Эндокринная хирургия, 2017, том 11, № 1

© “Эндокринная хирургия”, 2017

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2017,  Т. 11, №1
DOI: 10.14341/serg20171627

Национальные клинические рекомендации

Российские клинические рекомендации 
по диагностике и лечению 
высокодифференцированного рака 
щитовидной железы у взрослых, 2017 год

Бельцевич Д.Г.1*, Ванушко В.Э.1, Румянцев П.О.1, Мельниченко Г.А.1, 2, 
Кузнецов Н.С.1, Абросимов А.Ю.1, Поляков В.Г.3, Мудунов А.М.3, 
Подвязников С.О.4, Романов И.С.3, 5, Поляков А.П.6, Слепцов И.В.7, 8, 
Черников Р.А.8, Воробьев С.Л.8, Фадеев В.В.2

1 ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России, Москва, Россия

2 ФГАОУ ВО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова”, 
  Москва, Россия

3 ФГБУ “Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина” Минздрава России, Москва, Россия

4 ФГБОУ ВПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” 
  Минздрава России, Москва, Россия

5 ФУВ “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова”, 
  Москва, Россия

6 ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский радиологический центр” Минздрава России, 
  Москва, Россия

7 ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова” Минздрава России, Москва, Россия

8 ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

2017 Russian clinical practice guidelines 
for differentiated thyroid cancer diagnosis and treatment 

Dmitriy G. Beltsevich1*, Vladimir E. Vanushko1, Pavel O. Rumyantsev1, 
Galina A. Melnichenko1, 2, Nikolay S. Kuznetsov1, Aleksandr Y. Abrosimov1, 
Vladimir G. Polyakov3, Ali M. Mudunov3, Sergey O. Podvyaznikov4, 
Ilya S. Romanov3, 5, Andrey P. Polyakov6, Ilya V. Sleptsov7, 8, 
Roman A. Chernikov8, Sergey L. Vorobyov8, Valentin V. Fadeyev2

1 Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

3 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow, Russia

4 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia

5 The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia

6 National Medical Research Radiological Centre, Moscow, Russia

7 National Medical Surgery Center named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia

8 Saint-Petersburg Multiprofile Medical Center, Saint Petersburg, Russia

В представленных клинических рекомендациях обсуждаются современные подходы к диагностике и лечению 
дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых. Изменения в настоящей редакции клинических 
рекомендаций касаются показаний к пункционной биопсии, скринингового определения концентрации 
кальцитонина, унификации заключений цитологического исследования, новых подходов к послеоперационной 
динамической стратификации риска рецидива, показаний к супрессивной и заместительной терапии, таргетной 
терапии йоднегативных форм дифференцированного рака щитовидной железы.
Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, ДРЩЖ, тонкоигольная аспирационная биопсия, ТАБ, скрининг, кальцитонин, цитология, супрессивная терапия, заместительная 
терапия, таргетная терапия, радиойод-резистентность.

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению...                                Бельцевич Д.Г. и соавт.

7
© “Эндокринная хирургия”, 2017

Список сокращений
 
АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину
 
ВДРЩЖ – высокодифференцированный 
                         рак щитовидной железы 
 
ДЛТ – дистанционная лучевая 
                         терапия 
 
КТ – компьютерная томография
 
МРТ – магнитно-резонансная томо                         графия
 
МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной 
                         железы
 
ПЭТ – позитронно-эмиссионная 
                         томография
 
РЙТ – радиойодтерапия
 
РЩЖ – рак щитовидной железы
 
СВТ – сцинтиграфия всего тела
 
ТАБ – тонкоигольная аспирационная 
                         биопсия
 
ТГ – тиреоглобулин
 
ТТГ – тиреотропный гормон 
 
УЗИ – ультразвуковое исследование

 18ФДГ-ПЭТ – позитронно-эмиссионная 
                         то мо графия с 18-фтордез                         оксиглюкозой
 
ЦЛАЭ – центральная лимфаденэктомия 
 
ЩЖ – щитовидная железа

Цель рекомендаций
Цель настоящих рекомендаций – суммировать мнения экспертов по ключевым и 
наиболее принципиальным аспектам диагностики и лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) 
применительно к клинической практике.
Основные отличия этого документа от 
предыдущей версии 2007 г.:
• изменение и уточнение показаний 
к пунк ционной биопсии;
• скрининговое определение концентрации кальцитонина во всех случаях узлового 
зоба;

• унификация заключений цитологического исследования;
• динамическая стратификация риска 
при послеоперационном ведении пациентов 
в зависимости от ответа на лечение;
• изменение показаний к терапии радиоактивным йодом, супрессивной и заместительной терапии левотироксином;
• рекомендации по таргетной терапии 
йоднегативных форм ВДРЩЖ.

