Экстренная неврология

Б.С. Виленский
ЭКСТРЕННАЯ
НЕВРОЛОГИЯ
СПРАВОЧНИК
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2009

УДК 616.9+611.81
ББК 56.12
Виленский Б. С. Экстренная неврология. Справочник. —
СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2009. — 432 с.
ISBN 978-5-93929-186-6
В справочнике представлены современные методы экстренной помощи и ведения пациентов при 75 остро возникающих поражениях нервной системы. Охарактеризованы особенности экстренной помощи на догоспитальном этапе и в стационарах при острых нарушениях мозгового кровообращения, посттравматических
внутримозговых гематомах, острых нейроинфекциях, экзогенных и эндогенных
интоксикациях с поражением нервной системы, остро возникающих состояниях
обездвиженности, злокачественном нейролептическом синдроме, ботулизме,
столбняке, бешенстве, мигренозном статусе, эпилептическом статусе, синдроме
Мюнхгаузена.
Справочник рассчитан на неврологов, нейрохирургов, психиатров, реаниматологов, терапевтов, врачей службы скорой медицинской помощи и врачей общей
практики.
Виленский Борис Сергеевич —
профессор, заместитель главного редактора
Неврологического журнала, член Правления
Национальной ассоциации по борьбе с инсультом
© Б. С. Виленский, 2009
ISBN 978-5-93929-186-6
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
9
Список сокращений
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 12
1. Обследование и экстренные терапевтические мероприятия
.  .  .  .  . 14
1.1. Алгоритмы мероприятий на догоспитальном этапе .  .  .  .  .  .  .  . 14
1.2. Алгоритм мероприятий в стационарах .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 15
1.3. Купирование эпилептического статуса .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 17
1.4. Основные направления купирования нарушений дыхания .  .  .  . 18
1.5. Основные направления коррекции нарушений кровообращения . 22
1.5.1. Острая сосудистая недостаточность — шок .  .  .  .  .  .  . 22
1.5.2. Острая тотальная сердечная недостаточность
.  .  .  .  . 25
1.5.3. Острая левожелудочковая недостаточность —
отек легких
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 26
1.5.4. Артериальная гипертензия
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 29
1.5.5. Артериальная гипотензия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 33
1.6. Экстренное купирование других патологических процессов
.  .  . 33
2. Анамнез. Обстоятельства развития неотложного состояния .  .  .  .  .  . 36
2.1. Анамнез .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 36
2.2. Оценка обстановки на месте оказания первой помощи .  .  .  .  .  . 38
3. Определение состояния сознания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 40
3.1. Формы нарушения сознания
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 40
3.2. Причины угнетения сознания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 41
3.3. Методы определения степени угнетения сознания .  .  .  .  .  .  .  . 42
3.4. Клинические характеристики различных форм состояния
сознания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 43
4. Общее обследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 45
4.1. Дыхание
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 45
4.2. Результаты аускультации сердца и легких. Пульс .  .  .  .  .  .  .  .  . 45
4.3. Артериальное давление .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 46
4.4. Температура тела .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 46
4.5. Состояние кожи
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 46
4.6. Необычные запахи изо рта
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 47
5. Неврологическое обследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 48
5.1. Гемипарез или гемиплегия и наиболее вероятная значимость
сопутствующих симптомов или синдромов
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 48
5.2. Птоз и наиболее вероятная диагностическая значимость
сопутствующих симптомов или синдромов
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 50
5.3. Изменения зрачков и наиболее вероятная диагностическая
значимость сопутствующих симптомов или синдромов .  .  .  .  .  .  .  .  . 50
5.4. Направление уклонения взора при различной локализации
патологического очага .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 51
3

