Сахарный диабет, 2015, том 18, № 1

1/2015

Сахарный диабет

© Сахарный диабет, 2015

Инициация и интенсификация 
сахароснижающей терапии у больных 
сахарным диабетом 2 типа: обновление 
консенсуса совета экспертов Российской 
ассоциации эндокринологов (2015 г.) 

Дедов И.И.1, Шестакова М.В.1,5, Аметов А.С.2, Анциферов М.Б.3, Галстян Г.Р.1,5, Майоров А.Ю.1,5, 
Мкртумян А.М.4, Петунина Н.А.5, Сухарева О.Ю.1

1ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва
(директор – академик РАН И.И. Дедов)
2ГБОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования, Москва
(ректор – академик РАН Л.К. Мошетова)
3Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва
(гл. врач – д.м.н., проф. М.Б. Анциферов)
4ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
(ректор – д.м.н., проф. О.О. Янушевич)
5ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
(ректор – член-корр. РАН П.В. Глыбочко)

Настоящее обновление консенсусного алгоритма инициации и интенсификации сахароснижающего лечения у больных 
сахарным диабетом 2 типа (СД2) сохраняет основные положения предшествующего документа Российской ассоциации 
эндокринологов, вышедшего в 2011 г. 
Обновление исходного документа было обусловлено появлением новых сахароснижающих препаратов, необходимостью 
определения их места в терапевтических схемах, появлением новых данных по безопасности ранее применявшихся средств, 
а также обновлением рекомендаций международных диабетологических сообществ.
Абсолютным приоритетом при выборе тактики ведения на любом этапе остается формирование индивидуального подхода 
к каждому пациенту, обеспечивающее эффективность и безопасность сахароснижающего лечения.
Основные принципы определения индивидуальных терапевтических целей с учетом имеющихся осложнений, возраста 
пациента, ожидаемой продолжительности жизни и риска гипогликемий остались прежними, однако внесено несколько 
уточнений, призванных облегчить принятие клинического решения.
Сохранен принцип стратификации терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня метаболического 
контроля (монотерапия или комбинированное лечение), при этом учтено расширение перечня групп лекарственных 
препаратов, доступных в Российской Федерации для лечения больных СД2 на момент публикации обновленного консенсуса.
Обозначены рациональные и нерациональные комбинации сахароснижающих средств, а также противопоказания 
к их применению. Включен раздел по инициации и интенсификации инсулинотерапии. 
В разделах консенсуса, не претерпевших существенных изменений, текст не менялся.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа; консенсус; Российская ассоциация эндокринологов; сахароснижающая терапия

Initiation and intensification of antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes mellitus: Update of Russian 
Association of Endocrinologists expert consensus document (2015) 
Dedov I.I.1, Shestakova M.V.1,5, Ametov A.S.2, Antsiferov M.B.3, Galstyan G.R.1,5, Mayorov A.Y.1,5, Mkrtumyan A.M.4, 
Petunina N.A.5, Sukhareva O.Y.1

1Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation
2Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
3Moscow Department of Health, Moscow, Russian Federation
4State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation
5M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation

The current update of the consensus algorithm of initiation and intensification of the antihyperglicemic therapy in treatment of the 
patients with type 2 diabetes mellitus (2015) is based on the preliminary document issued by the Russian Association of the Endocrinologists in 2011.

Нормативные документы

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23

Сахарный диабет

6
1/2015

© Сахарный диабет, 2015

Нормативные документы

Российской Федерации продолжает увеличиваться число больных сахарным диабетом 2 типа 
(СД2), что является отражением общемировых 
тенденций. По данным Государственного Регистра больных СД2, на 1 января 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,7 млн чел. [1].
Помимо стремительных темпов роста заболеваемости СД2, его характерными особенностями являются: тенденция к омоложению возраста дебюта, 
относительно поздняя диагностика как самого заболевания, так и его осложнений в связи с длительным бессимптомным течением, полиморбидность (особенно 
при сочетании с ССЗ и ожирением). Принимая во внимание вышеперечисленные закономерности и тренд к увеличению продолжительности жизни больных диабетом 
становится очевидной острая необходимость в наличии 
дифференцированного алгоритма сахаро снижающего 
лечения, что необходимо для предупреждения развития 
инвалидизирующих осложнений СД и обеспечения индивидуального подхода к лечению пациентов разного 
возраста, длительности заболевания, выраженности осложнений соматических отягощений и рисков и т.д.
В 2011 г. после длительного всестороннего обсуждения Российской ассоциацией эндокринологов (РАЭ) 
был принят Консенсус по инициации и интенсификации 
сахароснижающей терапии у больных СД2, провозгласивший приоритет индивидуального подхода к лечению 
и выбор индивидуальных целей терапии в зависимости 
от возраста, наличия тяжелых осложнений, риска гипогликемий и ожидаемой продолжительности жизни [2]. 
С учетом международного опыта были сформулированы 
принципы стратификации терапевтической тактики в зависимости от исходной метаболической декомпенсации 
с использованием всех доступных на тот момент классов 
лекарственных препаратов [2, 3]. 
Однако за время, прошедшее с момента публикации 
консенсусного алгоритма РАЭ 2011 г., накоплен значительный объем новых данных по безопасности уже используемых сахароснижающих средств. Кроме того, 
произошло внедрение в клиническую практику новых 
лекарственных препаратов, что в совокупности требует 
обновления исходного документа. Международные ассоциации также начинают проводить обновление своих 
рекомендательных документов по терапии СД2, обосновывая эту необходимость теми же аргументами [4]. 
Дополнительно необходимо отметить назревшую необходимость существенного расширения раздела, касающегося вопросов инициации и интенсификации 

