 91
      8.1. Характеристика паразитов......................................... 92
      8.2. Характеристика макроорганизма (хозяина).......................... 95

3

Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Глава 9. Составные части (внутренняя структура) эпидемического процесса.....106
      9.1. Источник инфекции................................................107
      9.2. Механизм передачи................................................111
      9.3. Восприимчивый организм...........................................111
Глава 10. Популяционный иммунитет и теория саморегуляции эпидемического процесса . 118
Глава 11. Классификация инфекционных болезней...............................126
Глава 12. Характеристика проявлений эпидемического процесса.................128
Глава 13. Факторы эпидемического процесса...................................133
Глава 14. Эпидемиологический надзор.........................................136
      14.1. Оперативный анализ..............................................138
      14.2. Ретроспективный анализ..........................................144
Глава 15. Профилактические и противоэпидемические мероприятия...............168
      15.1. Общая структура профилактических и противоэпидемических мероприятий . . 168
      15.2. Дезинфекция.....................................................170
          15.2.1. Дезинфекция (обеззараживание).............................170
          15.2.2. Дезинсекция...............................................174
          15.2.3. Дератизация.............................................. 176
      15.3. Специфическая профилактика инфекционных заболеваний.............177

      Раздел 4. Эпидемиология антропонозов..................................185
Глава 16. Общая характеристика инфекций с фекально-оральным механизмом передачи 185
      16.1. Шигеллезы.......................................................194
      16.2. Кишечные эшерихиозы.............................................203
      16.3. Брюшной тиф и паратифы А и В....................................207
      16.4. Холера..........................................................216
      16.5. Ротавирусный гастроэнтерит......................................221
      16.6. Полиомиелит.....................................................228
      16.7. Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции........................234
      16.8. Вирусный гепатит А (ВГА)........................................238
      16.9. Вирусный гепатит Е..............................................252
      16.10. Протозойные кишечные инвазии...................................253
          16.10.1. Амебиаз..................................................254
          16.10.2. Балантидиаз..............................................255
          16.10.3. Криптоспоридиоз ........................................ 256
          16.10.4. Лямблиоз.................................................257
      16.11. Кишечные гельминтозы...........................................258
      16.12. Перкутанные гельминтозы........................................267
Глава 17. Общая характеристика инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи 268
      17.1. Дифтерия........................................................277
      17.2. Коклюш..........................................................285
      17.3. Стрептококковые инфекции (стрептококкоз)........................292
      17.4. Менингококковая инфекция........................................304
      17.5. Туберкулез......................................................313

4

Часть I. ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

      17.6. Грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ)....................325
          17.6.1. Парагриппозная инфекция.....................................326
          17.6.2. RS-инфекция.................................................327
          17.6.3. Коронавирусные инфекции.....................................327
          17.6.4. Риновирусная инфекция.......................................328
          17.6.5. Аденовирусная инфекция......................................328
          17.6.6. Микоплазмоз.................................................328
          17.6.7. Грипп.......................................................331
      17.7. Корь..............................................................342
      17.8. Эпидемический паротит.............................................349
      17.9. Инфекция, вызываемая вирусом варицелла-зостер: ветряная оспа и опоясывающий лишай......................................................358
      17.10. Краснуха.........................................................365
Глава 18. Общая характеристика инфекций с контактным механизмом передачи......374
      18.1. ВИЧ-инфекция — СПИД...............................................376
      18.2. Вирусные гепатиты с контактным механизмом передачи ...............387
          18.2.1. Вирусный гепатит В..........................................387
          18.2.2. Дельта-гепатит..............................................401
          18.2.3. Вирусный гепатит С..........................................406
          18.2.4. Вирусный гепатит G..........................................411
          18.2.5. Другие (предполагаемые) вирусные гепатиты...................413
      18.3. Сифилис...........................................................415
      18.4. Гонорея...........................................................422
      18.5. Урогенитальный хламидиоз..........................................427
      18.6. Чесотка...........................................................432
Глава 19. Общая характеристика инфекций с трансмиссивным механизмом передачи. . . . 437
      19.1. Сыпной тиф. Болезнь Брилля........................................440
      19.2. Малярия...........................................................449
      19.3. Трансмиссивные гельминтозы........................................459