5.5. Нистагм. Наиболее вероятная локализация патологического
очага .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 51
5.6. Остро возникший парапарез (тетрапарез). Анамнез и методы
диагностики
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 52
6. Лабораторные исследования .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 53
6.1. Исследование крови .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 53
6.2. Исследование мочи
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 55
7. Инструментальные методы исследования
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 56
7.1. Краниография
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 56
7.2. Спондилография шейного отдела
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 56
7.3. Спондилография нижележащих отделов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 56
7.4. Рентгенологическое исследование органов грудной полости
.  . 57
7.5. Эхоэнцефалоскопия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 57
7.6. Компьютерная томография .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 58
7.6.1. Результаты КТ при основных формах неотложных
состояний .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 59
7.7. Магнитно-резонансная томография
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 60
7.7.1. Результаты МРТ при основных формах неотложных
состояний .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 61
7.8. Ангиография .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 62
7.9. Транскраниальная ультразвуковая допплерография .  .  .  .  .  .  . 63
7.10. Эхокардиография
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 64
8. Неотложные состояния с остро развивающимися симптомами
поражения ствола мозга. Анамнез. Методы исследования .  .  .  .  .  . 64
9. Неотложные состояния, сопровождающиеся угнетением сознания
при отсутствии очаговых симптомов или при их минимальной
выраженности .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 66
10. Темпы развития неотложных состояний .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 68
11. Неотложные состояния, характеризующиеся быстрым угнетением
сознания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 69
12. Неотложные состояния, характеризующиеся постепенным
угнетением сознания
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 70
13. Изменение сознания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 77
13.1. Неотложные состояния, характеризующиеся изменением
сознания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 80
14. Отравления наркотиками, при которых имеют место угнетение
и изменение сознания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 82
15. Особые формы состояния сознания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 82
15.1. Апаллический синдром (вегетативное состояние) .  .  .  .  .  .  .  . 83
15.2. Акинетический мутизм .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 83
15.3. Синдром «запертого человека» .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 84
16. Неотложные состояния, не сопровождающиеся угнетением или
изменением сознания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 86
17. Основные соматические синдромы, характерные для неотложных
состояний
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 86
17.1. Боли в животе
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 86
4

17.2. Боли в области груди .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 87
17.3. Диспноэ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
87
17.4. Резкая головная боль .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
87
18. Менингеальный синдром .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
89
18.1. Особенности анамнеза, клинических проявлений менингеального
синдрома и методов исследования при отдельных формах неотложных
состояний .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
91
19. Синдромы изменения спинномозговой жидкости .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
92
20. Синдром повышения внутричерепного давления. Отек мозга .  .  .  .  .
97
21. Синдромы вклинения
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 106
22. Синдром острой обструктивной гидроцефалии
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 110
23. Синдромы нарушения гомеостаза
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 111
23.1. Нарушение водно-электролитного баланса .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 111
23.1.1. Гиперосмия
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 112
23.1.2. Гипоосмия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 114
23.2. Нарушения кислотно-основного состояния .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 115
23.2.1. Метаболический ацидоз
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 116
23.2.2. Метаболический алкалоз .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 116
23.2.3. Дыхательный ацидоз
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 117
23.2.4. Дыхательный алкалоз .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 117
24. Гипертермия
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 118
25. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
крови
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 120
26. Восполнение алиментарного дефицита
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 121
27. Бешенство
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 126
28. Ботулизм
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 129
29. Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек .  .  .  . 132
29.1. Диагностика на основании результатов исследования
спинномозговой жидкости. Люмбальная пункция
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 134
29.2. Менингиты .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 138
29.3. Гнойные менингиты .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 140
29.3.1. Менингококковый менингит .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 145
29.3.2. Пневмококковый менингит
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 147
29.3.3. Менингит, вызываемый гемофильной палочкой
Афанасьева–Пфейффера .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 148
29.3.4. Стафилококковый менингит
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 149
29.3.5. Стрептококковый менингит .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 150
29.3.6. Листериозный менингит .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 151
29.3.7. Менингит, вызываемый энтеробактериями
.  .  .  .  .  . 153
29.3.8. Дифференциальная диагностика гнойного
менингита (менингоэнцефалита) от субарахноидального
кровоизлияния
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 154
29.3.9. Дифференциальная диагностика гнойного
менингита от остро манифестирующего абсцесса мозга
.  .  . 155
29.4. Серозные бактериальные менингиты .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 155
29.4.1. Туберкулезный менингит .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 156
5

