Практикум по курсу общей хирургии

ПРАКТИКУМ
ПО КУРСУ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Под редакцией
профессора П. Н. Зубарева
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы послевузовского
профессионального образования врачей
Санкт-Петербург
Фолиант
2004

УДК 617-089
ББК 54.5
Рецензенты:
член-корр. РАМН, профессор Л. В. Поташов,
профессор М. П. Королев
Практикум по курсу общей хирургии / Ïîä ðåä. ïðîô. Ï. Í. Çóáàðåâà. —
СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. — 240 с.: ил.
ISBN 5-93929-102-3
Настоящий практикум является дополнением к учебнику «Общая хирургия» под
ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова. Он содержит практические аспекты основных разделов курса общей хирургии: асептика и антисептика, кровотечение и кровопотеря, десмургия, основы анестезиологии и реаниматологии, трансфузиология, особенности обследования хирургического больного, хирургические
инфекции. Практикум отражает структуру и практические навыки, приобретаемые
на 27 занятиях, проводимых в Военно-медицинской академии, по 18 темам общей
хирургии. Содержание практикума полностью соответствует учебной программе по
хирургии, составленной с учетом Государственного образовательного стандарта
высшего профессионального образования.
Пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям по общей хирургии
курсантов и студентов Военно-медицинской академии, а также других медицинских
вузов.
Авторский коллектив:
проф. П. Н. Зубарев, проф. И. Д. Косачев, проф. Б. Н. Котив,
проф. А. В. Кочетков, д. м. н. А. В. Хохлов, д. м. н. Э. В. Чернов,
доц. М. В. Епифанов, доц. С. Я. Ивануса, доц. И. Г. Игнатович,
к. м. н С. А. Алентьев, к. м. н. С. А. Бугаев, к. м. н. М. Л. Гринев,
к. м. н. Д. К. Джачвадзе, к. м. н. О. А. Литвинов, Ю. Н. Юсупов.
ISBN 5-93929-102-3
© Коллектив авторов, 2004
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004

содержание
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА (Б. Н. Котив) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
(П. Н. Зубарев, С. Я. Ивануса) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ,
ВЫВИХОВ, ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ
(С. А. Алентьев) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ (И. Г. Игнатович) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
ПОНЯТИЕ ДЕСМУРГИИ. ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ МЯГКИХ ПОВЯЗОК
(Д. К. Джачвадзе) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ (Д. К. Джачвадзе) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ (А. В. Хохлов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (О. А. Литвинов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ (Э. В. Чернов). . . . . . . . . . . . . . . . . 104
КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ И ДОНОРСТВО (А. В. Кочетков) . . . . . 115
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (П. Н. Зубарев, А. В. Кочетков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ. ПРИНЦИПЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ (М. В. Епифанов) . . . . . . . . 164
ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
(М. В. Епифанов). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА, МАСТИТ (М. В. Епифанов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ (И. Д. Косачев) . . . . . . . . . . . . 185
ИНФЕКЦИИ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК (М. Л. Гринев, С. А. Бугаев). . . . . . . . . . . 196
ОСТЕОМИЕЛИТЫ. НЕКРОЗЫ, ПРОЛЕЖНИ, ЯЗВЫ, СВИЩИ (Ю. Н. Юсупов) . 207
ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (М. В. Епифанов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ (М. В. Епифанов). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
3

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
По теме «Асептика и антисептика» проводится два занятия.
Цель занятий — овладеть навыками:
l работы в условиях операционной;
l подготовки рук хирурга к операции;
l надевания стерильного хирургического белья и перчаток;
l обработки операционного поля;
l отграничения операционного поля;
l завязывания хирургических узлов;
l дезинфекции и стерилизации хирургического и эндоскопического инструментария;
l изготовления марлевых салфеток, шариков, тампонов;
l стерилизации перевязочного материала и белья;
l стерилизации перчаток, предметов медицинского назначения;
l стерилизации шовного материала;
l контроля качества стерилизации.
Практическое занятие 1
Цель занятия: усвоить основные принципы организации хирургического
стационара, правила работы в операционной; научиться обрабатывать
руки хирурга перед операцией, надевать стерильный хирургический халат, обрабатывать операционное поле, надевать стерильные перчатки;
овладеть навыками завязывания хирургических узлов.
Литература и материалы для подготовки к занятию
1. Конспект лекции «Асептика и антисептика».
2. Основная литература:
„ Общая хирургия: Учебник / Под ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова. — 2-е изд., доп. и перераб. — СПб:
СпецЛит, 2004. — С. 25–50, 58.
3. Дополнительная литература:
„ Закон РСФСР «О санитарно-эпидемическом благополучии населения».
4

