Сахарный диабет, 2016, том 19, № 5

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

Эпидемиология

Epidemiology

ахарный диабет 2 типа (СД2) в настоящее время 
является одним из наиболее социально значимых заболеваний в связи с его высокой распространенностью в популяции, тенденцией к увеличению 
количества больных и наличием множественных ослож
нений [1, 2]. Ранее влияние сахарного диабета на костную ткань рассматривали в основном в рамках синдрома 
диабетической стопы. Это было связано с доказанной 
более высокой минеральной плотностью кости (МПК) 
у таких пациентов [3]. Однако в последние годы про
Переломы костей при сахарном диабете 
2 типа: распространенность и факторы риска

© Ялочкина Т.О.1, Белая Ж.Е.2, Рожинская Л.Я.2, Анциферов М.Б.3, Дзеранова Л.К.2, Мельниченко Г.А.2,4

1ГБУЗ Городская поликлиника №219 ДЗМ, Москва
2ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России, Москва
3Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва
4ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва

Цель. Изучить распространенность низкотравматичных переломов в популяции пациентов с сахарным диабетом 
2 типа (СД2) и факторы риска их возникновения.
Материалы и методы. Проведено очное анкетирование 214 пациентов с СД2, наблюдающихся в городской поликлинике Москвы. В анкету были включены: сведения о низкотравматичных переломах за период заболевания СД, 
локализация перелома при его наличии, классические факторы риска переломов, а также длительность СД и степень его компенсации (HbA1c), осложнения СД, падения в анамнезе, опросник по питанию с целью оценки степени 
потребления кальция с продуктами питания.
Результаты. О наличии низкотравматичных переломов в анамнезе сообщили 65 из 214 пациентов. Пациенты с переломами в анамнезе сообщали о падениях за последний год в 28% случаев, без переломов – в 14%, различие было статистически достоверным, при отношении шансов 2,34 (1,14–4,76), p=0,022. Мужчины чаще сообщали о переломах 
в анамнезе (43,3%), чем женщины (24,7%) (p=0,01). Кроме того, для пациентов с переломами был характерен более 
низкий индекс массы тела (ИМТ) (p=0,022). Однако при проведении многофакторного анализа ИМТ был менее 
значимым фактором риска по сравнению с мужским полом и падениями в анамнезе.
Выводы. О наличии переломов в анамнезе сообщили около 30% пациентов, амбулаторно наблюдаемых по поводу СД2. 
Падения в течение последнего года и мужской пол были наиболее значимыми факторами риска переломов у этих 
пациентов.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа; переломы; факторы риска; остеопороз; падения

Bone fractures in patients with type 2 diabetes mellitus: prevalence and risk factors
Tatiana O. Yalochkina1, Zhanna E. Belaya2, Lyudmila Y. Rozhinskaya2, Michail B. Antsiferov3, Larisa K. Dzeranova2, 
Galina A. Melnichenko2,4

1Moscow outpatient clinic №219, Moscow, Russia
2Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia, Moscow, Russia
3Endocrinology Health Centre, Moscow Healthcare Service, Moscow, Russia
4I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

Aim. To estimate the prevalence of and risk factors for low-traumatic fractures in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM).
Materials and methods. We questioned 214 patients with T2DM from a single outpatient clinic located in Moscow to evaluate 
the prevalence of and risk factors for low-traumatic fractures, the duration of and complications from TD2M and HbA1c levels.
Results. Of 214 patients, 65 reported low-traumatic bone fractures. Patients with a history of low-traumatic fractures reported 
falls in the previous year (28%), whereas only 13% of patients without fractures reported falls. The difference was statistically 
significant, with an odds ratio of 2.34 (1,14–4,76), P=0,022. Men reported fractures more frequently than women (43.3% vs. 
24.7%, respectively, P = 0.01). Patients with bone fractures had a lower body mass index (P = 0.022); however, a multivariate 
analysis revealed that a history of falls and male sex were the most significant risk factors for fracture.
Conclusion. Around 30% of patients with T2DM from a Moscow outpatient clinic reported bone fractures. The most significant 
risk factors for fracture were a history of falls in the previous year and male sex.
Keywords: type 2 diabetes mellitus; fractures; risk factors; osteoporosis; falls

а
я
м

страненн
С

ORIGINAL STUDY

CC BY-NC-SA 4.0

Сахарный диабет. 2016;19(5):359-365

 Received: 27.01.2016. Accepted: 12.10.2016.

Diabetes Mellitus. 2016;19(5):359-365
doi: 10.14341/DM7796

© Russian Association of Endocrinologists, 2016

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

360

Эпидемиология

Epidemiology

ведено большое количество исследований, по данным 
которых низкотравматичные переломы костей у пациентов с СД2 происходили значимо чаще, чем в популяции в целом [4–6]. Известно, что СД2 в 1,7 раза 
повышает вероятность перелома шейки бедра [7, 8]. 
У мужчин риск всех переломов (кроме переломов костей 
запястья) увеличивается при наличии СД2 [8]. При этом 
показано, что у пациентов с СД2 МПК часто выше даже 
нормальных значений, что не позволяет в полной мере 
использовать в данной когорте пациентов традиционные 
диагностические критерии остеопороза, ввиду низкой 
чувствительности метода рентгеновской денситометрии 
аксиального скелета [3, 9]. Таким образом, требуется разработка дополнительных критериев оценки риска переломов в когорте пациентов с СД2. Кроме того, крайне 
мало известно о структуре низкотравматичных переломов, их частоте и специфических для СД2 факторах 
риска их возникновения.

Цель

Целью исследования стало изучение распространенности низкотравматичных переломов костей в популяции пациентов с СД2 и определение факторов риска 
их возникновения.

