Терапия. В 3 ч. Ч. 2. Кардиология

О. В. Маршалко
А. И. Карпович

Т Е Р А П И Я

В 3 частях

Часть 2

КАРДИОЛОГИЯ

Допущено Министерством образования Республики Беларусь

в качестве учебного пособия для учащихся учреждений 
образования, реализующих образовательные программы

среднего специального образования
по специальности «Лечебное дело»

2-е издание, стереотипное

Минск
РИПО
2019

УДК 616.1(075.32)
ББК 54.10я723

М30

А в т о р ы:

начальник управления кадровой политики, учреждений образования 

Министерства здравоохранения Республики Беларусь,

кандидат медицинских наук О. В. Маршалко;

преподаватель УО «Белорусский государственный

медицинский колледж», кандидат медицинских наук А. И. Карпович.

Р е ц е н з е н т ы:

цикловая комиссия терапии УО «Мозырский государственный

медицинский колледж» (кандидат медицинских наук Е. И. Рублевская);

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

УО «Белорусский государственный медицинский

университет», доктор медицинских наук, профессор В. П. Царев.

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или 

любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.

Выпуск издания осуществлен при финансовой поддержке Министерства 

образования Республики Беларусь.

Маршалко, О. В.

М30
Терапия : учеб. пособие. В 3 ч. Ч. 2. Кардиология / О. В. Мар
шалко, А. И. Карпович. – 2-е изд., стер. – Минск : РИПО, 2019. – 
367 с. : ил.

ISBN 978-985-503-928-1.

Рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагности
ки, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. 
Особое внимание уделено диагностике и лечению неотложных состояний 
в терапевтической клинике. Приведены алгоритмы скорой (неотложной) 
медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения 
Республики Беларусь. Снабжено обширным иллюстративным материалом.

Предназначено для учащихся учреждений среднего специального об
разования по специальности «Лечебное дело». Будет полезным для студентов медицинских вузов и среднего медицинского персонала – фельдшеров-акушеров, помощников врача.

УДК 616.1(075.32)
ББК 54.10я723

ISBN 978-985-503-928-1 (ч. 2)
© Маршалко О. В., Карпович А. И., 2016

ISBN 978-985-503-926-7
© Оформление. Республиканский институт

                                                   профессионального образования, 2016

ГЛАВА 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА

Плечеголовная вена

Яремная вена

Бедренная 
вена

Легочные 
вены

Легочные артерии

Легочные вены

Артерии стоп

Аорта

Сердце

Подколенная 
вена

Объем циркулирующей 
крови от 4,5 до 6 л

Частота сердечных 
сокращений от 60 до 80 в мин

Вены тыла стопы

Нижняя 
брыжеечная 
вена

Большая 
подкожная 
вена

Сердце

Подключичная вена
Верхняя полая вена

Печеночные вены

Плечевая вена

Нижняя полая вена

Локтевые вены

Подвздошная вена

Вены тыла кисти

Вены пальцев

Верхняя 
брыжеечная вена

КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ 
В РАЗНОМ ВОЗРАСТЕ

АРТЕРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Верхняя 
полая вена
Правое 
предсердие

Нижняя 
полая вена

Первый желудочек

Венозная 
кровь (много 
углекислого 
газа, мало 
кислорода)

Капилляры 
периферических тканей 
(замена кислорода 
на углекислый газ)

Капилляры легких 
(удаление 
углекислого газа 
и насыщение крови 
кислородом)

Левое 
предсердие

Сонная 
артерия

Печеночная 
артерия

Подколенная 
артерия

Бедренная 
артерия

Артерии 
пальцев

Подвздошная 
артерия

Брыжеечные 
артерии

Левый 
желудочек

Задняя 
большеберцовая 
артерия

Передняя 
большеберцовая 
артерия

Артериальная 
кровь (много 
кислорода, 
мало 
углекислого 
газа)
Локтевая 
артерия

Лучевая 
артерия

Почечная 
артерия

Желудочная 
артерия

Плечевая 
артерия

Легочная 
артерия

Аорта

Подключичная артерия

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

200
150

100

50

0
20
40
60
80

 Возраст, лет

Систолическое АД

Диастолическое АД

АД (мм рт. ст.)

Система кровообращения состоит из сердца и кровеносных со
судов.

Основная роль системы кровообращения состоит в снабжении 

кровью органов и тканей. Сердце за счет своей нагнетательной деятельности обеспечивает движение крови по замкнутой системе сосудов. Кровь непрерывно движется по сосудам, что дает ей возможность выполнять все жизненно важные функции:

• транспортную (перенос кислорода и питательных веществ); 
• защитную (содержит антитела); 
• регуляторную (содержит ферменты, гормоны и другие био
логически активные вещества). 

