Сахарный диабет, 2018, том 21, № 1

С
О
Д
Е
Р
Ж
А
Н
И
Е
T A B L E  O F  C O N T E N T S

ОБЗОРЫ
REVIEWS

Н.В. Лиходей, М.Ф. Калашникова, Е.М. Лиходей, В.В. Фадеев

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ФОРМИРОВАНИЮ 
ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ СРЕДИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ 
ДИАБЕТОМ, И СТРАТЕГИЙ, СПОСОБСТВУЮЩИХ ЕЕ 
ПОВЫШЕНИЮ

5

Likhodey NV, Kalashnikova MF, Likhodey EM., Fadeyev VV.

ANALYSIS OF THE FACTORS THAT PREVENT ADHERENCE TO 
TREATMENT IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS AND THE 
STRATEGIES THAT CONTRIBUTE TO THE IMPROVEMENT IN 
ADHERENCE

В.В. Салухов, Н.С. Ильинский, Е.В. Васильев, Р.Т. Сардинов, 
Д.В. Гладышев

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ 
САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У БОЛЬНЫХ С АЛИМЕНТАРНЫМ 
ОЖИРЕНИЕМ 1 СТЕПЕНИ

15

Salukhov VV, Ilinskiy NS, Vasilev EV, Sardinov RT, 
Gladyshev DV.

POSSIBILITIES OF METABOLIC SURGERY FOR THE TREATMENT 
OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN PATIENTS WITH GRADE 1 
ALIMENTARY OBESITY

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ORIGINAL STUDIES

О.Н. Фазуллина, В.В. Климонтов, В.И. Коненков, 
А.В. Шевченко, В.Ф. Прокофьев, Я.А. Цепилов

АССОЦИАЦИИ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ 
И МАТРИКСНЫХ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗ С МИНЕРАЛЬНОЙ 
ПЛОТНОСТЬЮ КОСТНОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

26

Fazullina ON, Klimontov VV, Konenkov VI, 
Shevchenko AV, Prokofiev VF, Tsepilov YA.

ASSOCIATIONS OF POLYMORPHISMS IN THE GENE PROMOTERS 
OF CYTOKINES AND MATRIX METALLOPROTEINASES WITH BONE 
MINERAL DENSITY IN POSTMENOPAUSAL TYPE 2 DIABETIC 
WOMEN

П.В. Попова, Е.С. Шилова, А.С. Ткачук, А.В. Дронова, 
А.Д. Анопова, А.Е. Николаева, Е.Н. Гринева

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ 
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ 
И РИСК РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА 
У ЖЕНЩИН САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

34

Popova PV, Shilova ES, Tkachuk AS, Dronova AV,  
Anopova AD, Nikolaeva AE, Grineva EN.

FIRST TRIMESTER THYROID FUNCTION IN PREGNANT 
WOMEN RESIDING IN SAINT PETERSBURG (RUSSIA): 
REFERENCE VALUES AND RISK OF GESTATIONAL 
DIABETES

Д.Н. Губаева, Д.Н. Лаптев, А.Н. Тюльпаков, Л.М. Петрова

ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ НЕОНАТАЛЬНОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА 
(СИНДРОМА УОЛКОТТА-РАЛЛИСОНА), ОБУСЛОВЛЕННОГО 
НОНСЕНС-МУТАЦИЕЙ В ПЕРВОМ ЭКЗОНЕ ГЕНА EIF2AK3

42

Gubaeva DN, Laptev DN, Tiulpakov AN, Petrova LM.

SEVERE WOLCOTT-RALLISON SYNDROME 
DUE TO A NONSENSE MUTATION IN THE FIRST 
EXON EIF2AK3

Л.С. Созаева, Л.И. Зильберман, Г.Н. Светлова, 
Е.А. Андрианова, М.А. Карева, О.Н. Иванова, С.М. Степанова, 
Л.В. Савельева1, А.Ю. Майоров, Е.А. Трошина, Е.М. Орлова, 
Э.С. Хусби, В.А. Петеркова

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 
САХАРНОГО ДИАБЕТА У ПАЦИЕНТОВ С АУТОИММУННЫМ 
ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫМ СИНДРОМОМ 1 ТИПА В РОССИИ

48

Sozaeva LS, Zilberman LI, Svetlova GN, 
Andrianova EA, Kareva MA, Ivanova ON, Stepanova SM, 
Savelyeva LV, Mayorov AY, Troshina EA, Orlova EM, 
Husebye E, Peterkova VA.

CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTICS OF DIABETES 
MELLITUS IN PATIENTS WITH AUTOIMMUNE POLYGLANDULAR 
SYNDROME TYPE 1 IN RUSSIA

В.А. Карпельев, Ю.И. Филиппов, А.В. Аверин, М.Д. Боярский, 
Д.А. Гаврилов

РАЗРАБОТКА И ПРОВЕРКА РАБОТЫ ПИД-РЕГУЛЯТОРА 
ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 
С ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ ИНСУЛИНА

58

Karpelyev VA, Philippov YI, Averin AV, Boyarskiy MD, 
Gavrilov DA.

DEVELOPMENT AND IN SILICO VALIDATION OF THE 
PID-ALGORITHM FOR THE ARTIFICIAL PANCREAS WITH 
INTRAPERITONEAL INSULIN DELIVERY

НЕКРОЛОГ
OBITUARY

ПАМЯТИ НИКОЛАЯ АЛЕКСЕЕВИЧА МУХИНА, 4.12.1936–28.01.2018
66
IN MEMORY OF PROFESSOR NIKOLAY A. MUKHIN

НОВОСТИ
NEWS

КОМПАНИЯ ABBOTT ПОЛУЧИЛА В РОССИИ РЕГИСТРАЦИОННОЕ 
УДОСТОВЕРЕНИЕ НА FREESTYLE® LIBRE, РЕВОЛЮЦИОННУЮ 
СИСТЕМУ FLASH МОНИТОРИНГА ГЛЮКОЗЫ* ДЛЯ ЛЮДЕЙ 
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

69
ABBOTT RECEIVED REGISTRATION CERTIFICATE FOR FREESTYLE® 
LIBRE  IN RUSSIA – THE REVOLUTIONARY FLASH GLUCOSE 
MONITORING SYSTEM FOR PEOPLE WITH DIABETES

ОБЗОР
5 | Сахарный диабет / Diabetes Mellitus

Сахарный диабет. 2018;21(1):5-14
Diabetes Mellitus. 2018;21(1):5-14
doi: 10.14341/DM8781

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ФОРМИРОВАНИЮ ПРИВЕРЖЕННОСТИ 
ЛЕЧЕНИЮ СРЕДИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, И СТРАТЕГИЙ, 
СПОСОБСТВУЮЩИХ ЕЕ ПОВЫШЕНИЮ 

 Received: 19.06.2017. Accepted: 25.01.2018.
© Russian Association of Endocrinologists, 2018

© Н.В. Лиходей1, М.Ф. Калашникова1, Е.М. Лиходей2, В.В. Фадеев1

1ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва 
2ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава 
России, Москва

В обзоре рассмотрен современный взгляд на проблему низкой приверженности лечению среди пациентов, страдающих 
хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом 2 типа (СД2). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, «приверженность лечению» – это степень соответствия поведения пациента назначениям врача 
в отношении приема лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по питанию и/или изменения образа жизни. Современная медицинская литература насчитывает большое число научных публикаций, посвященных изучению 
различных факторов, обуславливающих низкую приверженность лечению. Для их обозначения наиболее часто используется термин «барьеры». В первой части работы проведен анализ основных факторов, препятствующих соблюдению 
рекомендаций врача, включающих социально-экономические, психологические (личностные), барьеры, связанные с самим заболеванием, особенностями его лечения, с организацией медицинской помощи (системой здравоохранения). 

Во второй части обзора рассматриваются различные теоретические модели поведения пациентов и стратегии, способствующие улучшению приверженности лечению. По мнению большинства исследователей, при СД2 наблюдается 
неудовлетворительная (низкая) приверженность лечению, и ни одна из существующих интервенционных стратегий 
не может улучшить приверженность лечению среди всех пациентов. Краеугольным камнем всей системы управления СД является обучение больных в рамках разработанных структурированных программ. С другой стороны, успех 
зависит от индивидуального подхода, течения болезни и обязательного учета индивидуальных психологических особенностей каждого человека. Установление партнерских доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом способствует формированию большей удовлетворенности пациентов лечением, улучшению приверженности и, 
в конечном счете, оказывает влияние на эффективность лечения и клинические исходы. 

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 2 типа; барьеры; приверженность лечению; теоретические модели поведения

ANALYSIS OF THE FACTORS THAT PREVENT ADHERENCE TO TREATMENT IN PATIENTS 
WITH DIABETES MELLITUS AND THE STRATEGIES THAT CONTRIBUTE TO THE IMPROVEMENT 
IN ADHERENCE

© Natalia V. Likhodey1, Marina F. Kalashnikova1, Elena M. Likhodey2, Valentin V. Fadeyev1

1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia 
2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

This review examined the current problem of low adherence to treatment in patients with chronic diseases, particularly type 2 
diabetes mellitus. According to the definition of the World Health Organization, ‘adherence to treatment’ is the degree to which a 
patient’s behaviour corresponds to the doctor’s recommendations with respect to medications and implementation of dietary advice and/or lifestyle changes. The current medical literature includes a large number of scientific publications devoted to the study 
of various factors that lead to low adherence to treatment. The term ‘barriers’ is most often used to designate these factors. The first 
part of this work contains an analysis of the main factors that impede compliance to the doctor’s recommendations, such as socioeconomic and psychological (personal) barriers related to the disease itself, the peculiarities of its treatment and the organisation 
of medical care (the health care system).

