Преждевременные роды и недоношенный ребенок в 22-27 недель гестации


В. О. Атласов Д. О. Иванов И. Б. Года



ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ И НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК
в 22-27 недель гестации




Практическое руководство для врачей





Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2012

УДК 618.396 + 616 — 053.32
ББК 57.16 + 57.3
А 92


       Атласов В. О., Иванов Д. О., Года И. Б. Преждевременные роды
          и недоношенный ребенок в 22-27 недель гестации : Практическое руководство для врачей. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012. — 256 с.


ISBN 978-5-93929-228-3


В руководстве, написанном акушерами-гинекологами и неонатологом, представлены современные данные по проблеме преждевременных родов и недоношенного ребенка при сроках беременности 22-27 недель, основанные на многолетнем опыте работы авторов. Даны критерии диагностики и маркеры преждевременных родов. Большое внимание уделено токолитической терапии при угрозе прерывания беременности, тактике ведения преждевременных родов, тактике ведения женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности: борьбе с инфекционными осложнениями, истмико-цервикальной недостаточностью, тромбофилическими нарушениями, с плацентарной недостаточностью. В книге представлены особенности течения неонатального периода недоношенных новорожденных и тактики их ведения. Приведены современные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов и неонатологов.





      Авторы:

        Иванов Дмитрий Олегович —доктор медицинских наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», Санкт-Петербург

        Атласов Владимир Олегович — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ «Родильный дом № 9», Санкт-Петербург

        Года Игорь Борисович — кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог










ISBN 978-5-93929-228-3

                                        © В. О. Атласов, Д. О. Иванов, И. Б. Года, 2012
                © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012

         Посвящается светлой памяти профессора Юрия Владимировича Цвелева

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение....................................................................... 6
Глава 1. Этиология невынашивания беременности................................. 11
        1.1. Причины самопроизвольного прерывания беременности в 22-27 недель ....  13
Глава 2. Ведение беременных с угрозой прерывания беременности в 22-27 недель . .    34
        2.1. Тактика ведения беременных с угрозой прерывания беременности в 22-27 недель........................................................ 35
        2.2. Ведение беременных с угрозой преждевременных родов в 22-27 недель .... 37
        2.3. Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в 22-27 недель........................................................ 51
       2.4. Ведение беременных с истмико-цервикальной недостаточностью в 22-27 недель......................................................... 66
        2.5. Ведение беременных с плацентарной недостаточностью в 22-27 недель .... 78
        2.6. Ведение беременных с тромбофилическими осложнениями в 22-27 недель . . 87
        2.7. Ведение беременных с тяжелым гестозом в 22-27 недель............. 90
        2.8. Ведение беременных с угрозой прерывания многоплодной беременности в 22-27 недель........................................................ 97
        2.9. Ведение беременных с преждевременной отслойкой плаценты в 22-27 недель 100
        2.10. Ведение беременных с угрозой прерывания беременности в 22-27 недель, обусловленной нарушением питания миоматозного узла....................102
        2.11. Профилактика РДС плода глюкокортикоидами........................106
        2.12. Симптоматическая терапия........................................108
Глава 3. Особенности оказания медицинской помощи новорожденным в сроках гестации 22-27 недель.........................................................116
        3.1. Морфо-физиологические особенности новорожденных в сроки 22-27 недель. . 116
        3.2. Заболеваемость новорожденных в 22-27 недель гестации.............117
        3.3. Особенности оказания лечебной помощи новорожденным в 22-27 недель гестации..............................................................118
            3.3.1. Оказание неотложной и реанимационной помощи новорожденным в 22-27 недель гестации...........................................119
            3.3.2. Реабилитация новорожденных в 22-27 недель гестации.........120
Глава 4. Реабилитация пациенток, перенесших прерывание беременности в сроках 22-27 недель..................................................................123
        4.1. Обследование пациенток, перенесших самопроизвольное прерывание беременности, с                целью выявления причины невынашивания..123
        4.2. Особенности подготовки, ведения беременности и родоразрешения с учетом выявленной    или имеющейся у пациенток патологии.....................132
Приложения....................................................................151
Список литературы.............................................................251

        ВВЕДЕНИЕ



Охрана материнства и детства является одной из главнейших государственных задач.
   С 1991 по 2011 г. показатель рождаемости в нашей стране остается неудовлетворительным (2011 г. — 12,6%о) и находится ниже показателя смертности (2011 г. — 14,2%о), что обусловлено, с одной стороны, влиянием социально-экономических и экологических факторов, а с другой стороны, большим числом репродуктивных потерь общества (рис. 1).
   К репродуктивным потерям относятся: самопроизвольные прерывания беременности, аборты, внематочная беременность, перинатальная смертность, материнская смертность.
   Одной из основных количественных составляющих репродуктивных потерь является самопроизвольное прерывание беременности. По данным официальной статистики Минздравсоцразвития РФ, самопроизвольное прерывание беременности составляло в 2010 г. 4,6% всех беременностей.
   Частота преждевременных родов составляет 3,3-11,5%. Диапазон разброса данного показателя определяется сроком беременности, с которого самопроизвольное ее прерывание считается преждевременными родами.