ГЛАВА 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1.1. СЕРДЦЕ

Сердце человека – полый мышечный орган. Масса сердца 

взрослого человека составляет 0,425–0,570 кг, длина достигает 12–
15 см, поперечный размер – 8–10 см, переднезадний – 5–8 см.

Сплошной вертикальной перегородкой сердце делится на две 

половины – левую и правую. Вторая перегородка, идущая в горизонтальном направлении, образует в сердце четыре полости – две 
верхние (предсердия) и две нижние (желудочки).

Верхняя полая вена

Аорта

Правый желудочек

Правые легочные 
вены

Правое 
предсердие

Нижняя полая 
вена

Левый 
желудочек

Левые 
легочные вены

Левое 
предсердие

Левая 
легочная артерия

Строение сердца

Верхняя 
полая вена

Левая срединноключичная линия

Ушко левого 
предсердия

Ствол легочной 
артерии

Аорта

ПП
ПЖ

ЛЖ

Правый 
край 
грудины

Передняя 
срединная 
линия

Расположение сердца

Стенка сердца состоит из трех слоев:
эндокард (внутренний слой) представлен эндотелиальной обо
лочкой, которая выстилает внутреннюю поверхность сердца;

миокард (средний слой) состоит из поперечно-полосатой мыш
цы. Мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков 
соединительнотканной перегородкой, которая состоит из плотных 
фиброзных волокон – фиброзное кольцо. Мышечный слой предсердий развит значительно слабее, чем мышечный слой желудоч

1.1. Сердце

ков, что связано с особенностями функций, которые выполняет 
каждый отдел сердца;

эпикард (наружный слой) покрыт серозной оболочкой, которая 

является внутренним листком околосердечной сумки – перикарда. 
Под серозной оболочкой расположены наиболее крупные коронарные артерии и вены, которые обеспечивают кровоснабжение тканей сердца, а также большое скопление нервных клеток и нервных 
волокон, иннервирующих сердце. 

Внутренняя оболочка 
(эндокард)

Средняя оболочка 
(миокард)

Наружная оболочка 
(эпикард)

Перикард – это наружная, тканевая оболочка сердца, которая 

окружает сердце и крупные сосуды грудной клетки (аорту и легочную артерию). 

Перикард состоит из двух листков: внутреннего (эпикард) и 

наружного, обращенного в сторону органов грудной клетки. Пространство между ними заполнено серозной жидкостью и называется перикардиальной полостью, или полостью перикарда. В норме в 
полости перикарда содержится около 25–35 мл жидкости.

Функции перикарда:
• закрепляет сердце в грудной клетке и удерживает его в пра
вильном положении;

• препятствует чрезмерному увеличению сердца;
• способствует поддержанию нормального давления в сердце;
• отделяет сердце и сосуды грудной клетки от органов брюш
ной полости и не дает инфекции из брюшной полости попасть в 
сердце.

Сердце

Сердце

Перикард

Полость 
перикарда

Фиброзный 
листок

Серозный 
листок

Париетальный 
перикард

Полость перикарда

Эпикард
Миокард

Миокард

Эндокард

Эндокард
Висцеральный листок 
перикарда (эпикард)
Париетальный листок перикарда

ГЛАВА 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые)

Атриовентрикулярные клапаны располагаются 
между предсердиями и соответствующими 
желудочками.
Левое предсердие от левого желудочка 
отделяет двустворчатый клапан.
На границе между правым предсердием 
и правым желудочком находится 
трехстворчатый клапан.
Края клапанов соединены с папиллярными 
мышцами желудочков тонкими и прочными 
сухожильными нитями, которые провисают 
в их полость

двустворчатый клапан

Митральный клапан

трехстворчатый клапан

Трикуспидальный клапан

аорта

Клапан аорты

легочная артерия
Клапан легочной артерии

Полулунные

Полулунные клапаны отделяют аорту 
от левого желудочка и легочный 
ствол от правого желудочка.
Каждый полулунный клапан состоит 
из трех створок (кармашки), в центре 
которых имеются утолщения — узелки.
Эти узелки, прилегая друг к другу, 
обеспечивают полную герметизацию 
при закрытии полулунных клапанов

