Терапия. В 3 ч. Ч. 3. Гастроэнтерология. Нефрология. Гематология. Эндокринология. Заболевания суставов. Аллергозы

О. В. Маршалко
А. И. Карпович

Т Е Р А П И Я

В 3 частях

Часть 3

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ.

НЕФРОЛОГИЯ. ГЕМАТОЛОГИЯ.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ.

АЛЛЕРГОЗЫ

Допущено Министерством образования Республики Беларусь

в качестве учебного пособия для учащихся учреждений 
образования, реализующих образовательные программы

среднего специального образования
по специальности «Лечебное дело»

2-е издание, стереотипное

Минск
РИПО
2019

УДК 616.3-7(075.32)
ББК 54.1–56.9я723

М30

А в т о р ы:

начальник управления кадровой политики, учреждений образования 

Министерства здравоохранения Республики Беларусь,

кандидат медицинских наук О. В. Маршалко;

преподаватель УО «Белорусский государственный

медицинский колледж», кандидат медицинских наук А. И. Карпович.

Р е ц е н з е н т ы:

цикловая комиссия терапии УО «Мозырский государственный

медицинский колледж» (кандидат медицинских наук Е. И. Рублевская);

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

УО «Белорусский государственный медицинский

университет», доктор медицинских наук, профессор В. П. Царев.

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или 

любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.

Выпуск издания осуществлен при финансовой поддержке Министерства 

образования Республики Беларусь.

Маршалко, О. В.

М30
Терапия : учеб. пособие. В 3 ч. Ч. 3. Гастроэнтерология. Не
фрология. Гематология. Эндокринология. Заболевания суставов. 
Аллергозы / О. В. Маршалко, А. И. Карпович. – 2-е изд., стер. – 
Минск : РИПО, 2019. – 343 с. : ил.

ISBN 978-985-503-929-8.

Рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагности
ки, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения, почек 
и мочевыделительной системы, эндокринной системы, системы кроветворения, а также аллергозов. Особое внимание уделено диагностике и 
лечению неотложных состояний в терапевтической клинике. Приведены 
алгоритмы скорой (неотложной) медицинской помощи, утвержденные 
Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Снабжено обширным иллюстративным материалом.

Предназначено для учащихся учреждений среднего специального обра
зования по специальности «Лечебное дело». Будет полезным для студентов 
медицинских вузов и среднего медицинского персонала – фельдшеровакушеров, помощников врача.

УДК 616.3-7(075.32)
ББК 54.1–56.9я723

ISBN 978-985-503-929-8 (ч. 3)
© Маршалко О. В., Карпович А. И., 2016

ISBN 978-985-503-926-7
© Оформление. Республиканский институт

                                                   профессионального образования, 2016

ГЛАВА 1. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1.1. СТРОЕНИЕ

И ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Пищеварительная система предназначена для переваривания 

пищи путем ее физической и химической обработки, всасывания 
продуктов расщепления через слизистую оболочку в кровь и лимфу 
и выведения непереработанных остатков.

Пищеварительная система человека включает:
• органы желудочно-кишечного тракта:
– рот, или ротовая полость, с зубами, языком и слюнными 

железами;

– глотка;
– пищевод;
– желудок;
– тонкая кишка, включая подотделы: 

двенадцатиперстная кишка;
тощая кишка;
подвздошная кишка;

– толстая кишка, включая подотделы: 

слепая кишка с червеобразным отростком;
ободочная кишка со своими подотделами: 
восходящая ободочная кишка;
поперечная ободочная кишка;
нисходящая ободочная кишка;
сигмовидная кишка;

– прямая кишка с широкой частью – ампулой прямой кишки 

и дистальной, нижней частью – заднепроходным каналом с анальным отверстием;

• вспомогательные органы:
– слюнные железы, околоушные, подчелюстные, подъязычные 

железы;

– печень;
– поджелудочная железа; 
– желчный пузырь.

ГЛАВА 1. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Отделы пищеварительной системы:

задний отдел  ― представлен каудальной частью прямой 
кишки и обеспечивает выведение кала из организма.
В среднем длина пищеварительного канала 
взрослого человека составляет 9―10 м

рот, глотка

пищевод

желудок

двенадцатиперстная 
кишка

подвздошная кишка

толстая кишка

прямая кишка

тощая кишка

передний отдел  ― включает органы ротовой 
полости, глотку и пищевод; здесь осуществляется 
в основном механическая переработка пищи

средний отдел  ― состоит из желудка, тонкой 
и толстой кишки, печени и поджелудочной железы; 
в этом отделе осуществляется преимущественно 
химическая обработка пищи, всасывание продуктов 
ее расщепления и формирование каловых масс

Функции пищеварительной системы:
• моторно-механическая (измельчение, передвижение, выделе
ние пищи);

• секреторная (выработка ферментов, пищеварительных со
ков, слюны и желчи);

• всасывающая (всасывание белков, жиров, углеводов, витами
нов, минеральных веществ и воды);

• выделительная (выведение непереваренных остатков пищи, 

избытка некоторых ионов, солей тяжелых металлов).

