Спинной мозг: клинические и патофизиологические сопоставления

            А. А. Вишневский
            H. В. Шулешова





спинной мозг









Санкт-Петербург Фолиант 2014

УДК 616.832-07-08-091/-092
ББК 56.12
      В55


   Рецензенты:     д-р мед. наук проф. кафедры неврологии ГБОУ
«Санкт-Петербургский государственный Педиатрический медицинский университет М3 РФ» М. Л. Чухловина;
   канд. мед. наук ведущий хирург Санкт-Петербургского Центра хирургии позвоночника ФГБУ «Городская многопрофильная больница № 2» В. 3. Ми-келтадзе.























       Вишневский А. А.
В55       Спинной мозг: (клинические и патофизиологические сопоставления) /
       А. А. Вишневский, Н. В. Шулешова.— СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2014.— 744 с.: ил.
           ISBN 978-5-93929-249-8
           Работа отражает многолетний опыт авторов по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями и травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга. Значительное внимание уделено нейроанатомии, гистохимии и физиологии спинного мозга. Приводятся и разбираются около 80 случаев различных поражений спинного мозга. Каждое наблюдение сопровождается обсуждением, в котором приведены современные представления об этиологии и патогенезе данного заболевания, рекомендуемые методы обследования и принципы лечения. На основе клинических и патофизиологических соответствий разбираются механизмы формирования спинального шока. Большое внимание уделено нейромышечным заболеваниям.
           Для широкого круга врачей — неврологов, нейрохирургов, неонатологов, анестезиологов, функциональных диагностов, терапевтов, травматологов и врачей других специальностей. Она будет полезна также студентам и научным работникам.

УДК 616.832-07-08-091/-092

ББК 56.12





ISBN 978-5-93929-249-8

© А. А. Вишневский, Н. В. Шулешова, 2014
© Оформление ООО «Издательство Фолиант», 2014

        Авторы


   Аркадий Анатольевич Вишневский — нейрохирург, д-р мед. наук, руководитель отделения хирургии позвоночника ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии» министерства здравоохранения России, доцент курса вертебрологии, кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова М3 РФ; автор более 150 научных публикаций и 10 монографий.
   Наталья Викторовна Шулешова — невролог, д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова» министерства здравоохранения России; автор более 130 научных публикаций, в том числе 3 монографий.
   Татьяна Николаевна Трофимова — главный науч. сотр. Учреждения Российской академии наук «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН», руководитель курса по лучевой диагностике ФПК ГОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова»; автор более 250 научных публикаций и 10 монографий.
   Владимир Адамович Кульчицкий — нейрофизиолог, д-р мед. наук, проф., чл.-корр. НАН Беларуси, заместитель директора по научной работе Института физиологии НАН Беларуси; автор более 200 научных статей и 11 монографий.
   Оксана Васильевна Посохина — невролог, нейрофизиолог, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии и мануальной терапии факультета постдипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» министерства здравоохранения России; автор более 120 научных публикаций.
   Александр Анисимович Скоромец — невролог, акад. РАМН, засл. деят. науки. РФ, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» министерства здравоохранения России; автор более 800 научных публикаций, в том числе 30 монографий и учебников.
   Дмитрий Игоревич Руденко — невролог, д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» министерства здравоохранения России; автор более 175 научных публикаций, в том числе 2 монографий.
   Евгений Антонович Шлойда — кардиолог, эндоваскулярный хирург, канд. мед. наук, врач отделения эндоваскулярной хирургии ФГБУ «Санкт-Петербургская городская многопрофильная больница № 2»; автор 20 научных публикаций.
   Елена Юрьевна Шапкова — нейрофизиолог, канд. биол. наук, ст. науч. сотр. ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» министерства здравоохранения России; автор более 100 научных публикаций.
   Олеся Евгеньевна Турская — нейрофизиолог, канд. мед. наук, зав. отделением функциональной диагностики УРАН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН».
   Юлия Викторовна Иазинкина — канд. мед. наук, доцент, ст. науч. сотр. Учреждения Российской академии наук «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН», доцент курса по лучевой диагностике ФПК ГОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
   Евгений Петрович Магонов — аспирант курса по лучевой диагностике ФПК ГОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