The second part of this review examines the different theoretical models of patient behaviour and strategies that improve adherence to treatment. Most researchers believe that there is an unsatisfactory (low) adherence to treatment and that none of the 
existing intervention strategies can improve adherence to treatment among all patients. The cornerstone of the entire diabetes 
management system is the training of patients within the framework of developed structured programmes. Conversely,, success 
depends on the individual approach, the course of the disease and the mandatory consideration of the individual psychological 
characteristics of each person. Establishment of a partnership built on trust between a doctor and a patient contributes to greater 
patient satisfaction with treatment and improved adherence, and this relationship ultimately affects the treatment efficacy and 
clinical outcomes.

KEYWORDS: type 2 diabetes mellitus; barriers; patient compliance; theoretical models

REVIEW
 
Сахарный диабет / Diabetes Mellitus | 6

Сахарный диабет 2 типа (СД2) является одним из самых распространенных хронических заболеваний, приводящим к развитию микро- и макрососудистых осложнений и оказывающим негативное влияние на все сферы 
жизни больных. В основе современной тактики лечения 
данного заболевания лежит многофакторный подход, 
включающий структурированное обучение пациентов 
принципам здорового образа жизни и навыкам проведения самоконтроля гликемии, пожизненный прием 
сахароснижающих препаратов (ССП), проведение мероприятий по профилактике развития и замедлению прогрессирования осложнений СД2, а также лечение сопутствующих заболеваний.
В последние годы был достигнут существенный прогресс в лечении данного заболевания: в России и в мире 
разработаны и внедрены в практику алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным СД, созданы инновационные классы ССП, определены индивидуальные целевые уровни гликемии. Однако 
до сих пор остается целый ряд нерешенных вопросов 
в организации специализированной помощи при СД2, 
среди которых неспособность больных длительно соблюдать рекомендации по лечению и образу жизни (низкая приверженность), что является глобальной медицинской проблемой современности. 
Многочисленные научные исследования, посвященные изучению данной проблематики, привели к формированию целостной концепции и специфической терминологии. В середине ХХ в. Haynes и Sackett ввели понятие 
«compliance», определяя его как характер поведения 
пациента по отношению к назначенному медикаментозному лечению [1]. В русскоязычной литературе ему соответствовал термин «комплаентность», предложенный 
авторами в 1995 г., который трактовался как отношение 
пациента к лечению и обусловленное этим отношением 
поведение [2].
В 2001 г. на конференции Всемирной организации 
здравоохранения (ВОЗ) экспертным советом был предложен термин «приверженность лечению» (от англ. adherence to treatment – соблюдение, следование), который 
трактовался как «степень соблюдения пациентом медицинских рекомендаций» [3]. Однако и это определение подверглось критике, так как слово «медицинские» 
не подходило для описания комплекса мероприятий, 
применяемых в лечении хронических заболеваний, 
а термин «рекомендации» (от англ. instructions – рекомендации, назначения, инструкции) означал пассивное 
выполнение человеком медицинских предписаний в отличие от модели поведения, заключающейся в активном 
взаимодействии врача и пациента.
В результате в 2003 г. экспертами ВОЗ было принято 
расширенное определение понятия приверженности 
лечению больных, страдающих хроническими заболеваниями, которое обозначает степень соответствия 
поведения пациента (прием лекарственных препаратов, выполнение рекомендаций по питанию и/или изменению образа жизни) врачебным рекомендациям. 
В резолюции подчеркивается, что высокая приверженность лечению может быть достигнута лишь при тесном 
сотрудничестве пациента с медицинским работником 
(врачом, медсестрой или другим медицинским работником) [4]. При этом необходимо создание доверительной 

атмосферы для обсуждения альтернативных подходов 
к лечению, проблем, с которыми может столкнуться 
пациент, и планирования дальнейшего динамического 
наблю дения. 
Более подробное описание принятой в настоящее время терминологии, методов расчета показателя 
приверженности лечению, общих и специализированных диагностических шкал (опросников), применяемых 
для оценки приверженности лечению больных с СД2, 
было опубликовано авторами в журнале «Лечащий врач» 
в 2015 г. [5]. Настоящая статья посвящена анализу существующих причин («барьеров»), препятствующих соблюдению пациентом врачебных рекомендаций, а также 
в ней рассматриваются различные психометрические 
модели, предложенные специалистами для преодоления низкой приверженности лечению. 