Полость носа
Твердое нёбо

Определение вкусовых 
качеств пищи, пережевывание, 
перемешивание со слюной

Функции 

пищеварительного тракта

Полость рта
  Язык

  Надгортанник

  Глотка

Проглатывание

1 минута

3 секунды

2―4 часа

3―5 часов

От 10 часов 
до нескольких 
дней

Пищеварение

Всасывание

Дефекация

  Желудок

Поджелудочная железа

Анальный канал 
и анальное отверстие

   Тонкая кишка

       Поперечная 
    и нисходящая 
ободочные кишки

Пищевод

               Печень

Желчный пузырь

Слепая кишка

Аппендикс

Прямая кишка

Восходящая 
ободочная кишка

Верхняя челюсть

                      Зубы

      Нижняя челюсть

1.1. Строение и функции пищеварительной системы

Органы желудОчнО-кишечнОгО тракта

Полость рта — отверстие, через которое принимается пища 

и осуществляется дыхание. В ротовой полости расположены зубы 
и язык, происходит механическое измельчение и обработка пищи 
ферментами слюнных желез.

Глотка – часть пищеварительной трубки и дыхательных пу
тей, которая является соединительным звеном между полостью 
носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью – с другой. 
Представляет собой воронкообразный канал длиной 11–12 см, обращенный кверху широким концом и сплющенный в переднезаднем направлении. В глотке перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути. Во время глотания вход в гортань закрывает 
надгортанник, поэтому пища попадает не в дыхательные пути, а в 
пищевод.

Пищевод представляет собой сплющенную в переднезаднем 

направлении полую мышечную трубку, по которой пища из глотки 
поступает в желудок. Моторная функция пищевода обеспечивает 
быстрое продвижение проглоченного пищевого комка в желудок 
без перемешивания и толчков. Пищевод взрослого человека имеет 
длину 25–30 см. Координируются функции пищевода произвольными и непроизвольными механизмами.

Желудок – полый мышечный орган, расположенный в левом 

подреберье и эпигастрии. Желудок является резервуаром для проглоченной пищи, а также осуществляет химическое переваривание 
этой пищи. Объем пустого желудка составляет около 500 мл. После 
принятия пищи он обычно растягивается до одного литра, но может увеличиться и до четырех. Кроме того, желудок осуществляет 
секрецию биологически активных веществ и выполняет функцию 
всасывания.

Тонкая кишка расположена между желудком и толстой киш
кой. В этом отделе в основном и происходит процесс пищеварения: 
в тонкой кишке вырабатываются ферменты, которые совместно с 
ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой и желчным пузырем, способствуют расщеплению пищи на отдельные 
компоненты. Тонкая кишка является самым длинным отделом пищеварительного тракта; ее брыжеечный отдел занимает почти весь 
нижний этаж брюшной полости и частично полость малого таза. 
Диаметр тонкой кишки неравномерен: в проксимальном ее отделе 
он равен 4–6 см, в дистальном – 2,5–3 см.

Толстая кишка – нижняя, конечная часть пищеварительно
го тракта, а именно, нижняя часть кишечника. В толстой кишке 

ГЛАВА 1. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

происходит в основном всасывание воды и формирование из пищевой кашицы (химуса) оформленного кала. Толстая кишка располагается в брюшной полости и в полости малого таза, ее длина 
колеблется от 1,5 до 2 м. Внутренность толстой кишки выстлана 
слизистой оболочкой, облегчающей продвижение кала и предохраняющей стенки кишки от вредного воздействия пищеварительных 
ферментов и механических повреждений. Мышцы толстой кишки 
работают независимо от воли человека.

ВспОмОгательные Органы

Слюнные железы – железы в ротовой полости, выделяющие 

слюну. Различают:

малые слюнные железы – расположены в толще слизистой обо
лочки полости рта или в ее подслизистой основе и классифицируются по местоположению (губные, щечные, молярные, язычные и 
нёбные) или по характеру выделяемого секрета (серозные, слизистые и смешанные). Диаметр малых желез составляет от 1 до 5 мм. 
Наиболее многочисленны среди них губные и нёбные;

большие слюнные железы (три пары): околоушные, подчелюст
ные, подъязычные.