Материалы и методы

Было проведено одномоментное когортное исследование, в ходе которого производилось анкетирование 
пациентов с СД2, прикрепленных по месту жительства 
к поликлинике №219 г. Москвы. Выборка осуществлялась случайным методом среди больных, пришедших 
на прием для продолжения и/или коррекции сахароснижающей терапии. Общая продолжительность анкетирования составила шесть месяцев (с мая по октябрь 
2012 года). Анкетирование не было проведено пациентам, обратившимся по экстренным показаниям, нуждающимся в госпитализации, больным в терминальной 
стадии хронической болезни почек (ХПБ). Анкета состояла из вопросов о наличии или отсутствии переломов, 
локализации переломов при их наличии, возрасте, поле, 
длительности менопаузы у женщин, продолжительности заболевания и существующих осложнениях СД2, 
суточном потреблении кальция с пищей, традиционных 
факторах риска переломов (пол, возраст, переломы костей в анамнезе, потребление глюкокортикоидов, заболевания, приводящие к вторичному остеопорозу, в том 
числе ранняя менопауза) и количестве падений в течение последнего года. Кроме того, пациенты сообщали 
о проводимых им ранее диагностических исследованиях 
для выявления остеопороза (рентгеновская денситометрия), компрессионных деформаций тел позвонков 
(боковая рентгенография позвоночника), а также рекомендованного лечения по поводу остеопороза. Данные 
о наличии осложнений СД2, степени его компенсации 
и назначенной терапии получены из медицинских карт 
исследуемых пациентов. Cогласно общепринятому опре
делению, под низкотравматичными переломами понимались переломы, возникшие при падении с высоты 
собственного роста на ту же поверхность или при меньшей травме [10], и именно такие пациенты учитывались 
при статистическом анализе как пациенты, испытавшие 
перелом. 
В лаборатории поликлиники у всех пациентов оценивались уровни креатинина и гликированного гемоглобина. Для определения уровня креатинина использовали 
кинетический метод Яффе на аппарате Architect, Abbot. 
Для определения уровня гликированного гемоглобина 
использовали капиллярный электрофорез на аппарате 
Capillarys-2, Sebia.
Исследование было рассмотрено и одобрено на заседании Этического комитета ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ (протокол №11 от 08.10.2014 г.)

Статистический анализ
Описательная статистика: количественные значения признаков представлены как средние и 95% 
доверительный интервал, а также минимальное (Mин) – 
максимальное (Maк) значения. Качественные параметры 
представлены в процентах с 95% доверительным интервалом. Для оценки различий по количественным параметрам в двух независимых выборках использовался тест 
Манна-Уитни. Для оценки наиболее значимого предиктора переломов проводился бинарный логистический 
регрессионный анализ с наличием или отсутствием перелома в качестве зависимой переменной и возрастом пациентов, полом, индексом массы тела (ИМТ), падениями 
в анамнезе за последний год, уровнем гликированного 
гемоглобина в качестве независимых переменных. Отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом 
(ДИ) рассчитывалось для количественной оценки влияющего фактора, как рекомендовано A.S.Glas [11]. Значение 
p<0,05 расценивалось как статистически значимое. 

Результаты

Всего в исследование было включено 214 пациентов, из них 68,2% составляли женщины (всего 146 пациенток). Возраст обследуемых: от 44 до 88 лет, медиана 

Сахарный диабет. 2016;19(5):359-365
Diabetes Mellitus. 2016;19(5):359-365
doi: 10.14341/DM7796

Рис. 1. Распространенность низкотравматичных переломов 
у пациентов с СД2. 

65 человек
(30,4%)

149 человек
(69,6%)

Без переломов
С переломами

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

Эпидемиология

Epidemiology

возраста – 66 лет. Продолжительность заболевания СД2 
составляла от нескольких месяцев до 40 лет с момента его 
установления, в среднем 7 лет.
При врачебном опросе об имеющихся в анамнезе 
низкотравматичных переломах сообщили 65 (30,4%) пациентов из 214 больных (рис. 1). 
Наиболее часто у больных происходили переломы 
костей голени – об этом сообщили 29 опрошенных. 
Переломы лучевой кости возникали у 11 пациентов, 
ключицы – у 6 пациентов, плечевой – у 3, локтевой 
костей – у 2, костей стопы – у 10 пациентов. У одного 
пациента произошел перелом шейки бедренной кости. 
По данным боковой рентгенографии позвоночника, компрессионные переломы тел позвонков были зафиксированы у двух пациентов (у одного пациента произошли 
переломы тел V и VI шейных позвонков, у второго – 
VII грудного позвонка).
В 29 случаях переломы были множественными. Всего 
в исследуемой группе были получены данные о 70 низкотравматичных переломах в анамнезе. 
Распространенность различных переломов представлена на рис. 2.
Распространенность переломов была наиболее велика в группе больных 44–59 лет и составила 34,5% 

(19 человек из 55). В группах 60–74 лет и 75 лет и более 
распространенность переломов составила 26% (26 человек из 100) и 32,2% (19 человек из 59) соответственно.
Распространенность переломов среди всех мужчин 
составила 43,2% (у 29 из 67 пациентов), среди всех женщин – 24,7% (36 из 146 пациенток).
При оценке традиционных факторов риска переломов обнаружено, что среди опрошенных 35 (16%) человек 
были курильщиками. Глюкокортикоидные препараты 
получали 9 (4%) пациентов. Однако по этим параметрам 
группы пациентов с переломами и без них не отличались. 
Различия по основным факторам риска переломов в когорте пациентов с переломами и без них суммированы 
в табл. 1. 
Таким образом, пациенты с СД2 и переломами чаще 
падали за последний год и имели статистически значимо 
меньший ИМТ. Переломы чаще происходили у мужчин. 
При проведении многофакторного анализа ИМТ оказался менее значимым фактором риска по сравнению 
с мужским полом и падениями в анамнезе.
Всего о падениях за последний год сообщили 39 
из 214 пациентов с СД2 (18,2%). При этом в группе больных с переломами в анамнезе о падениях за последний 
год сообщили 27,7%, а в группе без переломов – 14,1%, 

35

0

Количество переломов

30

25

20

15

10

5

Лучевая 
кость

11

Ключица

7

Плечевая 
кость

3

Локтевая 
кость

2

Кости
стопы

10

Голень

33

Позвонки

3

Шейка 
бедра

1

Рис. 2. Низкотравматичные переломы костей скелета, зарегистрированные при анкетном опросе пациентов с СД2.