            ПРЕДИСЛОВИЕ


   Приступая к работе над третьей книгой серии «Центральная нервная система. Клинические и патофизиологические соответствия»*, мы были несколько обескуражены тем фактом, что вопросу, посвященному заболеваниям и травмам спинного мозга в мировой литературе уделено внимания намного меньше, чем проблемам поражения головного мозга. Со времен опубликования фундаментальных работ В. М. Бехтерева (1898), Э. Виллигера (1930), И.Я. Раздоль-ского (1934, 1954), Я.М. Павловского (1941) на русском языке по патологии спинного мозга вышли лишь немногочисленные публикации. Можно отметить фундаментальные труды по анатомо-функциональной организации спинного мозга [Костюг П.Г., 1973; Антонен Е.Г., 2003], травматическим повреждениям [Бабиченко Е.И., 1973; Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973; Юмашев Г.С., 1974; Лившиц А.В., 1990; Берснев В.П. и др., 1998; Полищук Н.Е. и др., 2001], миелоишемическим нарушениям при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и аномалиях развития позвоночника и спинного мозга [Герман Д.Г., 1972; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985; Волошин С.А., Тайцлин В.И., 1991; Шустин В.А. и др., 2006; Тиссен Т.П., 2007; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2007; Хачатрян В.А. и др., 2009]. И наконец, вызывает заслуженного уважения обобщение почти 50-летнего опыта исследований сосудистых поражений спинного мозга в работах А.А. Скоромца и соавт. [Богородинский Д.К., Скоромец А.А., 1973; Скоромец А.А и др., 2006].
   В настоящее время отмечается настоящий бум использования различных подходов к лечению травм и заболеваний спинного мозга. Создаются специализированные вертебрологические и спинальные центры. С так называемым вертеброгенным болевым синдромом сталкиваются специалисты различных специальностей — хирурги, неврологи, ревматологи, реабилитологи, нейрохирурги, травматологи-ортопеды и другие специалисты. Однако, углубляясь в частные проблемы, эти специалисты, владея различными методами обследо

     *Шулешова Н.В., Вишневский А.А. Ствол головного мозга: Клиника и патофизиологические соответствия.— СПб.: Гиппократ, 2006.— 450 с.; Вишневский А.А. Шулешова Н.В. Черепные нервы: Клинические и патофизиологические соответствия.— СПб.: Гиппократ, 2012.— 480 с.