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ (БАРЬЕРОВ), ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ 
ВЫПОЛНЕНИЮ ВРАЧЕБНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Существует мнение, что несоблюдение пациентами 
врачебных рекомендаций при СД2 является следствием 
недостаточно эффективной системы обучения и неэффективного взаимодействия врача и пациента, наряду 
с низкой мотивацией больных в отношении изменения 
образа жизни и пожизненного приема большого числа 
медикаментов. Другими причинами низкой приверженности лечению являются личностные и психологические 
особенности пациентов, клинические особенности заболевания, характер проводимого лечения, социально- 
экономические факторы и особенности организации медицинской помощи в различных странах [5, 6].
Современная медицинская литература насчитывает 
большое число научных публикаций, посвященных изучению причин низкой приверженности лечению. Наиболее часто используется термин «барьеры», под которым 
понимают ряд факторов различного свойства и рода, 
влияющих отрицательным образом на способность пациента в надлежащем порядке придерживаться врачебных рекомендаций. Данный термин впервые был введен социальными психологами Hochbaum, Rosenstock, 
Kegels в 1950-х гг. при описании поведенческой модели 
Health Belief Model (HBM) [7]. 
Существенный рост интереса специалистов к проблеме низкой приверженности лечению отмечается 
в течение последних 15 лет. Учитывая многообразие 
существующих барьеров, препятствующих соблюдению 
врачебных рекомендаций, и отсутствие единой общепринятой классификации, в соответствии с мнением 
пяти ведущих специалистов в табл. 1 представлены основные причины низкой приверженности среди пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. 
В 2009 г. Gellad и соавт. в своей работе разделили причины неприверженности лечению на основные, дополнительные и медицинские, уделив отдельное внимание 
проблеме удовлетворенности пациента проводимым 
лечением [8].
Taha и соавт. более подробно изучали финансовые, 
физические и психологические барьеры, препятствующие соблюдению диеты и физической нагрузки, выполнению рекомендаций по медикаментозному лечению 
и проведению диагностических исследований [9].

Сахарный диабет. 2018;21(1):5-14
Diabetes Mellitus. 2018;21(1):5-14
doi: 10.14341/DM8781

ОБЗОР
7 | Сахарный диабет / Diabetes Mellitus

White в своей работе провел анализ психологических и социальных причин неприверженности лечению [10].
Большой интерес вызывают работы Jin и соавт. [11] 
и Delamater [12], которые предложили структурированный подход к описанию существующих барьеров, 
разделив их на пять основных категорий: социально-демографические; психологические; обусловленные заболеванием и его лечением; экономические; связанные 
с системой здравоохранения. 

Некоторые из перечисленных барьеров являются 
«немодифицируемыми», такие как демографические 
и социальные особенности пациента (пол, возраст, национальность, принадлежность к этническому меньшинству, семейное положение, низкий социально-экономический статус, низкий уровень образования), включая 
факторы, связанные с самим заболеванием и особенностями его лечения (характер заболевания, степень тяжести, очевидность или неочевидность симптомов заболевания) [13]. 

Таблица 1. Барьеры, препятствующие выполнению врачебных рекомендаций

Авторы
публикации
Перечень основных барьеров

Gellad и соавт. 
(2009 г.) [8] 

1. Основные: необходимость оплаты пациентом части затрат на лечение, не покрытых полисом 
медицинского страхования (финансовые барьеры); сложность соблюдения режима лечения; неуверенность пациента в эффективности назначенного курса лечения; наличие депрессии у пациента.
2. Дополнительные: отсутствие достаточных знаний о болезни, способах ее лечения и возможных 
побочных эффектах проводимой терапии.
3. Медицинские: степень доверия специалисту и удовлетворенность проводимым лечением

Taha и соавт. 
(2011 г.) [9]

Финансовые, физические и психологические причины, препятствующие соблюдению диеты и физической нагрузки, выполнению рекомендаций по медикаментозному лечению и проведению диагностических исследований, а также проблема недостатка знаний пациента о своем заболевании.

White 
(2010 г.) [10]

Наличие психологических проблем, таких как депрессия; наличие когнитивных нарушений; лечение бессимптомной болезни; плохое планирование терапии; побочные эффекты лекарств; отсутствие веры пациента в пользу лечения; отсутствие достаточного понимания у пациента его болезни; плохие взаимоотношения между пациентом и его лечащим врачом; наличие барьеров 
при уходе за пациентом; пропуск запланированных консультаций врача; сложность режима лечения; стоимость лечения (включая высокую доплату за лечение из собственных средств пациента).