инсулинотерапии при СД2. 
Совет экспертов РАЭ после дискуссионного обсуждения вышеперечисленных вопросов разработал настоящее 
Обновление Консенсуса по инициации и интенсификации 
сахароснижающей терапии СД2 2015 г. 
Необходимо подчеркнуть, что общие положения 
Консенсуса РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД2 не претерпели существенных 
изменений. Для целостности восприятия и сохранения 
логической последовательности единого документа 
новые изменения и отдельные комментарии интегрированы в текст Консенсуса 2011 г (разделы, не подвергавшиеся изменениям, оставлены в прежней редакции). 
В представленном обновленном алгоритме РАЭ индивидуальный подход к лечению пациента сохранен в качестве главного идеологического положения.
Приоритетом в выборе терапии должны стать безопасность и эффективность лечения. По мнению экспертов 
РАЭ, эти параметры являются гораздо более важными, 
чем стоимость препарата или длительность его использования в клинической практике. Следует четко представлять, что стоимость сахароснижающих препаратов 
представляет собой лишь малую часть всей стоимости 
лечения СД (включая средства самоконтроля, лечение 
гипогликемических эпизодов и их последствий, госпитализаций и т.д.). Наибольшая часть расходов связана с лечением осложнений СД, развитие которых практически 
неизбежно при отсутствии адекватного гликемического 
контроля.
Представленное обновление консенсусного алгоритма инициации и интенсификации сахароснижающей 
терапии СД2 (2015 г.) является согласованным решением 
совета экспертов РАЭ, основанным на обобщении Российского и международного опыта лечения СД2 и опирающимся на данные доказательной медицины. 

Общие положения консенсуса РАЭ 
по инициации и интенсификации 
сахароснижающей терапии СД2

1. Определение индивидуального целевого значения 
гликемического контроля по уровню гликированного гемоглобина НbА1с. 
Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень НbА1с, который зависит от возраста 
пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, 
длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий. 

The update was needed due to new data on the safety of the traditional therapeutic options, availability of the new class of the antidiabetic medications, and necessity to add chapter about initiation and intensification of the insulin therapy.
The patient-centered approach remains the absolute priority at any stage of diabetes care as it ensures the efficacy and safety of antihyperglycaemic treatment. 
Keywords: type 2 diabetes mellitus; guidelines; consensus; Russian Association for Endocrinologists; antidiabetic therapy; glucoselowering therapy.

DOI: 10.14341/DM201515-23

Р
в

е
еВ

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23

1/2015

Сахарный диабет

© Сахарный диабет, 2015

Нормативные документы

На выбор индивидуального целевого уровня НbА1с 
также могут оказывать влияние и другие факторы: мотивация, приверженность к лечению, уровень образования 
пациента, использование других лекарственных средств.

2. Стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня НbА1с.
Основным ориентиром в выборе стратегии лечения 
пациентов с впервые выявленным СД2 должен являться 
показатель НbА1с, так как значения гликемии в течение 
суток имеют большую вариабельность. Показатели гликемии (натощак и постпрандиальные) могут быть использованы для принятия решений при невозможности 
получить результаты НbА1с (приложение 1. «Соответствие 
гликированного гемоглобина НbА1с среднесуточному 
уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес»). 
• Изменение образа жизни (снижение массы тела при ее 
избытке, ограничение легкоусвояемых углеводов 
и насыщенных жиров, активизация физических нагрузок) является основой терапии СД2 при любом 
исходном уровне метаболического контроля 
и должно продолжаться на всем протяжении заболевания. Обучение и мотивация больного должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение. 
Поэтому терапия сахароснижающими препаратами 
в подавляющем большинстве случаев добавляется 
к изменению образа жизни уже в дебюте заболе вания 
с учетом сложного патогенеза и прогрессирующего 
течения. 
• При НbА1с 6,5–7,5% в дебюте достижение целевых 
значений гликемии возможно при использовании 
монотерапии сахароснижающими препаратами. 
Если при монотерапии достичь поставленных целей 
не удается, то в последующем возможно применение 
комбинированного лечения (два или три препарата). 
• При НbА1с 7,6–9,0% в дебюте следует сразу начинать 
с комбинированной терапии. При неэффективности 
возможно сочетание трех сахароснижающих препаратов или начало инсулинотерапии. 
• При НbА1с более 9,0% в дебюте при наличии выраженной клинической симптоматики (потеря массы 
тела, жажда, полиурия и др.) следует назначить 
инсулин (в виде монотерапии или в комбинации 
с пероральными сахароснижающими препаратами). В дальнейшем, в случае достижения целевых 
показателей метаболического контроля, пациент 
может быть переведен на комбинированное лечение 
без инсулина. 
 
В случае отсутствия клинических симптомов декомпенсации в «дебюте» возможно назначение комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов. 

3. Принятие решения об изменении (интенсификации) 
ранее назначенной терапии.
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с рекомендуется осуществлять 
каждые 3 мес. Титрация дозы назначенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (пе
реносимой) осуществляется по данным самоконтроля 
гликемии. 
Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) должно быть 
выполнено не позднее чем через 6 мес; в случае ухудшения самочувствия или при отсутствии признаков эффективности лечения решение об интенсификации может 
быть принято раньше. 
Следует подчеркнуть, что срок принятия решения 
«не позднее, чем через 6 мес» в значительной степени 
обусловлен необходимостью предостеречь от излишне 
быстрой и агрессивной интенсификации лечения у пациентов, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск. 
В то же время, у лиц с низким риском целесообразна интенсификация лечения не позднее, чем через 3 мес терапии, не обеспечившей достижения индивидуальных 
целевых значений гликемического контроля. Данное 
уточнение в настоящем консенсусе относится ко всем 
разделам, касающимся интенсификации терапии. 
Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения. Индивидуальный подход должен 
применяться как на старте терапии, так и на любом этапе 
лечения. 

