Современная тактика борьбы с инсультом

Б. С. Виленский
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА
БОРЬБЫ С ИНСУЛЬТОМ
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2005

УДК 616.831-005.1
ББК 56.12
В 44
Виленcкий Б. С. Современная тактика борьбы с инсультом. —
СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. — 288 с.
Виленский Борис Сергеевич — профессор, заместитель главного редактора
Неврологического журнала, член Правления Национальной Ассоциации
по борьбе с инсультом
ISBN 5-93929-126-0
В монографии проанализированы опубликованные за последние годы в России и за рубежом сведения относительно различных аспектов проблемы инсульта. Оценена значимость негативных эндогенных и экзогенных процессов, предрасполагающих к развитию
инсульта, а также непосредственных причин возникновения острых нарушений мозгового кровообращения. Охарактеризованы методы первичной и вторичной профилактики
инсульта. Рассмотрены различные подходы к организации помощи больным инсультом,
а также сведения о новых диагностических, терапевтических и реабилитационных технологиях, используемых при ишемическом инсульте, кровоизлиянии в мозг и субарахноидальном кровоизлиянии. Специальное внимание уделено нейрохирургическим методам лечения больных с геморрагическими формами инсульта. Книга преследует цель
повысить с учетом мирового опыта уровень помощи больным инсультом в России и
улучшить качество жизни пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения.
Книга рассчитана на неврологов, нейрохирургов, терапевтов, врачей службы скорой помощи и аспирантов-неврологов.
ISBN 5-93929-126-0
© Б. С. Виленский, 2005
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005

Оглавление
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Глава 1. Основные направления исследований проблемы инсульта, проведенных
в последние годы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
Глава 2. Определение достоверности результатов клинических исследований . . . . . . .
13
Глава 3. Принципы профилактики инсульта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
3.1. Традиционный подход к первичной профилактике инсульта. Факторы риска.
Патологические процессы, предрасполагающие к развитию инсульта.
Непосредственные причины развития инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Глава 4. Прогнозирование риска развития инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
Глава 5. Кардионеврологическое обследование. Определение состояния гемостаза
(Е. А. Широков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Глава 6. Профилактика инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
6.1. Предупреждение или коррекция патологических процессов, являющихся
предметом медицинской профилактики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
6.1.1. Коррекция артериальной гипертензии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
6.1.2. Профилактика ПНМК и инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
6.1.2.1. Медикаментозная профилактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
6.1.2.2. Профилактика хирургическими методами. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
6.1.2.3. Сопоставление степени эффективности основных
медикаментозных и хирургических методов профилактики ПНМК и
инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66
6.1.2.4. Детекция эмболических сигналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
6.1.2.5. Профилактика ПНМК вследствие микрогеморрагий . . . . . . . . . .
69
6.1.2.6. Профилактика ПНМК и инсульта при заболеваниях, пороках
развития сердца и после операций на сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
6.1.2.7. Коррекция нарушений коагуляционных и реологических
свойств крови (Е. А. Широков). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
6.1.2.8. Коррекция дислипидемий и атерогенеза. Применение статинов
74
6.1.2.9. Коррекция гипергомоцистеинемии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
6.1.2.10. Сахарный диабет и инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82
6.1.2.11. Мигренозный статус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
6.1.2.12. Воспаление и инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
6.1.2.13. Врожденные аномалии развития артерий мозга,
предрасполагающие к развитию геморрагических форм инсульта и
потенциально поддающиеся ликвидации специальными методами. . . .
85
6.2. Негативные экзогенные воздействия, предрасполагающие к развитию инсульта,
ликвидируемые или купируемые медико-социальными мероприятиями . . . . . . . . . . . .
86
6.2.1. Курение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
6.2.2. Употребление наркотиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
6.2.3. Злоупотребление алкоголем. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
6.2.4. Оральные контрацептивы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88
3

