Профессиональные заболевания медицинских работников

Москва

ИНФРА-М

2020

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ 

ЗАБОЛЕВАНИЯ 

МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ

МОНОГРАФИЯ

Â.Â. ÊÎÑÀÐÅÂ, Ñ.À. ÁÀÁÀÍÎÂ

УДК 616-057(075.4)
ББК 54.1
 
К71

Косарев В.В.

Профессиональные заболевания медицинских работников : моно
графия / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. — М. : ИНФРА-М, 2020. — 
174 с. — (Научная мысль).

ISBN 978-5-16-006220-4 (print)
ISBN 978-5-16-103535-1 (online)

Монография посвящена профессиональным заболеваниям медицинских 

работников от воздействия неблагоприятных химических, физических и биологических факторов трудового процесса. Изложены принципы диагностики 
профессиональных болезней среди медицинских работников, особенности их 
клинического течения и лечения, вопросы экспертизы трудоспособности, возмещения материального и морального ущерба, профилактики. Книга иллюстрирована конкретными клиническими примерами.

Предназначена для медицинских работников всех специальностей, врачей
профпатологов, работников бюро медико-социальной экспертизы, студентов 
высших учебных заведений, обучающихся по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело», 
а также студентов средних медицинских учебных заведений.

УДК 616-057(075.4)

ББК 54.1

К71

Р е ц е н з е н т ы:

Артамонова В.Г. — академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицин
ских наук, профессор кафедры профессиональных болезней Северо-западного медицинского университета имени И.И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ;

Мухин Н.А. — академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР, доктор ме
дицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных заболеваний, директор клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней 
имени Е.М. Тареева Первого Московского государственного медицинского университета 
имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой внутренних болезней факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова

© Косарев В.В., Бабанов С.А., 2013

Подписано в печать 08.07.2019. Формат 60×90/16. Печ12ь цифровая. Бумага офсетная. 

Гарнитура Times. Усл. печ. л. 10,88. ППТ10. Заказ № 00000

Цена свободная.

ТК 414600-1044503-250812

ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»

127214, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1

Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29

E-mail: books@infra-m.ru http://www.infra-m.ru

А в т о р ы:

Косарев Владислав Васильевич — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских 

наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической 
фармакологии Самарского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития РФ, главный профпатолог Минздравсоцразвития Самарской области;

Бабанов Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры про
фессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного 
медицинского университета Минздравсоцразвития РФ

ISBN 978-5-16-006220-4 (print)
ISBN 978-5-16-103535-1 (online)

Отпечатано в типографии ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»

127214, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1

Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29

ФЗ 

№ 436-ФЗ

Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление
АЛАТ – аланиновая трансаминаза
АСАТ – аспарагиновая трансаминаза
ВГ – вирусный гепатит
ВК – врачебная комиссия
ГКС – глюкокортикостероиды
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
МБТ – микобактерия туберкулеза
МСЭ – медико-социальная экспертиза
НПВП – нестероидный противовоспалительный препарат
ОФВ1 – объем фиксированного выдоха за 1 секунду
ПБА – профессиональная бронхиальная астма
ПДК – предельно допустимая концентрация
ПДУ – предельно допустимый уровень
ПОС – пиковая объемная скорость фиксированного выдоха
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СЭВ – синдром эмоционального выгорания
УЗ – ультразвук
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВД – функция внешнего дыхания
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Есть замечательная русская поговорка «не учи ученого». Поэтому ав
тор с неким сомнением взялся за написание этой книги, тем более что
собственный многолетний опыт работы в профпатологии, постоянная
педагогическая деятельность и на додипломном, и на постдипломном
этапах подготовки специалистов, к сожалению, убеждают, что при отсутствии достаточной мотивации всякие новые знания не усваиваются и, 
естественно, не используются в практической деятельности. К тому же в
профессиональной патологии от врача и его коллег требуется не только
знание предмета, но и определенное мужество, чтобы решиться выйти за
рамки обычного лечебно-диагностического процесса и порой настойчиво
и терпеливо добиваться решения экспертных и медико-социальных вопросов, защищать право пациента на здоровье, здоровую окружающую
среду. К сожалению, пока эти права чаще декларируются, а медики остаются «сапожниками без сапог». 

Действительно, уже в течение многих десятилетий показатели состоя
ния здоровья медицинских работников, продолжительность их жизни в
худшую сторону отличаются от среднестатистических демографических
показателей (В.Ф. Минаков и соавт., 1985). 

