Ишемический инсульт

Б.С. Виленский, Н.Н. Яхно
ИШЕМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
СПРАВОЧНИК
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2007

УДК 616.8
ББК 56.12я2
Виленский Б. С., Яхно Н. Н. Ишемический инсульт.
Справочник. — СПб : ООО «Издательство Фолиант»,
2007. — 80 с.
ISBN 5-93929-155-4
В справочнике представлены современные данные об этиологии,
методах экстренной диагностики и терапии ишемического
инсульта — наиболее частой формы острых поражений головного
мозга. Справочник рассчитан на врачей первого контакта и
специалистов, оказывающих помощь больным в стационарах, —
неврологов, терапевтов и реаниматологов.
Виленский Борис Сергеевич —
доктор медицинских наук, профессор
Яхно Николай Николаевич —
академик РАМН, профессор
© Б. С. Виленский, Н. Н. Яхно, 2007
ISBN 5-93929-155-4
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007

СОДЕРЖАНИЕ
Введение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
6
Общая характеристика
Определение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
7
Традиционные факторы риска
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
7
Классификации ишемического инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
7
В соответствии с этиопатогенезом.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
7
В соответствии с тяжестью состояния больных .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
7
В соответствии с зонами поражения.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
Локальные факторы, предрасполагающие к развитию
ишемического инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
8
Системные факторы, предрасполагающие к развитию
ишемического инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
11
Подтипы ишемического инсульта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
12
Клиническая симптоматика поражений артериальных
бассейнов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
15
Наиболее жизнеопасные формы ишемического инсульта .  .  .
19
Алгоритмы обследования, диагностики и лечения.  .  .  .  .  .  .  .
21
Обследование
Диагностика на основании клинических признаков .  .  .  .  .  .  .
22
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) .  .  .  .  .  .  .  .
22
Компьютерная томография (КТ).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
23
Магнитно-резонансная томография (МРТ) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
23
Ангиография, МРТ-ангиография .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
24
Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКУЗДГ).
24
Эхокардиография .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
25
Эхоэнцефалоскопия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
25
3

Дифференциальная диагностика
Кровоизлияние в мозг .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
26
Эпилептический припадок (статус) с последующим развитием
паралича Тодта.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
26
Мигренозный статус .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
26
Острая гипертоническая энцефалопатия.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
27
Остро манифестирующие опухоли мозга, метастазы, абсцессы
27
Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки .
28
Острая субдуральная гематома.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
29
Острая эпидуральная гематома.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
30
Псевдоинсульт .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
30
Диагноз
Лечение
Базисная терапия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
31
Купирование эпилептического статуса .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
31
Коррекция нарушений дыхания .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
33
Коррекция нарушений кровообращения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
33
Купирование психомоторного возбуждения.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
34
Борьба с упорной рвотой .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
34
Купирование отека легких .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
34
Стабилизация содержания глюкозы в крови .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
35
Поддержание нормальной температуры тела.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
35
Поддержание нормального электролитного и водного баланса .  .  .  .  .
36
Адекватное питание .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
37
Реперфузионная терапия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
38
Внутривенный (системный) тромболизис (Т) .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
39
Внутриартериальный тромболизис .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
42
Извлечение тромбов с использованием микрохирургических
технологий .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
42
Реперфузия с использованием антикоагулянтов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
42
Антикоагулянты при диссекции дуги аорты и брахиоцефальных артерий 44
Реперфузия с использованием антиагрегантов.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
45
4

Реперфузия посредством гемодилюции .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
46
Препараты, назначаемые для реперфузии с ограничениями,
и противопоказанные .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
48
Нейропротекторная терапия.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
50
Регенеративно-репаративная терапия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
51
Препараты, назначаемые для регенеративно-репаративной терапии
с ограничениями, и противопоказанные .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
52
Немедикаментозные методы лечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
55
Хирургические методы лечения.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
56
Осложнения
Геморрагическая трансформация инфаркта .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
57
Соматические осложнения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
58
Пневмония.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
59
Респираторный дистресс-синдром.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
61
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
61
Тромбоэмболия легочной артерии.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
63
Острые пептические язвы (стресс-язвы).  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
64
Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки .  .  .  .  .  .  .  .  .
66
Инфекция мочевыводящих путей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
67
Артропатии и болевой синдром .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
68
Ранняя реабилитация
Первые дни пребывания в стационаре .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
71
3–4-й дни пребывания в стационаре .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
71
С 5-го дня пребывания в стационаре .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
72
В последующие дни .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
72
Меры, способствующие повышению эффективности
помощи при ишемическом инсульте
73
Приложение. Шкала Оргогозо для регистрации состояния больного
инсультом .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
75