Клапаны сердца

Вид клапанов сверху

Сухожильные ходы

Клапан 
легочной артерии

Аортальный клапан

Закрыт

Закрыт

Створки

Створки

Открыт

Открыт

Митральный 
клапан
Трехстворчатый 
клапан

Трикуспидальный 
клапан

Аортальный 
клапан

Клапан 
легочной артерии

Митральный 
клапан

1.1. Сердце

Роль клапанов сердца в цикле сердечной деятельности

1. Во время диастолы предсердий 
атриовентрикулярные клапаны 
открыты и кровь, поступающая 
из соответствующих сосудов, 
заполняет не только их полости, 
но и желудочки

2. Во время систолы предсердий 
желудочки полностью заполняются 
кровью. При этом исключается 
обратное движение крови в полые 
и легочные вены. Это связано  
с тем, что в первую очередь 
сокращается мускулатура 
предсердий, образующая устья вен

4. Это способствует открытию полулунны клапанов, и кровь 
из желудочков поступает в соответствующие сосуды. 
Во время диастолы желудочков давление в них резко падает, 
что создает условия для обратного движения крови 
в сторону желудочков. При этом кровь заполняет кармашки 
полулунных клапанов и обусловливает их смыкание

3. По мере наполнения полостей желудочков кровью 
створки атриовентрикулярных клапанов плотно смыкаются 
и отделяют полость предсердий от желудочков. В результате 
сокращения папиллярных мышц желудочков в момент 
их систолы сухожильные нити створок атриовентрикулярных 
клапанов натягиваются и не дают им вывернуться в сторону 
предсердий. К концу систолы желудочков давление в них 
становится больше давления в аорте и легочном стволе

Цикл 

деятельности 

сердца

Расслабление
Кровь заполняет 
предсердия

Систола предсердий 
и диастола желудочков

Систола 
предсердий

Заполненные желудочки
Трехстворчатый 
и митральный клапаны закрыты

Сердечная мышца менее 
возбудима, чем скелетная. 
Для возникновения 
возбуждения в сердечной 
мышце необходимо 
применить более сильный 
раздражитель, чем для скелетной. 
Установлено, что величина 
реакции сердечной мышцы 
не зависит от силы наносимых 
раздражений (электрических, 
механических, химических 
и т. д.). Сердечная мышца 
максимально сокращается 
и на пороговое, и на более 
сильное по величине 
раздражение

возбудимостью
сократимостью
проводимостью

Волны возбуждения 
проводятся по волокнам 
сердечной мышцы и так 
называемой специальной 
ткани сердца с неодинаковой 
скоростью. Возбуждение 
по волокнам мышц предсердий 
распространяется 
со скоростью 0,8—1,0 м/с, 
по волокнам мышц 
желудочков — 0,8—0,9 м/с, 
по специальной ткани 
сердца — 2,0—4,2 м/с

Сократимость сердечной 
мышцы имеет свои 
особенности. Первыми 
сокращаются мышцы 
предсердий, затем — папиллярные мышцы и субэндокардиальный слой мышц 
желудочков. В дальнейшем 
сокращение охватывает 
и внутренний слой желудочков,  
обеспечивая тем самым 
движение крови из полостей 
желудочков в аорту 
и легочный ствол

Сердечная мышца, как и скелетная, обладает

ГЛАВА 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечный цикл и его фазы

В деятельности сердца можно выделить две фазы:
• систола (сокращение);
• диастола (расслабление).
Систола предсердий слабее и короче систолы желудочков: в 

сердце человека она длится 0,1 с, а систола желудочков – 0,3 с.

Диастола предсердий занимает 0,7 с, а желудочков – 0,5 с.
Общая пауза (одновременная диастола предсердий и желудоч
ков) сердца длится 0,4 с. Весь сердечный цикл продолжается 0,8 с. 

Длительность различных фаз сердечного цикла зависит от ча
стоты сердечных сокращений (ЧСС).

Сердечный цикл

1. Сокращение

(систола) предсердий

Длится около 0,1 с.
Желудочки расслаблены,
створчатые клапаны открыты,
полулунные — закрыты. 
Кровь из предсердий
поступает в желудочки.

2. Сокращение

(систола) желудочков

Длится около 0,3 с.
Предсердия расслаблены, 
створчатые клапаны закрыты, 
полулунные — открыты. Кровь 
из желудочков поступает
в легочную артерию и аорту.

3. Пауза. Расслабление
предсердий и желудочков

(диастола)

Длится около 0,4 с.
Створчатые клапаны открыты, 
полулунные — закрыты. Кровь 
из вен попадает в предсердие и 
частично стекает в желудочки.
желудочки

Оптимальный режим работы сердца:

легочную артерию
аорту

Оптимальный режим работы сердца:

желудочки

Оптимальный режим работы сердца: 

предсердия работают 0,1 с и отдыхают 0,7 с, а желудочки работают 0,3 с и отдыхают 0,5 с.