Ограничения рекомендаций
Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех 
аспектов диагностики и лечения дифференцированного рака щитовидной железы 
(РЩЖ) у взрослых и не призваны заменить 
руководства по различным медицинским 
дисциплинам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие 
за рамки представленных рекомендаций, 
в связи с чем окончательное решение в отношении конкретного пациента и ответственность за него возлагаются на лечащего врача.

Диагностика

Первичная диагностика
Подавляющее большинство наблюдений 
РЩЖ выявляют при обследовании пациентов по поводу узлового зоба. Меньшая часть 
случаев диагностируется в связи с отягощенным личным или семейным анамнезом, 
изменением голоса, обнаружением увеличенных шейных лимфоузлов или отдаленных 
метастазов.
Рекомендация 1. Методом первичной 
диагностики узлового зоба является пальпация щитовидной железы (ЩЖ) и регионарных лимфоузлов, предварительная оценка 
голосовой функции, сбор анамнеза для ис
The Russian clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer is dedicated to the management of patients with differentiated thyroid cancer. The guideline modifications 2016 
include the following matters: indication for fine-needle aspiration biopsy, calcitonin screening, standards 
for biopsy results, new positions of postoperative risk stratification, indication for suppressive therapy and 
thyroid replacement therapy, targeted therapy in patients with radioiodine-refractory differentiated thyroid 
cancer.
Key words: differentiated thyroid cancer, fine-needle aspiration, FNAB, FNA, screening, calcitonin, cytology, suppressive therapy, thyroid replacement therapy, targeted therapy, radioactive 
iodine-refractory differentiated thyroid cancer.

© “Эндокринная хирургия”, 2017

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2017,  Т. 11, №1
DOI: 10.14341/serg20171627

ключения факторов риска принадлежности 
к группе риска развития агрессивных форм 
РЩЖ [3–10], среди которых:
• семейный анамнез РЩЖ;
• облучение головы и шеи в анамнезе;
• дисфагия, дисфония;
• узловые образования ЩЖ, случайно 
выявленные при позитронно-эмиссионной 
томографии (ПЭТ);
• операции по поводу РЩЖ в анамнезе.

Лабораторная диагностика
Рекомендация 2. При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано 
определение концентрации тиреотропного 
гормона (ТТГ) и кальцитонина в крови. 
Оценка базальной концентрации кальцитонина в крови значительно превосходит тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) 
в диагностике медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ). Это исследование 
может повлиять на показания к ТАБ, поэтому 
должно проводиться на первичном этапе 
обсле дования [11–15].
Рекомендация 3. Концентрацию кальцитонина необходимо оценивать с учетом 
гендерных различий верхней границы референсных значений (женщины – до 5 пг/мл, 
мужчины – до 12 пг/мл) [11–15]. При превышении уровня базального кальцитонина 
дальнейшие диагностические и лечебные 
шаги в отношении МРЩЖ рассматриваются 
в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению МРЩЖ 2012 г. [16].
Рекомендация 4. Дооперационное определение концентрации тиреоглобулина (ТГ) 
нецелесообразно, так как на этом этапе показатель не является маркером РЩЖ [17–19].

Ультразвуковое исследование
Несмотря на высокую разрешающую 
способность, ультразвуковое исследование 
(УЗИ) не следует использовать в популяции 
в качестве метода скрининга РЩЖ в связи 
с низкой эффективностью как с клинической, 
так и с финансовой позиции: метод выявляет 
большое число случаев узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет 
клинического значения и не требует какоголибо лечения.

