Внутренние болезни: заболевания желудочно-кишечного тракта

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ 
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО 
ТРАКТА

И.А. ШАМОВ

Рекомендовано
в качестве учебного пособия для студентов  высших учебных заведений, 
обучающихся по направлениям подготовки 
31.05.01 «Лечебное дело» 
(квалификация (степень) «врач общей практики»), 
31.05.02 «Педиатрия»
(квалификация (степень) «врач-педиатр общей практики»)

Москва
ИНФРА-М
2020

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УДК 616.33(075.8)
ББК 54.132я73
 
Ш19

Шамов И.А.
Ш19  
Внутренние болезни: заболевания желудочно-кишечного тракта : 
учебное пособие / И.А. Шамов. — Москва : ИНФРА-М, 2020. — 157 с. +
Доп. материалы [Электронный ресурс]. — (Высшее образование: Специалитет).

ISBN 978-5-16-011914-4 (print)
ISBN 978-5-16-104441-4 (online)
В учебном пособии подробно рассмотрены заболевания желудочно-кишечного тракта: синдром раздраженного кишечника, относящийся к функциональной патологии, и достаточно тяжело протекающие воспалительные 
заболевания — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
Приведены сведения по этиологии, патогенезу и клиническому проявлению болезней. Уделено внимание вопросам диагностики, факторам 
риска развития болезней и их возможным осложнениям. Следует особо 
подчеркнуть, что в разделах, посвященных лечению, приведены самые современные схемы и методы терапии при данных болезнях, перечислены 
и охарактеризованы новейшие лекарственные препараты.
Содержание учебного пособия соответствует требованиям Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования последнего поколения.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся в медицинских вузах по программам специалитета 31.05.01 «Лечебное дело» 
и 31.05.02 «Педиатрия», слушателей курсов последипломного образования 
и практикующих врачей.
УДК 616.33(075.8)
ББК 54.132я73

Р е ц е н з е н т ы:
Чернин Вячеслав Васильевич, д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии Тверского государственного медицинского университета МЗ РФ, вице-президент общества гастроэнтерологов 
России, заслуженный врач РФ;
Хасаев Ахмед Шейхович, д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии Дагестанской государственной медицинской академии МЗ РФ, заслуженный врач РФ и РД, народный врач РД

ISBN 978-5-16-011914-4 (print)
ISBN 978-5-16-104441-4 (online)
© Шамов И.А., 2016

Материалы, отмеченные знаком 
, доступны 
в электронно-библиотечной системе Znanium.com

Введение

Термин (диагноз) «синдром раздраженного кишечника» (СРК) 
вошел в широкую врачебную практику во второй половине ХХ в. 
До этого обычно применяли термины «хронический колит», «энтерит» или «энтероколит». Однако в последующем было установлено, что при заболеваниях, названных воспалительными (окончание «ит» обозначает воспалительные заболевания), в биоптате 
ткани слизистой оболчки кишечника гистоморфологически не выявляются признаки воспаления. Вследствие этого сложилось 
мнение, что в основе болезни лежат не воспалительные, а, скорее, 
функциональные нарушения, и это положение принято в настоящее время.
Автор не собирается вступать в спор со специалистами, но хотел 
бы напомнить, что крупнейшие советские медики, ученые, философы полагали, что в основе всякого функционального расстройства также лежат какие-либо морфологические изменения 
(Давыдовский И.В. Общая патология человека. М., 1961.; Петлен- 
ко В.П. Философские вопросы теории патологии. Л.: Медицина, 
1971. Т. 2. 310 с.; Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые 
функциональные болезни? // Клин. мед. 1994. № 2. С. 71–74.). Поэтому нельзя считать, что современные представления об этой болезни являются окончательными. В будущем они могут измениться 
кардинально.
В прошлом заболевания, которые ныне включаются в это понятие, также были широко распространены. Тем не менее СРК 
в конце ХХ — начале ХХI в. стал встречаться гораздо чаще. Причин 
этого явления несколько. Во-первых, именно в эти годы стал широко известным и популярным сам термин, и практические врачи 
стали выставлять этот диагноз значительно чаще. Во-вторых, в этот 
период резко возросла роль факторов, считающихся этиологическими или, во всяком случае, факторами риска, — фальсифицированных продуктов питания, стрессовых состояний и др. В-третьих, 
не исключено, что, действительно, заболевание в наше время стало 
встречаться чаще, чем ранее.
СРК, хотя и не влияет на продолжительность жизни, не несет 
катастрофических последствий для заболевшего, тем не менее является настоящей социальной болезнью. Таковой ее делает широкое 
распространение. По данным разных авторов, СРК страдает свыше 
21% всего населения планеты, что тяжким бременем ложится на 
экономику всех стран, делая болезнь социально опасной.

Болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК) 
не столь распространены, однако и они представляют серьезнейшую проблему для государства и общества с точки зрения 
влияния на здоровье их носителей и на продолжительность жизни. 
Оба эти заболевания вызывают тяжелые поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта, нередко приводят к серьезным 
и опасным для жизни осложнениям, требуют длительного и дорогостоящего лечения и при этом очень плохо ему поддаются.
В связи со всем сказанным автор убежден, что знание этой патологии врачами и студентами старших курсов медицинских вузов, 
будущими врачами, представляется обязательным и очень важным.
В учебном пособии приведены современные сведения обо всех 
этих болезнях.
Изложению клинического материала предшествует краткий 
раздел анатомо-физиологических данных желудочно-кишечного 
тракта. Он в значительной мере может помочь в понимании клинических данных, особенно по БК и НЯК, более легкому усвоению 
материала.
Изучение материала учебного пособия будет способствовать выработке у студентов 4–6-го курсов (факультетская и госпитальная 
терапия) следующих профессиональных компетенций:
знать особенности возникновения и течения названных болезней;
уметь осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с неинфекционными заболеваниями, назначать и использовать медикаментозные средства;
владеть навыками назначения больным адекватного терапевтического лечения.

Глава 1 
КратКая анатомо-физиолоГичесКая 
хараКтеристиКа  
желудочно-КишечноГо траКта

К органам пищеварения относятся полость рта, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа. Печень также может быть 
в некоторой степени отнесена к числу органов пищеварения, так 
как вырабатываемая ею желчь участвует в кишечном переваривании пищи.
Переработка пищи начинается уже в полости рта. При жевании 
пища подвергается механической обработке — измельчению, 
а также смачивается секретом слюнных желез, который содержит 
ряд пищеварительных ферментов — амилазу, липазу, трипсин и др.
Кроме того, полость рта является исходным пунктом некоторых 
безусловных и условных рефлексов, играющих важную роль в процессе пищеварения.
Собственно органы пищеварения начинаются ниже глотки 
(рис. 1, + 
).
Пищевод (esophagus) — узкая вертикально расположенная трубка, 
которая начинается на уровне перстневидного хряща (рис. 1, поз. 6) 
(на расстоянии 15 см от края резцов), оканчивается входным отверстием желудка (на расстоянии примерно 40 см от края резцов). 
В целом диаметр пищевода примерно одинаковый на всем протяжении, но в трех местах имеются сужения — в самом начале, в области бифуркации трахеи, когда он сзади пересекает левый главный 
бронх, и в месте прохождения через диафрагму.
Из особенностей кровообращения пищевода следует отметить 
то, что в нижней части пищевода его вены соединяются с венами 
желудка, т.e. с системой воротной вены. При циррозах печени эти 
вены подвергаются варикозному расширению, и нередкой причиной смерти таких больных служит их разрыв с массивным кровотечением.
Прохождение пищи через пищевод — не механический акт. Пищевод за счет активных сокращений стенки проталкивает пищу 
в желудок. Этому процессу способствует слизь, которая выделяется 
клетками слизистой оболочки пищевода.