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
„ СанПиН 5179-90 «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров».
„ 3.РТМ 42-2-4-80. Операционные блоки. Правила эксплуатации,
техники безопасности и производственной санитарии.
„ Госпитальная гигиена: Учебное пособие / Под ред. Ю. В. Лизунова. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. — С. 49–95.
Технические средства обучения
Хирургическое отделение, операционный блок, перевязочная, операционное белье, тематический учебный класс.
Контрольные вопросы
1. Принципы планирования хирургического отделения.
2. Устройство операционного блока.
3. Зоны стерильности, выделяемые в операционном блоке.
4. Виды уборки операционной.
5. Принципы и основные способы обработки рук хирурга и операционного поля.
I. Принципы планирования хирургического отделения
В основе организации хирургического стационара лежат два принципа:
наиболее полное обеспечение профилактики раневой инфекции; создание максимума условий для выполнения операций, обследования и послеоперационного ухода за больным. Правильное размещение и оснащение хирургического отделения во многом определяет успех лечения
хирургических больных.
Особое значение имеет раздельное размещение больных с гнойными процессами и без воспалительных процессов. Если такое разделение не проводится, возникает серьезнейшая опасность развития гнойных осложнений у больных после асептических операций.
При развертывании хирургического отделения нужно учитывать особенности контингента больных и предполагаемый объем хирургической
помощи. Площадь палат определяется из расчета 6,5–7,5 м2 на одну
штатную койку. Наиболее удобны небольшие палаты — на 2–4 койки.
Кроме палат, предусматривается развертывание таких подсобных помещений, как перевязочная, манипуляционная, санитарный узел, ванная,
кабинет начальника отделения, ординаторская, столовая, буфетная, бельевая и др.
Основные помещения и типовой план хирургического стационара
представлены на рис. 1.
Особые требования предъявляются к организации операционного
блока. Операционным блоком называется комплекс помещений, предназначенных для производства операций, подготовки к ней хирургов и
операционных сестер, а также для хранения и стерилизации инструментов и других материалов, необходимых для выполнения оперативных
5

ПРАКТИКУМ ПО КУРСУ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Столовая
Чистая
перевязочная
Кабинет
начальника
Операционный
блок
Пост
медицинской
сестры
Кабинет
переливания
крови
Бельевая
Палаты
для больных
Диагностические
кабинеты
Отделение
АРИТ
Процедурная
Сан. узел
Гнойная
перевязочная
Ординаторская
Рис. 1. Схема организации хирургического отделения
вмешательств. Операционный блок обычно состоит из следующих помещений: операционной, предоперационной, автоклавно-стерилизационной, материально-заготовительной, анестезиологической-аппаратной,
санитарного пропускника. Дополнительно к этому в крупных хирургических отделениях имеются комнаты для хранения консервированной крови, комнаты для персонала, душевая, гипсовальная и др. Для создания
условий асептики при проведении операции в операционном блоке должно осуществляться строгое и четкое зонирование помещений.
К первой зоне относятся операционные и стерилизационные инструментария.
Ко второй зоне относятся помещения, непосредственно связанные
дверью с операционной: предоперационная, наркозная.
К третьей зоне относятся помещения для хранения и приготовления
крови, для хранения переносной аппаратуры, аппаратные для обслуживания операционных, протокольные, комнаты медицинского персонала.
К четвертой зоне относятся помещения, вход в которые не связан с прохождением через санпропускник или специальный шлюз: кабинет начальника, комната старшей медицинской сестры, помещения для грязного белья.
II. Правила работы в операционной
Медицинский персонал операционного блока обеспечивается не менее
чем тремя комплектами рабочей специальной одежды и обуви, которые
хранятся в индивидуальных шкафах. В наличии постоянно должен быть
комплект чистой рабочей одежды для немедленной замены загрязненного
комплекта. Смена рабочей специальной одежды производится ежедневно.
6