4

вания больных, зачастую образуют свои термины. Это создает проблемы при постановке диагноза, а в ряде случаев вследствие неправильной трактовки заболевания приводит и неадекватной тактике лечения.
   Современные подходы к изучению наследственных и приобретенных заболеваний нейромышечной системы (с использованием биохимических, иммунологических, генетических тестов, электронной микроскопии, нейрофизиологических методов исследования) в значительной степени облегчили труд неврологов и нейрохирургов при диагностике. Стало возможным интраоперационно изучать функциональное состояние проводников спинного мозга. По сути, в отдельную отрасль знаний выделилась не только «нейрофизиология», но и «нейроурология», «эндоваскулярная хирургия». Однако, несмотря на то, что в различных монографиях имеется достаточная информация о методах обследования подобных больных, существует определенная проблема при постановке правильного диагноза, а порою клиницисты попросту слабо ориентируются в необходимости применения той или иной методики. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что за последние 10 лет в значительной мере расширился арсенал диагностических решений, появились новые методы лечения, которые нуждаются в обобщении.
   Монография построена по традиционному типу. В первом разделе указаны основные анатомические и функциональные особенности строения проводников спинного мозга. Второй раздел посвящен современному исследованию спинного мозга. В третьем разделе приводится обсуждение клинических примеров в соответствии с современными воззрениями на патогенез и лечение заболеваний позвоночника и спинного мозга.
   В работе над монографией принимали участие физиологи, патофизиологи и нейрофизиологи, клинические фармакологи, что позволило ввести в обсуждение патофизиологические и морфологические соответствия. Большое внимание уделено схемам лечения вертеброгенного болевого синдрома и двигательных нарушений с точки зрения доказательной медицины. Особое внимание уделено патогенезу травматических и воспалительных поражений спинного мозга. На основании стадийности повреждения рассматриваются различные схемы лечения, в том числе схемы Американской ассоциации спинальных хирургов (ASIA). Мы осознанно отказались от рассмотрения в книге аспектов, касающихся доступов и тактики хирургического лечения травм, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, опухолей и сосудистых заболеваний спинного мозга. Этим вопросам посвящены многие статьи и монографии [Практическая нейрохирургия, 2002; Шустин В.А. и др., 2006; Тиссен Т.П., 2007].
   В книге, кроме анатомо-физиологического очерка, имеются главы о механизмах формирования боли и управления движениями. Специальные главы посвящены особенностям лучевой диагностики (проф. Т.А. Трофимова, доц. Ю.В. Назинкина, Е.П. Магонов) и нейромониторинга спинного мозга (глава написана нейрофизиологом канд. мед. наук О.Е. Гурской и нейрохирургом д-ром мед. наук А.А. Вишневским). В монографии выделен раздел, посвященный изучению наследственных и дегенеративных болезней нервный системы (раздел написан неврологами: проф. Д.И. Руденко, проф. Н.В. Шулешовой и канд. мед. наук О.В. Посохиной). В отдельном разделе книги приводятся клинические случаи поражений спинного мозга при опухолях, сосудистых и дегенеративных заболеваниях нервной системы (акад. РАМН А.А. Скоро-мец, канд. мед. наук Е.А. Шлойда). После каждого клинического случая приводится дискуссия, где предпринята попытка провести параллели клинических и патофизиологических изменений у пациентов с органическими поражениями

5

спинного мозга. Поскольку материал для книги собирался более 25 лет, то не в каждом клиническом случае нам удалось привести современные методики обследования пациентов. Процесс познания бесконечен, и каждое дополнительное обследование, проведенное у пациента, будет давать новую информацию для раскрытия патофизиологических механизмов заболевания. Мы отдаем себе отчет в том, что в данной монографии обобщен лишь первый опыт в исследовании столь важной проблемы клинической медицины. Мы хотели представить наиболее полную картину разнообразных клинических проявлений поражения спинного мозга. Авторы будут признательны за конструктивную критику и предложения по улучшению книги.
   В заключение выражаем огромную признательность нейрохирургам — проф. |А.Г. Земской | , проф. В.А. Хачатряну, проф. Ю.А. Шулеву, акад. В.А. Хилько, клиническим нейрофизиологам проф. д-ру мед. наук В.А. Кульчицкому, канд. мед. наук О.В. Гурской, неврологам и нейрофизиологам канд. мед. наук О.В. Посохиной, О.М. Кравченко, неврологам акад. А.А. Скоромцу, проф. д-ру мед. наук Д.И. Руденко, проф. В.М.Казакову, канд. мед. наук Т.Р. Стучевской, К.В. Голикову, канд. мед. наук С.В. Перфильеву, анестезиологам: канд. мед. наук доц.| Н.Е. Хорохордину| , д-ру мед. наук проф. А.Н. Кондратьеву, урологам д-ру мед. наук В.А. Фадееву, А.В. Верещагину, клиническому фармакологу канд. мед. наук С.В. Бабак и всем тем, кто прямо или косвенно помогал в собирании фактического материала и создании этой книги. Авторы благодарят иллюстраторов и художников — авторов многочисленных рисунков, приведенных в интернете и представленных в несколько измененном виде в некоторых главах монографии.

            СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ААК --- аномалия Аронольда --- Киа-  ВНСММ --- вещества низкой и средней  
         ри                                молекулярной массы             
АВМ ---  артериовенозная мальформа-  ВОЗ   --- Всемирная организация здра         ция                               воохранения                    
АВФ ---  артериовенозная фистула        ВП --- вызванные потенциалы       
АГ ---   артериальная гипертензия    ВСА   --- внутренняя сонная артерия  
АДФ ---  аденозиндифосфат            ВСГ   --- веноспондилография         
АК ---   антагонисты кальция         ВЧД   --- внутричерепное давление    
АКТГ --- адренокортикотропный гор-    ГАМК у-аминомасляная кислота        
         мон                            ГБ --- глиобластома               
АлАТ --- аланинаминотрансфераза         ГМ --- головной мозг              
АНФ ---  антинуклеарный фактор       ГМБ   --- гемангиобластома           
АсАТ --- аспартатаминотрансфераза     ГМПБ --- городская многопрофильная  
АСВП --- акустические слуховые вы-         больница                       
         званные потенциалы          ГЦД   --- гепатоцеребральная дегене- 
АСМ ---  абсцесс спинного мозга            рация                          
АСЦ ---  астроцитома                   ГЭБ --- гематоэнцефалический барь- 
АТФ ---  аденозинтрифосфат                 ер                             
АФ ---   атаксия Фридрейха           ДВП   --- двигательные вызванные по- 
АХ ---   ацетилхолин                       тенциалы                       
АХР ---  ацетилхолиновые рецепто-     ДДЗП --- дегенеративно-дистрофичес- 
         ры                                кие заболевания позвоночни-    
АХЭ ---  ацетилхолинэстераза               ка                             
КоА ---  коэнзим А                   ДНК   --- дезоксирибонуклеиновая     
БАС ---  боковой амиотрофический           кислота                        
         склероз                        ДП --- дифтерийная полиневропа-   
ВАШ ---  визуальная аналоговая шкала       тия                            
ВББ ---  вертебробазилярный бассейн  ДТП   --- дорожно-транспортное про-  
ВБН ---  вертебробазилярная недоста-       исшествие                      
         точность                    ДЦП   --- детский церебральный пара- 
ВВИГ --- внутривенные иммуноглобу-         лич                            
         лины                           ЕД --- единица действия           
ВИЧ ---  вирус иммунодефицита че-    ЖЕЛ   --- жизненная емкость легких   
         ловека                      ЖКБ   --- желчнокаменная болезнь     