29.4.2. Лептоспирозный менингит
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 158
29.4.3. Клещевой иксодовый боррелиоз .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 159
29.5. Вирусные менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты .  .  . 161
29.5.1. Энтеровирусный менингит (менингоэнцефалит)
.  .  . 162
29.5.2. Герпетический энцефалит
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 163
29.5.3. Менингит при мононуклеозе
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 165
29.5.4. Острый лимфоцитарный хориоменингит
.  .  .  .  .  .  . 166
29.5.5. Клещевой вирусный энцефалит (таежный весенне-летний
энцефалит)
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 166
29.5.6. Энцефалит Экономо (летаргический энцефалит) .  .  . 170
29.5.7. Поствакцинальные энцефалиты
и энцефаломиелиты
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 172
29.5.8. Параинфекционные и постинфекционные
энцефалиты .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 173
29.6. Ранние неврологические проявления ВИЧ-инфекции
.  .  .  .  . 174
29.6.1. Токсоплазмозный энцефалит (энцефаломиелит) .  .  . 174
29.6.2. Криптококковый менингит .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 175
29.6.3. Цитомегаловирусный менингоэнцефалит .  .  .  .  .  .  . 176
29.7. Остро манифестирующий абсцесс головного мозга
.  .  .  .  .  . 177
29.8. Эпидуральный абсцесс .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 184
29.9. Субдуральная эмпиема (субдуральный абсцесс) .  .  .  .  .  .  .  . 186
30. Закрытая черепно-мозговая травма
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 187
30.1. Посттравматическая внутримозговая гематома
.  .  .  .  .  .  .  . 188
30.2. Острая субдуральная гематома .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 190
30.3. Острая эпидуральная гематома .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 192
31. Злокачественная гипертермия
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 194
32. Злокачественный нейролептический синдром .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 196
33. Острые экзогенные интоксикации .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 202
33.1. Отравления этанолом
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 206
33.1.1. Острая интоксикация этанолом
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 207
33.1.2. Острая энцефалопатия вследствие дефицита витамина
В1 (энцефалопатия Гайе–Вернике–Корсакова) .  .  .  .  .  .  .  .  . 212
33.1.3. Алкогольная абстиненция (алкогольный делирий, «белая
горячка») .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 213
33.2. Отравление метанолом .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 218
33.3. Отравления суррогатами алкоголя
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 220
33.4. Отравления анальгетиками
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 222
33.4.1. Отравления производными анилина — седалгином,
пенталгином, парацетамолом .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 222
33.4.2. Отравления производными салициловой кислоты —
аспирином, бруфеном, ибупрофеном .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 224
33.4.3. Отравления производными пиразолона —
анальгином и бутадионом
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 227
33.5. Отравления снотворными и транквилизаторами .  .  .  .  .  .  .  . 228
33.6. Отравления психотропными препаратами
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 231
33.6.1. Отравления психостимуляторами
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 231
6