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
Перед началом работы медицинский персонал должен в санитарном
пропускнике снять домашнюю одежду и обувь, принять душ и надеть
комплект чистой рабочей одежды (брюки, рубашку, халат, шапочку, маску и госпитальные туфли). Рабочая специальная одежда персонала должна быть только установленного образца, иметь соответствующую маркировку и расцветку.
В операционной потоки персонала разделяются на «стерильный» для
прохода хирургов и операционных сестер и «чистый» — для прохода анестезиологов, младшего медицинского персонала.
Все входящие в операционную должны быть одеты в чистый завязанный на все тесемки халат, сменную обувь или бахилы; волосы полностью
убираются под шапочку, надевается маска. Во время нахождения в операционной запрещается переговариваться, бесцельно передвигаться по
операционной, следует воздерживаться от кашля и чихания. Запрещается
подходить к стерильным столам с хирургическим инструментарием, касаться операционного стола и участников операции, создавать помехи для
работы членам операционной бригады. Вход и выход из операционной
разрешается только в промежутках между операциями.
Участники операции обязательно переодеваются в хлопчатобумажную
рубашку и брюки, больничную обувь, чистый колпак, надевают стерильную маску и приступают к обработке рук.
III. Обработка рук хирурга перед операцией
Существуют десятки способов обработки рук перед операцией. Некоторые способы имеют уже историческое значение. Большинство из них
включают в разных сочетаниях четыре основных элемента:
l механическая очистка;
l обезжиривание;
l воздействие на микроорганизмы антимикробными средствами;
l дубление.
Метод Спасокукоцкого–Кочергина
Свежеприготовленный теплый 0,5% раствор нашатырного спирта наливают в два стерильных таза. Стерильной салфеткой моют руки последовательно в каждом тазу по 3 мин. После этого руки тщательно вытирают стерильным полотенцем или салфеткой и в течение 5 мин обрабатывают 96% спиртом. Ногтевые ложа смазывают настойкой йода.
Обработка рук хирурга первомуром (раствором С-4)
Первомур представляет собой смесь надмуравьиной кислоты (69 мл),
перекиси водорода (33% раствора 171,5 мл) и воды (до 10 л). Руки моют
предварительно теплой водой с мылом, ополаскивают их в проточной
воде, а затем высушивают стерильными салфетками. Обработка рук первомуром производится в течение 1 мин. Рабочий раствор первомура имеет большую устойчивость, что позволяет обрабатывать руки последовательно нескольким хирургам (до 15 человек).
7

ПРАКТИКУМ ПО КУРСУ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Метод Альфельда
Данный метод позволяет обрабатывать руки хирурга перед операцией
в полевых условиях. Руки моют горячей водой с применением мыла и
щетки в течение 10 мин, после чего вытирают стерильным полотенцем,
обрабатывают 96% спиртом в течение 5 мин и ногтевые ложа смазывают
настойкой йода.
В настоящее время, в связи с появлением современных антисептических средств, широко применяются следующие способы обработки рук.
Обработка рук средством «АХДЕЗ 3000»
Средство АХДЕЗ 3000 представляет собой готовый к применению
кожный антисептик в виде бесцветной прозрачной жидкости с характерным запахом. Содержит спирт этиловый синтетический ректификованный (79%) и хлоргексидина биглюконат (0,5%) в качестве действующих
веществ, а в качестве функциональных добавок: глицерин (0,5%), масло
касторовое (0,2%), отдушку и воду. Перед применением средства кисти
рук и предплечья предварительно тщательно моют теплой проточной водой и туалетным мылом в течение 2 мин, высушивают стерильной марлевой салфеткой. Затем на кисти рук наносят 5 мл средства и втирают в
кожу рук и предплечий в течение 2,5 мин; после этого снова наносят 5 мл
средства на кисти рук и втирают его в кожу кистей рук и предплечий в течение 2,5 мин. Общее время обработки составляет 5 мин.
Обработка рук средством «Лизанин»
Средство «Лизанин» представляет собой готовую к применению
прозрачную жидкость со слабым запахом. Содержит спирт этиловый
синтетический ректификованный (79%) и алкилдиметилбензиламмония
хлорид (0,1%) в качестве действующих веществ, а также функциональные
добавки. Перед применением средства кисти рук и предплечья предварительно тщательно моют теплой проточной водой и туалетным мылом в
течение 2 мин, высушивают стерильной марлевой салфеткой. Затем на
кисти рук наносят средство дважды по 5 мл и втирают его в кожу рук и
предплечий.
Обработка рук средством «АХД 2000-специаль»
Средство АХД 2000-специаль представляет собой готовый к применению раствор в виде бесцветной жидкости с запахом спирта и ароматизаторов. Содержит спирт этиловый (78%) и хлоргексидина биглюконат
(0,5%) в качестве действующих веществ, а также функциональные добавки. Перед применением средства кисти рук и предплечья предварительно
тщательно моют теплой проточной водой и туалетным мылом в течение
2 мин, высушивают стерильной марлевой салфеткой. Затем на кисти рук
наносят 5 мл средства и втирают в кожу рук и предплечий в течение
2,5 мин; после этого снова наносят 5 мл средства на кисти рук и втирают
его в кожу кистей рук и предплечий в течение 2,5 мин. Общее время обработки составляет 5 мин.
8