Jin и соавт. 
(2008 г.) [11]

1. Барьеры, связанные с личностью пациента (личностные барьеры): демографические факторы (возраст, национальность, пол, образование, семейное положение); психосоциальные факторы (убеждения, мироощущение, наличие мотивации); отношения между пациентом и врачом; компетентность в сфере медицины; физические проблемы пациента; вредные привычки (курение или 
употребление алкоголя); нарушения памяти (забывчивость); анамнез приверженности лечению.
2. Барьеры, связанные с лечением: способ проведения лечения; сложность режима лечения; 
продолжительность лечения; побочные эффекты медикаментозного лечения; степень необходимого изменения поведения пациента, связанного с заболеванием; вкус лекарства; требования 
по хранению лекарств.
3. Социальные и экономические барьеры: невозможность пациентом взять отгул или выходной 
на работе; соотношение доходов и стоимости лечения; наличие социальной поддержки.
4. Барьеры, связанные с системой здравоохранения: недостаточная доступность медикаментов и врачебной помощи; время ожидания консультации врача или обследований; наличие трудностей при получении лекарств по рецепту; неудовлетворенность пациента врачебной консультацией.
5. Барьеры, связанные с заболеванием: проявления заболевания; степень тяжести заболе вания. 

Delamater 
(2006 г.) [12]

1. Демографические: принадлежность к этническому меньшинству, низкий социально-экономический статус и низкий уровень образования.
2. Психологические: понятность смысла проводимой терапии; эффективность, по мнению больного, рекомендаций; уверенность в том, что результаты лечения оправдают затраты на его проведение; убежденность больного в том, что он в состоянии справиться с предписанным режимом 
лечения, а также психологическая поддержка и помощь окружающих. Важна информированность 
пациента о состоянии здоровья, понимание серьезности заболевания, уязвимость по отношению 
к сложностям, отношение к стрессу, раздражительность, депрессия, пищевые расстройства.
3. Социальные: семейные взаимоотношения, напрямую влияющие на приверженность лечению.
4. Медицинские: взаимоотношения с медицинским персоналом, наличие их поддержки, частота 
контактов, внимательность по отношению к пациенту. 
5. Факторы, связанные с заболеванием и его лечением: характер заболевания (хронический 
или не хронический); очевидность или неочевидность симптомов заболевания; сложность режима и необходимость внесения изменений в образ жизни пациента

Сахарный диабет. 2018;21(1):5-14
Diabetes Mellitus. 2018;21(1):5-14
doi: 10.14341/DM8781

REVIEW
 
Сахарный диабет / Diabetes Mellitus | 8

В то же время существует большое число «модифицируемых» факторов, которые можно устранить, что приведет к повышению приверженности лечению. Достижения современной медицины позволяют во многих 
случаях улучшить приверженность, предложив пациенту более удобный способ лечения; изменить (по возможности) его продолжительность, использовать более эффективные терапевтические стратегии; минимизировать 
в некоторых случаях побочные эффекты проводимой 
терапии [12]. 
Известно, что наличие физических проблем у пациента и нарушение когнитивных функций, особенно среди 
лиц пожилого и старческого возраста, также могут оказывать существенное влияние на приверженность лечению [11]. В подобных ситуациях крайне важны помощь 
окружающих и организация специализированного индивидуального медицинского ухода для такой категории 
больных. 
Отдельного рассмотрения заслуживают барьеры, связанные с системой здравоохранения, которые во многом определяются организацией медицинской помощи 
в различных странах. Наиболее значимыми из них являются финансовые барьеры (необходимость оплаты 
пациентом части или всех затрат на лечение, не покрытых полисом медицинского страхования), недостаточная 
доступность медикаментов и врачебной и сестринской 
помощи; наличие трудностей при получении лекарств 
по рецепту; время ожидания консультации врача или обследований; неудовлетворенность пациента врачебной 
консультацией. 
Еще одним важным фактором, оказывающим влияние 
на приверженность лечению и, в конечном счете, на эффективность проводимой терапии, является наличие 
депрессии. Своевременная диагностика данного состояния и устранение ее проявлений позволяют улучшить 
прогноз течения основного заболевания [14].
Таким образом, среди всех существующих барьеров, 
выявление и преодоление модифицируемых факторов могло бы приводить к существенному улучшению 
приверженности лечению.
Изучение психологических особенностей пациента 
является предметом пристального внимания специалистов. По мнению Delamater, психологические барьеры 
включают различные аспекты психосоциального поведения человека: понимание задач проводимой терапии 
и эффективности рекомендаций; уверенность в том, 
что результаты лечения оправдают затраты на его проведение; убежденность, что он в состоянии справиться 
с предписанным режимом лечения [12]. Также большое 
значение имеют информированность пациента о состоянии своего здоровья и понимание характера и серьезности заболевания.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ 
И СТРАТЕГИИ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ УЛУЧШЕНИЮ 
ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ

В конце XX в. специалистами были изучены различные модели поведения больных и разработаны стратегии преодоления низкой приверженности лечению.
В 1980 г. Ajzen и Fishbein представили «Теорию запланированного поведения» (The Theory of Planned 

Behaviour), основанную на утверждении, что поведение 
пациента определяется его отношением к самому лечению (ожидаемая ценность терапии), его субъективным 
пониманием существующих норм и своих возможностей 
придерживаться надлежащего поведения [14]. 
Rosenstock и соавт. изучали основные подходы к изменению поведения населения в медицинских профилактических программах США [15]. Авторы разработали 
«Модель убеждений о здоровье» (Health Beliefs Model), 
согласно которой, на поведение больного оказывают 
влияние четыре фактора: 
• 
какие преимущества он видит в приверженности лечению (например, уменьшившиеся симптомы бо лезни);
• 
какие барьеры мешают ему соблюдать рекомендации 
по лечению (например, побочные эффекты терапии);
• 
какова его восприимчивость или уязвимость перед 
болезнью, под которой понимается степень уверенности пациента в возможности предотвращения рецидива заболевания;
• 
осознанная серьезность болезни (под серьезностью 
понимают то, насколько сам больной оценивает свое 
заболевание). В данной работе было сформулировано определение понятия «приверженность лечению», которое является «результатом осмысленного 
изменения пациентом его поведения и образа жизни, 
необходимое для выполнения рекомендаций врача». 
Prochaska и соавт. предложили свою «Транстеоретическую модель изменения поведения» (The Transtheoretical Model/Тhe Stages Of Change model (SOC)), в которой были выделены пять последовательных стадий 
изменения поведения больного [16]: 
1-я стадия: незаинтересованность (возможность 
изменения поведения в течение ближайших 6 мес отсутствует);
2-я стадия: заинтересованность (рассмотрение изменения поведения в течение ближайших 6 мес);
3-я стадия: подготовка (планирование изменить поведение в течение следующих 30 дней); 
4-я стадия: действие (текущее изменение пове дения);
5-я стадия: поддержание (успешное изменение поведения в течение, по меньшей мере, 6 мес). 
Определение стадии, на которой находится пациент, позволяет сразу перейти к наиболее эффективным 
стратегиям изменения поведения с целью повышения 
приверженности лечению и избежать одновременного 
использования всех инструментов воздействия (информирование, консультации, напоминания, самоконтроль, 
семейная терапия, поддержка). Модель SOC также описывает различные эмпирические и поведенческие стратегии, которые ассоциируются с успешным переходом 
от одной стадии к другой. Эмпирические стратегии отражают когнитивное, оценочное и эмоциональное изменение поведения, в то время как поведенческие стратегии 
заключаются в использовании напоминаний или поощрений при соблюдении врачебных рекомендаций.
Также авторы выделили основные психологические 
установки, характеризующие пациента с позиции степени его готовности к изменению поведения. Баланс 
принятия решения состоит из «за» и «против» изменения в поведении и является идеальным показателем готовности пациента двигаться дальше от исходной стадии 
незаинтересованности.

Сахарный диабет. 2018;21(1):5-14
Diabetes Mellitus. 2018;21(1):5-14
doi: 10.14341/DM8781

ОБЗОР
9 | Сахарный диабет / Diabetes Mellitus

В основе «Модели саморегуляции» (Тhe Self Regulation Model) лежит утверждение, что реакция пациента на болезнь зависит от его собственной оценки этого 
заболевания, основанной на его знаниях [17]. Центральным звеном этой теории является понимание того, 
что болезнь (опыт плохого состояния здоровья) отличается от заболевания (состояние, представляющее диагностированную патологию).
Болезнь представляет собой субъективный опыт, 
который может или не может ассоциироваться с физической патологией (заболеванием). При столкновении 
с угрозой здоровью пациент должен сформировать для 
себя личное представление о болезни. Это когнитивное 
восприятие заболевания идет параллельно с генерированием и обработкой сопутствующих эмоциональных 
реакций [18].
В дальнейшем при разработке поведенческих моделей особое внимание авторы уделяли изучению стратегий и методов преодоления барьеров неприверженности лечению.
В поведенческой модели SIMPLE авторы разработали подробные инструкции для врача с целью улучшения 
приверженности лечению в зависимости от тех барьеров, с которыми сталкивается каждый пациент в процессе лечения [19]. Ниже приводим подробное описание 
рекомендаций для медицинских работников, которые 
могут помочь при работе с пациентами в клинической 
практике.

