Сахарный диабет, 2011, том 14, № 3s

Оригинал-макет подготовлен 
в ООО “УП Принт” 
Адрес издательства: 129626, Москва, 
3-я Мытищинская ул., 16
Лицензия на издательскую деятельность
Серия ИД № 03103 
от 26. 10. 2000 г. Код 221

Верстка Ю.Б. Бочаров
Оформление Ю.Б. Бочаров
Корректор Е.В. Селиверстова
Зам. директора М.Н. Батеха
Сдано в набор 01.11.11 г.
Подписано в печать 14.11.11 г.

Формат 60Х90/8
Печать офсетная
Усл. печ. лист 8. Тираж 5000 экз.
Отпечатано с готовых диапозитивов 
Зарегистрирован в Министерстве 
печати и информации РФ 
Рег. № 018338 от 17.12.98 г.

При перепечатке ссылка
на журнал “Сахарный диабет” 
обязательна

Редакция не несет ответственности
за достоверность информации, 
опубликованной в рекламе

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования РФ от 20.09.2002 г. утверждены и одобрены Экспертным советом и поддержаны членами ВАК дополнения и замечания 
к перечню журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени докторов наук. 
Журнал “Сахарный диабет” включен в перечень, опубликованый в «Бюллетене ВАК» № 2 за 2003 г. и пересмотренный перечень от 27.09.2010.
 Сахарный
диабет

Главный редактор – академик РАН 
и РАМН И.И. ДЕДОВ 
Зам. главного редактора –
профессор М.В. Шестакова

Редакционная коллегия
Акмаев И.Г., академик РАМН
Александров Ан.А., профессор
Анциферов М.Б., профессор
Баранов А.А., академик РАМН
Бочков Н.П., академик РАМН
Галстян Г.Р., профессор
Гусев Е.И., академик РАМН
Карпов Р.С., академик РАМН
Касаткина Э.П., профессор
Кураева Т.Л., профессор
Липатов Д.В., д.м.н.
Мельниченко Г.А., член-корр. РАМН
Мкртумян А.М., профессор
Мухин Н.А., академик РАМН
Нестеров А.П., академик РАМН
Никитин Ю.П., академик РАМН
Носиков В.В., профессор
Пальцев М.А., академик РАН и РАМН 
Петеркова В.А., профессор
Петров Р.В., академик РАН и РАМН
Петунина Н.А., профессор
Покровский В.И., академик РАМН
Потин В.В., профессор
Смирнова О.М., профессор
Стародубов В.И., академик РАМН
Сунцов Ю.И., профессор
Фисенко В.П., академик РАМН
Хаитов Р.М., академик РАН и РАМН
Чазов Е.И., академик РАН и РАМН

Редакционный совет
Абусуев С.А. (Махачкала)
Алексеев Л.П. (Москва)
Аметов А.С. (Москва)
Бабичев В.Н. (Москва)
Бондарь И.А. (Новосибирск)
Бутрова С.А. (Москва)
Валеева Ф.В. (Казань)
Ваюта Н.П. (Петрозаводск)
Вербовая Н.И. (Самара)
Воробьев С.В. (Ростов-на-Дону)
Ворохобина Н.В. (С.-Петербург)
Догадин С.А. (Красноярск)
Дубинина И.И. (Рязань)
Жукова Л.А.(Курск)
Залевская А.Г. (С.-Петербург)
Кандрор В.И. (Москва)
Коняева Г.И. (Липецк)
Нелаева А.А. (Тюмень)
Панков Ю.А. (Москва)
Родионова Т.И. (Саратов)
Савенков Ю.И. (Барнаул)
Суплотова Л.А. (Тюмень)
Федотов В.П. (Москва)

Научный редактор –
профессор О.М. Смирнова

Зав. редакцией –
д.м.н. М.Ш. Шамхалова

УЧРЕДИТЕЛЬ:
ФГБУ Эндокринологический 
научный центр 

© Сахарный диабет, 2011

Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Дедов И. И.  
акад. РАН и РАМН, директор ФГБУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства 
здравоохранения и социального развития РФ, президент Российской ассоциации 
эндокринологов