Определение индивидуального целевого 
значения гликемического контроля 
по уровню НbА1с

Индивидуальный подход к больному и, соответственно, определение индивидуального целевого уровня 
НbА1с должны являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. 
При выборе индивидуального целевого уровня НbА1с 
в первую очередь следует учитывать: 
• возраст пациента; 
• ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ); 
• наличие тяжелых макрососудистых осложнений; 
• риск развития тяжелых гипогликемий.
Доказано, что сердечно-сосудистые осложнения 
и смертельный исход более часто встречаются у пациентов с гипогликемическими эпизодами (особенно тяжелыми гипогликемиями). 
Риски интенсивной сахароснижающей терапии, 
имеющей целью предупредить развитие сосудистых осложнений диабета, могут превысить ожидаемую пользу 
по мере увеличения длительности диабета, возраста пациента и наличия уже имеющихся сосудистых осложнений. Результаты исследования ACCORD показали, 
что чрезмерно быстрое или агрессивное регулирование 
терапии ассоциировано с повышенным риском развития гипогликемий и смертности от сердечно-сосудистых 
причин [5].
Основываясь на результатах международных исследований ACCORD, VADT, UKPDS и ADVANCE, 
был принят следующий алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по уровню НbА1с [5–8] 
(табл. 1).

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23

Сахарный диабет

8
1/2015

© Сахарный диабет, 2015

Нормативные документы

Пояснения к индивидуализированному выбору целей НbА1с
• Возраст пациента не позволяет четко разграничить 
цели гликемического контроля, поскольку функциональное изнашивание органов и систем каждого человека с возрастом строго индивидуально. Поэтому 
параллельно с относительными понятиями «молодой», «средний» и «пожилой» возраст существует 
понятие «ожидаемой продолжительности жизни» 
(ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить предполагаемое общее состояние 
пациента и вероятность развития у него сосудистых 
осложнений. У пациентов молодого и среднего возраста с высокой ОПЖ предлагается достижение более 
строгих целей контроля гликемии для предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений 
диабета. У пациентов с ОПЖ<5 лет (вне зависимости 
от возраста) цели гликемического контроля могут 
быть менее строгими, поскольку прогноз жизни такого пациента, как правило, определяется другой патологией (например, онкологическим заболеванием). 
• Наличие тяжелых макрососудистых осложнений СД 
является определяющим фактором при избрании индивидуальных целей контроля гликемии. Вышеупомянутые исследования ACCORD и VADT показали, 
что при наличии сердечно-сосудистых осложнений 
достижение нормогликемии опасно развитием гипогликемических состояний, влекущих за собой кардио- и цереброваскулярные исходы. 
 
Комментарий. Введение определения, уточняющего 
наличие именно тяжелых макрососудистых осложнений СД в качестве определяющего критерия для избрания целей терапии, продиктовано необходимостью 
исключить ситуации, когда наличие начальных стадий 
сосудистых повреждений трактуется как основание 
для менее жестких целей гликемического контроля 
и в итоге приводит к хронической гипергликемии 
и прогрессированию осложнений.
 
Такой подход категорически не означает, что наличие тяжелых микрососудистых осложнений (например, выраженных стадий хронической болезни почек 
(ХБП)) не следует учитывать при избрании целей лечения. Напротив, наличие ХБП ≥3 стадии будет прямым 
указанием для избрания более мягких целей сахароснижающего лечения, так как находится в перечне основных критериев риска тяжелой гипогликемии. 
• Риск тяжелой гипогликемии резко ограничивает возможность строгого контроля гликемии, поскольку 
влечет за собой риск сердечно-сосудистых событий. По данным исследования VADT, перенесенная 

тяжелая гипогликемия в 4 раза повышает риск сердечно-сосудистой смертности и по значимости превосходит другие факторы риска, такие как возраст, 
наличие дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия 
в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая 
продолжительность СД, наличие ХБП ≥3 стадии, 
деменция. Также в группу риска развития тяжелой 
гипогликемии входят пациенты пожилого возраста 
и получающие β-блокаторы (особенно неселективные или слабоселективные). 
Таким образом, предлагаются следующие целевые 
значения гликемического контроля.
При отсутствии тяжелых макрососудистых осложнений/низком риске тяжелых гипогликемий:
• молодой возраст: <6,5%; 
• средний возраст: <7,0%; 
• пожилой возраст (и/или ОПЖ <5 лет): <7,5%. 
При наличии тяжелых макрососудистых осложнений/
высоком риске тяжелых гипогликемий:
• молодой возраст: <7,0%; 
• средний возраст: <7,5%; 
• пожилой возраст (и/или ОПЖ<5 лет): <8,0%. 
Ниже в таблице 2 указаны целевые значения глюкозы 
плазмы натощак перед едой и через 2 ч после еды, соответствующие целевым значениям уровня НbА1с. Данные 
целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

Выбор терапевтической тактики 
при исходном уровне НbА1с 6,5–7,5%

На рис. 1 представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии (1 этап) и ее интенсификация 
(2 и 3 этапы) при исходном уровне НbА1с 6,5–7,5%. 