7

ЖКТ --- желудочно-кишечный тракт       
звп    --- зрительные вызванные по-   
           тенциалы                   
ЗМА    --- задняя мозговая артерия    
зчя    --- задняя черепная ямка       
ИБС    --- ишемическая болезнь сердца 
ИВЛ    --- искусственная вентиляция   
           легких                     
ИИ     --- ишемический инсульт        
ИЛ     --- интерлейкин                
ИОМ    --- интраоперационный монито-  
           ринг                       
ИФР    --- инсулиноподобный фактор    
           роста                      
КВС    --- краниовертебральный стык   
КК     --- креатинкиназа              
КоА    --- коэнзим А                  
КПТ    --- карнитинпалмитинтрансфе-   
           раза                       
КРБС   --- комплексный регионарный    
           болевой синдром            
КТ     --- компьютерная томография    
КТ-АГ  --- спиральная компьютерная    
           ангиография                
КФК    --- креатинфосфокиназа         
ЛДГ    --- лактатдегидрогеназа        
ЛДП    --- ликвородинамические пробы  
ЛЛПМД  --- лицелопаточно-плечевая мы- 
           шечная дистрофия           
ЛОР    --- оториноларингология        
ЛП     --- латентный период           
ЛФК    --- лечебная физкультура       
МБС    --- миофасциальный болевой     
           синдром                    
МВП    --- магнитные вызванные потен- 
           циалы                      
МД     --- мышечные дистрофии         
МДД    --- миодистрофия Дюшенна       
митДНК --- митохондриальная ДНК       
МЛТ    --- магнитолазерная терапия    
МПД    --- межпозвоночный диск        
МР     --- магнитно-резонансный       
МРА    --- магнитно-резонансная ангио           графия                     
МРТ    --- магнитно-резонансная то-   
           мография                   
НА     --- норадреналин               
НВП    --- невральные вызванные по-   
           тенциалы                   
НДВП   --- невральные двигательные    
           вызванные потенциалы       
НМ     --- немалиновая миопатия       
НОП    --- неспецифический остеомие-  
           лит позвоночника           
НПВП   --- нестероидные противовоспа- 
           лительные препараты        
НРФ --- полипептид, регулирующий    
рост и дифференцировку              
нейронов                            
НСА --- наружная сонная артерия     
НТФ --- нейротрофический фактор     
НХЛ --- неходжкинские лимфомы       
ОГС --- окклюзионно-гидроцефаль-    
ный синдром                         
ОМАН --- острая моторная аксональная
невропатия                          
ОРВИ --- острая респираторная вирусная инфекция                        
ОСА --- общая сонная артерия        
ОФЭКТ --- однофотонная эмиссионная  
компьютерная томография             
ПА --- позвоночная артерия          
ПГС --- плечеголовной ствол         
ПД --- потенциал действия           
ПДЕ --- потенциал двигательной еди- 
ницы                                
ПДС --- позвоночно-двигательный     
сегмент                             
ПКА --- подключичная артерия        
ПМА --- передняя мозговая артерия   
ПМД --- прогрессирующая мышечная    
дистрофия                           
ПСМТ --- позвоночно-спинномозговая  
травма                              
ПФ --- потенциалы фибрилляции       
ПЦР --- полимеразная цепная реак-   
ция                                 
ПЭТ --- позитронно-эмиссионая то-   
мография                            
РИФ --- реакция иммунофлюоресцен-   
ции                                 
РНГА --- реакция непрямой гемагглю- 
тинации                             
РПГ --- реакция преципитации в ага- 
ровом геле                          
РПК --- реакция потребления ком-    
племента                            
РС --- рассеянный склероз           
РТМЛ --- реакция торможения мигра-  
ции лимфоцитов                      
РФ --- Российская Федерация         
РФП --- радиофармпрепарат           
РЭА --- раково-эмбриональный анти-  
ген                                 
САД --- систолическое артериальное  
давление                            
САК --- субарахноидальное кровоиз-  
лияние                              
САП --- субарахноидальное про-      
странство                           
СГБ --- синдром Гийена --- Барре    
СДУ --- синдром Денди --- Уокера    

