Неотложные состояния в неврологии

Б. С. Виленский
НЕОТЛОЖНЫЕ
СОСТОЯНИЯ
В НЕВРОЛОГИИ
Руководство для врачей
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2006

УДК 616.8
ББК 56.1
Виленский Б. С. Неотложные состояния в неврологии :
Руководство для врачей / Б. С. Виленский. —
СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. — 512 с.
ISBN 5-93929-080-9
В книге представлены современные данные о принципах диагностики и терапии остро возникающих и тяжело протекающих поражений нервной системы. Охарактеризованы особенности экстренной помощи на догоспитальном этапе и в стационарах при
острых нарушениях мозгового кровообращения, посттравматических внутричерепных гематомах, острых нейроинфекциях, экзогенных и эндогенных интоксикациях с
поражением нервной системы, остро возникающих состояниях обездвиженности,
злокачественном нейролептическом синдроме, ботулизме, столбняке, бешенстве,
мигренозном статусе, синдроме Мюнхаузена и острых поражениях спинного мозга.
Уделено внимание методам предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок, допускаемых на догоспитальном этапе и в стационарах.
Книга рассчитана на неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, терапевтов, врачей скорой помощи и студентов высших медицинских учебных заведений.
© Б. С. Виленский, 2006
ISBN 5-93929-080-9
© Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006

содержание
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
1.   Неотложные состояния вследствие поражений нервной  системы . . . . . . . . . . . .
13
1.1.   Клинические формы неотложных состояний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
2.   Принципы диагностики и терапии неотложных состояний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
2.1.   Деонтологические проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
2.2.   Особенности диагностики при различных клинических ситуациях . . . . . . . . . . . . .
21
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
3.   Принципы организации помощи и врачебная тактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
3.1.   Система этапной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
3.2.   Догоспитальный этап (Н. И. Случек) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
4.   Основные клинические синдромы при неотложных состояниях . . . . . . . . . . . . . .
29
4.1.   Эпилептический синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
4.2.   Нарушения дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
4.3.   Нарушения гемодинамики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
4.4.   Нарушения сознания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
4.4.1.   Формы и механизмы развития нарушений сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
4.4.1.1.   Изменения сознания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
4.4.1.2.   Угнетение сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
4.4.1.3.   Механизмы развития нарушений сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
4.4.2.   Особенности угнетения сознания при различных формах неотложных
состояний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
4.4.3.   Оценка угнетения сознания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
4.4.4.   Прогноз исхода комы. Синдромы вклинения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
4.4.5.   Электроэнцефалографические изменения при угнетении сознания. . . . . .
75
4.4.6.   Терапевтическая тактика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
4.4.7.   Особые формы нарушения сознания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
4.4.8.   Патологические процессы, не сопровождающиеся изменениями сознания
79
4.5.   Синдром повышения внутричерепного давления. Отек мозга . . . . . . . . . . . . . . . .
79
4.5.1.   Общая характеристика изменения внутричерепного давления. . . . . . . . . .
79
4.5.2.   Причины и механизмы формирования отека мозга (совместно с
Ю. В. Наточиным) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
4.5.3.   Диагностика отека мозга и мониторирование внутричерепного давления .
83
4.6.   Менингеальный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
4.7.   Коагулопатии (совместно с Е. А. Широковым). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
4.7.1.   Общая характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
3

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
4.7.2.   Препараты, используемые для купирования коагулопатий . . . . . . . . . . . . .
96
4.8.   Псевдотуморозный синдром. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
4.9.   Смерть мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
5.   Диагностика и экстренная помощь на догоспитальном этапе (Н. И. Случек). . . . .
104
5.1.   Купирование эпилептического статуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
5.2.   Купирование нарушений жизненно важных функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111
5.2.1.   Купирование нарушений дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
5.2.2.   Купирование нарушений гемодинамики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
118
5.3.   Другие экстренные мероприятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
5.4.   Оценка состояния сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
128
5.5.   Сведения об обстоятельствах развития неотложного состояния. . . . . . . . . . . . . .
128
5.6.   Дальнейшее обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
133
5.6.1.   Общее обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
133
5.6.2.   Неврологическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
138
5.7.   Выделение категорий больных, нуждающихся в госпитализации в
нейрохирургические отделения или отделения, в которых проводится
медикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
145
5.8.   Решения о транспортировке больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
148
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
148
6.   Методы обследования в стационарах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
150
6.1.   Выяснение анамнеза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
150
6.2.   Определение состояния сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
151
6.3.   Соматическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
151
6.4.   Неврологическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
151
6.5.   Офтальмологическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
154
6.6.   Лабораторные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155
6.6.1.   Клинические методы исследования крови и мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155
6.6.2.   Биохимические методы исследования крови и мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155
6.6.3.   Токсикологические методы исследования крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
157
6.6.4.   Экстренное определение состояния коагуляционного статуса . . . . . . . . . .
158
6.6.5.   Исследование спинномозговой жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
160
6.7.   Инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
167
6.7.1.   Краниография, спондилография, рентгенография органов грудной клетки
167
6.7.2.   Эхоэнцефалоскопия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
6.7.3.   Компьютерная томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
170
6.7.4.   Магнитно-резонансная томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
171
6.7.5.   Церебральная ангиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
172
6.7.6.   Ультразвуковые методы исследования (А. Н. Кузнецов) . . . . . . . . . . . . . . .
177
6.7.7.   Электроэнцефалография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
182
6.7.8.   Электрокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
183
6.8.   Обследование при отсутствии сведений об обстоятельствах заболевания . . . . .
183
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
183
7.   Дифференциация от неотложных состояний иного генеза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
185
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
186
4