1
2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

рис. 1. Схематическое изображение органов пищеварения:

1 — зубы; 2 — язык; 3 — слюнные железы; 4 — полость рта; 5 — глотка; 6 — пищевод; 
7 — желудок; 8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — тонкая кишка; 10 — толстая кишка; 
11 — прямая кишка; 12 — аппендикс (червеобразный отросток); 13 — поджелудочная железа; 14 — печень

Желудок (gaster) расположен в верхней части брюшной полости, 
большая часть его находится слева от средней линии тела и только 
небольшая часть — справа (рис. 2, + 
). Положение и форма 
желудка в значительной мере зависят от наполнения газами 
и другим содержимым его и окружающих его кишок. Форма желудка меняется также в связи с состоянием иннервационного и мышечного аппаратов.
Желудок состоит из следующих отделов: кардиальная часть, прилегающая к месту впадения в желудок пищевода, называемая кардией (cardia) (рис. 2, поз. 12); свод желудка (fornix), называемый еще 
дном, располагающийся выше кардии и слева от нее (рис. 2, поз. 4); 
тело желудка (corpus) — продолжение свода вниз, средняя часть органа (рис. 2, поз. 6); синус (sinus) — наиболее низко расположенная

1

2

3

4

5

6

7
8

9

10

11

12

13

14

рис. 2. Изображение пищевода, желудка и его отделов  
(по С.С. Михайлову в модификации автора):

1 — начальная часть пищевода; 2 — аорта; 3 — диафрагма; 4 — свод (дно) желудка; 
5 — большая кривизна; 6 — тело желудка; 7 — синус желудка; 8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — пилорическая часть желудка (пилорус); 10 — сфинктер пилоруса; 11 — малая кривизна; 12 — кардиальная часть желудка; 13, 14 — пищевод

часть желудка (рис. 2, поз. 7); пилорический канал (canalis pyloricus), 
представляющий собой выходную часть желудка (рис. 2, поз. 9), замыкающаяся привратником (pylorus) (рис. 2, поз. 10).
Свод, тело и синус, т.е. основная часть желудка, расположенная 
в норме вертикально, составляют одно функциональное целое — 
мешок, в котором пища, поступающая через пищевод, некоторое 
время сохраняется и подвергается дальнейшей механической, 
а главное, химической обработке. Этот отдел желудка носит название saccus digestorius. Пилорический канал, идущий обычно горизонтально (в норме несколько уклоняясь вверх), именуется 
canalis egestorius, так как в этой части желудка происходит активное 
передвижение содержимого через привратник в двенадцатиперстную кишку.
Различают малую кривизну желудка, обращенную вправо к печени (рис. 2, поз. 11), и большую кривизну, обращенную влево 
(рис. 2, поз. 5).
Стенка желудка состоит из наружной серозной оболочки (часть 
брюшины, листки которой переходят на желудок с большого и малого сальников и других соседних органов), мышечной и слизистой 
оболочек. Мышечная оболочка в месте выхода из желудка образует 
циркулярный слой более сильных волокон — привратниковый 
сфинктер. Слизистая оболочка желудка образует продольные 
складки; они наиболее сильно развиты по малой кривизне, где 
образуют особый желоб, который называют желудочной дорожкой. 
Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием.
Схематически принято различать три основные группы желез 
желудка: фундальные, кардиальные и пилорические.
Фундальных желез насчитывается до 35 млн. Они состоят из 
клеток четырех типов: главных, обкладочных, добавочных и промежуточных. Главные клетки располагаются преимущественно в дне 
и теле фундальных желез. Они вырабатывают предшественники 
протеолитических ферментов (пепсиногены), которые активируются уже в полости желудка. Обкладочные железы находятся 
в основном в теле и шейке желез и вырабатывают  хлористоводородную (соляную) кислоту. Добавочные клетки также обнаруживаются в теле фундальных желез. Их функция — выделение мукоидного (слизистого) секрета. Промежуточные клетки располагаются 
исключительно в шейке желез. Они принимают участие в регенерации секреторного эпителия желез и выделяют мукоидный секрет.
Кардиальные железы состоят в основном из призматических 
клеток, выделяющих мукоидный секрет, и небольшого числа 
главных и обкладочных желез.