Печень – жизненно важный непарный внутренний орган, рас
положенный в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. 
Клетки печени образуют так называемые печеночные балки, которые получают кровь из двух сосудистых систем – печеночной 
артерии и воротной вены. По печеночной артерии в печень поступает около 20 % всей крови. Она доставляет органу кислород. 
Из системы воротной вены печень получает до 80 % крови. Это 
кровь от непарных органов брюшной полости (кишечника, селезенки, поджелудочной железы), богатая питательными веществами, гормонами, биологически активными веществами, антителами 
и веществами, подлежащими детоксикации. Кровь из печеночных 
балок оттекает в систему нижней полой вены. Там же начинаются 
желчевыводящие пути, отводящие желчь из печеночных балок в 
желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку. Желчь совместно с 
панкреатическими ферментами участвует в пищеварении.

Поджелудочная железа – крупная железа, обладающая функ
циями внешней и внутренней секреции. Внешнесекреторная 
функция органа заключается в выделении панкреатического 
сока, содержащего пищеварительные ферменты для переваривания жиров, белков и углеводов (главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы). 

1.1. Строение и функции пищеварительной системы

Основной панкреатический секрет протоковых клеток содержит 
и бикарбонат-анионы, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса. Секрет поджелудочной железы накапливается 
в междольковых протоках, которые сливаются с главным выводным протоком, открывающимся в двенадцатиперстную кишку. 
Островковый аппарат поджелудочной железы является эндокринным органом: производит гормоны инсулин и глюкагон, участвующие в регуляции углеводного обмена, соматостатин, угнетающий 
секрецию многих желез, панкреатический полипептид, который 
подавляет секрецию поджелудочной железы и стимулирует секрецию желудочного сока, и грелин, известный как «гормон голода» 
(возбуждает аппетит).

Желчный пузырь
Пузырный проток
Печеночные 
протоки

Общий желчный 
проток

Двенадцатиперстная 
кишка

      Желчный пузырь представляет собой мешкообразный резервуар 
для вырабатываемой в печени желчи, у человека находится в правой 
продольной борозде, на нижней поверхности печени. Пузырный желчный проток в воротах печени соединяется с печеночным протоком. Через слияние этих двух протоков 
образуется общий желчный проток, 

объединяющийся затем с главным протоком поджелудочной железы и через сфинктер Одди открывающийся в двенадцатиперстную 
кишку в фатеровом сосочке.

анатОмия и физиОлОгия желчеВыВОдящих путей

Внепеченочная система включает желчный пузырь, протоки и 

сфинктеры.

Желчный пузырь – иммунокомпетентный орган, емкость для 

сброса желчи объемом около 100 мл. Длина желчного пузыря колеблется от 5 до 10 см и более, а ширина – от 2 до 4 см. В желчном 
пузыре различают три отдела: дно, тело и шейку. Шейка желчного 
пузыря заканчивается слепым мешком (карман Хартмана). В шейке 
имеется спиралевидная складка (Хейстера), которая может затруднять эвакуацию билиарного сладжа (скопление кристаллов холестерина) и мелких желчных камней. Толщина стенки желчного пузыря 
2–4 мм. Желчный пузырь концентрирует желчь примерно в 10 раз. 
Он обеспечивает стерильность желчи (выделяет секреторный IG A 
и макрофаги); кроме того, стерильность обеспечивается тем, что 
существует система клапанов и нет ретроградного тока желчи.

ГЛАВА 1. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Протоки:
общий печеночный проток, образующийся от слияния правого и 

левого печеночных протоков;

пузырный проток;
общий желчный проток, начинающийся от места соединения 

печеночного и пузырного протоков. 

Сфинктеры: 
сфинктер Люткенса (регулирует посту
пление желчи из желчного пузыря в пузырный желчный проток) – располагается в 
области перехода шейки желчного пузыря в 
пузырный проток; 

сфинктер Мирицци (регулирует посту
пление желчи в ампулу протока) – находится в месте слияния общего печеночного 
протока и пузырного желчного протока; 

сфинктер Одди (регулирует поступле
ние желчи и сока поджелудочной железы в 
двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в 
желчные и панкреатические протоки) – располагается в фатеровом 
(большом дуоденальном) сосочке, состоит из сфинктера холедоха, 
сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы.

Желчь – выделяемая печенью и накапливаемая в желчном пу
зыре жидкость, желтая, коричневая или зеленоватая, горькая на 
вкус, имеющая специфический запах.

Секреция желчи производится гепатоцитами – клетками пече
ни. Желчь собирается в желчных протоках печени, а оттуда через 
общий желчный проток поступает в желчный пузырь и в двенадцатиперстную кишку, где участвует в процессах пищеварения. 

Пузырный 
проток
1

2

Желчь попадает в желчный пузырь

Двенадцатиперстная кишка

Правый 
печеночный проток

Левый 
печеночный проток

Общий 
печеночный 
проток

Желчный 
пузырь

Общий 
желчный 
проток

     Желчный пузырь снабжает двенадцатиперстную кишку максимальным количеством желчи во время активной пищеварительной фазы, когда кишка наполняется частично переваренной в желудке 
пищей.