Б. С. Виленский. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА БОРЬБЫ С ИНСУЛЬТОМ
6.2.5. Избыточная масса тела. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88
6.2.6. Физическая активность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88
6.2.7. Резкое переохлаждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
6.2.8. Стресс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
6.2.9. Неосведомленность населения об опасностях инсульта. . . . . . . . . . . . . . .
89
6.3. Факторы, предрасполагающие к развитию инсульта, но не поддающиеся
коррекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
Глава 7. Организация помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
7.1. Догоспитальный этап. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
7.2. Госпитальный этап. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Глава 8. Диагностика типа инсульта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103
8.1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103
8.2. Протонно-эмиссионная томография (ПЭТ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
8.3. Ультразвуковые методы исследования (А. Н. Кузнецов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
106
8.4. Эхоэнцефалоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
110
8.5. Исследование спинномозговой жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
110
Глава 9. Мероприятия на догоспитальном этапе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111
Глава 10. Ведение больных в стационарах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
115
10.1. Алгоритмы ведения больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
115
10.2. Общее и неврологическое обследование. Определение состояния сознания . . .
117
10.3. Купирование эпилептического статуса. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
118
10.4. Купирование нарушений дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
119
10.5. Купирование нарушений гемодинамики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
120
10.6. Купирование психомоторного возбуждения, гипертермии и гипергликемии . . . . .
123
10.7. Методы диагностики типа инсульта и подтипов ишемического инсульта. . . . . . . .
124
10.7.1. Методы диагностики типа инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
124
10.7.2. Диагностика подтипов ишемического инсульта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
10.7.3. Методы лабораторной диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
126
10.8. Коррекция нарушений гомеостаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
126
10.8.1. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса . . . . . . . . . . . . . . .
126
10.8.2. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния . . . . . . . . . . . . . . . .
129
10.8.3. Коррекция нарушений коагуляционного статуса (Е. А. Широков) . . . . . . .
130
10.9. Купирование повышения внутричерепного давления, отека мозга и острой
обструктивной гидроцефалии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
136
10.10. Профилактика и лечение осложнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
142
10.10.1. Классификация осложнений инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
142
10.10.2. Внутричерепные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
143
10.10.3. Соматические осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
143
10.10.3.1. Пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
144
10.10.3.2. Тромбоз глубоких вен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
146
10.10.3.3. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) . . . . . . . . . . . . . . . .
148
10.10.3.4. Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки . . . . . .
148
10.10.3.5. Желудочно-кишечные кровотечения (острые пептические
язвы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
149
10.10.3.6. Нарушения мочеиспускания и инфекция мочевыводящих
путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
150
10.10.3.7. Алиментарный дефицит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
151
10.11. Ранняя реабилитация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
152
10.12. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт . . . . . . . . . . . .
154
10.13. Наблюдение и уход. Оценка результативности терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155
Глава 11. Ишемический инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
158
11.1. Реперфузионная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
160
4

ОГЛАВЛЕНИЕ
11.1.1. Тромболизис с использованием медикаментозных средств . . . . . . . . . . .
160
11.1.1.1. Внутривенный тромболизис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
162
11.1.1.2. Внутриартериальный тромболизис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
165
11.1.1.3. Другие тромболитические препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
166
11.1.2. Реканализация с использованием микрохирургической техники . . . . . . .
167
11.1.3. Применение тромболизиса при кровоизлиянии в мозг. . . . . . . . . . . . . . . .
168
11.1.4. Антикоагулянты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
11.1.4.1. Гепарины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
11.1.4.2. Гепариноиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175
11.1.4.3. Антикоагулянты непрямого действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
176
11.1.5. Антиагреганты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
177
11.1.6. Гемодилюция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
178
11.1.7. Вазоактивные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
179
11.2. Нейропротективная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
181
11.2.1. Первичная нейропротекция. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
186
11.2.2. Вторичная нейропротекция. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
187
11.3. Регенеративно-репаративная терапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
190
11.4. Немедикаментозные методы лечения ишемического инсульта . . . . . . . . . . . . . . .
195
11.5. Дифференцированная терапия подтипов ишемического инсульта. . . . . . . . . . . . .
196
11.6. Тактика при неуточненном подтипе ишемического инсульта. . . . . . . . . . . . . . . . . .
198
11.7. Осложнения при лечении ишемического инсульта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
199
11.7.1. Геморрагическая трансформация инфаркта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
199
11.7.2. Осложнения вследствие назначения некоторых лекарств. . . . . . . . . . . . .
200
11.8. Меры, способствующие повышению эффективности помощи при инсульте . . . . .
203
11.9. Хирургическое лечение ишемического инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
208
Глава 12. Кровоизлияние в мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
210
12.1. Медикаментозное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
210
12.2. Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
212
12.3. Факторы, негативно влияющие на исходы кровоизлияния в мозг . . . . . . . . . . . . . .
222
Глава 13. Субарахноидальное кровоизлияние. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
226
13.1. Диагностика субарахноидальных кровоизлияний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
227
13.2. Хирургическое лечение субарахноидальных кровоизлияний . . . . . . . . . . . . . . . . .
229
13.3. Осложнения субарахноидального кровоизлияния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
235
13.3.1. Артериальный ангиоспазм и отсроченное ишемическое повреждение
мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
235
13.3.1.1. Хирургическое лечение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
235
13.3.1.2. Медикаментозное лечение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
237
13.3.2. Острая окклюзионная гидроцефалия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
245
13.4. Неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
246
13.5. Субарахноидальные кровоизлияния неаневризматической этиологии . . . . . . . . .
248
Глава 14. Реабилитация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
249
Глава 15. Вторичная профилактика инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
256
15.1. Применение антиагрегантов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257
15.2. Применение антикоагулянтов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
262
15.3. Хирургические методы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
264
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
265
Список литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
267