S (Simplifying regimen characteristics) – Упрощение режима
1. Оптимизируйте время приема лекарственного препарата, кратность приема и его дозировку. Лекарства, 
принимаемые один раз в день, более предпочтительны, но если стоимость таких лекарств является основным барьером приверженности лечению, то это не 
решит проблему.
2. Подстройте режим лечения под режим обычной жизни пациента. 
3. Рекомендуйте, чтобы все лекарства принимались 
в одно и то же время дня.
4. Избегайте назначать лекарства, которые требуют соблюдения дополнительных условий приема (например, строгая зависимость от приемов пищи).
5. Разбейте режим на простые шаги, которые могут вводиться последовательно, и убедитесь, что пациент 
понимает каждый шаг.
6. Используйте вспомогательные средства и сигналы 
для напоминания о приеме лекарств. 
7. Ориентируйтесь на то, чтобы изменить ситуацию, а не 
пациента (больше пояснений, повторений, облегчений курса лечения). Другими словами, врачу следует 
приспособить курс лечения под пациента, а не пациента под курс лечения.

I (Imparting knowledge) – Передача знания 
Приверженность повышается, когда пациент понимает свое состояние и преимущества лечения, но передача 
знания должна комбинироваться с упрощением режима.
1. Стремитесь к совместному принятию решений по выбору терапии. 
2. Поощряйте в пациенте ведение дискуссий с врачом, 
медсестрой и фармацевтом.

3. Обеспечивайте пациента понятными инструкциями (письменными и вербальными) для всех предписаний:
a) ограничьте инструкции до 3–4 основных пунктов;
b) используйте простой, понятный для пациента 
язык;
c) применяйте письменную информацию или брошюры и т.д.
4. При необходимости вовлекайте в обсуждение семью 
и друзей пациента.
5. При наличии хронических заболеваний предоставьте 
пациентам ссылки на качественные интернет-сайты 
или специальную литературу для обеспечения необходимой дополнительной информацией.
6. Предоставьте конкретный совет в отношении того, 
как покрыть медицинские затраты.
7. Поддерживайте все обсуждения, особенно с недостаточно информированными о своем заболевании пациентами.

M (Modifying patient beliefs) – Изменение убеждения пациента и его поведения.
1. Уполномочьте пациентов самостоятельно следить 
за их состоянием:
a) спросите пациента о его проблемах со здоровьем. 
Создайте открытый диалог с каждым пациентом 
и спросите о его ожиданиях, нуждах и имеющемся 
опыте лечения;
b) спросите пациента о том, что может помочь ему 
стать и оставаться приверженным лечению.
2. Убедитесь, что пациенты понимают, что они могут попасть в зону риска, если они не будут принимать лекарства.
3. Попросите пациентов описать последствия отсутствия приема лекарств.
4. Попросите заново описать преимущества приема лекарств.
5. Обратите внимание на страхи и переживания (приобретенные барьеры) приема лекарств.
6. Рассмотрите использование непредвиденных контрактов. Непредвиденный контракт – это соглашение 
между пациентом и врачом, которое устанавливает 
поведенческие цели пациента.
7. Установите вознаграждение за высокую приверженность лечению:
a) вознаградите эффективность лечения при выполнении рекомендаций похвалой;
b) поощряйте маленькими сувенирами, сокращенной частотой визитов. 

P (Patient communication) – Установление общения и доверия.
1. Улучшите собственные навыки интервьюирования.
2. Практикуйте активное слушание. Активное слушание 
является интерактивным процессом с целью услышать смысл и требует большого внимания к словам 
пациента. Это включает такие техники, как:
a) подтверждение того, что сообщение пациента 
было услышано (обратная связь, вопросы и другие знаки);
b) правильно интерпретируйте сообщение пациента;

Сахарный диабет. 2018;21(1):5-14
Diabetes Mellitus. 2018;21(1):5-14
doi: 10.14341/DM8781

REVIEW
 
Сахарный диабет / Diabetes Mellitus | 10

c) используйте вербальные и невербальные знаки 
для того, чтобы показать понимание и сочувствие;
d) в ходе обсуждения обеспечивайте пациенту обратную связь;
e) продлите обсуждение для того, чтобы получить 
больше информации;
f) предоставьте необходимые ответы и посмотрите 
на его реакцию: согласится ли он или примет с неохотой.
3. Обеспечьте пациента эмоциональной поддержкой. 
4. Обеспечьте пациента ясной и точной информацией 
и заставьте пациента ее повторить.
5. Вовлеките пациента в принятие решений и выявите/
определите размер вклада пациента в принятие решений. 
6. Отведите пациенту время на то, чтобы он мог задать 
вопросы.
7. Постройте доверительные отношения с пациентом. 
Врачи могут использовать короткий тест для того, 
чтобы понять, нужно ли им улучшить эту ситуацию. 