Желчь, выделяемую печенью (часть ее 

направляется непосредственно в двенадцатиперстную кишку), называют печеночной, или молодой, а выделяемую желчным 
пузырем – пузырной, или зрелой.

Дно

Тело

Шейка

Сфинктер 
Люткенса

Карман 
Хартмана

Спиральная

заслонка
Хейстера

Общий
желчный 
проток
Большой 
сосочек
двенад
цати
перстной 

кишки

Общий
печеночный 
проток

Печеночные 

протоки

Панкреатический

проток

Фатерова ампула
Сфинктер Одди

Двенадцатиперстная кишка

Сфинктер 
Мирицци

Пузырный проток

1.1. Строение и функции пищеварительной системы

С о с т а в  ж е л ч и:
желчные кислоты – 67 %;
фосфолипиды – 22 %;
белки – 4,5 %;
холестерин – 4 %;
билирубин – 0,3 %;
жирные кислоты, бикарбонаты, натрий, калий, кальций – 

в небольших количествах.

Ф у н к ц и и  ж е л ч и: 
• обеспечивает смену желудочного пищеварения на кишечное, 

ликвидируя действие опасного для ферментов поджелудочного сока 
пепсина и создавая благоприятные условия для этих ферментов;

• участвует в выполнении выделительной функции. Холесте
рин, билирубин и ряд других веществ не могут фильтроваться почками, и их выделение из организма происходит через желчь. Экскретируется с калом 70 % находящегося в желчи холестерина (30 % 
реабсорбируется кишечником), билирубин;

• активирует ферменты, необходимые для переваривания белков;
• желчные кислоты эмульгируют жиры, активизируют мото
рику тонкой кишки, стимулируют продукцию слизи и гастроинтестинальных гормонов: холецистокинина и секретина, предупреждают адгезию бактерий и белковых агрегатов.

В норме у человека в печени в сутки синтезируется из холе
стерина в микросомах 0,5 г первичных желчных кислот (холевая 
и хенодезоксихолевая). Далее первичные желчные кислоты конъюгируют с глицином или таурином и попадают в двенадцатиперстную кишку, там происходит начальное всасывание, затем в тощую 
кишку – пассивное всасывание. В илеоцекальной зоне под влиянием бактерий происходит деконъюгация желчных кислот и превращение их во вторичные жирные кислоты (литохолевую и дезоксихолевую и 7-кетолитохолевую). Затем часть вторичных желчных 
кислот по системе воротной вены попадает в печень, а часть (около 
10 %) выделяется с калом. В печени из вторичных желчных кислот 
синтезируются третичные желчные кислоты (урсодезоксихолевая 
кислота). Третичные желчные кислоты не нуждаются в печеночной 
переработке. Процесс желчеобразования непрерывен. 

За ночной период суток практически вся совокупность желч
ных кислот находится в желчном пузыре. Для нормального пищеварения в течение суток человеку необходимо 20–30 г желчных 
кислот. Это обеспечивается за счет энтерогепатической циркуля

ГЛАВА 1. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ции желчных кислот, во время которой совершается по меньшей 
мере один энтерогепатический цикл. В зависимости от характера 
и количества принятой пищи количество энтерогепатических циклов в течение суток может достигать 5–10.

фекалии
10 %

90 % 
реабсорбция

первичные желчные 
кислоты (0,5 г/сут.)

соли желчных 
кислот

таурин
глицин

Печень

Воротная 
вена

Подвздошная 
кишка

Двенадцатиперстная кишка

УДХК

соли желчных 
кислот

холестерин

вторичные желчные кислоты

первичные желчные кислоты

первичные 
желчные кислоты

микрофлора 
кишечника
вторичные 
желчные кислоты

прОцесс пищеВарения

В ротовой полости при помощи зубов, языка и секрета слюн
ных желез в процессе жевания происходит предварительная обработка пищи, заключающаяся в измельчении, перемешивании и 
смачивании слюной. После этого пища в процессе глотания в виде 
комка поступает по пищеводу в желудок, где продолжается дальнейшая ее химическая и механическая обработка. В желудке пища 
накапливается, перемешивается с желудочным соком, содержащим 
кислоту, ферменты и расщепляющие белки. Далее пища (уже в виде 
химуса) мелкими порциями поступает в тонкую кишку, где продолжается дальнейшая химическая обработка желчью, секретами 
поджелудочной и кишечных желез. Здесь же происходит и основное всасывание в кровоток питательных веществ. Невсосавшиеся 
пищевые частицы продвигаются дальше в толстый кишечник, где 
подвергаются дальнейшему расщеплению под действием бактерий. 
В толстой кишке происходит всасывание воды и формирование каловых масс из непереваренных и невсосавшихся пищевых остатков, 
которые удаляются из организма в процессе дефекации.