Пилорические железы выделяют щелочной секрет.
В слизистой оболочке желудка есть также клетки с эндокринной 
функцией. В антральном отделе желудка имеются так называемые 
G-клетки, которые секретируют гормон гастрин в кровь. Гастрин 
имеет несколько подфракций и циркулирует по всему телу человека. Он высвобождается под влиянием растяжения желудка пищей 
и переваривающихся протеинов. Гастрин стимулирует выделение 
кислоты, пепсина и желудочной слизи. Кроме того, он участвует 
в обеспечении трофики желудка, тонкой кишки и поджелудочной 
железы.
В слизистой оболочке желудка находятся также аргентофильные 
клетки, выделяющие серотонин.
Таким образом, можно видеть, что слизистая оболочка желудка 
имеет довольно сложное строение и выполняет соответствующие 
функции.
Функции желудка регулируются нервными волокнами, располагающимися в виде обильных сплетений в стенке желудка. Они состоят из ветвей блуждающего и симпатического нервов. Как сократительные, так и секреторные элементы стенки желудка находятся 
в тесной связи с ними.
Желудок обладает двумя основными функциями — секреторной 
и моторной, которые играют большую роль в пищеварении. В желудке происходит существенная химическая обработка пищи и передвижение последней дальше в кишечник. Кроме того, желудок 
выполняет всасывательную функцию, имеющую малое значение, 
и выделительную функцию (выделение хлоридов, воды и других 
продуктов из организма).
Секреторная работа желудка связана с выделением желудочного 
сока. Чистый желудочный сок человека — прозрачная бесцветная 
жидкость, содержащая 0,5% соляной кислоты. За сутки выделяется 
1,5–2 л желудочного сока. В нем имеются ферменты, в частности 
пепсин, обладающий свойством расщеплять пищевой белок до 
стадии альбумоз и пептонов (действие его проявляется только 
в кислой среде).
В отношении переваривания некоторых тканевых элементов, 
в частности соединительной ткани, пепсин почти не может быть 
заменен другими протеолитическими ферментами. Добавим, что 
в желудке продолжает свое действие a-амилаза слюны, расщепляющая углеводы.
Импульсами к желудочной секреции являются как нервно-психические процессы, так и химические, гуморальные раздражители. 
Согласно учению И.П. Павлова, секреторный акт начинается 

с психической фазы. Вторая фаза секреции — химическая — возникает в результате всасывания химических составных частей пищи, 
а также образующихся в пилорическом отделе особых возбуждающих секрецию веществ (гастрин, гистамин).
Секреторная функция желудка в немалой степени зависит от его 
моторной функции (так как она связана с большей или меньшей 
длительностью пребывания в желудке пищевых раздражителей сокоотделения).
Двигательная функция желудка характеризуется тоническими 
и перистальтическими сокращениями. Тонические сокращения ответственны преимущественно за круговые и косые движения желудка, периcтальтические проходят в виде волн от кардиальной 
части по направлению к пилорической. Перистальтические сокращения, в норме следующие друг за другом примерно через 20 с, 
обычно начинаются после приема пищи. Они периодически то 
усиливаются, то ослабевают.
Перистальтическая деятельность желудка играет основную роль 
в эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
При поступлении пищи из желудка в двенадцатиперстную 
кишку возникает специальный «запирательный» рефлекс со стенки 
кишки на привратник желудка. Вызывается он в основном раздражением стенки двенадцатиперстной кишки соляной кислотой желудочного содержимого. Под влиянием этого рефлекса привратник 
закрывается. По мере ощелачивания кислого желудочного содержимого соком, изливаемым в двенадцатиперстную кишку поджелудочной железой, запирательное действие прекращается, и привратник снова открывается. Жир и жирные кислоты угнетают тонус 
и движение привратника желудка.
Запирательный рефлекс играет очень большую роль в опорожнении желудка и его пищеварительной функции.
Кишечник (рис. 1, поз. 8–12) начинается от привратника желудка и заканчивается задним проходом, представляет собой трубку 
длиной несколько метров (7–10 м в трупе, в живом организме — 
почти на 50% меньше, так как кишечник сокращен). Кишечник 
разделяется на три отдела — двенадцатиперстную кишку, тонкую 
кишку и толстую кишку (рис. 1, поз. 8–10).
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) (рис. 1, поз. 8, рис. 2, 
поз. 8) располагается подковообразно, охватывая головку поджелудочной железы; ее верхняя горизонтальная часть является продолжением привратникового отдела желудка; далее идет вертикальная 
часть, переходящая затем в нижнюю горизонтальную, которая переходит в тонкую кишку. На медиальной стороне вертикальной