      Раздел 5. Эпидемиология зоонозов........................................461
Глава 20. Общая характеристика зоонозов.......................................461
      20.1. Сальмонеллез......................................................463
      20.2. Сибирская язва................................................... 473
      20.3. Бруцеллез.........................................................479
      20.4. Чума............................................................. 487
      20.5. Туляремия.........................................................493
      20.6. Кампилобактериоз..................................................498
      20.7. Лептоспироз.......................................................504
      20.8. Арбовирусные инфекции.............................................511
          20.8.1. Японский энцефалит..........................................512
          20.8.2. Лихорадка Западного Нила....................................514
          20.8.3. Клещевой энцефалит..........................................515

5

Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

          20.8.4. Крымская геморрагическая лихорадка.......................520
      20.9. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГППС)..........521
      20.10. Бешенство.....................................................526
      20.11. Важнейшие зоонозные риккетсиозы...............................533
          20.11.1. Лихорадка Ку............................................533
          20.11.2. Клещевой риккетсиоз.....................................535
          20.11.3. Лихорадка цуцугамуши....................................536
          20.11.4. Астраханская пятнистая лихорадка........................537
      20.12. Клещевые боррелиозы...........................................538

      Раздел 6. Эпидемиология сапронозов ..................................543
Глава 21. Общая характеристика сапронозов..................................543
      21.1. Псевдотуберкулез...............................................544
      21.2. Кишечный иерсиниоз.............................................550
      21.3. Легионеллез....................................................554

      Раздел 7. Эпидемиология внутрибольничных инфекций....................562
Глава 22. Общая характеристика внутрибольничных инфекций...................562
Глава 23. Инфекция в области хирургического вмешательства..................591
Глава 24. Инфекции мочевыводящих путей.....................................611
Глава 25. Инфекции кровотока...............................................617
Глава 26. Нозокомиальные пневмонии.........................................627
Глава 27. Внутрибольничный сальмонеллез....................................634
Глава 28. Внутрибольничные колиэнтериты....................................640

      Часть III. Эпидемиология неинфекционных заболеваний
Глава 29. Общие вопросы эпидемиологии неинфекционных заболеваний...........647
Глава 30. Эпидемиология онкологических заболеваний.........................650
Глава 31. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний....................662
Глава 32. Эпидемиология экологически обусловленных заболеваний.............673
Глава 33. Эпидемиология аллергических заболеваний..........................695

      Часть IV. Эпидемиология генетически обусловленных заболеваний
Глава 34. Эпидемиологическая характеристика генетически обусловленных заболеваний 711

      Приложения
Приложение 1. Словарь основных терминов и понятий, используемых в эпидемиологии . 729
Приложение 2. Продолжительность инкубационного периода инфекционных заболеваний740
Приложение 3. Национальный календарь профилактических прививок.............742
Приложение 4. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. . . 743