Шестакова М. В.  
проф., директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ

Александров А. А.  
проф., зав. отделением кардиологии ФГБУ ЭНЦ

Галстян Г. Р.  
проф., зав. отделением диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ

Григорян О. Р.  
д. м. н., ведущий научный сотрудник отделения репродукции ФГБУ ЭНЦ

Есаян Р. М.  
Ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета 
Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Калашников В. Ю.  
д. м. н., зав. отделением интервенционной кардиологии ФГБУ ЭНЦ

Кураева Т. Л.  
проф., зав. отделением диабета Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ

Липатов Д. В.  
д. м. н., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии 
ФГБУ ЭНЦ

Майоров А. Ю.  
д. м. н., зав. отделением программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ

Петеркова В. А.  
проф., директор Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ

Смирнова О. М.  
проф., главный научный сотрудник отделения программного обучения и лечения 
ФГБУ ЭНЦ

Старостина Е. Г.  
д. м. н., проф. кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Суркова Е. В.  
д. м. н., ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения 
ФГБУ ЭНЦ

Сухарева О. Ю.  
к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии 
ФГБУ ЭНЦ

Токмакова А. Ю.  
д. м. н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ

Шамхалова М. Ш.  
д. м. н., зав. отделением диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ

Ярек-Мартынова И. Я.  
к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии 
ФГБУ ЭНЦ

Рекомендации одобрены комитетом экспертов в следующем составе:

Аметов А. С.  
профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной 
хирургии Российской медицинской академии постдипломного образования

Анциферов М. Б.  
профессор, главный эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, 
главный врач Эндокринологического диспансера г. Москвы

Мкртумян А.М. 
профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ 
Минздравсоцразвития России

Петунина Н. А. 
профессор, зав. кафедрой эндокринологии ФППОв Первого МГМУ 
им. И. М. Сеченова

Alg_5_9.indd   1
11.14.11   12:12 PM

Предисловие к пятому выпуску «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» ..........................3
1. Определение сахарного диабета и его классификация ..........................................................................................................................4
2. Диагностика сахарного диабета .........................................................................................................................................................5
3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа .....................................................................................................................6
 
3.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) ...................................................................................6
 
3.2. Показатели контроля липидного обмена ......................................................................................................................................6
 
3.3. Показатели контроля артериального давления ............................................................................................................................6
4. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете ...............................................................................................................7
5. Сахарный диабет 1 типа .....................................................................................................................................................................7
 
5.1. Лечение СД 1 типа .......................................................................................................................................................................7
 
 
5.1.1. Инсулинотерапия ...............................................................................................................................................................7
 
 
5.1.2. Техника инъекций инсулина ................................................................................................................................................8
 
 
5.1.3. Рекомендации по питанию .................................................................................................................................................8
 
 
5.1.4. Рекомендации по физической активности .........................................................................................................................8
 
5.2. Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений ..........................................................................................................................9
6. Сахарный диабет 2 типа .....................................................................................................................................................................9
 
6.1. Лечение СД 2 типа .......................................................................................................................................................................9
 
 
6.1.1. Рекомендации по диетотерапии ........................................................................................................................................9
 
 
6.1.2. Рекомендации по физической активности ....................................................................................................................... 10
 
 
6.1.3. Медикаментозная терапия .............................................................................................................................................. 10
 
 
6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c ........................................................................ 12
 
 
6.1.5. Инсулинотерапия ............................................................................................................................................................. 14
 
6.2. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений ........................................................................................................................ 16
7.  Обучение больных сахарным диабетом.............................................................................................................................................. 16
8.  Острые осложнения сахарного диабета ............................................................................................................................................ 17
 
8.1. Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома) ........................................................................... 17
 
8.2. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние ......................................................................................................................... 19
 
8.3. Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз) .................................................................................................................................... 21
 