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
А
— аспирин
АГ
— артериальная гипертензия
АГп
— антигипертензивные препараты
АГт
— антигипертензивная терапия
АД
— артериальное давление
АДдиаст. — диастолическое артериальное давление
АДсист.
— систолическое артериальное давление
АС
— ангиоспазм
в/в
— внутривенное введение
в/м
— внутримышечное введение
ВСА
— внутренняя сонная артерия
ВЧД
— внутричерепное давление
ВЭБ
— водно-электролитный баланс
ГТИ
— геморрагическая трансформация инфаркта
д-в МРТ — диффузно-взвешенный режим МРТ
ДЭ
— догоспитальный этап
И
— инсульт
иАПФ
— ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИВЛ
— искусственная ветиляция легких
ИИ
— ишемический инсульт
К
— коагулопатия
КМ
— кровоизлияние в мозг
КПС
— коагулопатические синдромы
КТ
— компьютерная томография
МОК
— минутный объем крови
МРТ
— магнитно-резонансная томография
Н
— нейропротекция
НПТ
— нейропротективная терапия
ОИ
— осложнения инсульта
ОМ
— отек мозга
ОНМК
— острые нарушения мозгового кровообращения
ООГ
— острая окклюзионная гидроцефалия
ОПЯ
— острые пептические язвы
ОРИТ
— отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК
— объем циркулирующей крови
п-в МРТ — перфузионно-взвешенный режим МРТ
п/к
— подкожное введение
ПНМК
— преходящие нарушения мозгового кровообращения
6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПЭТ
— протонно-эмиссионная томография
СК
— субарахноидальное кровоизлияние
СМА
— средняя мозговая артерия
СМЖ
— спинномозговая жидкость
ССМП
— служба скорой медицинской помощи
Т
— тромболизис
ТКУЗДГ — транскраниальная ультразвуковая допплерография
ТТ
— тромболитическая терапия
ТЭЛА
— тромбоэмболия легочной артерии
УОК
— ударный объем крови
ФР
— факторы риска
Ц
— церебролизин
ЦПД
— церебральное перфузионное давление
ШИГ
— шкала исходов Глазго
ШКГ
— шкала комы Глазго
ЭИКМА
— экстра-интракраниальный микроанастомоз
ЭС
— эпилептический статус
— отделение общего профиля
GW
(general
ward)
rtPA
— рекомбинантный тканевой активатор плазминогена —
тромболитическое средство
— специализированное отделение для лечения больных
инсультом
SU
(stroke
unit)

Предисловие
Проблема борьбы с инсультом (И) имеет государственное значение. В России ежегодно заболевает И свыше 450 тыс человек. В течение первого месяца умирает около 25%, а к концу года с момента заболевания еще около 25%.
К труду могут возвратиться не более 15%, остальные остаются инвалидами и
до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке. Численность
этой категории превышает 1 млн. Инсульт занимает второе место среди причин смерти и первое место среди причин первичной инвалидности. Вследствие И резко ухудшается качество жизни семьи заболевшего, так как он нуждается в помощи проживающих с ним родных и близких. Кроме того,
государство несет весомые экономические потери из-за убыли значительного контингента перенесших И в трудоспособном возрасте и затрат на социальную поддержку инвалидов. Конкретная величина экономических потерь в
России неизвестна. Но, судя по тому, что в США затраты на каждого больного, перенесшего И, составляют 55–73 млн долларов, а прямые и непрямые расходы, связанные с проблемой И, равны ежегодно 30 млрд долларов,
существенное улучшение помощи больным И в России может быть достигнуто при резком увеличении бюджетных ассигнований.
Ежегодная заболеваемость И за период 1972–2001 гг. возросла в 1,67
раза — 2,0 и 3,36 на 1000 населения. В 2001 г. в России 79,8% общего числа
ОНМК составили ишемические инсульты (ИИ), 16,8% — кровоизлияния в
мозг (КМ), 3,4% — субарахноидальные кровоизлияния (СК). За последние
годы участились геморрагические формы И, особенно у лиц среднего возраста. В экономически развитых странах Западной Европы показатели ежегодной заболеваемости намного ниже, чем в России, варьируя в пределах
0,8–0,18 на 1000 населения.
Показатель общей смертности (число И, закончившихся смертью в течение 28 дней, относительно всех заболевших — на 1000 населения в год) в
2001 г. был в 1,28 раза выше, чем в 1972 г., — 1,28 и 1,0 на 1000 населения в
год. В экономически развитых странах Западной Европы общая смертность
намного ниже — 0,37–0,47 на 1000 населения в год [353]. Общая летальность
(процент случаев И, заканчивающихся смертью, относительно общего числа
заболевших) в 2001 г. составила 40,37% (36,5% среди мужчин и 43,4% среди
женщин). В прошлые годы этот показатель составлял 37,8–28,1%. Летальность при ИИ в 2001 г. составила 19%, при геморрагических формах И —
79%.
Проблеме И ежегодно в мире посвящается более 1200 публикаций и многие из них отражают определенные изменения прежних взглядов на различные частные вопросы.
8