ПРЕДИСЛОВИЕ


Последний учебник, которым пользовались студенты медико-профилактических факультетов, был опубликован в 1989 г. (Беляков В. Д., Яфаев Р. X. Эпидемиология. — М., 1989).
   За последние 15 лет в эпидемиологической науке и, соответственно, в образовании произошли существенные изменения: эпидемиология рассматривается не только как учение об эпидемическом процессе, но и как важнейший элемент познания во всех отраслях медицины. Речь идет о том, что современная медицинская наука использует популяционные эпидемиологические методы как наиболее точный, объективный и заключительный этап установления причин развития патологии любой природы, а не только инфекционной. Эпидемиология стала основой современного направления «Доказательная медицина».
   В упомянутом учебнике указанным эпидемиологическим диагностическим вопросам было уделено достаточно внимания, однако за последние годы в этом направлении разработано много новых методических подходов, поэтому во многом потребовалось более подробное изложение этого раздела эпидемиологии с совершенно новых, современных позиций.
   В разделе учебника об эпидемическом процессе собраны и обобщены последние достижения отечественной и зарубежной науки. Кроме того, изложение материала базировалось на основе критического анализа более чем 30-летнего чтения авторами лекций для студентов медико-профилактического факультета и обсуждения их со слушателями факультета повышения квалификации преподавателей (ФПК).
   В разделе, посвященном вопросам инфекционной эпидемиологии, было решено представить не все нозоформы, а наиболее существенные, актуальные для отечественной медицины, при этом, кроме бактериальных и вирусных инфекций, включены паразитарные заболевания (гель-минтозы, заболевания, вызываемые простейшими, а также чесотка).
   Авторы накопили за последние 30 лет большой опыт в области госпитальной эпидемиологии. Учитывая возрастающую роль борьбы с инфекционными, особенно гнойными заболеваниями и появление института госпитальных эпидемиологов, в учебнике изложены современные подходы к оценке появления и распространения инфекций в условиях стационаров, а также пути и средства борьбы с этими заболеваниями в лечебных учреждениях.
   Учитывая возросшую роль эпидемиологических методов в изучении проблем неинфекционной патологии, в учебник включена эпидемиология неинфекционных заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, экологически и генетически обусловленных).

7

Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

   При подготовке учебника авторы к написанию некоторых разделов привлекли своих сотрудников.
   В части I, раздел 2 (метод эпидемиологии) в написании вопросов сбора эпидемиологических данных, аналитических приемов исследования принял участие С. Р. Еремин. В этом же разделе глава «Использование приемов эпидемиологической диагностики в доказательной медицине» написана Б. И. Аслановым.
   В написании вопросов эпидемиологии частных нозоформ — инфекционных и неинфекционных — приняли участие Б. И. Асланов (онкологические заболевания), К. Д. Васильев (шигеллезы, ротавирусные гастроэнтериты, кампилобактериоз, легионеллез), В. С. Высоцкий (контактные вирусные гепатиты), В. В. Дударева (корь, дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, туберкулез), В. А. Еременко (холера, эшерихиозы, сибирская язва, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз), С. Р. Еремин (внутрибольничные инфекции, инфекции в области хирургического вмешательства, ветряная оспа), Т. Г. Иванова (краснуха, сифилис, гонорея, урогенитальный хламидиоз), А. В. Любимова (внутрибольничные пневмонии, экологически обусловленные заболевания), Е. Н. Колосовская (генетически обусловленные заболевания, ВИЧ-инфекция, инфекции кровотока, инфекции мочевыводящих путей), Ф. И. Межазакис (гель-минтозы, протозойные заболевания, чесотка, арбовирусные инфекции, клещевой боррелиоз), В. В. Нечаев (контактные вирусные гепатиты), Е. В. Олейникова (экологически обусловленные заболевания), А. В. Сидорчук (эпидемиология аллергических заболеваний), Е. В. Соусова (лептоспироз, сердечно-сосудистые заболевания), Г. И. Сухомлинова (стрептококковые инфекции, эпидемический паротит, туберкулез), И. Г. Тех-ова (внутрибольничные колиэнтериты).
   Авторы примут с благодарностью критические замечания, которые в последующем помогут вносить разумные изменения.

