Острый аппендицит: клиника, диагностика, лечение

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Под редакцией Е.Е. Ачкасова, А.В. Пугаева, М.В. Забелина

Москва
ИНФРА-М
2020

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение 
высшего образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ 
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА
(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)

Рекомендовано Координационным советом по области образования 
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия 
для использования в образовательных учреждениях, реализующих основные 
профессиональные образовательные программы высшего образования 
по направлениям подготовки специалитета 31.05.01 «Лечебное дело», 
31.05.02 «Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело», 
31.05.03 «Стоматология»

УДК 616.346.2-002(075.8)
ББК 54.57я73
 
О76

О76 
 
Острый аппендицит: клиника, диагностика, лечение : учебное пособие / под ред. Е.Е. Ачкасова, А.В. Пугаева, М.В. Забелина. — Москва : 
ИНФРА-М, 2020. — 207 с. : ил. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/textbook_5d526c891ec6f9.61964319.

ISBN 978-5-16-014643-0 (print)
ISBN 978-5-16-107142-7 (online)
В учебном пособии последовательно освещены вопросы анатомии червеобразного отростка, эпидемиологии, этиологии, патогенеза, классификации, клинической картины, диагностики и лечения острого аппендицита 
и его осложнений. Подробно рассмотрены вопросы хирургического лечения острого аппендицита и профилактики послеоперационных осложнений. Отдельная глава посвящена осложненным формам острого аппендицита. Особое внимание уделено организации оказания медицинской 
помощи больным с острым аппендицитом, особенностям течения заболевания у детей, пациентов пожилого и старческого возраста, беременных. 
Впервые в учебном издании представлены психологические аспекты реабилитации хирургических больных. Усвоению материала учебного пособия способствуют тестовые задания и вопросы для самоконтроля.
Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования последнего поколения.
Предназначено для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования, по специальности «Хирургия» и направлениям 
подготовки специалитета 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия».

УДК 616.346.2-002(075.8)
ББК 54.57я73

Р е ц е н з е н т ы:
Винник Ю.С., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой общей хирургии имени профессора М.И. Гульмана Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения 
Российской Федерации;
Штофин С.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской 
Федерации

ISBN 978-5-16-014643-0 (print)
ISBN 978-5-16-107142-7 (online)
© Коллектив авторов, 2020

Авторский коллектив
АЧКАСОВ Евгений Евгеньевич — доктор медицинских наук, 
профессор, заведующий кафедрой спортивной медицины и медицинской реабилитации, директор Клиники медицинской реабилитации, профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного 
факультета Первого Московского государственного медицинского 
университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), лауреат премии Президента Российской Федерации в области науки и 
инноваций для молодых ученых;
ЗАБЕЛИН Максим Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и радиологии с курсом 
медицинской физики Института постдипломного профессионального образования Государственного научного центра Российской Федерации — Федерального медицинского биофизического центра имени А.И. Бурназяна;
ПОСУДНЕВСКИЙ Владислав Иванович — кандидат медицинских 
наук, доцент, доцент кафедры госпитальной хирургии лечебного 
факультета Первого Московского государственного медицинского 
университета имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), 
заслуженный врач Российской Федерации;
ПУГАЕВ Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, 
профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного 
факультета Первого Московского государственного медицинского 
университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), лауреат Государственной премии СССР;
ЯРОСЛАВСКАЯ Мария Александровна — кандидат психологических наук, клинический психолог, судебный эксперт Центра 
амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы ГБУЗ Московской области «Центральная клиническая психиатрическая 
больница».

Список сокращений

АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
АП(Ч)ТВ — активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время
ДНК — динамическая кишечная непроходимость
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИМТ — индекс массы тела
ИРЭ — истинный расход энергии
КОЕ — колониеобразующая единица
МНО — международное нормализованное отношение
МНОАР — Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НФГ — нефракционированный гепарин
ОА — острый аппендицит
ОЭП — основные энергетические потребности
ППО — правая подвздошная область
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма

Введение

Из многих бед, грозящих животу,
Сулящих нам страданий череду,
Едва ли б что еще смогли бы мы
Сравнить с аппендиксом, исчадьем тьмы.

И вряд ли кто судьбу благословил
За то, что в дар с рожденья получил
Сей маленький отросток на кишке,
Напоминающий о гадком червяке.

По цвету сер, но — как хамелеон:
Он красен, зелен, розов, черен он!
Приткнулся он, тихоня, в правый бок,
Но нрав свой он покажет, дайте срок.

«Червеобразный» — говорят о нем,
И точно: гадкий, мерзкий, червь червем.
Его точней «Анафемой» бы звать —
Его коварству злобному под стать.