ПРЕДИСЛОВИЕ
Подходы к борьбе с И в различных странах крайне неоднородны, а порой
противоречивы. Это касается как первичной и вторичной профилактики
ОНМК, так и организации и объема помощи на ДЭ, диагностических, терапевтических и реабилитационных программ. Для стандартизации и систематизации информации, быстро накапливающейся в различных странах мира,
разработаны Рекомендации по представлению результатов клинических исследований (Consolidated Standarts of Reporting Trials — CONSORT). Для сопоставления аналитических обзоров и оценки коллективного опыта научных
центров функционирует международная информационная сеть COCHREIN.
Учитывая настоятельную необходимость снижения уровня заболеваемости И и уменьшения тяжести медико-социальных последствий ОНМК,
представляется целесообразным проанализировать особенности современных стратегий борьбы с И в странах Западной Европы, США и некоторых
других экономически развитых государствах.
Сопоставительный анализ материалов, опубликованных в нашей стране
и за рубежом, позволяет определить особенности, преимущества и негативные стороны различных подходов к решению многих аспектов проблемы.
Кроме того, такой анализ дает возможность пересмотреть некоторые ранее
установленные положения с позиций накопленных за последние годы фактов, а также определить перспективные направления исследования в области профилактики, диагностики и терапии ОНМК.
Предлагаемый аналитический обзор базируется главным образом на оценке наиболее современной информации, опубликованной в 2000–2004 гг.
Рассмотрены «Рекомендации Европейской “инсульт-инициативы” по
лечению И на 2003 г.» (European Stroke Initiative Recommendations for Stroke
Management — Update 2003); «Руководство для раннего лечения больных
ИИ» (Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke),
утвержденное Инсульт-Ассоциацией США в 2003 г.; труды 1-го Российского
международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт»
(Москва, 2003); труды 5-го Международного конгресса по проблеме инсульта (Канада, 2004). Кроме того, проанализированы публикации, включенные
в 2000–2004 гг. в международные библиографические информационные системы MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, и опубликованные за последние 5 лет
в России руководства, монографии, статьи в периодической печати. Рассмотрено также небольшое число ранее опубликованных работ, не утративших до сих пор значения.
С целью повышения качества помощи больным И в текст включено подробное описание принятых в России алгоритмов ведения больных с ОНМК
на ДЭ и в стационарах. Такая информация может быть полезна неврологам,
повседневно занимающимся лечением больных с ОНМК.
Обобщен опыт использования за рубежом новых диагностических и терапевтических технологий, внедрение которых в России, несомненно, улучшит качество помощи больным И и снизит уровень заболеваемости ОНМК.
Публикуемые в мировой литературе мнения относительно эффективности многих диагностических процедур и лечебных мероприятий противоречивы. Ознакомление с различными точками зрения на многие аспекты
9

Б. С. Виленский. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА БОРЬБЫ С ИНСУЛЬТОМ
проблемы И представляет интерес, так как такая информация отражает интенсивные поиски неврологов всего мира максимально эффективных методов помощи больным с ОНМК.
С позиций доказательной медицины первостепенное значение имеет
оценка реальной значимости факторов риска, степени достоверности результатов исследования эффективности лекарственных препаратов и информативности лабораторно-инструментальных методов исследования. Необходимые сведения по этому поводу включены в главу 1.
В иностранной литературе обычно оценивается стратегия профилактики и ведения больных И. Термин «стратегия» заимствован из области военного искусства (stratos — война; ago — веду). Для рассмотрения различных
аспектов профилактики, диагностики, лечения И и реабилитации больных,
перенесших ОНМК, более обоснован термин «тактика», характеризующий
совокупность средств, приемов и способов достижения цели.
Тактика борьбы с инсультом включает комплекс мер по первичной профилактике инсульта, ранней диагностике типа инсульта, базисной и дифференцированной терапии, реабилитации и приемы вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.
Автор выражает благодарность сотрудникам Российской Национальной
библиотеки О. И. Броновицкой и Л. М. Ким за помощь в подборе литературы, а также Е. В. Новицкой за подготовку книги к печати.