В то же время в учебной, научно-популярной и художественной лите
ратуре продолжает развиваться жертвенно-героический образ медика, 
врача-хирурга, ученого-микробиолога, медсестры, пренебрегающих собственным здоровьем и даже жизнью ради спасения больных или прогресса медицинской науки. Вот, например, как описывает своего преподавателя, будущего академика АН СССР Д.К. Заболотного, Г.Н. Голубев
(1962): «Но, пожалуй, больше всего привлекает нас в молодом преподавателе та геройская слава, которая окружает его. Мы знаем, что, работая
земским врачом и спасая заболевшего, Заболотный заразился от него
дифтеритом. В 1894 г. Заболотный вместе со своим другом И.Г. Савченко, будучи студентами мединститута, в присутствии двух профессоров и
работников микробиологической лаборатории провели очень смелый
опыт. Для проверки новой лечебной вакцины они выпили бульонную
разводку смертоносного холерного вибриона. Об этом героическом опыте, 
навсегда вошедшем в анналы науки, среди студентов ходили легенды». 

Еще пример из последнего учебника рентгенологии (Л.Д. Линденбра
тен, И.П. Королюк, 2000): «...молодой врач, будущий академик С.И. Спасокукоцкий, отсасывая дифтерийную пленку из горла ребенка, заразился
сам и заразил своего единственного сына, который из-за осложнений потерял слух. 6 мая 1961 г. А.А. Шаткин заразил себя лабораторной культурой возбудителя трахомы, доказав тем самым, что она патогенна для человека (вирус трахомы впервые обнаружен в 1907 г., давно известен и
путь передачи инфекции – В.К.). Главное – ежедневный подвиг, чувство
долга, обнаженная совесть. Главное, о котором великий врач средневековья Парацельс сказал: «Сила врача – в его сердце». Именно поэтому Поль
де Крюи, написавший прекрасную книгу «Охотники за микробами», утверждал: «Медицина – это любовь, иначе она ничего не стоит». 

Все сказанное – истина и любой здравомыслящий человек не будет ее

оспаривать. Но как трудно на этом героическом фоне ежедневного самопожертвования говорить просто о работе медиков, значительная часть
которых трудится во вредных и неблагоприятных условиях! Здесь невольно вспоминаются строки из романа И.С. Тургенева «Отцы и дети»: 

– (Базаров) Я сегодня ездил в деревню, знаешь – оттуда тифозного

мужика привозили. Они почему-то вскрывать его собирались, а я давно в
этом не упражнялся. 

– Ну? 
– Ну, вот я и попросил уездного врача; ну, и порезался... Если я зара
зился... 

И далее: ... к ней (могиле Базарова – В.К.) из недалекой деревушки

часто приходят два уже дряхлых старичка – муж с женою. Поддерживая
друг друга, идут они отяжелевшею походкой; приблизятся к ограде, припадут и станут на колени, и долго и горько плачут, и долго и внимательно
смотрят на немой камень, под которым лежит их сын... Неужели их молитвы, их слезы бессильны? Неужели любовь, святая, преданная любовь
не всесильна?». 

И здесь любовь. Но уже без героической романтики. 
По-видимому, и трагическим, неблагоприятным сторонам деятельно
сти медработника необходимо и в научной, и в популярной литературе, 
учебниках и руководствах уделять должное внимание. Но, к сожалению, 
даже в фундаментальном руководстве по профессиональным заболеваниям нет отдельной главы, посвященной этой актуальной проблеме. 

В то же время еще в начале XX в. при институте мозга, организован
ном известным ученым профессором В.М. Бехтеревым, в лаборатории
физиологии труда велись исследования каждодневной деятельности медработников. Статистика того времени указывала на относительно высокую смертность врачей во всем мире. Так, в 1919 г. в России смертность
врачей в 9 раз превышала среднюю для населения в целом (гибель во
время военных действий, смерть от сыпного тифа и других инфекционных заболеваний). В статье «О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда» В.М. Бехтерев (1924, цит. по А.С. Никифорову, 
1987) писал: «Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения». 

Кому-то изложенное в этой книге может показаться излишним нагне
танием страстей, лишением в определенной степени ореола романтики и
героизма профессии медика. Но это не так. Профессия медицинского работника – врача и провизора, фармацевта, микробиолога и сестры милосердия, есть и всегда будет одной из самых гуманных и самоотверженных. Причем эти качества профессии проявляются ежедневно и ежечасно, 
порой незаметно для окружающих, и поэтому мало ценятся. Однако профессия медицинского работника предполагает и разумную осторожность, 
высокий профессионализм, рутинность, взвешенность действий, чтобы
наряду с пользой для больного не нанести вред самому себе или не принести болезнь в собственный дом. 