33.6.2. Отравления нейролептиками .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 232
33.6.3. Отравления антидепрессантами .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 234
33.7. Отравления наркотиками .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 236
33.8. Отравления атропинсодержащими и антигистаминными
препаратами .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 238
33.9. Отравление клофелином .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 240
33.10. Отравление хлорированными углеводородами .  .  .  .  .  .  .  . 242
33.11. Отравление фосфорорганическими соединениями .  .  .  .  .  . 244
33.12. Отравление монооксидом углерода (угарным газом) .  .  .  .  . 247
34. Острые инфекционно-аллергические заболевания
.  .  .  .  .  .  .  .  .  . 249
34.1. Острая воспалительная полирадикулоневропатия (синдром
Гийена–Барре) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 249
34.2. Острый рассеянный энцефаломиелит .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 253
35. Острые метаболические энцефалопатии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 256
35.1. Острая декомпенсация сахарного диабета .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 257
35.1.1. Кетоацидотическая кома
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 258
35.1.2. Гиперосмолярная кома .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 260
35.1.3. Гипогликемия
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 261
35.2. Острая почечная энцефалопатия
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 263
35.3. Острая печеночная энцефалопатия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 265
35.4. Острая энцефалопатия при поражении щитовидной железы . 268
35.4.1. Острая энцефалопатия при микседеме .  .  .  .  .  .  .  . 269
35.4.2. Тиреотоксические кризы
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 270
35.5. Острая надпочечниковая энцефалопатия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 272
35.6. Острая интермиттирующая порфирия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 274
35.7. Острая панкреатическая энцефалопатия. Острый
панкреатит
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 279
35.8. Острая гипоксическая энцефалопатия
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 280
36. Миастения. Миастенические кризы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 282
36.1. Миастенические кризы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 284
36.2. Ведение больного с миастеническим кризом .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 286
37. Мигренозный статус. Мигренозный инсульт или транзиторная
ишемическая атака .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 289
38. Миоплегия. Миоплегические кризы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 291
38.1. Гипокалиемическая форма миоплегии
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 293
38.2. Гиперкалиемическая форма миоплегии (болезнь Гамсторпа) . 296
38.3. Нормокалиемическая форма миоплегии
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 297
38.4. Ведение больного с миоплегическим синдромом .  .  .  .  .  .  .  . 298
39. Острое нарушение мозгового кровообращения
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 299
39.1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения .  .  .  .  .  . 299
39.2. Преходящий неврологический дефицит .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 301
39.3. Кровоизлияние в головной мозг .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 302
39.3.1. Диагностика
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 304
39.3.2. Дифференциальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 306
7

39.3.3. Медикаментозное лечение для борьбы
с осложнениями кровоизлияния .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 309
39.3.4. Хирургическое лечение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 311
39.3.5. Ранняя реабилитация .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 313
39.4. Субарахноидальное кровоизлияние .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 315
39.4.1. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва
аневризмы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 316
39.4.2. Неаневризматическое субарахноидальное
кровоизлияние
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 334
39.5. Ишемический инсульт
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 336
39.5.1. Диагностика
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 348
39.5.2. Дифференциальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 352
39.5.3. Лечение
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 358
39.5.4. Геморрагическая трансформация инфаркта мозга .  . 378
39.5.5. Соматические осложнения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 379
39.5.6. Ранняя реабилитация .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 379
39.6. Острая гипертоническая энцефалопатия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 380
40. Псевдоинсульт .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 382
41. Синдром Мюнхгаузена .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 384
42. Столбняк
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 386
43. Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки
.  .  .  . 387
44. Центральный понтинный миелинолиз
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 395
45. Эклампсия. Преэклампсия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 397
46. Эпилептический статус
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 400
46.1. Генерализованный клонико-тонический статус .  .  .  .  .  .  .  .  . 401
47. Соматические осложнения
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 402
47.1. Гнойно-воспалительные осложнения
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 403
47.1.1. Пневмония .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 403
47.1.2. Дистресс-синдром .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 405
47.1.3. Инфицирование мочевыводящих путей .  .  .  .  .  .  .  . 406
47.2. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 407
47.3. Тромбоэмболия легочной артерии .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 408
47.4. Острые пептические язвы (стресс-язвы)
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 410
47.5. Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки .  .  .  .  . 412
47.6. Задержка и недержание мочи
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 412
47.7. Артропатии, контрактуры и болевой синдром .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 413
47.8. Восполнение дефицита питания — см. раздел 26. .  .  .  .  .  .  . 416
48. Критерии и порядок определения момента смерти и прекращения
реанимационных мероприятий .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 416
48.1. Смерть мозга
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 417
Приложение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 422
Предметный указатель .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 425