Функция автоматизма сердца

Автоматия сердца – способность сердца ритмически сокра
щаться через определенные промежутки времени под влиянием 
импульсов, возникающих в нем самом. 

Импульсы возникают и проводятся по сердцу с помощью про
водящей системы сердца. 

Компоненты проводящей системы сердца

Начинается проводящая система сердца синусовым узлом (узел 

Киса – Флака), который расположен субэпикардиально в верхней 
части правого предсердия между устьями полых вен. Это пучок 
специфических тканей длиной 10–20 мм и шириной 3–5 мм. Узел 
состоит из двух типов клеток: P-клетки генерируют импульсы возбуждения, T-клетки проводят импульсы от синусового узла к предсердиям.

1.1. Сердце

Далее следует атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа – Тава
ра), который расположен в нижней части правого предсердия справа 
от межпредсердной перегородки, рядом с устьем коронарного синуса. Его длина 5 мм, толщина 2 мм. По аналогии с синусовым узлом 
атриовентрикулярный узел также состоит из P-клеток и T-клеток.

Атриовентрикулярный узел переходит в пучок Гиса, который 

состоит из начального и ветвящегося сегментов. Начальная часть 
пучка Гиса не имеет контактов с сократительным миокардом и 
мало чувствительна к поражению коронарных артерий, но легко 
вовлекается в патологические процессы, происходящие в фиброзной ткани, которая окружает пучок Гиса. Длина пучка Гиса составляет 20 мм. 

Правое 
предсердие

Левое 
предсердие

Синусовый 
узел

Пучок Гиса

Ножки 
пучка Гиса

Атриовентрикулярный 
узел
Правый 
желудочек

Левый 
желудочек

Пучок Гиса разделяется на две ножки – правую и левую. Далее 

левая ножка пучка Гиса разделяется еще на две части. В итоге получается правая ножка и две ветви левой ножки, которые спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Правая ножка направляется к мышце правого желудочка сердца. Что 
касается левой ножки, то мнения исследователей здесь расходятся. 
Считается, что передняя ветвь левой ножки пучка Гиса снабжает 
волокнами переднюю и боковую стенки левого желудочка; задняя 
ветвь – заднюю стенку левого желудочка и нижние отделы боковой 
стенки. 

1 — правая ножка пучка Гиса 
2 — правый желудочек 
3 — задняя ветвь левой ножки пучка Гиса 
4 — межжелудочковая перегородка 
5 — левый желудочек 
6 — передняя ветвь левой ножки 
7 — левая ножка пучка Гиса 
8 — пучок Гиса

1

2
3

4

5

6
7

8

ГЛАВА 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Ветви внутрижелудочковой проводящей системы постепенно 

разветвляются до более мелких ветвей и постепенно переходят в 
волокна Пуркинье, которые связываются непосредственно с сократительным миокардом желудочков, пронизывая всю мышцу сердца. 

Сокращения сердечной мышцы (миокарда) происходят благо
даря импульсам, возникающим в синусовом узле и распространяющимся по проводящей системе сердца: через предсердия, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, волокна Пуркинье импульсы 
проводятся к сократительному миокарду.

Синусовый узел
Место возникновения 
электрических импульсов, 
распространяющихся 
затем по предсердиям

Атриовентрикулярный 

узел
Отсюда электрические 
импульсы проходят  
по межжелудочковой 
перегородке в миокард 
желудочков

Волокна Пуркинье
Проводящие волокна, 
передающие электрические 
импульсы в стенках 
желудочков

Таким образом, в сердце имеется множество клеток, обладаю
щих функцией автоматизма:

• синусовый узел (автоматический центр первого порядка) об
ладает наибольшим автоматизмом;

• атриовентрикулярный узел (автоматический центр второго 

порядка);

• пучок Гиса и его ножки (автоматический центр третьего по
рядка).

В норме существует только один водитель ритма – это сину
совый узел, который является основным источником возбуждения, 
подавляя аналогичные сигналы в автоматических центрах второго 
и третьего порядка.

Автоматические центры второго и третьего порядка проявляют 

свою функцию только в патологических условиях, когда автоматизм синусового узла снижается или же повышается их автоматизм.

Проводящая система сердца способна проводить импульсы не 

только в прямом направлении – от предсердий к желудочкам (антеградно), но и в обратном направлении – от желудочков к предсердиям (ретроградно).