Сравнительная характеристика пациентов с сахарным диабетом 2 типа с наличием и отсутствием переломов в анамнезе

Параметр
Отсутствие переломов
Наличие переломов
P
Среднее (95% ДИ)
N 
149
65
Возраст, годы
65,8 (63,9–67,7)
67,0 (64,3–69,7)
0,735
Пол М (%): Ж (%) 
38 (56,7):110 (73,3)
29 (43,3): 36 (24,7)
0,01
Индекс массы тела, кг/м2 
32,4 (31,4–33,4)
30,4 (28,9–32,0)
0,022
Продолжительность заболевания СД2, годы
9,5 (8,3–10,9)
10,1 (7,5–12,7)
0,781
HbA1c, %
8,1 (7,6–8,6)
8,2 (5,9–10,5)
0,805
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин /1,73 м2
63,7 (58,7–68,7)
54,3 (40,5–68,2)
0,446
Возраст наступления менопаузы у женщин, годы
49,6 (47,6–51,5)
46,2 (36,3–56,0)
0,854
Кол-во пациентов с падениями в анамнезе за последний год 
21 из 149
18 из 65
0,022

Таблица 1

Сахарный диабет. 2016;19(5):359-365
Diabetes Mellitus. 2016;19(5):359-365
doi: 10.14341/DM7796

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

362

Эпидемиология

Epidemiology

различие было статистически достоверным, при отношении шансов 2,34 (1,14–4,76), p=0,022 (рис. 3). 
Хотя в данной выборке мужчин было меньше, 
они чаще сообщали о переломах в анамнезе (в 43,3% случаев), чем женщины (24,7%) (p=0,01) (рис. 4).
Несмотря на высокую распространенность низкотравматичных переломов, очень малому числу исследуемых пациентов ранее была проведена диагностика 
остеопороза. О проведении рентгенографии для диагностики компрессионных деформаций тел позвонков сообщили два пациента, рентгеновская остеоденситометрия 
была выполнена 7 (3%) пациентам. Только один пациент 
из числа опрошенных принимал препараты для лечения 
остеопороза (из группы бисфосфонатов). Всего 13 пациентов (5,8%) когда-либо принимали препараты кальция 
или комбинированные препараты кальция и витамина D.
Было отмечено, что потребление кальция с пищей 
в исследуемой группе пациентов было невысоким. Согласно последним рекомендациям Национального 
института здоровья США, оптимальное суточное потребление кальция для мужчин и женщин 25–50 лет 
составляет 1000 мг, старше 71 года – 1200 мг. Для женщин в возрасте 51–70 лет рекомендуется употребление 
1200 мг кальция в сутки, для мужчин того же возраста – 
1000 мг [12]. У исследуемых пациентов средний уровень 
потребления кальция с пищей составил 729 мг в сутки. 
У 64,7% больных было обнаружено наличие осложнений заболевания. Диабетическая полинейропатия 
(сенсорная или сенсомоторная) была диагностирована 
у 64 (29,9%) пациентов, диабетическая ретинопатия (различной степени тяжести) – у 69 (32,2%) пациентов, а диабетическая нефропатия – у 9 (4,2%) больных. При этом 
непролиферативная стадия ретинопатии обнаружена 

у 44, препролиферативная – у 19, пролиферативная – 
у 5 и терминальная – у одного пациента. Диабетическая 
нефропатия была диагностирована у 10 (4%) больных. 
У 6 пациентов заболевание находилось на стадии микроальбуминурии, у 3 пациентов – на стадии протеинурии. 
У одного пациента развилась хроническая почечная недостаточность. Данную классификацию диабетической 
нефропатии в настоящее время не используют, однако 
она была актуальной на момент проведения исследования 
и получена при анализе амбулаторных карт паци ентов.
У 78 (36,4%) пациентов была диагностирована диабетическая макроангиопатия (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца или облитерация 
сосудов нижних конечностей). У 11 (5%) пациентов 
был установлен синдром диабетической стопы.
Не удалось выявить взаимосвязи между различными 
осложнениями СД и частотой переломов в анамнезе.

Обсуждение

В настоящей статье впервые в Российской Федерации проанализированы факторы риска, частота и структура низкотравматичных переломов у пациентов с СД2, 
проживающих в одном из районов г. Москвы и получающих амбулаторную помощь в условиях городской 
поликлиники. Ранее было проведено эпидемиологическое исследование частоты переломов среди пациентов 
с СД2 по обращению пациентов в травматологический 
пункт г. Москвы по сравнению с лицами без данного 
заболевания [13]. Исследования принципиально отличаются по дизайну и позволяют получить разную информацию о патологии скелета у пациентов с СД2. Так, 
исследование частоты переломов у пациентов с СД2 по 
сравнению с лицами без диабета позволило установить 
более высокую частоту переломов ребер и таза у больных СД2 (ОР -1,99) и тенденцию к повышению шансов 

125
120

100

80

100

75

60

50

40

25
20

0
0
Без падений 
за последний год
Мужчины
С одним и более 
падениями 
за последний год

Женщины

Количество пациентов с СД2 (n)

Количество пациентов с СД2 (n)

Без низкотравматичных переломов

Без низкотравматичного перелома в анамнезе

Низкотравматичные переломы

С низкотравматичным переломом

ОШ – 2,34 (95% ДИ 1,14–4,76)

ОШ – 1,754 (95% ДИ 1,18–2,60)

p=0,022

p=0,01

Рис. 3. Падения в за последний год у пациентов с сахарным 
диабетом 2 типа с наличием и отсутствием переломов 
в анамнезе.

Рис. 4. Переломы у мужчин и женщин с сахарным диабетом 
2 типа.

128

38
21

110

47
29

26,9%

43,3%

18
36
46,2%

24,7%

Сахарный диабет. 2016;19(5):359-365
Diabetes Mellitus. 2016;19(5):359-365
doi: 10.14341/DM7796