1 ЭТАП – СТАРТ ТЕРАПИИ
Прежде чем начать медикаментозную терапию, необходимо определить индивидуальное целевое значение 

Таблица 1

Таблица 2

*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c

Соответствие целевых значений НbА1с 
пре- и постпрандиальному уровню глюкозы плазмы

Возраст

молодой
средний
пожилой
и/или ОПЖ* < 5 лет
Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
<6,5%
<7,0%
<7,5%
Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии
<7,0%
<7,5%
<8,0%

НbА1с (%) Глюкоза плазмы натощак / 
перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы через 
2 ч после еды, ммоль/л
<6,5
<6,5
<8,0
<7,0
<7,0
<9,0
<7,5
<7,5
<10,0
<8,0
<8,0
<11,0

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23

1/2015

Сахарный диабет

© Сахарный диабет, 2015

Нормативные документы

уровня НbА1с конкретного пациента (табл. 1). В том случае, если индивидуальная цель оказалась выше исходного 
уровня НbА1с (это может быть у пожилых лиц с тяжелыми 
сосудистыми осложнениями), следует обучить пациента 
правилам здорового питания и определить график наблюдения за пациентом на фоне предложенной диетотерапии.
Если же индивидуальная цель ниже исходного 
уровня НbА1с, то в этом случае диетотерапию необходимо дополнить медикаментозной монотерапией. Исходя из реальной клинической ситуации и поставленных 
индивидуальных целей, врач может выбрать препарат, 
оптимально подходящий конкретному пациенту (основные характеристики всех групп препаратов, используемых в современной диабетологии и зарегистрированных 
в РФ, представлены в приложении 2). 
При выборе препарата необходимо учесть следующие 
факторы:
• ожидаемая сахароснижающая эффективность; 
• риск гипогликемий; 
• масса тела; 
• возраст; 
• наличие сосудистых осложнений; 
• наличие сопутствующей патологии; 
• длительность диабета. 

Кроме того, на выбор препарата могут влиять: удобство использования, предполагаемая степень приверженности пациента к лечению, стоимость. 
Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий. При непереносимости 
или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с альтернативных классов 
сахароснижающих препаратов. Эффективным считается 
темп снижения НbA1c≥0,5 % за 6 мес. наблюдения.
Особого внимания требует группа высокого риска: 
пациенты с длительностью СД более 10 лет, с выраженной 
макрососудистой патологией, отсутствием распознавания гипогликемий, ограниченной ОПЖ или серьезными 
сопутствующими заболеваниями.

Препараты первого ряда для старта терапии:
• метформин; 
• ингибиторы ДПП-4; 
• агонисты рецепторов ГПП-1. 
Метформин остается наиболее изученным с точки 
зрения эффективности и безопасности препаратом 
при монотерапии. Препарат не вызывает гипогликемии 
и прибавки массы тела. Предпочтительно назначение 
больным с избытком массы тела или ожирением. Обладает рядом дополнительных положительных эффектов, 

Изменение образа жизни

Исходный HbA1c   6,5–7,5%

Выбор индивидуальной цели лечения;
Контроль не реже 1 раза в 3 мес;
Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес.

1 этап.
старт
терапии

Монотерапия:
Мет, иДПП-4,
аГПП-1

Альтернативные
варианты:
СМ*; Глиниды,
ТЗД, Акарбоза,
иНГЛТ-2

2 этап.
Интенсификация
терапии

Продолжить
исходную
терапию

Комбинация
2 препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний

3 этап.
Интенсификация
терапии

Продолжить
исходную
терапию

Комбинация 2
препаратов
(продолжить)
кроме нерациональных
сочетаний

Комбинация 3
препаратов
кроме нерациональных
сочетаний
Инсулин ± другие
препараты

HbA1c
6,5–7,5%
в дебюте

 ≤6 мес
 ≤6 мес

Снижение HbA1c
≥0,5% или
достигнута
индивидуальная
цель

Индивидуальная
цель
достигнута

Индивидуальная
цель
достигнута

Индивидуальная
цель
не достигнута

Индивидуальная
цель
не достигнута

Снижение HbA1c
<0,5% или
не достигнута
индивидуальная
цель

*СМ кроме глибенкламида
Комбинация 2 или 3 препаратов может в том числе включать инсулин;
В любой комбинации 2 и 3 препаратов рекомендуется использование метформина
при отсутствии противопоказаний.