8.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома .................................................................................................................................... 22
9.  Диабетические микроангиопатии ..................................................................................................................................................... 23
 
9.1. Диабетическая ретинопатия...................................................................................................................................................... 23
 
9.2. Диабетическая нефропатия ........................................................................................................................................................ 24
10. Диабетические макроангиопатии ..................................................................................................................................................... 28
 
10.1. Ишемическая болезнь сердца ..................................................................................................................................................... 29
 
10.2. Острый коронарный синдром ..................................................................................................................................................... 32
 
10.3. Сердечная недостаточность ..................................................................................................................................................... 36
 
10.4. Цереброваскулярные заболевания .............................................................................................................................................. 37
 
10.5. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей ........................................................................................................... 38
11.  Диабетическая нейропатия .............................................................................................................................................................. 40
12.  Диабетическая нейроостеоартропатия ........................................................................................................................................... 42
13.  Синдром диабетической стопы ......................................................................................................................................................... 42
14.  Сахарный диабет и артериальная гипертензия ................................................................................................................................ 45
15.  Беременность и сахарный диабет ..................................................................................................................................................... 49
16.  Гестационный сахарный диабет ....................................................................................................................................................... 50
17.  Контрацепция при сахарном диабете................................................................................................................................................ 52
18.  Сахарный диабет у детей и подростков ............................................................................................................................................ 53
 
18.1. Сахарный диабет 1 типа ........................................................................................................................................................... 53
 
18.2. Неиммунные формы сахарного диабета .................................................................................................................................... 54
 
18.3. Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом ........................................................................... 57
19.  Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте .................................................................................................................................. 57
20.  Периоперационное ведение больных сахарным диабетом .................................................................................................................. 58
21.  Группы риска развития сахарного диабета 2 типа ........................................................................................................................... 61
22.  Приложения ....................................................................................................................................................................................... 61
Литература ............................................................................................................................................................................................ 70
Список сокращений .................................................................................................................................................................................. 71

С
О
Д
Е
Р
Ж
А
Н
И
Е

Alg_5_9.indd   2
11.14.11   12:12 PM

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ВЫПУСКУ
«АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»

Сахарный диабет (СД) – системное заболевание обмена веществ, которое приняло пандемический характер распространения, 
что побудило Организацию Объединенных Наций (ООН) в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению». За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные 
заболевания, как туберкулез и ВИЧ. Численность больных СД в мире за эти годы выросла более чем в 2 раза и достигла к 2011 г. 
366 млн человек.
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД на январь 2011 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,357 млн 
больных СД. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический 
научный центр (ЭНЦ) в период с 2002 по 2010 г., показали, что приблизительно еще 6 млн россиян имеют СД, но не знают об этом 
и, следовательно, не получают лечения. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических 
сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
В РФ с 1996 г. осуществляется Федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет» (с 2002 г. – подпрограмма ФЦП 
«Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»), в рамках которой создана современная диабетологическая 
служба, позволившая осуществить реальный прорыв в диагностике, лечении, профилактике СД и его осложнений на территории 
РФ на основе внедрения современных диагностических систем, эффективных и безопасных лекарственных препаратов и средств 
самоконтроля, высокотехнологичных методов лечения сосудистых осложнений.
Данное руководство – «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» – является пятым, 
обновленным и дополненным изданием. Руководство базируется на международном и отечественном опыте лечения СД, включая 
рекомендации Международной Диабетической Федерации (IDF 2005), Американской Диабетической Ассоциации (АDA 2011), 
Американской Ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2009), Международного общества по детскому и подростковому 
диабету (ISPAD, 2009), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011), а также результатах завершенных международных 
(ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.
В новом издании Алгоритмов нашли отражение изменения, касающиеся диагностики СД, формулировки диагноза при СД, индивидуализации целевых значений гликемического контроля при СД 1 и 2 типа, стратегии сахароснижающей терапии при СД 2 типа, внесены 
уточнения по диагностике и лечению осложнений СД.
Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным СД во всех 
регионах России на основе доказательной медицины.
Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.
Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.