СОДЕРЖАНИЕ
8.  Признаки, отличающие объемные поражения головного мозга
от воспалительных, токсических и дисметаболических процессов . . . . . . . . . . . .
187
9.  Отделение реанимации и интенсивной терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193
9.1.   Объем оказываемой помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193
9.2.   Основные принципы деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193
9.3.   Показания к стационированию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
194
9.4.   Комплексирование деятельности врачей различных специальностей. . . . . . . . . .
195
9.5.   Купирование эпилептического статуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
196
9.6.   Купирование нарушений дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
197
9.7.   Купирование нарушений гемодинамики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
200
9.8.   Купирование повышения внутричерепного давления и отека мозга (совместно
с Ю. В. Наточиным) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
209
9.9.   Купирование психомоторного возбуждения, гипертермии и гипергликемии . . . . .
217
9.10. Методы коррекции коагулопатий (совместно с Е. А. Широковым). . . . . . . . . . . . .
219
9.11. Коррекция нарушений водно-солевого баланса (совместно с
Ю. В. Наточиным). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
221
9.12. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
226
9.13. Нейропротекторная терапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
228
9.14. Коррекция нарушений функции почек и печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
235
9.15. Адекватное питание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
237
9.16. Профилактика и лечение диареи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
239
9.17. Предупреждение образования стресс-язв . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
241
9.18. Наблюдение и уход . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
244
9.19. Оценка состояния больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
246
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
247
10. Посттравматические внутричерепные гематомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
249
10.1. Остро проявляющиеся гематомы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
250
10.2. Подострые и хронические гематомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
254
10.3. Компьютерно-томографическая диагностика посттравматических повреждений
мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
258
11. Острые нарушения мозгового кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
259
11.1. Общая характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
259
11.2. Ишемический инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
260
11.2.1. Классификация ишемического инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
260
11.2.2. Этиопатогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
261
11.2.3. Нарушения церебральной гемодинамики и метаболизма . . . . . . . . . . . . . .
265
11.2.4. Клиническая картина и течение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
268
11.2.5. Варианты ишемического инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
270
11.3. Кровоизлияние в мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
273
11.3.1. Этиопатогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
274
11.3.2. Клиническая картина и течение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
274
11.3.3. Особенности симптоматологии при различной локализации
кровоизлияний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
276
11.4. Субарахноидальное кровоизлияние . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
279
11.4.1. Этиопатогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
279
5

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
11.4.2. Клиническая картина и течение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
282
11.5. Острая гипертоническая энцефалопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
283
11.6. Диагностика инсультов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
284
11.6.1. Диагностика на догоспитальном этапе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
284
11.6.2. Диагностика в стационарах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
287
11.6.2.1. Диагностика при минимальной оснащенности стационара . . . . .
287
11.6.2.2. Диагностика при современной оснащенности стационара. . . . . .
292
11.6.2.2.1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография .
293
11.6.2.2.2. Ультразвуковые методы исследования (совместно с
И. А. Вознюком и А. Н. Кузнецовым). . . . . . . . . . . . . . .
294
11.6.2.2.3. Церебральная ангиография. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
296
11.6.2.2.4. Эхоэнцефалоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
298
11.6.2.2.5. Результаты исследования спинномозговой жидкости.
298
11.6.2.2.6. Электроэнцефалография. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
300
11.7. Основные направления дифференциальной диагностики инсультов . . . . . . . . . .
301
11.8. Лечение инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
301
11.8.1. Лечение на догоспитальном этапе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
302
11.8.2. Лечение в стационаре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
303
11.8.2.1. Дифференцированная терапия ишемического инсульта . . . . . . .
303
11.8.2.1.1. Улучшение перфузии мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
303
11.8.2.1.2. Назначение ноотропов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
314
11.8.2.1.3. Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
321
11.8.2.2. Дифференцированная терапия кровоизлияния в мозг . . . . . . . . .
322
11.8.2.2.1. Стабилизация перфузии мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
322
11.8.2.2.2. Дифференцированная медикаментозная терапия . . .
322
11.8.2.2.3. Показания к хирургическому лечению . . . . . . . . . . . . .
324
11.8.2.3. Дифференцированная терапия субарахноидального
кровоизлияния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
326
11.8.2.3.1. Стабилизация перфузии мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
326
11.8.2.3.2. Медикаментозное лечение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
327
11.8.2.3.3. Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
334
11.9. Лечение острой гипертонической энцефалопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
338
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
338
12. Острые воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек . . . . . . . .
343
12.1. Менингиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
347
12.1.1. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. . . . . . . . . . . . . . . . .
350
12.1.2. Клинические формы гнойных менингитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
353
12.1.3. Дифференциальная диагностика гнойных менингитов от других остро
протекающих поражений мозга и его оболочек. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
360
12.1.4. Серозные бактериальные менингиты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
366
12.1.5. Вирусные менингиты и менингоэнцефалиты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
370
12.2. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
378
12.3. Заболевания, часто сопутствующие ВИЧ-инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
379
12.4. Острая манифестация абсцесса головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
381
12.5. Эпидуральный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
387
12.6. Субдуральная эмпиема. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
388
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
389
6