Рис. 1. Старт и интенсификация лечения СД2 при HbA1c 6,5–7,5% в дебюте

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23

Сахарный диабет

10
1/2015

© Сахарный диабет, 2015

Нормативные документы

помимо сахароснижающего, – кардиопротективным, 
гиполипидемическим. Метформин рекомендован в качестве стартовой терапии всеми ведущими профессиональными сообществами диабетологов. Необходимо 
помнить, что наибольшая сахароснижающая эффективность метформина отмечается при достижении дозы 
2000–2500 мг/сутки. Эта доза должна достигаться методом постепенной титрации по 500 мг каждую неделю 
(для минимизации нежелательных побочных явлений 
со стороны желудочно-кишечного тракта). С 2013 г. РАЭ 
изменила ограничения по приему метформина при нарушении функции почек, согласно которым прием препарата разрешен при снижении СКФ до 45 мл/мин/1,73 м2), 
что было продиктовано накопленным объемом данных 
о соотношении риск/польза у пациентов с ХБП [9, 10]. 
Метформин противопоказан при состояниях тяжелой 
гипоксии (сердечной недостаточности III–IV функционального класса, дыхательной недостаточности, анемии), при злоупотреблении алкоголем. При проведении 
рентгеноконтрастных исследований требуется временная 
отмена метформина c учетом риска развития контрастиндуцированной нефропатии (за 2 суток). 
Ингибиторы ДПП-4 (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин) – группа препаратов инкретинового ряда для перорального применения. 
Не вызывают гипогликемии и прибавки массы тела. 
Предположительно (доказано в эксперименте на животных), эти препараты обладают дополнительным преимуществом в отношении сохранения массы β-клеток 
поджелудочной железы [11, 12]. Предпочтительно назначение больным с избытком массы тела или ожирением, лицам пожилого возраста с высоким риском 
гипо гликемий. 
В 2013 г. завершены крупные рандомизированные 
исследования SAVOR и EXAMINE, в целом показавшие 
сердечно-сосудистую безопасность применения ингибиторов ДПП-4 [13, 14]. Однако при этом необходимо 
учитывать результаты исследования SAVOR, указывающие на необходимость соблюдения осторожности у лиц 
с сердечной недостаточностью [13]. Несколько других 
масштабных исследований по оценке сердечно-сосудистого риска на фоне приема ингибиторов ДПП-4 находятся в завершающих стадиях [15]. 
В последнее время снижены ограничения по применению препаратов этой группы при почечной патологии (применение при ХБП 1–5 ст. с коррекцией дозы 
для большинства препаратов) [1]. 
Традиционно рекомендуется осторожность при назначении препаратов пациентам с анамнестическими 
указаниями на наличие панкреатита, однако на настоящий момент совокупный анализ результатов наблюдательных программ и баз данных, а также завершенных 
клинических исследований (в том числе крупномасштабных SAVOR и EXAMINE), не позволяет утверждать, 
что этот вид терапии ассоциирован со значимым увеличением заболеваний поджелудочной железы [16]. 
Агонисты рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглутид, 
ликсисенатид) – препараты из класса инкретинового 

ряда для подкожного введения. Лираглутид – первый 
аналог человеческого ГПП-1, вводится один раз в сутки. 
Препараты не вызывают гипогликемии, снижают массу 
тела и артериальное давление. Предположительно (доказано в эксперименте на животных) обладают дополнительным преимуществом в отношении сохранения 
массы β-клеток поджелудочной железы [17, 18]. У больных с ожирением позволяют ожидать дополнительный 
эффект в виде снижения массы тела. Препараты не рекомендуется применять у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2); 
нарушениями функции печени; сердечной недостаточностью III–IV функционального класса; воспалительными заболеваниями кишечника; парезом желудка. 
Требуется осторожность при назначении препаратов 
пациентам с анамнестическими указаниями на рецидивирующий панкреатит. С учетом основных характеристик аГПП-1 могут быть предпочтительны при 
наличии ожирения и артериальной гипертензии в связи 
с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД.

Альтернативные препараты для старта терапии
Отнесение препарата к альтернативным (применительно к ситуации выбора стартового препарата 
в качестве монотерапии) обусловлено не столько характеристиками сахароснижающего потенциала, сколько 
присутствием любого из следующих факторов: увеличение риска гипогликемий, увеличение массы тела, 
значимые побочные эффекты, недостаточная длительность клинического применения в Российской Федерации. 
На настоящий момент к альтернативным препаратам 
для старта терапии предлагается относить:
• препараты сульфонилмочевины; 
• глиниды (меглитиниды); 
• тиазолидиндионы (глитазоны); 
• ингибиторы альфа-глюкозидаз;
• ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 
2 типа (глифлозины). 
Препараты сульфонилмочевины (СМ) при исходном 
уровне НbА1с 6,5–7,5% не являются средствами первого 
ряда. Серьезным ограничением их применения является риск развития гипогликемий и прибавка массы 
тела. Поэтому назначение этих препаратов при данном 
уровне НbА1с оправдано только при отсутствии избыточной массы тела или ожирения (что свидетельствует 
в пользу сниженной секреции инсулина у конкретного 
пациента), при наличии непереносимости или противопоказаний к применению препаратов с низким риском 
гипогликемии. Из препаратов СМ предпочтительно 
назначение гликлазида модифицированного высвобождения или глимепирида. Препарат глибенкламид 
не рекомендуется в качестве стартового сахароснижающего средства, поскольку его применение ассоциировано с наиболее высоким риском гипогликемий [19]. 
Также его назначение не рекомендовано у лиц пожилого 
возраста и при ХБП 3 ст. и более. 