От имени рабочей группы

Alg_5_9.indd   3
11.14.11   12:12 PM

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, харак те ри зу ющихся хронической гипергликемией, которая 
является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД 
сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

СД 1 типа
• Иммуноопосредованный
• Идиопатический
Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой 
недостаточности
СД 2 типа
• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или
• с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё

Другие специфические типы СД
• Генетические дефекты функции β-клеток
• Генетические дефекты действия инсулина
• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
• Эндокринопатии
• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
• Инфекции
• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета
• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
Гестационный СД*
Возникает во время беременности

* Включает нарушение толерантности к глюкозе и СД.

Другие специфические типы СД:

• Генетические дефекты функции β-клеток
– MODY-1
–  MODY-2
– MODY-3
– MODY-4

– MODY – 5
–  MODY – 6
–  Мутация митохондриальной ДНК
–  Другие
• Генетические дефекты действия инсулина
–  Инсулинорезистентность типа А
–  Лепречаунизм
–  Синдром Рабсона – Менденхолла
–  Липоатрофический диабет
–  Другие
• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
–  Панкреатит
–  Травма/ панкреатэктомия
–  Опухоли
–  Муковисцидоз

–  Гемохроматоз
–  Фиброкалькулезная панкреатопатия
–  Другие

• Эндокринопатии
–  Акромегалия
–  Синдром Кушинга
–  Глюкагонома
–  Феохромоцитома

–  Гипертиреоз
–  Соматостатинома
–  Альдостерома
–  Другие
• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
–  Никотиновая кислота
–  Глюкокортикоиды
–  Тиреоидные гормоны
–  α-адреномиметики
–  β-адреномиметики
–  β-адреноблокаторы

–  Тиазиды
–  Дилантин
–  Пентамидин
–  Вакор
–  α-интерферон
–  Другие
• Инфекции:
–  Врожденная краснуха
–  Цитомегаловирус
–  Другие
• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета
–  Антитела к инсулину
–  Антитела к рецепторам инсулина
–  «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»)
–  Другие
Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
– Синдром Дауна
–  Атаксия Фридрейха
–  Хорея Гентингтона
–  Синдром Клайнфельтера
–  Синдром Лоренса-Муна-Бидля
–  Миотоническая дистрофия

– Порфирия
–  Синдром Прадера-Вилли
–  Синдром Тернера
–  Синдром Вольфрама
–  Другие

Alg_5_9.indd   4
11.14.11   12:12 PM

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999–2006)

Время определения
Концентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровь
Венозная плазма
Н О Р М А
Натощак
и
Через 2 часа после ПГТТ

<5,6
<6,1

<7,8
<7,8
Сахарный диабет
Натощак
или
Через 2 часа после ПГТТ
или
Случайное определение 

≥6,1
≥7,0

≥11,1
≥11,1

≥11,1
≥11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется)
и
Через 2 часа после ПГТТ

<6,1
<7,0

≥7,8 и <11,1
≥7,8 и <11,1
Нарушенная гликемия натощак

Натощак
и
Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) 

≥5,6 и <6,1
≥6,1 и <7,0

<7,8
<7,8

Гестационный сахарный диабет
Натощак
или
Через 2 часа после ПГТТ
или
Случайное определение 

≥6,1
≥7,0

≥7,8
≥7,8

≥11,1
≥11,1

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

Перевод из ммоль/л в мг/дл:
ммоль/л × 18,02 = мг/дл
Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14  асов.
Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) 
и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более 
чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка 
составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, 
или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия или храниться при температуре 0–4°С или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной 
гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

ПГТТ не проводится:
–  
на фоне острого заболевания
–  
на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

НbA1c как диагностический критерий СД:
В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %.
Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии 
с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным 
считается уровень HbA1c до 6,0 %.

Alg_5_9.indd   5
11.14.11   12:12 PM

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух 
цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + 
однократное определение уровня глюкозы.