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

Эпидемиология

Epidemiology

переломов бедра (ОР-2.18), хотя и не достигшую статистически значимого уровня. Анкетирование пациентов 
с СД2, проживающих в одном районе г. Москвы, позволяет проанализировать частоту и структуру переломов 
внутри этой группы пациентов и факторы риска их возникновения. Поиск дополнительных факторов риска, 
помимо данных остеоденситометрии, особенно актуален 
у пациентов с СД2 ввиду стабильно высоких показателей 
МПК, традиционно описываемых у этих больных [3, 9]. 
При этом, по данным зарубежной литературы, в качестве возможных причин снижения способности скелета 
противостоять механическому воздействию при СД2 
рассматривают несколько факторов. Ряд исследователей выдвигают гипотезу, что повышенный риск падений 
у больных СД2 увеличивает риск переломов [6, 14]. Такой 
же результат был получен и в настоящей работе. Логично 
было бы объяснить повышение склонности к падениям 
наличием осложнений заболевания. Нарушение зрения 
при диабетической ретинопатии, нарушение чувствительности в ногах при диабетической полинейропатии, 
гипогликемии, головокружения при поражении сосудов 
головного мозга увеличивают риск падений и, следовательно, возможных переломов костей [7, 15, 16]. Вместе 
с тем, мета-анализ факторов риска переломов не позволил выявить какое-то одно осложнение СД2 в качестве 
определяющего риск переломов [7]. Подобный результат 
был получен и в настоящем исследовании: склонность 
к падениям, которая оценивалась на основании наличия или отсутствия падений за предыдущий год, явилась 
существенным фактором риска переломов, но связать 
эту предрасположенность с каким-либо осложнением СД 
не удалось. Некоторые исследователи считают, что предрасположенность к переломам определяется изменениями качества коллагена костной ткани, обусловленными 
гликированием коллагена в условиях гипергликемии [16]. 
Образование конечных продуктов гликозилирования 
оказывает значительное влияние на обмен веществ 
в кости и ее прочность, эти же факторы могут значительно изменять регуляцию метаболизма костной ткани, 
процессы остеобластогенеза и остеокластогенеза [17, 18]. 
Например, диабетическая полинейропатия может приводить к усилению процесса резорбции кости, а микро- 
и макроангиопатия – нарушать кровоснабжение костной 
ткани. В настоящем исследовании различий по уровню 
гликированного гемоглобина у пациентов с переломами 
и без выявлено не было. Однако в одной из работ плохая 
компенсация СД была фактором риска переломов [19]. 
Дополнительным фактором риска переломов считается 
дефицит инсулина [20]. Так, при СД 1 типа при снижении 
уровня этого гормона развивается остеопения. Известно, 
что инсулин оказывает на кость прямое и непрямое влияние, в частности, приводит к увеличению синтеза коллагена остеобластами. В исследованиях in vitro в условиях 
дефицита инсулина было обнаружено снижение уровня 
кальцификации и оссификации вновь сформированной 
ткани, а также нарушение формирования хряща. Вместе 
с тем, проведены работы, которые продемонстрировали 
повышение риска переломов при назначении инсулина, 

возможно, это связано с длительным течением СД у пациентов с СД2 и развитием комплекса осложнений. 
Средняя продолжительность СД в настоящем исследовании составила 7 лет, и зависимости возникновения переломов от длительности заболевания найти не удалось. 
Кроме того, некоторые лекарственные препараты, предназначенные для терапии СД2 (например, тиазолидиндионы), приводят к нарушению микроархитектоники 
кости и повышают риск развития переломов [20]. 
В проведенном исследовании о наличии низкотравматичных переломов в анамнезе сообщили около 
30% пациентов, амбулаторно наблюдаемых по поводу 
СД2. Согласно полученным статистическим данным, 
распространенность переломов костей в России составляет 18,6 случаев на 1000 человек взрослого населения, или 21,5% [21]. В результате работы была 
подтверждена более высокая распространенность 
переломов в популяции больных СД2, по сравнению 
с ранее показанной по России. По данным международного фонда остеопороза, низкотравматичные переломы в общей популяции возникают у каждой третьей 
женщины и каждого пятого мужчины в возрасте старше 
50 лет [22, 23]. Локализация выявленных переломов 
соответствует литературным данным. При изменении 
структуры кости наиболее подвержены травмам дистальные отделы верхних и нижних конечностей, тела 
позвонков и шейка бедра. Так, из 9 миллионов впервые произошедших в 2000 году переломов, 18,8% приходилось на переломы костей предплечья, 15,5% – тел 
позвонков [24].
Выявленная взаимосвязь между склонностью к падениям и переломам – более ожидаемая по сравнению 
с не зависящим от падений, самостоятельным фактором 
риска – мужским полом. В популяции в целом остеопоротические переломы у женщин возникают в 1,6 раза 
чаще, чем у мужчин. Возможно, не были в полной мере 
выявлены традиционные факторы риска, такие как 
злоупотребление алкоголем, что с большей вероятностью могло быть применимо к мужчинам. Кроме того, 
это может объясняться еще не выявленными специфическими для СД2 факторами риска.
Исследование имеет свои ограничения. В первую 
очередь, дизайн работы основан на анкетировании, 
что позволило выявить только внепозвоночные переломы, а также переломы тел позвонков, о которых пациент знал (лишь двое больных из 214 опрошенных). 
Возможно, это было дополнительным фактором, определяющим взаимосвязь переломов и падений. Данные 
могут отличаться при анализе, в том числе, переломов 
тел позвонков, что требует дополнительных исследований [12, 25]. Вместе с тем, несмотря на высокую распространенность переломов, о которых знал и пациент, 
и лечащий врач, немногим больным были проведены 
дополнительные исследования, такие как боковая рентгенография позвоночника, остеоденситометрия, а также 
назначено лечение. Это свидетельствует о необходимости образовательных мероприятий среди врачей эндокринологов-диабетологов.

Сахарный диабет. 2016;19(5):359-365
Diabetes Mellitus. 2016;19(5):359-365
doi: 10.14341/DM7796

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

364

Эпидемиология

Epidemiology

Заключение

Распространенность низкотравматичных переломов 
в когорте пациентов с СД2 составляет 29,9%. При анализе преимущественно внепозвоночных переломов 
наиболее значимыми факторами риска оказались склонность к падениям и мужской пол пациентов. Проблема 
низкотравматичных переломов у пациентов с СД2 требует дальнейших исследований и распространения информации среди врачей различных специальностей.

Дополнительная информация

Источники финансирования
Данное исследование проводилось в рамках реализации научной 
программы, предусмотренной Государственным заданием, порученным 
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России..

Конфликт интересов
Исследование является частью диссертационной работы Ялочкиной Т.О. Остальные авторы декларируют отсутствие потенциальных 
и явных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей 
статьи.

Участие авторов
Ялочкина Т.О. – сбор материала, статистическая обработка данных, анализ полученных данных, подготовка текста; Белая Ж.Е. – 
разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных 
данных, подготовка текста; Рожинская Л.Я. – разработка концепции 
и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование; 
Анциферов М.Б. – разработка концепции и дизайна исследования, 
анализ полученных данных, редактирование; Дзеранова Л.К. – разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, 
редактирование; Мельниченко Г.А. – разработка концепции и дизайна 
исследования, анализ полученных данных, редактирование.