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23

1/2015

Сахарный диабет

© Сахарный диабет, 2015

Нормативные документы

Глиниды (репаглинид, натеглинид), как и препараты 
СМ, ассоциируются с риском гипогликемий и увеличением массы тела. Показаны для лиц с отсутствием избыточной массы тела или ожирения, т.е. с признаками 
недостаточной секреции инсулина.
Тиазолидиндионы (ТЗД) (пиоглитазон, росиглитазон). 
Несмотря на чрезвычайно благоприятный метаболический профиль действия (снижение инсулинорезистентности, сахароснижающий эффект без риска развития 
гипогликемии, гиполипидемический эффект, данные 
о сохранении функции β-клеток), использование этих 
препаратов имеет весьма серьезные ограничения. C 2010 г. 
росиглитазон по решению Европейского медицинского 
агентства (ЕМЕА) изъят с рынка в связи с негативными 
сердечно-сосудистыми эффектами, а в США наложены 
ограничения к применению этого препарата. Однако позиция FDA впоследствии была пересмотрена в сторону 
меньшей определенности в отношении повышенного 
риска сердечно-сосудистых событий на фоне приема 
росиглитазона [20]. Также крупный мультипопуляционный анализ (данные 1,01 млн пациентов, более 5,9 млн 
пациенто-лет наблюдения) не выявил ассоциации между 
приемом пиоглитазона и риском развития рака мочевого 
пузыря [21]. Тем не менее, реально применяемым представителем этого класса препаратов в большинстве стран 
мира и в России остается только пиоглитазон. Общим 
негативным эффектом глитазонов является прибавка 
массы тела, возможность развития отеков, повышенный 
риск развития переломов трубчатых костей и сердечной 
недостаточности. Пиоглитазон рекомендуется в качестве 
монотерапии пациентам с выраженной инсулинорезистентностью, отсутствием сердечно-сосудистой патологии в случае непереносимости или противопоказаний 
к применению препаратов первого ряда. 
Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза) обладают 
относительно скромным сахароснижающим потенциалом и выраженными побочными эффектами со стороны 
желудочно-кишечного тракта, что обусловливает крайне 
низкую приверженность к лечению у пациентов. Препарат не оказывает системного действия, не вызывает 
гипогликемий, снижает главным образом уровень постпрандиальной гликемии. В качестве монотерапии может 
быть рекомендован пациентам при непереносимости или 
наличии противопоказаний к препаратам первого ряда 
выбора. 
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа 
(иНГЛТ-2) (дапаглифлозин, эмпаглифлозин (в 2015 г. ожидается регистрация в РФ препарата канаглифлозин)). 
Внедрение в клиническую практику этого принципиально нового класса сахароснижающих средств является 
одним из важных факторов, обусловивших потребность 
в обновлении Консенсуса 2011 г. Отнесение препаратов группы иНГЛТ-2 к альтернативным препаратам 
для старта терапии обусловлено отсутствием длительного 
опыта их применения в Российской Федерации. 
Терапевтический потенциал по снижению НbА1с 
этой группы препаратов составляет 0,8–0,9%. Препараты иНГЛТ–2 снижают реабсорбцию глюкозы 

в почках и увеличивают экскрецию глюкозы с мочой 
до 60–80 г/сут. Механизм действия иНГЛТ-2 является 
инсулин-независимым, поэтому они не только обладают 
низким риском развития гипогликемий, но и могут применяться при любой длительности заболевания, в том 
числе на фоне значительного снижения инсулиновой 
секреции [22]. 
Дополнительными преимуществами этой группы является умеренное снижение веса (в среднем около 2 кг) 
и снижение артериального давления (систолического на 
2–4 мм рт.ст., диастолического на 1–2 мм рт.ст.). В клинических исследованиях показана тенденция к снижению 
уровня мочевой кислоты в плазме крови и снижению 
альбуминурии (хотя эти данные требуют дальнейшего 
изучения) [22]. 
С учетом особенностей механизма действия могут 
сочетаться со всеми основными классами сахароснижающих препаратов, что отражено в обновленных рекомендательных документах по лечению СД2 ведущих 
международных профессиональных ассоциаций (однако 
комбинация иНГЛТ-2 и аГПП-1 остается неизученной) [4, 23]. В клинических исследованиях использование 
иНГЛТ-2 в комбинации с инсулином сопровождалось 
снижением дозы последнего [24].
Побочные эффекты терапии иНГЛТ-2 преимущественно включают генитальные микотические инфекции 
(их частота на 11% выше у женщин и на 4% у мужчин 
по сравнению с плацебо), также повышен риск инфекций мочевыводящих путей. В связи с тем, что иНГЛТ-2 
обладают эффектом умеренного осмотического диуреза, существует риск развития симптомов гиповолемии 
и гипотензии, поэтому требуется осторожность при назначении лицам пожилого возраста и принимающим 
диуретики. Может иметь место небольшое обратимое 
повышение уровня креатинина. Вследствие особенностей механизма действия препараты менее эффективны 
у лиц со сниженной СКФ (инструкции отдельных препаратов различаются в отношении лимитирующего 
уровня СКФ). Предварительно выполненные анализы 
совокупных данных завершенных рандомизированных 
исследований с применением иНГЛТ-2 продемонстрировали сердечно-сосудистую безопасность этих препаратов, тем не менее, окончательные выводы об отсутствии 
повышения сердечно-сосудистого риска можно будет 
сделать по мере завершения крупных проспективных 
исследований [25].
Инсулинотерапия – при уровне НbА1с 6,5–7,5%, 
как правило, не требуется, однако у ряда пациентов с выраженными клиническими признаками дефицита инсулиновой секреции (отсутствие избыточной массы тела, 
выраженная потеря массы тела в последние месяцы, 
жажда, сухость, полиурия) лечение может быть начато 
с инсулинотерапии. Такой вариант начала СД необходимо дифференцировать с медленно прогрессирующим 
аутоиммунным сахарным диабетом взрослых (LADA). 
Более подробно основные аспекты инсулинотерапии 
представлены в новом разделе «Инициация и интенсификация инсулинотерапии при СД2».

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23

Сахарный диабет

12
1/2015

© Сахарный диабет, 2015

Нормативные документы

2 ЭТАП – ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ТЕРАПИИ 
(КОМБИНАЦИЯ 2 ПРЕПАРАТОВ)
Принятие решения об активном действии (усилении 
либо принципиальном изменении терапии при ее недостаточной эффективности) следует осуществить не позже 
чем через 6 мес. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента либо отсутствия признаков эффективности лечения, решение об изменении лечения может быть 
принято раньше. 
В случае достижения индивидуальных целей метаболического контроля или снижении уровня НbА1с более 
чем на 0,5% от исходного за 6 мес наблюдения используемую ранее монотерапию следует продолжить.
При отсутствии достижения индивидуальных целей 
гликемического контроля или при снижении уровня 
НbА1с менее чем на 0,5% от исходного за 6 мес наблюдения, на втором этапе необходимо назначение комбинации 2 препаратов, обладающих взаимодополняющим 
механизмом действия. 
В таблице 3 отражены все возможные комбинации 
сахароснижающих препаратов.
Акарбоза может быть использована в комбинации 
с другими препаратами, однако требуется особая осторожность при сочетании акарбозы и инсулина либо 
секретагогов, поскольку купирование гипогликемии 
с помощью употребления сложных углеводов в этом случае затруднено, так как акарбоза препятствует их расщеплению и всасыванию в кишечнике. В такой ситуации 
купирование гипогликемии возможно только при употреблении чистой глюкозы.
Возможно назначение фиксированных комбинаций 
2 различных препаратов. 
Следует учесть, что инсулинотерапия базальным инсулином может быть использована уже на этом этапе (например, двойная комбинация Мет+Базальный инсулин 
широко применяется в практике лечения СД2 в Европе).
Необходимо помнить о нерациональных комбинациях препаратов, сочетание которых противопоказано 