ПРЕДИСЛОВИЕ
Неотложные состояния вследствие поражения нервной
системы — одна из актуальных проблем современной
медицины. Они имеют место у 5–10% общего числа
пациентов, поступающих в многопрофильные больницы и
больницы «скорой помощи». Ежегодно в России инсультами
заболевают почти 500 тыс. человек. Число тяжелых
отравлений алкоголем и его суррогатами увеличилось
за последнее десятилетие почти в 4 раза и составляет около
20% госпитализируемых в больницы крупных городов.
Неуклонно возрастает число госпитализируемых по поводу
тяжелых отравлений наркотиками и другими токсикантами.
Вследствие возрастающей алкоголизации и увеличения
числа дорожно-транспортных происшествий за последние
годы участились случаи тяжелой ЧМТ. Актуальными
остаются острые нейроинфекции и острые метаболические
нарушения при соматических заболеваниях. Во всех
перечисленных ситуациях необходима экстренная
неврологическая помощь.
Термин «неотложное состояние», безусловно, правомернее
таких нередко употребляемых формулировок, как
«критическое состояние», «терминальное состояние».
Прежде всего эти термины могут оказывать на врача,
особенно недостаточно опытного, «деморализующее»
влияние и снижать его профессиональную активность
в обстановке, требующей как раз максимальной
мобилизации знаний, напряжения воли и сохранения
спокойствия. Кроме того, населению достаточно хорошо
известен угрожающий смысл обоих упомянутых терминов,
которые часто подвергает родных и близких
в неоправданное отчаяние и беспокойство за судьбу
пострадавшего. Наконец, «критическое» и «терминальное»
состояния при нынешнем уровне реаниматологической
помощи далеко не всегда заканчиваются трагическим
исходом.
Кардинальными, принципиальными отличиями неотложных
состояний вследствие поражений нервной системы от НС,
9

обусловленных поражениями других органов и систем,
являются остро возникающие и прогрессирующие угнетение
сознания, нарушения жизненно важных функций (дыхания
и кровообращения) и гомеостаза. Во многих случаях
присоединяются нарушения моторики, координации, речи,
когнитивных функций, а также полиорганные поражения.
Все эти патологические процессы требуют немедленного
купирования или коррекции. Именно поэтому справочник
назван «Экстренная неврология».
Продолжительность неотложных состояний зависит
в каждом конкретном случае от вызвавшей его причины,
индивидуальных особенностей организма, экстренности и
объема диагностических и лечебных мероприятий. Наиболее
оправданным следует считать неотложные состояния этапом
заболевания (поражения) центральной нервной системы,
на протяжении которого сохраняются или нарастают
нарушения жизненно важных функций и(или) опасные
для жизни неврологические синдромы.
Предлагаемый справочник преследует цель ориентировать
врачей первого контакта (скорой медицинской помощи и
поликлиник), неврологов, нейрохирургов, реаниматологов,
токсикологов и инфекционистов в современных принципах
и методах оказания экстренной помощи при неотложных
состояниях, обусловленных основными формами остро
возникающих поражений центральной нервной системы.
Разделы 1–26 посвящены методам обследования
и экстренным терапевтическим мероприятиям
на догоспитальном этапе и в стационарах. Особое внимание
уделено мерам купирования эпилептического статуса и
коррекции нарушений жизненно важных функций. В связи
с этим упомянуты основные приемы, используемые
в реаниматологической практике. Подчеркнута значимость
методов врачебного обследования, так как с их помощью
в ряде случаев представляется возможным выявлять важные
в диагностическом отношении симптомы и синдромы,
не поддающиеся определению посредством
нейрорадиологических методов исследования — КТ и МРТ.
Учтены специфические сложности распознавания причин
многих неотложных состояний вследствие изменения
сознания, исключающего или резко затрудняющего
возможность выяснения анамнеза и обстоятельств развития
10