ВВЕДЕНИЕ

Прошло почти 15 лет после выхода в свет первой в отечественной ли
тературе монографии, посвященной профессиональным заболеваниям
медицинских работников (В.В. Косарев, 1998). За это время многое изменилось в подходах к выявлению и распознаванию профессиональных заболеваний – появились новые нормативные акты, регламентирующие
диагностику и медико-социальную экспертизу при профессиональных
заболеваниях, изменилась структура профессиональных заболеваний. 

В целом по Российской Федерации выявляемость профзаболеваний

крайне низкая. В 2010 г. зарегистрировано 8039 случаев профессиональных заболеваний (в 2009 г. – 8448 случаев), показатель профессиональной
заболеваемости (профессиональные заболевания и отравления) составил
1,73 на 10 тыс. работников (с учетом организаций и предприятий всех
форм собственности), в том числе профессиональные заболевания 1,71, 
профессиональные отравления 0,02. 

Структура
нозологических
форм
профессиональных
болезней
в

2010 г. была представлена заболеваниями, связанными с воздействием
физических факторов (45,32%), с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем (21,53%), с воздействием промышленных аэрозолей (19,41%), химических (6,99%) и биологических
(4,225%) факторов, а также аллергическими заболеваниями (2,08%) и
профессиональными новообразованиями (0,46%). 

Медицинские работники (первый класс профессионального риска) ли
дируют по профессиональным заболеваниям. Так, среди всех отраслей
экономики по профессиональным заболеваниям среди женщин 1-е место
занимают медсестры (9,4%), врачи-специалисты – на 8-м месте (1,3%), 
заболеваемость среди женщин-фармацевтов составляет 0,5%, среди
младшего медицинского персонала (санитарка-мойщица) – 2,3% на
10 тыс. работающих. При этом заболеваемость в других профессиях следующая: дояр – 6,3%; маляр – 3,9%; машинист крана – 3,6%; штукатур – 
3,0%, т.е. по риску профессиональной заболеваемости среди женщин
профессия медсестры действительно находится на 1-м месте. 

Профессиональные заболевания медицинских работников многооб
разны и по нозологии. Их диагностика методологически и деонтологически сложна. По мнению академика РАМН Н.Ф. Измерова (2011), в начале
XXI в. «…положение с охраной здоровья медицинских работников оставляет желать лучшего, так как наметилась тенденция роста несчастных
случаев и профессиональных заболеваний. Это при том, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким из-за прямого контакта с больными, а также обусловлен спецификой условий труда». 

Так, по данным Е.В. Маковой (2003), распространенность латексной

аллергии составляет 22,61% (у 83 из 367 обследованных медицинских
работников). Клинически латексная аллергия у медицинских работников
в 32,5% протекает по типу гиперчувствительности немедленного типа и
проявляется бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, 
в том числе в 6,0% случаев – острыми аллергическими реакциями (отек

Квинке, анафилактический шок), требующими оказания неотложной медицинской помощи. В 67% случаев аллергические реакции при контакте
с натуральным латексом протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа и проявляются контактным дерматитом. 

Постоянно существует и угроза заражения медработников инфекци
онными заболеваниями, в том числе и особо опасными. Причем известно, 
что антиинфекционная резистентность медицинского персонала снижена, 
и это снижение наиболее выражено у стажированных работников
(А.А. Иванов и соавт., 1994). Сотрудники медицинских учреждений наиболее подвержены заражению туберкулезом, вирусным гепатитом и
ВИЧ-инфекцией (А.С. Корначев, 2007; Л.П. Алексеева, 2008). Неблагоприятна ситуация и по другим классам профессиональных заболеваний
медицинских работников (А.В. Жестков, В.В. Косарев, Н.Е. Лаврентьева, 
2002; Г.Ф. Васюкова, 2005). 

Однако ситуация меняется. Реализация национального проекта «Здо
ровье», в частности дополнительная диспансеризация работающих во
вредных и/или опасных условиях труда, должна улучшить качество ранней диагностики и профилактики профессиональных заболеваний медицинских работников, повысить уровень их знаний в области медицины
труда и профессиональной патологии, снизить уровень общей, профессиональной и профессионально обусловленной заболеваемости, а также
улучшить их социальную защищенность. 