СОДЕРЖАНИЕ
13. Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки. . . . . . . . . . . . . . . .
391
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
395
14. Острая неврологическая патология при отравлениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
396
14.1. Принципы диагностики и экстренной помощи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
396
14.2. Этиловый спирт (этанол) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
399
14.3. Метиловый спирт (метанол) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
405
14.4. Суррогаты алкоголя. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
405
14.5. Анальгетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
406
14.6. Снотворные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
409
14.7. Атропинсодержащие и антигистаминные препараты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
411
14.8. Психотропные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
412
14.8.1. Психостимуляторы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
412
14.8.2. Нейролептики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
413
14.8.3. Антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
414
14.8.4. Транквилизаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
416
14.8.5. Наркотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
416
14.8.6. Клофелин и азалептин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
417
14.9. Хлорированные углеводороды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
418
14.10. Фосфорорганические соединения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
420
14.11. Монооксид углерода (угарный газ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
421
14.12. Цианиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
422
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
423
15. Острая неврологическая патология при метаболических нарушениях . . . . . . . . .
425
15.1. Острая декомпенсация сахарного диабета. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
425
15.2. Острые нарушения функции почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
428
15.3. Острые нарушения функции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
430
15.4. Острые нарушения функции щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
433
15.5. Острая надпочечниковая недостаточность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
435
15.6. Острая интермиттирующая порфирия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
436
15.7. Острый панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
439
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
440
16. Остро возникающие состояния обездвиженности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
441
16.1. Миастения и миастенические кризы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
441
16.2. Миоплегия и миоплегические кризы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
444
16.2.1. Миоплегия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
445
16.2.2. Кризы при миоплегических синдромах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
447
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
448
17. Остро манифестирующие опухоли головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
449
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
450
18. Острые инфекционно-аллергические заболевания нервной системы . . . . . . . . . .
451
18.1. Острая воспалительная полирадикулоневропатия (синдром Гийена–Барре). . . .
451
18.2. Острый рассеянный энцефаломиелит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
453
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
454
19. Злокачественный нейролептический синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
455
7

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
458
20. Ботулизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
459
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
460
21. Столбняк . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
461
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
462
22. Бешенство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
463
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
464
23. Мигренозный статус. Мигренозный инсульт. Симптоматические формы
мигрени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
465
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
468
24. Синдром Мюнхаузена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
469
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
470
25. Псевдоинсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
471
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
472
26. Острые поражения спинного мозга (В. А. Шустин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
473
26.1. Общая характеристика и принципы помощи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
473
26.2. Острые компрессионно-дисциркуляторные поражения спинного мозга. . . . . . . . .
474
26.3. Острые нарушения кровообращения в спинном мозге . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
480
26.4. Первичные поражения спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
485
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
487
27. Внутригоспитальная профилизация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
488
28. Соматические осложнения неотложных состояний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
490
28.1. Общая характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
490
28.2. Пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
493
28.3. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
494
28.4. Тромбоэмболия легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
496
28.5. Коагулопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
496
28.6. Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
497
28.7. Инфекция мочевыводящих путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
497
28.8. Артропатии и болевой синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
498
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
500
29. Методы предупреждения диагностических, тактических и терапевтических
ошибок. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
501