Введение
Ишемический инсульт (ИИ) — самая частая форма острых
тяжело протекающих поражений головного мозга.
В России ежегодно заболевает ИИ более 350 тыс. чел.
К концу года с момента заболевания умирает около 50%
пациентов. Только 12–15% возвращаются к труду,
а остальные до конца жизни остаются инвалидами и
нуждаются в постоянной медико-социальной поддержке.
ИИ является серьезной медицинской и общественной
проблемой.
В справочнике кратко изложены современные данные
об этиопатогенезе, экстренной диагностике и терапии ИИ,
а также о реабилитации больных, перенесших эту форму
острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).
Уделено внимание первоочередному купированию
нарушений дыхания, кровообращения и гомеостаза,
во многом определяющему благоприятный прогноз. Наряду
с характеристикой наиболее эффективных препаратов
указаны лекарства, назначение которых противопоказано
или малоэффективно. Определены направления
дифференциальной диагностики ИИ со сходно
протекающими острыми поражениями головного мозга.
Обращено внимание на необходимость активной
профилактики и лечения осложнений, резко ухудшающих
исходы ИИ. Указаны меры, повышающие качество помощи
больным ИИ.
Справочник предназначен как врачам первого контакта, так
и специалистам стационаров — неврологам, терапевтам,
реаниматологам.
Формат справочника поможет врачу быстро найти ответы
на возникающие у него вопросы.

Общая характеристика
Определение
Термин «ишемический инсульт» отражает
только факт острого развития инфаркта,
обусловленного ишемией в определенном
артериальном бассейне мозга.
l Некорригируемые — пожилой и
старческий возраст, пол.
Традиционные
факторы риска
l Потенциально корригируемые —
артериальная гипертензия, сахарный
диабет, гиперхолестеринемия, курение,
избыточная масса тела,
гипергомоцистеинемия, недостаточная
физическая активность, хронический
алкоголизм, мигренозный статус.
Классификации
ишемического
инсульта
В соответствии
с этиопатогенезом
l Атеротромботический, включая
артерио-артериальную эмболию.
l Кардиоэмболический.
l Гемодинамический.
l Лакунарный.
l По типу гемореологической
микроокклюзии.
В соответствии
с тяжестью
состояния
больных
l Средней тяжести — с преобладанием
общемозговой симптоматики,
без признаков отека мозга — 14–13 баллов
по шкале Глазго. Иногда именуется «малым
инсультом».
7

l Тяжелый — угнетение сознания,
общемозговые симптомы, выраженный
неврологический дефицит, иногда
симптомы дислокации — 12–4 баллов
по шкале Глазго.
В соответствии
с зонами
поражения
l Территориальный инфаркт —
соответствующий поражению основных
артерий мозга.
l Инфаркт в зоне кровоснабжения ветвями
крупных мозговых артерий или
в «пограничных зонах» вследствие резкого
регионарного снижения перфузионного
давления.
l Лакунарный инфаркт вследствие
нарушения кровообращения в области
подкорковых ядер, внутренней капсулы и
основания моста мозга.
Локальные
факторы,
предрасполагающие к развитию
ишемического
инсульта
l Разрыхленные, изъязвленные,
нестабильные атероматозные бляшки на
интиме экстра- и интракраниальных
артерий являются эмбологенным
субстратом, а плотные, распространенные
конгломераты атеросклеротических бляшек
стенозируют (окклюзируют) просвет
артерий, резко ограничивают уровень
мозгового кровотока и ухудшают
упруго-вязкие свойства крови. Особенно
негативное влияние на церебральную
гемодинамику оказывают
эшелонированные (множественные)
стенозы и стойкое повышение АД,
усугубляющее атеросклеротическое
поражение артериальной системы.
8