Часть I

ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

        Раздел 1
        ПРЕДМЕТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ






      Глава 1

      ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАУКИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ





Эпидемиология — наука, изучающая закономерности возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей и разрабатывающая меры борьбы и профилактики.
   Термин «эпидемиология» происходит от греческих слов epi (на) + demos (народ) + logos (наука), обозначая, таким образом, науку о том, что распространено среди народа, т. е. что с ним происходит.
   Основоположником науки эпидемиологии считается Гиппократ. До наших дней дошли сочинения Гиппократа «Семь книг об эпидемиях», «О воздухе, водах и местностях» и др. В. А. Башенин в своем учебнике по общей эпидемиологии писал: «В течение почти 2000 лет по эпидемиологии не было высказано более оригинальных научных взглядов, чем взгляды Гиппократа». Со времен Гиппократа, т. е. около 2400 лет назад, под словом «эпидемия» понимали массовые заболевания среди людей, которые могли включать болезни инфекционной и неинфекционной природы.
   Конечно, в древние и средние века эпидемии в основном являлись результатом распространения заразных заболеваний, хотя представления о том, что такое зараза и как она проникает в организм, были различными. Еще в древности возникли две теории развития эпидемии. Первая теория, выдвинутая Гиппократом, предполагала, что причиной эпидемий является проникновение в организм людей неких веществ — миазмов, находящихся в космосе или в почве, в частности, в болотистых местах. Согласно этому представлению, вдыхание миазм большим количеством людей приводит к возникновению массовой заболеваемости. Эта точка зрения обосновывалась на наблюдениях, когда возможность заражения пострадавших от других больных проследить не удавалось. По-видимому, не случайно и упоминание о болотистых местах: вполне вероятно, что речь шла о наблюдениях в очагах малярии, при которой невозможно проследить заразность больного — непосредственной угрозы для окружающих он не представляет (больной как бы «не контагиозен»).

11

Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Д. С. Самойлович

   Вторая теория предполагала, что причиной развития эпидемий является распространение среди людей живого болезнетворного агента. Эту точку зрения высказал величайший философ Греции Аристотель (IV в. до н. э.), в дальнейшем она нашла последователей в Древнем Риме. Марк Теренций Варрон (116-27 гг. до н. э.) назвал этого агента «Contagium vivum». По существу, как показал исторический опыт, эта гениальная догадка предопределила весь ход развития эпидемиологии, базировалась она на очевидной заразности больных при имевших в те времена широкое распространение нозоформах, таких как чума, оспа и некоторые другие. В эпоху Возрождения контагионистская гипотеза получила развитие в трудах итальянского врача Фракасторо (1478-1553). Он опубликовал книгу «Siphi-lides Libris III» (откуда и название болезни — сифилис), в которой сформулировал положение о заразности больного для других. Поскольку при венерических заболеваниях проследить контакты с больным не трудно, в книге были представлены неопровержимые доказательства в пользу кон-тагионистской теории. Надо отметить, что это была важнейшая веха в понимании сути эпидемий. Последовательным сторонником этой гипотезы был основоположник отечественной эпидемиологии Д. С. Самойлович (1724-1810). Труды Самойловича по чуме были признаны всеми учеными Европы, и он был избран членом различных иностранных Академий.
   Д. С. Самойлович первый в мире пытался применить микроскоп для обнаружения предполагаемого возбудителя чумы. К сожалению, разрешающая способность имевшегося микроскопа и техника микроскопирования не позволили получить положительного результата.
   Нет сомнения, что постоянная дискуссия контагионистов и сторонников миазматической теории послужила основой дальнейшего развития науки.
   Следующим, причем решающим этапом в познании внутренней сущности эпидемии стали великие микробиологические открытия и достижения второй половины XIX в., которым предшествовало открытие микробов (А. Левенгук, 1632-1723). Исследования Л. Пастера (1822-1895), Р. Коха (1843-1910) и их многочисленных учеников определили не только торжество контагионистской теории, но и привели к разработке множества практических мер в борьбе с заразными заболеваниями (современная диагностика заболеваний, использование дезинфекции, разработка и введение в широкую практику специфической профилактики с помощью вакцин и сывороток и т. д.).