Рис. 1. Общие коэффициенты рождаемости и смертности (на 1000 населения) в РФ

6

ВВЕДЕНИЕ

В России, где до 2012 г. учет вели с 28 недель гестации, преждевременными родами в 2010 г. беременность завершилась у 3,3% от общего числа состоявших на диспансерном учете женщин. Частота преждевременных родов в странах, где их учет ведут с 22 недель гестации, значительно выше: во Франции — 7,2%, в Англии — 7,8%, в США — 10,1%.
   В 2010 г. число прерываний беременности в сроке 22-27 недель в акушерских и гинекологических стационарах страны составило 17 188 случаев (в 2008 г. — 20 144). При этом доля поздних абортов в сроке 22-27 недель от числа всех абортов у беременных, состоявших на учете, составила 17,7%.
   Проблема самопроизвольного прерывания беременности в сроки 22-27 недель определяется следующими обстоятельствами:
   ♦ чаще всего прерывается желанная беременность;
   ♦ прерывание беременности и потеря плода в данном сроке являются тяжелой физической травмой и психоэмоциональным стрессом для супружеской пары и способствуют развитию бесплодия и привычного невынашивания беременности;
   ♦ выхаживание глубоконедоношенных детей, рожденных в данном сроке, связано со значительными материальными затратами и не всегда эффективно.
   Согласно классификации ВОЗ, самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности в период от зачатия до 22 недель беременности или до достижения плодом массы 500 г, т. е. до достижения плодом жизнеспособности.
   К преждевременным родам относят случаи рождения ребенка в сроки 22-37 полных недель с массой плода более 500 г:
     • 22-27 недель — очень ранние преждевременные роды;
     • 28-33 недели — ранние преждевременные роды;
     • 34-37 недель — преждевременные роды.
   В нашей стране используют следующую классификацию:
     • до 12 недель — самопроизвольный аборт раннего срока;
     • от 13 до 22 недель — поздний самопроизвольный аборт;
     • от 22 до 37 недель — преждевременные роды.
   Согласно МКБ-10 классифицируют:
     • О 60 — преждевременные роды;
     • О 42 — преждевременный разрыв плодных оболочек;
     • О 26.2 — медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.
   Привычным невынашиванием беременности принято считать наличие у женщины подряд двух и более самопроизвольных прерываний беременности или преждевременных родов нежизнеспособным плодом. Однако пациенткам, потерявшим хотя бы одного плода в сроке более 22 недель, необходимо рекомендовать обследование перед планированием следующей беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения

7

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ И НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК в 22-27 недель гестации

последующих осложнений. Методы профилактики зависят от причин, лежащих в основе невынашивания беременности.
   Правительством Российской Федерации с 2006 г. начата реализация ряда национальных проектов, направленных на повышение рождаемости и улучшение демографических показателей в стране, в свете которых являются особенно актуальными профилактика и лечение невынашивания беременности (НБ).
   В соответствии со статьей 53 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», основным нормативным документом, регламентирующим критерии живорождения и мертворождения, является приказ Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи», которым внесены изменения в статистический учет в службе родовспоможения, в частности прерывание беременности в сроки 22—27 недель, вне зависимости от исхода для плода, считается родами.
   Внесены изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 июня 2011 г. № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности», согласно которым листок нетрудоспособности при преждевременных родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, выдается сроком на 156 календарных дней.
   Федеральной службой государственной статистики (Росстат) издан приказ от 29 декабря 2011 г. № 520 «Об утверждении статистического инструментария для организаций Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения», которым утверждены новые формы федерального статистического наблюдения, учитывающие оказание медицинской помощи беременным и новорожденным с 22 недель:
     • № 13 «Сведения о прерывании беременности»;
     • № 14 «Сведения о деятельности стационара»;
     • № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения»;
     • № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам».
   С 2009 г. основным документом, регламентирующим оказание помощи женщинам и новорожденным является приказ Минздравсоцразвития РФ от 02 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».
   С 2010 г. документом, регламентирующим оказание помощи новорожденным, является приказ Минздравсоцразвития РФ № 409н от 1 июня 2010 г. «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи».
   Рядом документов Минздравсоцразвития РФ более подробно описано оказание медицинской помощи новорожденным и беременным, в том числе:

8

ВВЕДЕНИЕ

   ♦ методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21 апреля 2010 г.
     № 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»;
   ♦ методическое письмо Минздравсоцразвития РФ № 15-0/10/2-11336 от 16 ноября 2011 г. «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении»;
   ♦ методическое письмо Минздравсоцразвития России № 15-4/10/2-12700 от 16 декабря 2011 г. «Преждевременные роды»;
   ♦ методическое письмо Минздравсоцразвития России № 15-4/10/2-6796 от 13 июля 2011 г. «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий».
   Указанные методические письма Минздравсоцразвития помещены в приложениях данного руководства.

   Необходимо отметить, что до последнего времени в России существовала двухуровневая система оказания помощи матерям и детям — наряду с физиологическими родильными домами существует сеть специализированных родильных домов для оказания помощи пациенткам с конкретной патологией (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, сахарным диабетом и др.) и определения тактики ведения раннего неонатального периода детей от этих матерей. Такая система оказания помощи, несомненно, сыграла на определенном этапе важную роль, позволила сконцентрировать интеллектуальные ресурсы для решения конкретных проблем и накопить огромный опыт лечения той или иной патологии у матерей и новорожденных.
   Однако по мере развития науки и техники, появления новых высокотехнологичных оборудования и методик для выхаживания больных новорожденных, в том числе недоношенных, появилась необходимость концентрации этих возможностей в крупных перинатальных центрах.
   Концепция перинатального центра как объединяющей структурной единицы помощи женщинам и детям раннего возраста в регионе четко сформулирована в приказе Минздравсоцразвития РФ от 02 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», в котором изложена структура и роль перинатальных центров.
   Проблема преждевременных родов, невынашивания беременности, оказания помощи недоношенным детям наиболее успешно будет решаться именно в условиях перинатального центра.
   Развитие сети перинатальных центров позволит внедрить прогрессивную трехуровневую систему оказания медицинской помощи женщинам и детям.
   По опубликованным данным, в последнее десятилетие благодаря успехам акушеров-гинекологов и неонатологов, работающих в условиях перинатальных центров, повысилась частота успешного выхаживания маловесных детей. Среди рожденных в 23 недели выживают 20%, в 26 недель — 60%, в 27-28 недель — 70-80%. Однако объективно уровень здоровья таких глубоконедоношенных детей очень низок. Наиболее частыми заболеваниями

9

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ И НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК в 22-27 недель гестации

у них являются респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхопульмональная дисплазия, открытый боталлов проток, некротический энтероколит, сепсис, апноэ, ретинопатия недоношенных и др.
   Реальными путями снижения числа репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием беременности, представляются рациональная организация системы высокотехнологичной помощи, включающей в себя дифференцированный подход к обследованию и лечению пациенток группы риска, подготовка женщин к планированию желанной беременности, профилактика ранних нарушений гестационного процесса, мониторинг состояния здоровья беременных женщин, проведение индивидуально подобранной подготовки к родам, выбор оптимального метода родоразрешения, адекватная анте- и постнатальная помощь новорожденным.

Глава 1








            ЭТИОЛОГИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ




Причины невынашивания беременности достаточно многочисленны. В настоящее время выделяют 20-25 факторов риска, которые могут приводить к самопроизвольному прерыванию беременности. Очень часто возможно сочетание и взаимообусловленность нескольких факторов.
   В зависимости от срока беременности могут преобладать те или другие этиологические факторы:
   ♦ I триместр беременности — хромосомные аномалии и генные нарушения, генитальные инфекции, недостаточность гормональной функции яичников, гиперандрогения, гипоплазия матки, иммунологические нарушения, аномалии развития матки, гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, экологические причины и профессиональные вредности;
   ♦ II триместр — плацентарная недостаточность, истмико-цервикальная недостаточность, антифосфолипидный синдром, урогенитальная инфекция, операции на матке и придатках;
   ♦ конец II — начало III триместра — инфекции мочевыводящих путей, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, болезни желудочно-кишечного тракта, заболевания ЦНС;
   ♦ III триместр — различные осложнения беременности: гестоз, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, многоводие, многоплодие, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит.
   Оптимальными путями профилактики невынашивания беременности представляются настойчивое выявление врачом факторов риска невынашивания на этапе планирования беременности, выполнение полного объема обследования (табл. 1) в зависимости от предполагаемой причины невынашивания беременности [Кошелева Н. Г. и др., 2002].

11