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
IV. Надевание стерильного халата
После завершения обработки рук участник операции надевает стерильный халат. Следует обращать особое внимание на сохранение стерильности рук: их следует держать на весу перед собой на уровне груди, не касаясь окружающих предметов. Халат вынимается из открытого бикса так,
чтобы он не касался краев и крышки бикса; или принимается из рук операционной сестры. Разворачивание халата производится на весу, за его
изнаночную сторону. Затем участник операции поочередно или одновременно вводит руки в рукава халата, после чего санитар за задние тесемки
подтягивает халат и завязывает их. После этого участник операции подает
санитару пояс халата, держа его разведенными в стороны руками так,
чтобы оставались свободными концы пояса длиной не менее 20–25 см.
Санитар осторожно, не касаясь стерильных рук и халата, берет пояс за самые концы и завязывает их сзади. После надевания стерильного халата
запрещается опускать руки ниже пояса и поднимать их выше подбородочной линии. Руки держат на уровне груди, не касаясь окружающих
предметов.
V. Подготовка операционного поля
Подготовка операционного поля начинается в предоперационном периоде. Накануне операции больной моется в ванной и меняет белье. Утром в
день операции волосы в области операционного поля тщательно и широко сбривают. Для бритья должны применяться острые бритвы, не вызывающие раздражения кожи. После бритья кожу протирают спиртом. Обработка операционного поля проводится как перед операцией, так и во
время нее. Кожа вокруг раны обрабатывается при каждой смене стерильного отграничивающего белья, перед наложением кожных швов и после
ушивания раны.
Непосредственно перед операцией кожу операционного поля обрабатывают одним из следующих способов.
Метод Гроссиха–Филончикова
Операционное поле последовательно обрабатывается бензином, спиртом, а затем широко смазывается 5% настойкой йода. Первое смазывание
настойкой йода производится перед наложением стерильного белья, второе — после наложения белья, третье — перед зашиванием кожи и четвертое — после наложения кожных швов.
Обработка операционного поля
с применением средства «АХД 2000-специаль»
Кожу протирают двукратно стерильными марлевыми тампонами,
обильно смоченными средством. Время выдержки после окончания обработки 2 мин.
Для обработки операционного поля наряду со средством «АХД 2000специаль» могут использоваться такие средства, как «Лизанин ОП-РЕД»,
«АХДЕЗ 3000».
9

ПРАКТИКУМ ПО КУРСУ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
После обработки операционного поля выполняют его отграничение
стерильным бельем (простыни, полотенца, марлевые салфетки). При
операциях на органах живота и груди участник операции принимает из
рук операционной сестры свернутую простыню, аккуратно на вытянутых
руках разворачивает ее, не касаясь окружающих предметов, и закрывает
ею таз и нижние конечности пациента, второй простынею укрывает грудь
и голову. По бокам операционное поле может отграничиваться как стерильными простынями, так и полотенцами. Для фиксации белья на операционном поле используют цапки. Во время операции отграничение
операционного поля продолжается. После выполнения разреза кожи и
подкожной клетчатки края раны отграничиваются от глубжележащих
тканей марлевыми тампонами, путем их подшивания к подкожной клетчатке или фиксации зажимами. При вскрытии анатомических полостей
париетальный листок серозной оболочки отграничивается стерильным
перевязочным материалом от раны, для предупреждения инфицирования
окружающих тканей.
VI. Надевание резиновых перчаток
Операционная сестра разворачивает стерильные резиновые перчатки,
слегка подвернув и растянув в стороны края, и предлагает хирургу их надеть. Хирург, несколько расставив пальцы, энергичным движением вниз
надевает их поочередно. Затем стерильной салфеткой обтирают перчатки
от талька и обрабатывают спиртом.
Во время операции перчатки неоднократно обрабатываются растворами антисептиков: перед вскрытием полости, после вскрытия полого органа, гнойника, перед ушиванием кожи, после наложения кожных швов.
VII. Завязывание хирургических узлов
Завязывание узлов является одним из основных элементов любой операции. Каждый хирург должен хорошо владеть несколькими основными
способами завязывания узлов с тем, чтобы делать это быстро и надежно.
Общие требования к хирургическому узлу сводятся к следующему:
l необходимо использовать столько узлов, сколько требуется для
фиксации нити;
l нельзя стягивать ткани слишком сильно, поскольку это может
вызвать их некроз;
l не следует натягивать нить слишком сильно, чтобы не вызвать ее
разрыва;
l не следует брать зажимами узел, а также нить в месте образования будущего узла; особенно это относится к монофиламентным
нитям;
l узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекратится
скольжение нити; при этом необходимо использовать для контроля натяжения нити указательный палец;
l при завязывании узла на ткани с «натяжением» нельзя ослаблять
или отпускать нить, так как это приводит к ослаблению узла.
10