 
Список литературы | References

1. 
Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет – глобальная медикосоциальная проблема современности. // Consilium Medicum. – 2009. – 
№11 – С. 5-8. [Dedov II, Shestakova MV. Sakharnyi diabet – global’naya 
mediko-sotsial’naya problema sovremennosti. Consilium Medicum. 
2009;(11):5-8. (In Russ)]
2. 
Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Государственный 
регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. 
и перспективы развития // Сахарный диабет. – 2015. – Т. 18. – №3 – 
C. 5-22 [Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK. National register of diabetes 
mellitus in Russian Federation. Diabetes mellitus. 2015;18(3):5-22. (In Russ)] 
doi: 10.14341/DM201535-22
3. 
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., и др. Остеопороз – от редкого 
симптома эндокринных болезней до безмолвной эпидемии XX-XXI века // 
Проблемы Эндокринологии. – 2011. – Т. 57. – №1 – C. 35-45. [Dedov II, 
Mel’nichenko GA, Belaia ZE, et al. Osteoporosis: from a rare symptom of endocrine 
diseases to the tacit epidemic of XX-XXI centuries. Problems of Endocrinology. 
2011;57(1):35-45. (In Russ)] doi: 10.14341/probl201157135-45
4. 
Bonds DE, Larson JC, Schwartz AV, et al. Risk of fracture in women with type 2 
diabetes: the Women’s Health Initiative Observational Study. J Clin Endocrinol 
Metab. 2006;91(9):3404-3410. doi: 10.1210/jc.2006-0614
5. 
Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in 
patients with type 1 and type 2 diabetes--a meta-analysis. Osteoporos Int. 
2007;18(4):427-444. doi: 10.1007/s00198-006-0253-4
6. 
Janghorbani M, Feskanich D, Willett WC, Hu F. Prospective study of 
diabetes and risk of hip fracture: the Nurses’ Health Study. Diabetes Care. 
2006;29(7):1573-1578. doi: 10.2337/dc06-0440
7. 
Melton LJ, 3rd, Leibson CL, Achenbach SJ, et al. Fracture risk in type 
2 diabetes: update of a population-based study. J Bone Miner Res. 
2008;23(8):1334-1342. doi: 10.1359/jbmr.080323
8. 
Janghorbani M, Van Dam RM, Willett WC, Hu FB. Systematic review of 
type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Am J Epidemiol. 
2007;166(5):495-505. doi: 10.1093/aje/kwm106
9. 
de Liefde, van der Klift M, de Laet CE, et al. Bone mineral density and 
fracture risk in type-2 diabetes mellitus: the Rotterdam Study. Osteoporos Int. 
2005;16(12):1713-1720. doi: 10.1007/s00198-005-1909-1
10. Евстигнеева Л.П., Солодовников А.Г., Ершова О.Б., и др. Остеопороз. 
Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации. – М.: 
Геотар-Медиа; 2010. [Evstigneeva LP, Solodovnikov AG, Ershova OB, et al. 
Osteoporoz. Diagnostika, profilaktika i lechenie. Klinicheskie rekomendatsii. 
Moscow: Geotar-Media; 2010 (In Russ)].
11. Glas AS, Lijmer JG, Prins MH, et al. The diagnostic odds ratio: a single indicator 
of test performance. Journal of Clinical Epidemiology. 2003;56(11):11291135. doi: 10.1016/s0895-4356(03)00177-x
12. U.S. Department of Health & Human Services, National Institutes of Health. 
Calcium. Dietary Supplement Fact Sheet. 2016. Available at: https://ods.
od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/
13. Гусова А.А., Павлова М.Г., Мельниченко Г.А., и др. Риск переломов 
у больных сахарным диабетом. // Клиницист. – 2007. – №4 – С.11-17. 

[Gusova AA, Pavlova MG, Mel’nichenko GA, et al. Risk for fractures in 
patients with diabetes mellitus. The Clinician. 2007;(4):11-17. (In Russ)]
14. Leslie WD, Rubin MR, Schwartz AV, Kanis JA. Type 2 diabetes and bone. J 
Bone Miner Res. 2012;27(11):2231-2237. doi: 10.1002/jbmr.1759
15. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Падения – важная социальная проблема 
пожилых людей, основные механизмы развития и пути предупреждения. 
// Русский медицинский журнал. 2009. – Т.17. – №24 – С. 1614-1619. 
[Belaya ZhE, Rozhinskaya LYa. Padeniya – vazhnaya sotsial’naya problema 
pozhilykh lyudei, osnovnye mekhanizmy razvitiya i puti preduprezhdeniya. 
Russkiĭ medit︠s︡inskiĭ zhurnal.2009;17(24):1614-1619. (In Russ)]
16. Saito M, Marumo K. Bone quality in diabetes. Front Endocrinol (Lausanne). 
2013;4:72. doi: 10.3389/fendo.2013.00072
17. Гребенникова Т.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., и др Эпигенетические 
аспекты остеопороза. // Вестник Российской Академии Медицинских 
Наук. – 2015. – Т. 70. – №5 – С.541-548. [Grebennikova TA, Belaya 
ZhE, Rozhinskaya LYa, et al. Epigenetic Aspects of Osteoporosis. Annals of 
the Russian academy of medical sciences. 2015;70(5):541-548. (In Russ)] 
doi: 10.15690/vramn.v70.i5.1440
18. Dede AD, Tournis S, Dontas I, Trovas G. Type 2 diabetes mellitus 
and 
fracture 
risk. 
Metabolism. 
2014;63(12):1480-1490. 
doi: 10.1016/j.metabol.2014.09.002
19. Li CI, Liu CS, Lin WY, et al. Glycated Hemoglobin Level and Risk of Hip 
Fracture in Older People with Type 2 Diabetes: A Competing Risk Analysis of 
Taiwan Diabetes Cohort Study. J Bone Miner Res. 2015;30(7):1338-1346. 
doi: 10.1002/jbmr.2462
20. Gilbert MP, Pratley RE. The impact of diabetes and diabetes medications on 
bone health. Endocr Rev. 2015;36(2):194-213. doi: 10.1210/er.2012-1042
21. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных 
статистики. // Социальные аспекты здоровья населения. – 2010. – 
№4. [Andreeva TM. Traumatism in the Russian Federation on the basis of 
statistics data. Sotsial’nye aspekty zdorov’ya naseleniya. 2010;(4). (In Russ)] 
Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/234/ 
22. Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, O’Connor MK, et al. Bone density and 
fracture risk in men. J Bone Miner Res. 1998;13(12):1915-1923. 
doi: 10.1359/jbmr.1998.13.12.1915
23. Melton LJ 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, et al. Perspective. How many 
women have osteoporosis? J Bone Miner Res. 1992;7(9):1005-1010. 
doi: 10.1002/jbmr.5650070902
24. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and 
disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 
2006;17(12):1726-1733. doi: 10.1007/s00198-006-0172-4
25. Гусова А.А., Павлова М.Г., Алексеенко А.А., и др. Частота развития 
переломов различной локализации у пациентов с сахарным диабетом. 
/ V Всероссийский конгресс эндокринологов; Октябрь 30- Ноябрь 2, 
2006. [Gusova AA, Pavlova MG, Alekseenko AA, et al. Chastota razvitiya 
perelomov razlichnoi lokalizatsii u patsientov s sakharnym diabetom. 
(Conference proceedigs) V Vserossiiskii kongress endokrinologov; 2006 oct 
30-nov 2; Moscow. (In Russ)].