Глава 1. 
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФПАТОЛОГИИ

Изучение состояния здоровья медицинских работников в России осу
ществляется с 1922 г., когда по постановлению правительства при профсоюзе «Медсантруд» было организовано научно-консультативное бюро
по изучению профессиональных вредностей медицинского труда. Уже
тогда было установлено, что показатели заболеваемости медработников
зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей. Так, 
в частности, С.М. Богословский (1925) установил, что заболеваемость
туберкулезом врачей противотуберкулезных учреждений в 5–10 раз выше
заболеваемости их коллег других специальностей. Он же обратил внимание на то, что часто медицинские работники, особенно врачи, занимаются
самолечением или получают медицинскую помощь по месту работы, в
результате чего статистические данные об их заболеваемости оказываются ниже истинных. Согласно сообщениям А.М. Ефмана и соавт. (1928) 
наибольшие показатели заболеваемости медработников обусловлены инфекционными болезнями, что связано с профессиональной опасностью
заражения, болезнями сердечно-сосудистой и нервной систем, зависящими от нервно-физических перегрузок. В 1935 г. В.П. Рощин описал профессиональную трахому у офтальмологов, в 1957 г. С. Frieberger обнаружил, что инфекционный гепатит в два раза чаще возникает у врачей, чем
у других работников умственного труда, в 1958 г. А.Г. Саркисов и
Я.С. Брагинский, сравнивая заболеваемость у железнодорожников и медицинских работников, показали, что у последних она выше по гриппу на
47%, по ангине – на 95%, по болезням сердца – почти в 5 раз, по гипертонической болезни – в 6 раз, и этот довольно печальный перечень можно
было бы продолжать. Действительно, прав был Д.Н. Жбанков (1928), который подчеркивал, что медицинская профессия является едва ли не самой опасной для здоровья и жизни из всех «интеллигентных» профессий. 

Данные исследований, проведенных десятки лет назад и в последние

десятилетия по токсоплазмозу, который в 2–2,5 раза выше у медработников, чем у лиц, профессионально не связанных с предполагаемыми источниками инфекций (В.В. Шкарин и соавт., 1971), лекарственным аллергиям, интоксикациям и дисбактериозу (М.М. Герасимова, 1989; АА. Иванов и соавт., 1994), парентеральным гепатитам, которыми, например хирурги и лаборанты, болеют во много раз чаще по сравнению с населением
(С.П. Дровнина, 2005), тугоухости у стоматологов (Т. Бакач, 1980), заболеваниям опорно-двигательного аппарата (И.А. Авдеева и соавт., 1979), 
по полиневритам, которые встречаются у трети медработников, обслуживающих ультразвуковую (УЗ) аппаратуру (А.И. Левин, В.А. Королева, 
1979), радиационным поражениям (Н.И. Зольникова и соавт., 1981) убедительно свидетельствуют о том, что многие заболевания у медработников профессиональные и, следовательно, подлежат соответствующей
компенсации. 

1.1. УСЛОВИЯ ТРУДА, ОБЩАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

По роду своей деятельности медики могут подвергаться воздействию

различных неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса: высокое нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная
рабочая поза, перенапряжение анализаторных систем, вредные химические вещества и биологические агенты, ионизирующие и неионизирующие излучения, шум, вибрация, канцерогены и др. (А.А. Иванов и соавт., 
1994; Л.А. Ильин, В.Ф. Кириллов, И.П. Коренков, 1996; Г.И. Сидоренко, 
Е.В. Печенникова, Е.А. Можаев, 1997; М.П. Костинов, 2000; И.М. Берхеев, 2004; В.Т. Кайбышев, Н.С. Кондрова Н.И. Симонова, 2006; Е.П. Королева, 2006; Р. Ульмасов, 2007; R. Marcus, 1988; D. Snashall, 1996). 

Наиболее общим неблагоприятным фактором производственной сре
ды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений
аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических
средств, которые в десятки раз могут превышать предельно допустимые
концентрации (ПДК) в помещениях аптек, операционных, процедурных
кабинетах и других производственных помещениях медучреждений
(В.А. Капцов, Л.3. Карпенко, В.П. Соловеров, 1991; М.Г. Кочеткова, 1994), 
что неблагоприятно сказывается на здоровье работающих. Так, по данным Е.А. Кречковского и соавт. (1981), концентрация эфира и крови анестезиолога во время операции всего в 1,5–3 раза ниже, чем у оперируемых. Биохимические исследования крови анестезиологов свидетельствуют о нарушениях пигментного обмена, явлениях диффузного поражения
печени (фторотановый наркоз). 

Загрязнение воздуха рабочих помещений медучреждений лекарствен
ными веществами, особенно антибактериальными препаратами, может
быть причиной развития у медицинских работников аллергических заболеваний, токсических поражений, дисбактериоза (А.В. Седов, С.Ф. Гончаров, 1995; Г.И. Сидоренко, Е.В. Печенникова, 1997). 