Л. Пастер

12

Часть I. ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

   Существенный вклад в изучение эпидемий и в борьбу с ними внесли отечественные медики. Это было обусловлено историческими особенностями развития общества в России: частые войны на территориях с природной очаговостью, низкий экономический уровень и даже нищета значительной части населения — неизбежно вели к возникновению и распространению эпидемий многих заразных заболеваний (паразитарных тифов, оспы, кишечных инфекций, в том числе холеры, так называемых «детских инфекций», трахомы и т. д.). Много усилий в борьбе с эпидемиями внесла сформировавшаяся в царское время земская медицина, ее известные, а также многие забытые сейчас деятели, которые скромно выполняли свой долг, причем иногда и даже часто с опасностью для собственной жизни.

   Первая мировая война, последовавшие затем две революции, граж

данская война, экономическая разруха, голод привели к невиданному до

сих пор распространению различных эпидемий. Так, по далеко не полным данным, заболеваемость (инцидентность) только сыпным тифом в 1919 г. составила 2743, в 1920 г. — 2550 на 100 000 населения.

Д. К. Заболотный

   Именно в этих условиях в 1920 г. в Одессе (Новороссийский университет) была создана первая в мире кафедра эпидемиологии. Ее организатор — выдающийся ученый и активный практический деятель Д. К. Заболотный (1866-1929), который еще до войны осуществил неоднократные, причем весьма успешные экспедиционные исследования в очагах чумы. Ему принадлежит открытие наличия природных очагов этой болезни. Д. К. Заболотный написал первый учебник по эпидемиологии, создал школу отечественных эпидемиологов, к которой принадлежали Л. В. Громашевский, М. Н. Соловь
ев и другие, внесшие в по

следующем огромный вклад в развитие эпидемиологии. Д. К. Заболотный по праву считается основоположником советской эпиде

миологии.
   Сложившаяся в стране эпидемическая ситуация нуждалась в фундаментальной теоретической базе как для научных исследований, так и для практической работы. Одним из основных ее создателей стал Л. В. Громашевский (1887-1980), сформулировавший учение об эпидемическом процессе, в частности, о механизме передачи. В последующем большой вклад в развитие науки и прак
Л. В. Громашевский

13

Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

тики внесли многие ученые и практические работники. Е. Н. Павловский (1884-1966) создал теорию природной очаговости ряда инфекционных заболеваний, согласно которой обеспечивается стойкое сохранение возбудителя.
   В. А. Башенин (1882-1977), соавтор открытия безжелтушного лептоспироза, рассматривал эпидемиологию как науку, предназначенную для изучения всех заболеваний, а не только инфекционных. А. А. Смо-родинцев открыл очаги японского энцефа
       е. н. Павловский    лита в стране, ру                           ководил изучением этиологии, клиники и эпидемиологии геморрагической лихорадки с почечным синдромом в очагах, впервые обнаруженных в стране, установил вирусную природу заболевания, доказал роль мышевидных грызунов как источников инфекции. Кроме того, он создал вакцины для специфической профилактики гриппа, клещевого и японского энцефалитов, кори, паротита, краснухи. В. М. Жданов сформулировал стройную систему понимания эволюции заразных заболеваний, значительны его успехи в эпидемиологии вирусных инфекций. В. Д. Беляков (1921—1997) создал теорию саморегуляции эпи

В. А. Башенин

демического процесса.

В. Д. Беляков

   В стране была создана противоэпидемическая служба (территориальные санитарно-эпидемиологические станции, а затем ряд ведомственных учреждений со сходным названием, но с теми же функциями), которая сумела изменить ситуацию в лучшую сторону. Уже перед Великой Отечественной войной был существенно снижен уровень заболеваемости (инцидентности) при многих нозоформах, была ликвидирована оспа, возникла, что весьма симптоматично, дискуссия о полной ликвидации сыпного тифа (очень невысокий уровень показателя заболеваемости давал право на подобные проекты).
   В настоящее время в России в отношении многих нозоформ сложилась благоприятная ситуация, хотя проблем еще достаточно: сравнительно высокая заболева

14