Посвящается светлой памяти
Беатрисы Ильиничны Виленской —
незабвенной жены,
бесценного помощника и друга
ПРЕДИСЛОВИЕ
За 17 лет, прошедших с момента выхода в свет составленного автором руководства «Неотложные состояния в невропатологии», проблема помощи
при неотложных состояниях вследствие поражений нервной системы
претерпела существенные изменения.
Экстренная диагностика и терапия неотложных состояний стала еще
более актуальной ввиду резкого увеличения их частоты. Так, заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения за последние
15 лет возросла почти в 2 раза — с 2 на 1000 населения до 3,5–4,5 на 1000
населения в различных регионах России. Число тяжелых отравлений алкоголем и его суррогатами, сопровождающихся резкими нарушениями
функций нервной системы, возросло в Санкт-Петербурге за последние
20 лет, по данным Ю. Ю. Ботиненко и соавт. (2000), почти в 3,7 раза, а
число госпитализированных по поводу отравлений алкоголем и его суррогатами составило около 20% от общего числа госпитализированных.
По данным Госкомстата РФ, число умерших вследствие несчастных случаев, отравлений и травм возросло за 2000–2001 гг. на 13,7%, составив к
концу 2001 г. 298,6 тыс чел. (226,4 на 100 тыс населения). Число умерших
вследствие отравлений алкоголем и его суррогатом за тот же период возросло на 3,3%, составив к концу 2001 г. 34,3 тыс чел. (26,0 на 100 тыс населения).
В связи с ухудшением социально-экономических условий за последние годы участились отравления с целью суицида. Большое значение
приобретают нейроинтоксикационные синдромы, обусловленные злоупотреблением наркотиками. Вследствие возрастающей алкоголизации
населения и значительного увеличения числа транспортных средств за
последние годы участились случаи тяжелой черепно-мозговой травмы,
требующей экстренной неврологической и нейрохирургической помощи.
Однако наряду с перечисленными негативными факторами, характеризующими состояние проблемы неотложных состояний, в последнее
время имеют место существенные достижения, способствующие повышению качества помощи при остро возникающей неврологической патологии. Внедрены в практику новые высокоинформативные медицинские
технологии, обеспечивающие раннюю диагностику причин неотложных
состояний вследствие поражений нервной системы — компьютерная и
9

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
магнитно-резонансная томография, транскраниальная ультразвуковая
допплерография, методы экспресс-диагностики токсических поражений
нервной системы. Значительно усовершенствованы методы реанимации
и интенсивной терапии на догоспитальном этапе и в стационарах. С учетом последних достижений нейронауки, патофизиологии и фармакологии стали применяться новые эффективные лекарственные препараты.
Подверглись пересмотру и усовершенствованию алгоритмы диагностики
и терапии основных форм острой неврологической патологии. Существенно изменилась тактика экстренных мероприятий при геморрагических формах инсульта.
Перечисленные факты потребовали освещения современных данных
о подходах к диагностике и терапии клинических форм неврологической патологии, протекающих в форме неотложных состояний. Охарактеризованы принципы и методы экстренной помощи при посттравматических внутричерепных гематомах, инсульте, острых воспалительных и
инфекционно-аллергических заболеваниях ЦНС, тромбозе мозговых
вен и синусов твердой мозговой оболочки, экзогенных и эндогенных
интоксикациях с резким преобладанием неврологической патологии,
остро возникающих состояниях гипокинезии, остро манифестирующих
опухолях и абсцессах мозга, злокачественном нейролептическом синдроме, ботулизме, столбняке, бешенстве, мигренозном статусе, синдроме
Мюнхаузена, псевдоинсульте, острых поражениях спинного мозга. Охарактеризованы меры профилактики и лечения осложнений неотложных
состояний, а таже методы предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок.
Раздел об экстренной диагностике и терапии на догоспитальном этапе составлен заслуженным врачом РФ кандидатом мед. наук Н. И. Случек; раздел о нарушениях водно-солевого баланса — академиком РАН
Ю. В. Наточиным; раздел об острых поражениях спинного мозга — профессором В. А. Шустиным; раздел о коагулопатиях — доктором мед.
наук Е. А. Широковым; раздел об ультразвуковых методах исследования
доктором мед. наук А. Н. Кузнецовым и доктором мед. наук И. А. Вознюком; разделы о коррекции нарушений гемодинамики и об экзогенных интоксикациях — кандидатом мед. наук В. В. Сулимой совместно с
Б. С. Виленским.
Материал изложен с учетом специфики и преемственности мероприятий, необходимых на догоспитальном этапе и в стационарах. Обобщен
многолетний опыт авторов, принимавших участие в составлении руководства.
В конце каждого раздела представлены указатели литературы, включающие наиболее информативные публикации по рассматриваемым
проблемам за последние 10 лет. Предпочтение отдано работам на русском языке, так как издания на иностранных языках не всегда доступны
широкому кругу читателей.
Конструктивные замечания и критика будут приняты с благодарностью всеми принимавшими участие в составлении предлагаемого руководства.