Об остром аппендиците — английский хирург
Cope V. Zachary (1881–1874)
(перевод с английского С.В. Крыловой)

Врач любого профиля, будь то терапевт или уролог, гинеколог 
или кардиолог, врач-инфекционист и гастроэнтеролог, зачастую 
в своей практической работе в стационаре, или поликлинике, или 
при оказании неотложной помощи, или в быту может предположить у больного наличие острого хирургического заболевания. 
Чаще всего этим заболеванием является острый аппендицит. Это 
обусловлено распространенностью острого воспаления черве образного отростка, различными вариантами клинического течения, 
когда специалистам разных врачебных специальностей приходится 
дифференцировать хирургические заболевания от заболеваний 
почек и мочеточников, желудка и кишечника, матки и придатков. 
Хирурги, которые посвятили свою жизнь оказанию экстренной помощи больным с заболеваниями органов брюшной полости, от первого до последнего дня работы практически ежедневно сталкиваются с пациентами, страдающими острым аппендицитом.
Острый аппендицит — это заболевание, с которым при оказании экстренной хирургической помощи хирург сталкивается 

в самой известной клинике и в неизвестной участковой больнице, 
и перед острым аппендицитом оказываются равными и нетитулованные начинающие врачи, и убеленные сединами корифеи. Самая 
первая операция, которую выполняют хирурги, посвятившие себя 
ургентной хирургии, — это аппендэктомия, а может быть, и самая 
последняя при расставании с этой тяжелой специальностью, когда 
сил на выполнение сложных экстренных вмешательств уже недостаточно. Однако иногда самая легкая операция при нетипичном 
расположении червеобразного отростка превращается в длительную и мучительную для хирурга, особенно когда острому аппендициту сопутствуют осложнения, которые требуют не только 
хороших хирургических навыков, но и нестандартных решений для 
выбора доступа и завершения оперативного вмешательства.
Изучение любой нозологии следует начинать с определения ее 
понятия. Наиболее точную формулировку понятия острого аппендицита дал И.В. Давыдовский: «Аппендицит буквально означает 
воспаление червеобразного отростка. Однако практика показывает, 
что не всякое воспаление червеобразного отростка является аппендицитом в клинико-анатомическом, т.е. в нозологическом, смысле 
слова. Очень часто наблюдается даже язвенное поражение червеобразного отростка, т.е. бесспорный аппендицит, например при 
туберкулезе, брюшном тифе, дизентерии, но это поражение не является аппендицитом в общепринятом смысле, хотя в отдельных 
случаях оно осложняется перфорацией стенки отростка. Туберкулезные изменения обнаруживаются в одном-двух червеобразных 
отростках на 1000 оперативно удаленных. Специфические язвы 
в отростке имеются почти у 40% больных открытым туберкулезом, 
но, как правило, у этих больных нет клинической картины аппендицита, и они не подвергаются оперативному лечению. Другими словами, представление об аппендиците охватывает некий качественно 
своеобразный комплекс явлений (клинических, морфологических, 
патогенетических и т.д.) и не укладывается в узкие рамки чисто 
формального определения».
Острый аппендицит (ОА) — одна из самых распространенных 
болезней человека и занимает первое место среди ургентных заболеваний брюшной полости. Смертность от острого аппендицита в развитых странах составляет 0,5–0,27 на 100 000 населения. 
В большинстве стран летальность колеблется в пределах 0,15–0,3%. 
Летальность от острого аппендицита резко возрастает среди пожилых и стариков, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые служат причиной смерти 19–45% пациентов 

такого возраста. На уровень летальности также влияет степень деструктивных изменений в червеобразном отростке и, как следствие 
этого, развитие перитонита. Причиной перитонита в подавляющем 
большинстве наблюдений оказывается поздняя госпитализация. 
Указанные выше причины способствуют развитию тяжелых (потенциально смертельных) осложнений, трудных для прогнозирования, развивающихся в послеоперационном периоде (тромбоэмболические осложнения, инсульты, механическая непроходимость 
кишечника и т.д.).
В хирургической практике больниц, которые оказывают экстренную хирургическую помощь, в последние десятилетия используются, помимо лабораторных и рентгенологических методов 
диагностики, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндовидеолапароскопия.
Широкое применение в практике лечения больных с гнойными 
воспалительными заболеваниями брюшной полости нашли антибиотики нового поколения, эффективность которых подтверждена 
опытом их использования в ведущих клиниках страны. Создание 
новых препаратов для адекватного парентерального белково-энергетического обеспечения, а также сбалансированных диет для энтерального питания нашли свое место при лечении осложненного 
острого воспаления червеобразного отростка.
Малоинвазивные технологии получили признание при хирургическом лечении ОА. Однако при использовании лапароскопической аппендэктомии возникает ряд проблем. Полностью не решены 
вопросы показаний к применению лапароскопической аппендэктомии, способов оптимальной обработки культи аппендикса. Малоинвазивные технологии не уменьшили число гнойных послеоперационных осложнений. Нет никакого сомнения в том, что новые 
методы диагностики способствуют раннему выявлению острого 
аппендицита у больных в стационаре, а лапароскопия и ее возможности в лечении перитонита улучшают результаты лечения заболевания в случае осложненного течения. Новые способы диагностики 
и лечения ОА у беременных и детей улучшают статистические показатели лечебных учреждений.
Неравномерность заболеваемости острым аппендицитом связана 
с возрастающей урбанизацией населения планеты. Чем выше уровень экономического развития населения, тем чаще в популяции 
возникает острый аппендицит. В слаборазвитых странах население 
болеет острым аппендицитом значительно реже, чем в странах с высоким уровнем экономического развития. Высокие заболеваемость 

острым аппендицитом и летальность при его осложнениях требуют 
постоянного анализа результатов лечения и использования новых 
технологий в терапии этого самого распространенного острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Глава 1.

АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ 
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Объективные исследования на большом 
количестве материала показывают все 
более и более, что так называемой нормы, 
обязательной для всех особей, не существует в действительности: эта классическая норма расплывается в массе вариаций, колеблющихся в различных пределах 
(из введения к коллективному руководству 
по топографической анатомии и оперативной хирургии, 1906 г.).

Российские и советские хирурги, профессора
П.И. Дьяконов (1855–1908), 
Ф.А. Рейн (1866–1925),
Н.К. Лысенков (1865–1941), 
Н.И. Напалков (1868–1938)

Червеобразный отросток — это анатомическое образование, которое в эмбриональном периоде вырастает из вентрального отдела 
слепой кишки, что характерно для всех теплокровных, а не из дорсального, как у хладнокровных и птиц. Во внутриутробном периоде червеобразный отросток представляет собой как бы конусовидное анатомическое продолжение вытянутой слепой кишки, 
где сходятся три мышечные продольные ленты. При несимметричном росте стенок слепой кишки, опускании части восходящей 
ободочной кишки и завершении третьей фазы поворота средней 
кишки с формированием и фиксацией слепой кишки в правой подвздошной области к 7 годам создается впечатление, что отросток 
отходит от одной из боковых стенок.
Длина червеобразного отростка у взрослого человека составляет в среднем 7–10 см, хотя описаны колебания длины от 0,5 
до 50 см. Крайне редко встречается агенезия червеобразного отростка. Диаметр аппендикса не превышает 1 см при толщине стенок 
3–5 мм. У устья червеобразного отростка можно обнаружить одну 
или две серповидных складки слизистой оболочки, напоминающие 
заслонку (клапан), описанную Герлахом. Изредка складки со

держат небольшое количество гладкомышечных волокон. Вопрос 
существования сфинктера в червеобразном отростке остается открытым, так как попытки обнаружить сфинктер при исследованиях 
не увенчались успехом. Однако отсутствие анатомического образования еще не говорит об отсутствии запирательной функции мышечного слоя аппендикса.
У червеобразного отростка нет фиксированной позиции, и его 
положение зависит главным образом от положения слепой кишки. 
Основание отростка расположено у конца свободной продольной 
ленты слепой кишки в месте соединения с остальными двумя 
на 2–3 см ниже впадения подвздошной кишки. Наиболее характерным является положение аппендикса, при котором конец его 
обращен вниз и медиально по направлению к малому тазу. Однако 
червеобразный отросток может также располагаться под печенью, 
ретроцекально и ретроперитонеально. Ретроцекальное расположение отростка встречается реже других вариантов, но не чаще 
чем в 15–17% случаев. Ретроперитонеальное положение встречается не более чем в 2% наблюдений. Практическое значение для 
хирурга имеют две последние локализации, так как именно такое 
анатомическое строение создает трудности в диагностике острого 
воспаления аппендикса и выполнении оперативных вмешательств. 
Крайне редко червеобразный отросток располагается в левой подвздошной области. Это может быть обусловлено любой фазой незавершенного поворота кишечника во внутриутробном периоде 
или при situs viscerum inversum. Как казуистика описаны удвоение 
ободочной кишки и червеобразного отростка и отхождение червеобразного отростка от восходящей ободочной кишки. В литературе 
известно не более 200 наблюдений внутриутробных изменений 
(удвоения, сдвоения, раздвоения и утроения) червеобразного отростка (рис. 1.1).
Аппендикс имеет собственную брыжеечку, которая служит продолжением самой нижней части корня брыжейки тонкой кишки. 
Брыжеечка отростка образована дупликатурой брюшины, содержащей жировую клетчатку, сосуды, нервы и лимфатические узлы.
Кровоснабжение червеобразного отростка может осуществляться одной магистральной артерией, являющейся ветвью а. 
ileocolica, располагающейся в свободном крае брыжеечки и отходящей от задней илеоцекальной артерии (рис. 1.2). Помимо этого 
описаны четыре типа рассыпного артериального кровоснабжения 
аппендикса. При таких вариантах анатомического строения артериальные веточки отходят от а. colica dextra accessoria, являющейся 
артерией, соединяющей а. ileocolica и а. mesenterica superior и обра