3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА

Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых 
осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*

Возраст
Молодой
Средний
Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
<6,5 %
<7,0 %
<7,5 %
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии
<7,0 %
<7,5 %
<8,0 %
ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке 
диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны.

Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы 
плазмы*

HbA1c, %**
Глюкоза плазмы
натощак/перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы
через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6.5
< 6.5
< 8.0
< 7.0
< 7.0
< 9.0
< 7.5
< 7.5
< 10.0
< 8.0
< 8.0
< 11.0
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих 
категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %.

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес.

HbA1c,
%
CCГП,
ммоль/л
HbA1c,
%
ССГП,
ммоль/л
HbA1c,
%
ССГП,
ммоль/л
HbA1c,
%
ССГП,
ммоль/л
4
3,8
8
10,2
12
16,5
16
22,9
4,5
4,6
8,5
11,0
12,5
17,3
16,5
23,7
5
5,4
9
11,8
13
18,1
17
24,5
5,5
6,2
9,5
12,6
13,5
18,9
17,5
25,3
6
7,0
10
13,4
14
19,7
18
26,1
6,5
7,8
10,5
14,2
14,5
20,5
18,5
26,9
7
8,6
11
14,9
15
21,3
19
27,7
7,5
9,4
11,5
15,7
15,5
22,1
19,5
28,5

Показатели контроля липидного обмена

Показатели
Целевые значения, ммоль/л*
Мужчины
Женщины

Общий холестерин
<4,5
Холестерин ЛНП
<2,6**

Холестерин ЛВП
>1,0
>1,2
Триглицериды
<1,7

* Перевод из ммоль/л в мг/дл:
Общий холестерин, Холестерин ЛНП, Холестерин ЛВП: ммоль/л × 38,6 = мг/дл.
Триглицериды: ммоль/л × 88,5 = мг/дл.
** < 1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Показатели контроля артериального давления

Показатель
Целевые значения,  мм рт. ст
Систолическое АД
≤130
Диастолическое АД
≤80

Alg_5_9.indd   6
11.14.11   12:12 PM

4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ*

• Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину)
• Диабетические микроангиопатии:
– 
ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу);
– 
состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
–  нефропатия (указать стадию)
• Диабетическая нейропатия (указать форму)
• Синдром диабетической стопы (указать форму)
• Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
• Диабетические макроангиопатии:
–  ИБС (указать форму)
–  Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA)
–  Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
–  Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию)
• Артериальная гипертензия (указать степень)
• Дислипидемия
• Сопутствующие заболевания

* После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.

Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых 
указана в диагнозе.

5. Сахарный диабет 1 типа

СД 1 типа – деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. 

5.1.Лечение СД 1 типа

• Инсулинотерапия
• Обучение и самоконтроль

• 
Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа
• 
Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

5.1.1. Инсулинотерапия СД 1 типа

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением 
инсулина на:
• 
фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия);
• 
пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия);
• 
коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты короткого и ультракороткого действия).

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище.

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа
(см. приложение 1)

Для детей, подростков, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги 
генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия.

Alg_5_9.indd   7
11.14.11   12:12 PM

Устройства для введения инсулина

Инсулиновые шприцы*
• 40 ЕД/мл
• 100 ЕД/мл
Инсулиновые шприц-ручки 
• С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД
• Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами
Инсулиновые помпы (носимые 
дозаторы инсулина) 
Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным мониторированием уровня 
глюкозы
* Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.

Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию 
нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

5.1.2. Техника инъекций инсулина

• Инсулин короткого действия (ИКД) при близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи.
• Аналог инсулина ультракороткого действия при близком к нормальному уровне гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи.
• При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД или аналога инсулина 
ультракороткого действия до приема пищи.
• Инъекции ИКД и аналога инсулина ультракороткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней 
продолжительности и длительного действия – бедер или ягодиц.
• Области инъекций, выбранные для введения инсулина короткого и продленного действия, должны быть стандартизованы по времени суток 
для предотвращения колебаний гликемии.
• Рекомендуется ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области для предупреждения липодистрофий.
• Инъекции инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку через широко взятую складку кожи под углом 45°или, если толщина 
подкожно-жирового слоя превышает длину иглы, – под углом 90°.
• Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре 
в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.
• Инсулины средней продолжительности действия (НПХ инсулины) и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать. 

5.1.3. Рекомендации по питанию

• Общее потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека
• Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой

Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 2 и 3.

5.1.4. Рекомендации по физической активности

• 
Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа
• 
ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА
• 
Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными 
и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.
• 
Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) – дополнительный прием углеводов:
² Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) 
до и после ФА.
² При исходном уровне глюкозы плазмы > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный 
прием ХЕ перед ФА не требуется.
² В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.
• 
Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки 
должны быть запланированными:
² Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, 
на 20 – 50 %
² При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро.
² Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ 
медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне 
глюкозы плазмы < 5 ммоль/л). 
• Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ 
при длительной ФА.

Alg_5_9.indd   8
11.14.11   12:12 PM

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, 
в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

• 
Временные противопоказания к ФА:
² Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях 
дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);
² Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).
• 
Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при:
–  
занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.);
–  
нарушении распознавания гипогликемии;
–  
дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония);
–  
нефропатии (возможность повышения АД);
–  
непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением 
АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.).

5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель
Частота обследования
Самоконтроль гликемии 
Не менее 3 раз ежедневно!
Гликированный гемоглобин HbA1c
1 раз в 3 мес. 
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGMS) 
По показаниям
Общий анализ крови
1 раз в год
Общий анализ мочи
1 раз в год
Микроальбуминурия
1 раз в год
Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, 
билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий) 
1 раз в год (при отсутствии изменений) 

Контроль АД
При каждом посещении врача
ЭКГ
1 раз в год
Осмотр ног и оценка чувствительности
Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Осмотр мест инъекций инсулина
Не реже 1 раза в 6 мес. 
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) 
1 раз в год, по показаниям – чаще
Консультация невролога
По показаниям 
Рентгенография органов грудной клетки
1 раз в год

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой 
недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

6.1. Лечение СД 2 типа

• Диетотерапия
• Физическая активность
• Сахароснижающие препараты
• Обучение и самоконтроль

6.1.1. Рекомендации по диетотерапии

Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии.

Alg_5_9.indd   9
11.14.11   12:12 PM

1. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулина
1.1. Основной принцип – умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал 
в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).

1.2. Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание 
категорически противопоказано.

1.3. Снижение калорийности достигается за счет максимального ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых 
углеводов, а также ограничения сложных углеводов и белков примерно вдвое от привычного для пациента потребления. Более строгое 
ограничение углеводов не показано!
1.4. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.

2. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин
² Принципы гипокалорийного питания (см. выше пп. 1.1 – 1.4);
² Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа), по крайней мере в случае использования инсулина короткого действия (приложения 2 и 3).

3. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулина
² Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно.
² Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости. Строгое ограничение простых углеводов при высокой постпрандиальной 
гликемии.

4. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин
² Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно.
² Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа), по крайней мере в случае использования инсулина короткого действия (приложения 2 и 3).

5. Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2 типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии
² Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого 
помола), ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба).
² Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.
² Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, 
при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.

* Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.

² Не рекомендуется:
– прием витаминов (в отсутствие клинических признаков авитаминоза) и антиоксидантов ввиду недостаточной изученности отдаленных результатов их применения.

6.1.2. Рекомендации по физической активности

• 
Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить 
инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
• 
ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
• 
Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз 
в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
• 
Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.4.) и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

• Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
• Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.
У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – 
другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

6.1.3. Медикаментозная терапия

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

• 
Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности (см. разд. 6.1.1. и 6.1.2.).
• 
Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа.

Alg_5_9.indd   10
11.14.11   12:12 PM