L (Leaving the bias) – Преодолеть предубеждение. 
Многое доказывает, что этнические и социально- 
экономические различия влияют на результат лечения 
повсеместно. Пациенты в этом случае ощущают меньше 
внимания и, как следствие, меньше времени для общения с врачом. Для того чтобы преодолеть этнические 
и социальные барьеры, врачу стоит:
1. оценить уровень медицинских знаний у пациента, 
его усилия, направленные на улучшение результатов 
лечения;
2. применять новые знания на практике;
3. оценить уверенность данного пациента в положительном результате лечения; 
4. пересмотреть стиль общения для того, чтобы понять, 
является ли он действительно ориентированным 
на пациента;
5. признать наличие предубеждений в процессе принятия решений (умышленных или неумышленных);
6. обратить внимание на диссонанс между расой пациента и врача, их этническими различиями и языком:
a) знать демографию расы пациента;
b) взять дополнительное время для преодоления 
культурных барьеров;
c) отдельно спросить об отношении, убеждениях 
и культурных нормах касательно курса лечения;
d) использовать культурно и лингвистически подходящие средства вмешательства, ориентированные на пациента, которые могли бы повысить вовлеченность, активность пациента;
e) адаптировать обучение к уровню понимания пациента;
f) использовать наглядные пособия при обучении 
пациента. 

E (Evaluating adherence) – Оценить приверженность. 
1. Самоотчеты являются наиболее распространенным 
способом оценки приверженности. Спросите пациентов просто и прямо, придерживаются они режима 
или нет.
2. Спрашивайте о поведении и приверженности при каждой встрече.

3. Выведывайте о барьерах приверженности и недостатке восприимчивости к медицинской инфор мации.
4. Если самоотчет все равно оставляет вопросы, используйте подсчет таблеток или оценку уровня лекарств 
в сыворотке крови или моче.
5. Периодически просматривайте контейнер лекарств 
пациента, отмечая изменения.
Важно отметить, что для практического применения 
данной модели и проведения мотивирующего интервью 
необходимо обучение врача методологии, используемой в ходе беседы с пациентом, целью которой является 
осознание пациентом своих проблем, а также его активное участие в их разрешении, и/или привлечение дополнительного специалиста-психолога. Кроме того, применение данной методики в рутинной практике ведения 
больных с хроническими заболеваниями требует дополнительного времени и связанных с этим материальных 
расходов. 
В заключение данной части обзора следует отметить недавно разработанную «Модель Информирование-Мотивация-Стратегия» (Information-Motivation-Behavioural Skills Model) [20], которая рассматривает 
влияние когнитивных, психологических и социальных 
факторов на взаимодействие врача и пациента и предлагает три подхода к достижению взаимопонимания: 
информирование, мотивацию и разработку стратегии 
поведения, которые могут быть применены врачом индивидуально для каждого пациента. Информирование 
представляет собой знания о терапевтических/медицинских аспектах развития болезни, ожидаемом курсе лечения, эффективных стратегиях по ее лечению. Врачу необходимо эффективно доносить информацию до пациента; 
построить доверительные отношения; поощрять пациента к активному участию в процессе принятия решений; 
воспринимать его в качестве партнера при назначении 
лечения; внимательно слушать пациентов, рассказывающих о возникающих проблемах в ходе проводимой 
терапии. Мотивация включает личное отношение пациента к приверженности, субъективные нормы пациента 
и его представления о должном поведении. Врачу необходимо помочь пациенту поверить в эффективность лечения; выявлять, слушать и обсуждать любое негативное 
отношение к лечению. Важно помочь пациенту сформировать ответственное отношение к приверженности 
и вселить в него уверенность в том, что он способен 
придерживаться назначенного курса лечения. Стратегия. Поведенческие навыки пациента включают в себя 
его уверенность в том, что он обладает специфическими 
знаниями и возможностями, необходимыми для выполнения рекомендаций по лечению, например, возможностью заручиться социальной поддержкой. Врач должен 
помогать преодолевать выявленные барьеры, стоящие 
на пути к эффективному выполнению курса лечения; 
привлекать людей, которые могут предоставить практическую помощь, помогать в поиске ресурсов предоставления финансовой помощи или скидки на лечение 
(льготу); давать письменные инструкции/напоминания 
по режиму назначенного курса терапии; подписывать 
«поведенческое соглашение»; связываться с группами 
поддержки пациентов с подобными заболеваниями; обеспечивать, по возможности, электронными напоминаниями или телефонными звонками.

Сахарный диабет. 2018;21(1):5-14
Diabetes Mellitus. 2018;21(1):5-14
doi: 10.14341/DM8781