Сахарный диабет. 2016;19(5):359-365
Diabetes Mellitus. 2016;19(5):359-365
doi: 10.14341/DM7796

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

Эпидемиология

Epidemiology

Ялочкина Т.О., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Анциферов М.Б., Дзеранова Л.К., Мельниченко Г.А. Переломы костей при сахарном диабете 2 типа: распространенность 
и факторы риска // Сахарный диабет. – 2016. – Т.19. – №5. – С. 359-365. doi: 10.14341/DM7796

Yalochkina TO, Belaya ZE, Rozhnskaya LY, Antsiferov MB, Dzeranova LK, Melnichenko GA. Bone fractures in patients with type 2 diabetes mellitus: Prevalence and risk factors. 
Diabetes mellitus. 2016;19(5):359-365. doi: 10.14341/DM7796

Цитировать:

To cite this article: 

Ялочкина Татьяна Олеговна [Tatiana O. Yalochkina, MD]; адрес: 125373, г. Москва, бульвар Яна Райниса, д. 47 [Address: 47, bulvar Yana Raynisa, Moscow, 
125373 Russian Federation]; e-mail: tatiana540@mail.ru.

Белая Жанна Евгеньевна, д.м.н. [Zhanna E. Belaya, MD, PhD]; Http://orcid.org/0000-0002-6674-6441; eLibrary SPIN: 4746-7173. Рожинская Людмила Яковлевна, 
д.м.н., профессор [Lyudmila Y. Rozhinskaya, MD, PhD, Professor]; eLibrary SPIN: 5691-7775. Анциферов Михаил Борисович, д.м.н., профессор [Michail B. 
Antsiferov, MD, PhD, Professor]; Http://orcid.org/0000-0002-9944-2997; eLibrary SPIN: 1035-4773. Дзеранова Лариса Константиновна, д.м.н. [Larisa K. Dzeranova, 
MD, PhD]; eLibrary SPIN: 2958-5555. Мельниченко Галина Афанасьевна, д.м.н., профессор, академик РАН [Galina A. Melnichenko, MD, PhD, Professor, academician 
of Russian Academy of Sciences]; Http://orcid.org/0000-0002-5634-7877; eLibrary SPIN: 8615-0038.

Информация об авторах [Authors Info]

Сахарный диабет. 2016;19(5):359-365
Diabetes Mellitus. 2016;19(5):359-365
doi: 10.14341/DM7796

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

366

Вопросы патогенеза

Pathogenesis

стория изучения нервной регуляции клеточного цикла и процессов репарации ткани берет 
начало в дерматологии и базируется на исследованиях патогенеза кожных заболеваний, таких 
как атопический дерматит, экзема, псориаз [1], а также 
злокачественных новообразований кожи [2].
Кератиноциты являются основным клеточным 
компонентом эпидермиса, осуществляющим барьер
ную функцию, играют важную роль в репаративном 
процессе и, как показывают данные последних исследований, способны секретировать многие стероидные 
гормоны de novo [3, 4]. Повреждение целостности кожного покрова приводит к активации кератиноцитов, запускает каскад реакций, способствующих изменению 
фенотипа клеток эпидермиса, приводит к их миграции 
и пролиферации, что происходит параллельно с изме
Механизмы нейрогуморальной регуляции 
клеточного цикла кератиноцитов 
при сахарном диабете

© Артемова Е.В.1, Горбачева А.М.2, Галстян Г.Р.1, Токмакова А.Ю.1, Гаврилова С.А.2, Дедов И.И.1

 1ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России, Москва
2ФГБОУ ВО Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова, Москва

Сочетанное поражение нервной системы, сосудистого русла и системы микроциркуляции у пациентов с сахарным диабетом определяет специфику течения репаративного процесса, что обуславливает хронизацию раневых 
дефектов и в значительной степени снижает как качество жизни пациента, так и увеличивает финансовые затраты на оказание медицинской помощи данной категории больных. Успешный репаративный процесс невозможен 
без последовательно сменяющих друг друга фаз: воспаления, пролиферации и заживления. Кератиноциты являются 
основным клеточным компонентом эпидермиса, осуществляющим барьерную функцию, играют важную роль в репаративном процессе и, как показывают данные последних исследований, способны секретировать многие стероидные гормоны de novo. Повреждение целостности кожного покрова приводит к активации кератиноцитов, 
запускает каскад реакций, способствующих изменению фенотипа клеток эпидермиса, и приводит к их миграции 
и пролиферации, что происходит параллельно с изменениями способности к адгезии и конфигурации цитоскелета. 
Открытым остается вопрос, каким образом нарушается регуляция клеточного цикла кератиноцитов при воздействии гипергликемии и как изменяется метаболизм нервных медиаторов на различных стадиях физиологической 
репарации. Понимание этих процессов позволит создать необходимую научную базу для поиска и создания новых 
мишеней для фармакотерапии.
Ключевые слова: сахарный диабет; кератиноциты; хронические раны; синдром диабетической стопы; нервная регуляция; адренорецепторы; холинорецепторы

Neurohumoral mechanisms of keratinocytes regulation in diabetes mellitus
Ekaterina V. Artemova1, Anna M. Gorbacheva2, Gagik R. Galstyan1, Alla Y. Tokmakova1, Svetlana A. Gavrilova2, Ivan 
I. Dedov1

1Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia
2Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia

The extent of damage to the nervous, vascular and microcirculatory systems in diabetic patients determine the regulation of 
physiological events that lead to the formation of chronic wounds, reduction of patient quality of life and increase of the financial 
value of medical care. Successful physiological repair is impossible without the successive phases of inflammation, proliferation 
and wound healing. Keratinocytes are the major cellular barrier components of the epidermis. These cells play an important role 
in physiological repair, as suggested by recent research, with many cells able to secrete steroid hormones de novo. Damage to the 
integrity of the skin leads to keratinocyte activation, triggering a cascade of reactions that contribute to changes in epidermal 
cell phenotype and lead to their proliferation and migration, analogous to changes in cellular adhesion and configuration of 
the cytoskeleton. An open question remains as to how the keratinocyte cell cycle, which is altered under conditions of hyperglycemia, and neurotransmitter metabolism during different stages of physiological repair are regulated. Understanding these 
processes will provide a scientific basis for the development of new targets for pharmacotherapies.
Keywords: diabetes mellitus; keratinocytes; chronic wounds; diabetic foot; neuroregulation; adrenoreceptors; cholinoreceptors

с
н
н

следовани
И

 REVIEW

CC BY-NC-SA 4.0

Сахарный диабет. 2016;19(5):366-374

 Received: 04.09.2016. Accepted: 05.10.2016.