или не приносит дополнительного эффекта. Перечень нерациональных и/или неразрешенных к применению комбинаций сахароснижающих препаратов – см. Приложение 3.

3 ЭТАП – ДАЛЬНЕЙШАЯ ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ТЕРАПИИ (КОМБИНАЦИЯ 3 ПРЕПАРАТОВ 
ИЛИ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ)
Решение о дальнейшей интенсификации терапии 
должно быть принято не позднее, чем через 6 мес после 
2-го этапа (контроль НbА1с при этом рекомендуется проводить 1 раз в 3 мес).
В случае достижения индивидуальных целей гликемического контроля применявшуюся ранее комбинацию 
2 сахароснижающих препаратов следует продолжить. 
Если двойная терапия оказалась недостаточно эффективной, даже при использовании обоих компонентов 
в максимально эффективной дозе, то следующим шагом 
является попытка назначения тройной комбинации, 
в том числе с использованием инсулинотерапии. 
В лечении, исходя из конкретной ситуации, могут 
быть использованы любые сочетания препаратов, кроме 
нерациональных комбинаций (см. Приложение 3). Метформин продолжает являться основой лечения на данном этапе, даже когда требуется интенсификация 
лечения и назначение инсулинотерапии. 
В тройной комбинации следует использовать сочетание препаратов с взаимодополняющим механизмом 
действия. Предпочтительными компонентами комбинированной терапии должны являться средства с низким 
риском гипогликемий и отсутствием негативного влияния на массу тела (с учетом особенностей исходной клинической ситуации и профиля безопасности). В состав 
тройной комбинации может входить инсулин.

Инсулинотерапия
Если при применении комбинации 3 сахароснижающих препаратов не удается достичь эффективного 
контроля гликемии, то наиболее вероятно, что функцио
Таблица 3

Комментарий к таблице 3. 
В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата 
с двумя другими.
При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих средств не регламентируется и должна 
определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии базальный инсулин, можно продолжить 
интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального 
сочетания всех средств, используемых в комбинации).
Для препарата группы иНГЛТ-2 дапаглифлозина на момент публикации зарегистрировано применение в комбинации с метформином 
(регистрация применения в комбинации с другими сахароснижающими средствами ожидается в 2015 г.).

Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

Мет
иДПП-4
СМ/глиниды
ТЗД
аГПП-1
Базальный инсулин
иНГЛТ-2
Мет
+
+
+
+
+
+
иДПП-4
+
+
+
Нет
+
+
СМ/глиниды
+
+
+
+
+
+
ТЗД
+
+
+
+
Нет
+
аГПП-1
+
Нет
+
+
+
НИ
Базальный инсулин
+
+
+
Нет
+
+
иНГЛТ-2
+
+
+
+
НИ
+

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23

1/2015

Сахарный диабет

© Сахарный диабет, 2015

Нормативные документы

нальные резервы β-клеток поджелудочной железы 
уже полностью истощены и необходимо проведение инсулинотерапии. 
Список препаратов, которые можно комбинировать 
с инсулином, ограничен. 
Метформин в целом является достаточно безопасным препаратом для комбинации с инсулином (при отсутствии противопоказаний к метформину).
Препараты иДПП-4 и аГПП-1 возможно применять 
в комбинации с базальным инсулином. 
Использование ТЗД с инсулином ассоциируется 
с нарастанием веса, задержкой жидкости, повышенным 
риском сердечной недостаточности, в связи с чем эта 
группа препаратов не рекомендуется к совместному применению с инсулином.
Эффективность ингибиторов альфа-глюкозидаз маловероятна на этом этапе, когда требуется назначение 
инсулина. 
Использование СМ и глинидов с инсулином требует 
осторожности, так как повышает риск гипогликемий. 
Целесообразно прекратить их прием, когда начинается 
терапия прандиальным инсулином. 
Ингибиторы НГЛТ2 могут применяться в сочетании 
с инсулином. В клинических исследованиях было показано уменьшение суточной дозы инсулина на фоне применения иНГЛТ-2 [24].

Основные принципы назначения инсулинотерапии 
на данном этапе изложены в разделе «Инициация и интенсификация инсулинотерапии».

Выбор терапевтической тактики 
при исходном уровне НbА1с 7,6–9,0%

На рис. 2 представлена схема выбора стартовой сахароснижающей терапии (1 этап) и ее интенсификация 
(2 и 3 этапы) при исходном уровне НbА1с 7,6–9,0%.