8

СКВ ---   системная красная волчанка  ФТЛ ---  
скт ---   спиральная компьютерная              
  сли --- томография                  ХВДП --- 
   см --- синдром Ламберта --- Итона           
          спинной мозг                         
СМА ---   средняя мозговая артерия    ХГ ---   
смГ ---   спинномозговая грыжа        ХОБЛ --- 
смж ---   спинномозговая жидкость              
смш ---   спинномозговой шок          ЦАГ ---  
сод ---   супероксиддисмутаза                  
соэ ---   скорость оседания эритроци- цАМФ --- 
          тов                         Цк ---   
спид ---  синдром приобретенного им-  цнс ---  
          мунодефицита                         
спк ---   стеноз позвоночного канала  ЦоГ ---  
срв ---   скорость распространения      ЧМТ --          возбуждения                    чн --срп ---   с-реактивный протеин        Чсс ---  
ссА ---   селективная спинальная ан-  шдд ---  
ссВп ---  гиография                   эБ ---   
          соматосенсорные вызванные            
          потенциалы                           
ссп ---   семейная спастическая па-     экГ --          раплегия                      эМГ --сф ---    синдром Фишера              ЭНМГ --- 
сфсм ---  синдром  фиксированного     эп ---   
          спинного мозга              Эс ---   
счс ---   синдром Черга --- Штраусс   Эск ---  
Т1-ВИ --- Т1-взвешенное изображение            
Т2-ВИ --- Т2-взвешенное изображение   ЭссМ --- 
ТА2 ---   тромбоксан А2                        
ТиА ---   транзиторная ишемическая    ЭхокГ --          атака                         ЭЭГ --ТкдГ ---  транскраниальная доппле-    ACCT --- 
ТМо ---   рография                    ADL ---  
ТМс ---   твердая мозговая оболочка            
тРНК ---  транскраниальная магнитная           
          стимуляция                           
          транспортная рибонуклеино-           
          вая кислота                          
трф ---   трансформирующий росто-     AMPA --- 
ТТГ ---   вой фактор                           
          тиреотропный гормон                  
ТЭЛА ---  тромбоэмболия легочной ар-  ANCA --- 
УВЧ ---   терии                                
УЗ ---    ультравысокая частота                
          ультразвук                           
УЗДГ ---  ультразвуковая допплерогра- ASIA --- 
УЗи ---   фия                                  
          ультразвуковое исследова-            
          ние                                  
          Федеральное государствен-   BDNF --- 
ФГБУ ---  ное бюджетное учреждение             
ФГДс ---  фиброгастроскопия                    
ФИО ---   фактор некроза опухоли      CBF ---  
ФРН ---   фактор роста нервов                  

физиотерапевтическое лечение
хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия
хорея Гентингтона
хроническая обструктивная болезнь легких церебральная ангиография циклинический аденозинмонофосфат церебральный кровоток центральная нервная система циклооксигеназа черепно-мозговая травма черепные нервы
частота сердечных сокращений
(нейроны) широкого динамического диапазона энцефалит Бикерстаффа электрокардиограмма электромиография электронейромиография эпендимома электростимуляция эндогенные стволовые клетки
электрическая стимуляция спинного мозга эхокардиография электроэнцефалография antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity — антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность аctivities of daily living — ежедневная  жизненная активность
амино-3-гидрокси-5-метил-соксазол-4-пропионовая кислота
antineutrophil cytoplasmic autoantibodies — антинейтро-фильные цитоплазматические аутоантитела
American Spinal Injury Association — Американская ассоциация спинальных хирургов
brain-derived neurotrophic factor — нейротрофический фактор головного мозга cerebral blood flow — церебральный кровоток

9

CGRP --- calcitonin gene  related          IASP
product --- ген кальцитони-                    
на                                             
CLCN --- potential dependent chlorine        Ig
carriage gene canal --- потен-                 
циал-зависимый генный ка-                ISCSCI
нал переноса хёора                             
CNTF --- ciliary neurotrophic factor ---       
циёиарный нейротрофиче-                        
ский фактор                                    
DS --- dorsum of sella turcica --- вер-        
ху0ка спинки турецкого сед-                    
ёа                                         NMDA
DSCT --- Dual Source Computed Tomo-            
graphy --- двойная компью-                   Pg
терная томография                              
GalR --- galanine receptor --- галани-      SNS
новые рецепторы                                
HLA --- human leukocyte antigen ---            
чеёовеческий ёейкоцитар-                     SP
ный антиген                                    

international association study of pain — Международная ассоциация по изучению боёи immunoglobulin — иммуно-гёобуёин
International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury — международные стандарты  для невроёогической
и функциональной классификации травм спинного мозга N-methyl D-aspartate — N-метил-Г)-аснартат prostaglandin — простагландин sensory neuron-specific — специфические ноцицептивные нейроны
P substance receptors — рецепторы к субстанции Р