Diabetes Mellitus. 2016;19(5):366-374
doi: 10.14341/DM8131

© Russian Association of Endocrinologists, 2016

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

Вопросы патогенеза

Pathogenesis

нениями способности к адгезии и конфигурации цитоскелета [5, 6].
Исследования коллектива авторов показывают, 
что морфологические отличия хронических от острых 
ран характеризуются гиперпролиферацией эпидермиса. 
Как правило, эпидермис хронической раны утолщен 
и представлен гиперпролиферативными, митотически 
активными клетками, расположенными в супрабазальных (дифференцированных) слоях. Кроме того, характерным отличием хронических ран является наличие 
гиперкератоза – патологического утолщения рогового 
слоя эпидермиса и паракератоза, морфологической особенностью которого является наличие в роговом слое 
клеток, содержащих ядра, и отсутствие зернистого слоя. 
Кератиноциты хронической раны сохраняют способность к пролиферации, однако утрачивают способность 
к миграции в раневое ложе, что препятствует успешному 
заживлению раневого дефекта. Наличие паракератоза 
свидетельствует также о нарушении процесса дифференцировки в верхних слоях эпидермиса [7]. В настоящее 
время выяснены далеко не все механизмы нормальной 
регуляции клеточного цикла кератиноцитов и его нарушений при формировании хронических ран, в частности, 
при сахарном диабете (СД). В данном обзоре литературы 
рассмотрены механизмы нейрогуморальной регуляции 
клеточного цикла кератиноцитов в процессе эпите лизации.
Периферическая нервная система играет важную 
роль в развитии воспалительного ответа в тканях путем 
регуляции активности местной иммунной системы. 
По данным литературы (экспериментальные исследования), эфферентное звено парасимпатической нервной 
системы оказывает «противовоспалительное» действие 
путем влияния на различные подтипы рецепторов к ацетилхолину (nAchR), находящихся на поверхности иммунокомпетентных клеток, модулируя тем самым их 
активность. Активация α7nAchR подавляет продукцию 
провоспалительных цитокинов путем снижения транслокации ядерного фактора NF-kB [8, 9, 10]. Повреждение целостности тканей, травма приводят к выбросу 
провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-1α, 
и IL-1β из активированных иммунных клеток. Поскольку 
автономная нервная система регулирует активность 
иммунокомпетентных клеток и их участие в воспалительном ответе, нормальный репаративный процесс напрямую зависит от морфофункционального состояния 
тонких немиелинизированных нервов. Высвобождение 
основных нейромедиаторов и нейропептидов начинается 
с первых секунд после повреждения целостности кожного покрова, когда вазоактивные вещества начинают 
выделяться из чувствительных нервных волокон [11, 12]. 
Нейропептиды осуществляют местную иммуномодуляцию, так же как оказывают влияние на пролиферацию 
и дифференцировку клеток-мишеней, задействованных 
в заживлении ран [13]. 
В настоящее время активно исследуются нейрогуморальные влияния на клеточный цикл кератиноцитов 
в острых ранах, проводятся эксперименты по внедре
нию некоторых терапевтических подходов, основанных 
на полученных данных. Известно, что в дифференцировке кератиноцитов нервные регуляторные влияния 
играют важную роль. Так, активация α7nAchR на кератиноцитах приводит к синтезу внеклеточного матрикса 
эпидермиса и активирует транскрипцию многих генов, 
отвечающих за дифференцировку [14]. Также на миграцию и пролиферацию кератиноцитов могут влиять пути, 
запускаемые путем активации бета-адренорецепторов 
с поверхности клетки. Активированному фенотипу свойственны характерные изменения цитоскелета и рецепторов клеточной поверхности, необходимые для успешной 
реэпителизации. Экспрессия кератина K6 и K16 способствует реорганизации кератиновых филаментов в клетках, образующих край раны, дальнейшему изменению 
цитоархитектоники клетки, что позволяет кератиноцитам мигрировать в раневое ложе и заполнить дефект [15].
Таким образом, изучение нервной и гуморальной 
регуляции процессов репарации тканей открывает перспективы новых терапевтических подходов в лечении 
пациентов с хроническими ранами.

Физиология раневого процесса

Раны – это нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек с возможным одновременным повреждением глубжележащих тканей и органов. 
Их можно классифицировать по многим признакам: 
причинам возникновения, виду травмирующего агента, 
наличию в ране микрофлоры, отношению раны к естественным полостям организма, воздействию дополнительных повреждающих факторов и т.д.
При повреждении целостности кожного покрова 
в ране начинается распад белков, анаэробный гликолиз 
с накоплением патологических продуктов обмена – гистамина, серотонина, кининов, молочной и пировиноградной кислот, углекислоты и других токсических веществ, 
развивается ацидоз тканей [16]. Известно, что свеженанесенная асептическая рана имеет щелочную реакцию 
среды, гнойная – кислую (рН<7), а хронические раны 
характеризуются сдвигом рН в сторону алкалоза (pH>7). 
Оптимальная активность фибробластов была обнаружена при рН от 6,9 до 7,8, а эпителиоцитов, напротив, 
в кислой среде (рН<7,0) [17]. Происходящие патологические изменения приводят к вазодилятации, возникают 
гиперемия и отек окружающих тканей, лейкоциты мигрируют из сосудов в поврежденные ткани раны. Набухание клеточных коллоидов приводит к разрыву клеточных 
мембран и вторичной гибели клеток, наблюдается и нарастает ферментативный протеолиз лейкоцитов и других клеток (протеазами, лизоцимом, липазой, а также 
ферментами микробного происхождения). Протеолитические ферменты ускоряют процесс распада белков 
некротизированных клеток до пептидов и аминокислот, 
способствуя лизису некротических тканей и очищению 
раны [16]. 
В течении раневого процесса различают три фазы: 
воспаления, пролиферации и заживления. Первая фаза, 