1 ЭТАП – СТАРТ ТЕРАПИИ
Прежде всего, необходимо определить индивидуальное целевое значение уровня НbА1с конкретного пациента 
(табл. 1). В том случае, если индивидуальная цель выше 
исходного уровня НbА1с (например, 8,0%, что может быть 
у пожилых лиц с тяжелыми сосудистыми осложнениями), то следует обучить пациента правилам здорового 
питания, определить график наблюдения за пациентом 
на фоне предложенной диетотерапии и для поддержания 
целевого значения НbА1с рекомендуется к диетотерапии 
добавить монотерапию препаратом с низким риском развития гипогликемии (метформин или иДПП-4) в минимальных (начальных) дозах. 
Для пациентов с НbА1с в пределах 7,6–9,0%, имеющих более жесткие индивидуальные целевые значения 

Рис. 2. Старт и интенсификация лечения СД2 при HbA1c 7,6–9,0% в дебюте.

Изменение образа жизни

Выбор индивидуальной цели лечения;
Контроль не реже 1 раза в 3 мес;
Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес.

1 этап.
старт
терапии

Комбинация
2 препаратов
кроме 
нерациональных
сочетаний

Альтернатива:
комбинация 
с инсулином

2 этап.
Интенсификация
терапии

Продолжить
исходную
терапию

Комбинация
3 препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний

3 этап.
Интенсификация
терапии

Продолжить
исходную
терапию

Комбинация 3
препаратов
(продолжить)
кроме нерациональных
сочетаний

Инсулин 
± 
Другие
препараты

HbA1c
7,6–9,0%
в дебюте

 ≤6 мес
 ≤6 мес

Снижение HbA1c
≥1% или
достигнута
индивидуальная
цель

Индивидуальная
цель
достигнута

Индивидуальная
цель
достигнута

Индивидуальная
цель
не достигнута

Снижение HbA1c
<1% или 
не достигнута 
индивидуальная 
цель

Комбинация 2 или 3 препаратов может в том числе включать инсулин;
в любой комбинации 2 и 3 препаратов рекомендуется использование метформина
при отсутствии противопоказаний.

Индивидуальная
цель
не достигнута

Исходный HbA1c   7,6–9,0%

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23

Сахарный диабет

14
1/2015

© Сахарный диабет, 2015

Нормативные документы

контроля гликемии, достижение этих целей назначением 
монотерапии не представляется возможным. В этой 
ситуации сразу с момента диагностики СД2 наиболее 
целесообразным является назначение комбинации 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные 
механизмы развития болезни. К наиболее распространенным рациональным комбинациям относятся сочетания 
метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1 или СМ (глиниды). 
Назначение комбинаций метформина с иДПП-4, 
аГПП-1, иНГЛТ-2 предпочтительно у лиц, входящих 
в группу высокого риска развития гипогликемических 
состояний, поскольку именно такие комбинации характеризуются минимальным риском гипогликемий. 
Эти же комбинации наиболее оправданы у лиц, имеющих избыточную массу тела или ожирение. 
У больных с неудовлетворительным гликемическим 
контролем (при значениях НbA1c более 8,5%) часто используются комбинации метформина с препаратами 
СМ или с инсулином. Следует учесть, что в данном случае весьма эффективными могут оказаться иНГЛТ-2, 
оказывающие сахароснижающее действие независимо 
от уровня инсулина в крови.
В зависимости от конкретной ситуации (индивидуального профиля переносимости препаратов, их по
бочных действий или противопоказаний) возможны 
и другие разрешенные комбинации сахароснижающих 
препаратов, указанные в табл. 3. 
Назначение нерациональных комбинаций недопустимо (см. Приложение 3. «Перечень нерациональных 
и/или неразрешенных к применению комбинаций сахароснижающих препаратов»).

2 ЭТАП – ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ТЕРАПИИ 
(КОМБИНАЦИЯ 3 ПРЕПАРАТОВ)
Принятие решения об активном действии (усилении 
либо принципиальном изменении терапии при ее недостаточной эффективности) следует осуществить не позже 
чем через 6 мес. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента либо отсутствия признаков эффективности лечения решение по изменению лечения может быть 
принято раньше. 
В случае достижения индивидуальных целей метаболического контроля или снижения уровня НbА1с более 
чем на 1,0% от исходного за 6 мес наблюдения используемую ранее комбинированную терапию следует продолжить.
При отсутствии достижения индивидуальных целей 
гликемического контроля или при снижении уровня 
НbА1с менее чем на 1% от исходного за 6 мес наблюдения, на втором этапе необходимо назначение ком
Рис. 3. Старт и интенсификация лечения СД2 при HbA1c>9,0%  в дебюте.

Изменение образа жизни

Выбор индивидуальной цели лечения;
Контроль не реже 1 раза в 3 мес;
Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес.

1 этап.
Старт
терапии

Инсулин
±
др. препараты

Альтернатива
при отсутствии
симптомов
декомпенсации
комбинация
2 или 3
препаратов
(основа – СМ)

2 этап.
Интенсификация
терапии

Комбинация
2 или 3
препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний

Интенсификация
инсулинотерапии

3 этап.
Интенсификация
терапии

Продолжить
терапию

Продолжить
инсулинотерапию

Дальнейшая
интенсификация
инсулинотерапии

Инсулин ±
другие препараты

HbA1c
>9,0%
в дебюте

 ≤6 мес
 ≤6 мес

Снижение HbA1с
≥1,5 % или
достигнута
индивидуальная
цель

Индивидуальная
цель
достигнута

Индивидуальная
цель
не достигнута

Индивидуальная
цель
достигнута

Индивидуальная
цель
не достигнута

Снижение HbA1с
<1,5 % или 
не достигнута 
индивидуальная 
цель

Комбинация 2 или 3 препаратов может в том числе включать инсулин;
В любой комбинации 2 и 3 препаратов рекомендуется использование метформина
при отсутствии противопоказаний.

Исходный HbA1c  >9,0%

Сахарный диабет. 2015;(1):5-23