Многие лекарственные вещества одновременно являются промыш
ленными ядами, например камфора, бром, йод, мышьяк, нитроглицерин и
другие (Л.Ф. Шашкина, С.М. Новиков, Г.И. Рожнов, 1993), т.е. при определенных условиях могут вызывать острые и хронические интоксикации. 
Говорится о влиянии неблагопритяного микроклимата рабочих помещений на здоровье работающих врачей стоматологов (М.И. Митерева, 2001). 
Еще более часто отмечается аллергическая патология. Аллергенными в
медицине являются многие факторы биологического, химического, физического характера и их комбинации, а также генетические, играющие
важную роль в патогенезе аллергических заболеваний. 

Так, О.Н.Доброхотский (2004) отмечает, что 31,0% рабочих микро
биологических производств имеют повышенный уровень иммунных комплексов. Отмечено, что у медиков в последние годы скачкообразно возросло число аллергических реакций немедленного типа, что в определенной степени связано с использованием латексных перчаток. При этом
наблюдается не только контактная крапивница, но и респираторные (даже
шоковые) реакции (С.З. Батын, 2004; М. Raulf–Heimsoth и соавт., 1994). 

Высока встречаемость среди медработников профессионального ту
беркулеза, при этом во многих случаях выявлятся лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза (МБТ). Так, Я.Н. Балабанова (2007) 
при анализе устойчивости лекарственной устойчивости МБТ установила, 
что распространенность латентной туберкулезной инфекции крайне высока среди медицинских работников (31,3%), в особенности среди сотрудников противотуберкулезной службы (49,3%), при этом основным
фактором риска инфицирования является работа в противотуберкулезной
службе (отношение шансов 1,9; 95% доверительный интервал 1,1–3,5; 
р=0,031). При этом Б.Е. Бородулин и соавт. (2005) указывают, что заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Самаре с 1991 г. по
2004 г. увеличилась в 10 раз и в настоящее время в 3 раза превышает заболеваемость среди городского населения. По данным Н.П. Ефремовой
(2008), уровень заболеваемости туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений в Челябинской области составляет 461,7–720,0 на
100 тыс. работающих и превышает показатели среди населения в 8,2 раза, 
а среди работников здравоохранения – в 6,5 раз. 

Общепризнано, что вирусный гепатит В (ВГВ) – одно из основных

профессиональных заболеваний медработников. Заражение происходит
при контакте с инфицированной кровью и ее препаратами, а также контаминированными инструментами. Так, по данным Д.А. Осипова (2006), 
частота встречаемости маркеров ВГ В и С среди доноров крови и плазмы
по данным развернутого иммуноферментного анализа (ИФА) достигает
29,9%. Вероятность передачи ВГВ при уколах загрязненными иглами
достигает 30% (при ВИЧ-инфекции – 0,5%). О.В. Мироненко (2004) указывает, что травматизация персонала за счет порезов и уколов в 33,3% 
случаев происходит вследствие контакта с медицинскими отходами; при
этом чем больше отходов с гемоконтактным путем передачи инфекциями, 
тем выше частота выявления маркеров гепатита В у персонала. 

Согласно данным исследований, проведенных в западноевропейских

странах, один из каждых 180 сотрудников медицинских учреждений ежегодно инфицируется ВГВ, т.е. около 18 тыс. человек в год, или в среднем
около 50 человек в день. Более того, почти ежедневно один медицинский
работник умирает из-за отдаленных последствий гепатита В – цирроза
печени или первичного рака печени (П. Грошейде, П. Ван Дамм, 1996; 
R. Marcus, 1988; D.J. Нu, M.A. Kane, D.L. Heymann, 1991; P. Van Damm, 
G. Tormans, 1993). ВИЧ-инфекция передается так же, как гепатит В, однако заражение происходит труднее. В Великобритании частота заражения
медиков при их профессиональной деятельности составляет 0,3%. Обычно
они заражаются через кровь и другие физиологические жидкости больных (D. Snashall, 1996). А.А. Голиусов (2008) указывает, что существует
прямая корреляционная связь между вирусной нагрузкой ВИЧ в крови и
слюне. По данным С.П. Дровниной (2005), профессиональная заболеваемость медицинских работников гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией зависит от профиля лечебного отделения, напряженности труда: 77% травматических повреждений происходят у медицинских работников, условия
труда которых относятся к классам 3.1. и 3.2.