Сахарный диабет. 2016;19(5):366-374
Diabetes Mellitus. 2016;19(5):366-374
doi: 10.14341/DM8131

Сахарный диабет
Diabetes Mellitus

368

Вопросы патогенеза

Pathogenesis

воспаление, приводит к отторжению омертвевших участков тканей, их удалению и очищению раны. Преобладает 
отек тканей, экссудация, миграция в ткани и в экссудат 
лейкоцитов, которые, инфильтрируя ткани вокруг зоны 
некроза, формируют лейкоцитарный вал, отграничивающий рану от окружающих неповрежденных тканей. 
Ведущую роль на этом этапе играют тромбоциты: они 
стабилизируют состояние свежей раны путем образования тромбов, они же активируют компоненты комплемента и секретируют цитокины, которые, в свою 
очередь, привлекают в очаг поражения нейтрофилы 
и другие клетки [18]. Нейтрофилы очищают раневое 
ложе от детрита, секретируя протеолитические ферменты 
(матриксные металлопротеиназы (ММPs), эластазу, катепсин G), антимикробные пептиды, активные формы 
кислорода и цитокины. В этом также участвуют тучные 
клетки, лейкоциты и макрофаги, которые фагоцитируют 
бактерии и омертвевшие ткани. Также важно отметить, 
что продуцируемые кератиноцитами, нейтрофилами 
и макрофагами в ответ на микробную стимуляцию 
Толл-подобные рецепторы (Toll-like receptors) и антимикробные пептиды (AMPs), такие как β-дефенсины, 
кателицидины и др., ускоряют заживление ран, стимулируют миграцию кератиноцитов, их пролиферацию 
и продукцию хемо- и цитокинов [19]. Важным звеном 
регуляции на этом этапе является холинергическая регуляция, подавляющая витамин-D-опосредованный 
синтез CAMP и провоспалительный каскад [20]. Таким 
образом, становится ясно, что в течении раневого процесса важную роль играет состояние общего и местного 
иммунитета и его нейрогуморальная регуляция.
В фазе пролиферации, которая в норме наступает 
на 2–3-и сутки, на фоне продолжающегося некролиза и очищения, раны начинаются пролиферативные 
процессы с образованием сосудов и грануляционной 
ткани. На этой стадии важнейшую роль играют макрофаги, которые индуцируют миграцию фибробластов, 
синтез коллагена и ангиогенез [18]. Макрофаги на этой 
стадии секретируют множество цитокинов и ростовых 
факторов, таких как TNFα, IL-1β, IL-6, IL-10, ILGF-1, 
PDGF, VEGF, TGFα, TGFβ и CSF1 [19]. Вновь образуемые капилляры растут от дна раны к ее поверхности, 
вскоре они загибаются в виде петли и продолжают расти 
в обратном направлении, т.е. в глубь формирующихся 
грануляций. Фибробласты формируют коллагеновые 
волокна из поступающих в клетки аминокислот. Также 
они синтезируют мукополисахариды (гиалуроновая, 
хондроитинсерная кислоты, глюкозамин) [16]. Именно 
в этот период наблюдается максимальная экспрессия 
в ране таких маркеров пролиферативной активности, 
как СК-14 (экспрессируется во всех слоях эпидермиса, 
его количество линейно связано с уровнем дифференцировки клеток и нарастает по направлению от рогового 
слоя к базальному) и Ki-67 (ядерный белок, является 
высокоселективным маркером пролиферативной активности).
На поверхности грануляционной ткани формируется гнойно-фибринозный экссудат, состоящий 

из погибших лейкоцитов и поверхностного слоя грануляций. Продолжается накопление коллагеновых волокон 
и формируемых эластобластами эластических волокон. 
Эти образования выполняют также защитную функцию 
по отношению к ране, препятствуя проникновению 
в глубь тканей микробов. Продолжается вторая фаза раневого процесса 2–4 недели.
Третья фаза – эпителизация и рубцевание раны характеризуется запустеванием сосудов в грануляционной 
ткани, уменьшением числа фибробластов, увеличением количества коллагеновых и эластических волокон 
и их реорганизацией. Одновременно происходит эпителизация: в этом участвует множество различных факторов роста, таких как PDGF, ILGF, EGF и др. [18]. Вновь 
образовавшийся эпителиальный покров не содержит 
волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Образование нервных волокон в ране происходит в течение 
6 месяцев и более. Такой процесс заживления свойственен всем ранам, отличаются лишь темпы заживления. 
В этом отношении различают заживление первичным 
натяжением, вторичным натяжением и под струпом. 
Первичным натяжением заживают обычно линейные 
(резаные, послеоперационные) раны, особенно, если 
края их соединены швами. Такие раны быстро склеиваются тонкой фибриновой пленкой. Формирующиеся 
новые капилляры прорастают на противоположную сторону раны, как бы прошивая ее стенки. Небольшая раневая щель быстро заполняется грануляционной тканью, 
коллагеновыми и эластическими волокнами с формированием тонкого линейного рубца и быстрой эпителизацией [16].
Заживление вторичным натяжением наблюдается 
в случаях, когда края и стенки раны не соприкасаются 
друг с другом, отстоят на некоторое расстояние. Заживление проходит те же стадии, но более длительно, пока 
рана не выполнится грануляциями с последующей эпителизацией и рубцеванием, рубец при этом более широкий и массивный. 

Патогенетические аспекты 
формирования хронических ран 

В настоящее время хронические раны являются актуальной проблемой для медицины всего мира. В социальном плане они представляют собой значительную 
проблему, так как, помимо длительных госпитализаций, 
необходимости частого применения антибиотиков, хронического болевого синдрома, требующего регулярного 
приема анальгетиков, такие раны нередко приводят к инвалидизирующим ампутациям [19].
Несмотря на актуальность проблемы, единого определения хронической раны не существует до сих пор, 
поскольку патофизиологические механизмы развития 
хронических ран различны. Современные классификации основаны только на критерии времени: хронической 
считается рана, существующая более 8 недель [21].
Важнейшим фактором, способствующим хронизации раны, является ее бактериальная обсемененность. 

Сахарный диабет. 2016;19(5):366-374
Diabetes Mellitus. 2016;19(5):366-374
doi: 10.14341/DM8131