Раннее выявление микрокарцином (опухоли менее 1 см) не оказывает влияния на 
прогноз общей и безрецидивной выживаемости больных.
Основная роль УЗИ при ВДРЩЖ – уточнение показаний к ТАБ, навигация при ее 
выпол нении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфоузлов 
для определения оптимального объема оперативного вмешательства [20–22].
Рекомендация 5. Показаниями к УЗИ 
являются:
• пальпируемое образование на шее;
• увеличенные шейные лимфоузлы;
• семейный анамнез РЩЖ;
• облучение головы и шеи в анамнезе;
• паралич голосовой складки;
• симптомы дисфагии;
• узловые образования ЩЖ, случайно 
выявленные при ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой (18ФДГ-ПЭТ);
• операции по поводу РЩЖ в анамнезе.
Рекомендация 6. Протокол УЗИ ЩЖ 
включает определение размеров, локализации, ультразвуковых характеристик опухоли. 
Подозрительными признаками являются 
(оценивают только в солидных узлах или 
в солидных участках узлов) [23–30]:
• гипоэхогенная солидная структура;
• неровный, нечеткий или полициклический контур;
• точечные гиперэхогенные включения 
(микрокальцинаты);
• преобладание высоты узла над шириной (“выше/чем/шире”).
Рекомендация 7. Протокол УЗИ регионарных лимфоузлов должен включать оценку 
следующих параметров [31–33]:
• размер (необходимо оценивать диаметр или переднезадний размер, а не длину. 
Для всех шейных лимфоузлов, кроме II уровня фасциально-клетчаточного пространства 
шеи (поднижнечелюстная зона), наибольший размер не более 0,6 см, для II уровня – 
не более 0,8 см);
• соотношение длинной и короткой осей;
• наличие/отсутствие ворот;
• кистозные изменения;
• точечные гиперэхогенные включения 
(микрокальцинаты);

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению...                                Бельцевич Д.Г. и соавт.

9
© “Эндокринная хирургия”, 2017

• характер васкуляризации (ворота или 
весь лимфоузел);
• повышение эхогенности лимфоузла 
(сходство с нормальной тканью ЩЖ).
Наиболее специфичными признаками, 
позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфоузла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани 
лимфоузла с тканью ЩЖ; менее специфичными – увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.
Рекомендация 8. При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в задачу УЗИ входит оценка подвижности голосовых складок (зависит от анатомического 
строения гортани).
Рекомендация 9. При ВДРЩЖ или подозрении на него независимо от субъективной оценки голосовой функции на дооперационном этапе показано проведение ларингоскопии.

Тонкоигольная 
аспирационная биопсия
ТАБ является основным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ 
и лимфатических узлов.
Рекомендация 10. ТАБ необходимо 
проводить под ультразвуковым контролем.
ТАБ может выполнять врач любой специальности, владеющий методикой ее проведения (эндокринолог, эндокринный хирург, 
онколог, врач лучевой диагностики).
Рекомендация 11. Показания для проведения ТАБ [31–37]:
• узловые образования ЩЖ, равные или 
превышающие 1 см в диаметре;
• узловые образования менее 1 см, если 
пациент относится к группе риска наличия 
агрессивных форм РЩЖ, при наличии следующих факторов:
– концентрация базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;
– наличие увеличенных регионарных 
лимфоузлов;
– облучение головы и шеи в анамнезе;
– семейный анамнез РЩЖ;
– паралич голосовой складки;

– узловые образования ЩЖ, случайно 
выявленные при ПЭТ;
– пациенты моложе 20 лет;
– изменение ультразвуковой структуры 
доброкачественных узлов ЩЖ в процессе 
динамического наблюдения.
При образованиях менее 1 см, если пациент не относится к группе риска наличия 
агрессивных форм РЩЖ, проведение ТАБ 
нецелесообразно независимо от ультразвуковых характеристик.
Рекомендация 12. При получении доброкачественного цитологического заключения из узла с явными подозрительными 
ультразвуковыми признаками ТАБ необходимо повторить в ближайшее время.
Рекомендация 13. При обнаружении 
измененных регионарных лимфоузлов показана их прицельная ТАБ, диагностическая 
точность которой повышается при исследовании смыва из иглы на ТГ или кальцитонин 
в зависимости от предполагаемой морфологической формы РЩЖ.

Цитологическое исследование
Рекомендация 14. Рекомендовано использование шести стандартных категорий 
заключений современной международной 
цитологической классификации (Bethesda 
Thyroid Classification, 2009) [38, 39]:
• I категория – неинформативная пункция;
• II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные 
узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
• III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации 
пункция с подозрением на опухолевое поражение);
• IV категория – фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию;
• V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный 
рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);
• VI категория – злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференци

© “Эндокринная хирургия”, 2017

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2017,  Т. 11, №1
DOI: 10.14341/serg20171627

рованный рак, медуллярный рак, анапластический рак).
Заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза неинформативны. В этих ситуациях необходимо 
проконсультировать готовые цитологические препараты у опытного морфолога или 
повторить ТАБ в специализированном лечебном учреждении.

Молекулярно-генетическое 
исследование
Для дифференциальной диагностики 
опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III, IV и V групп по Bethesda Thyroid 
Classification (2009) может быть полезным 
генетическое тестирование на BRAF и другие маркеры (RAS, RET/PTC, PAX8/PPAR-γ, 
TERT и др.). На сегодняшний день возможности этого метода ограничены и требуют 
дальнейшего накопления данных [40–45].

Компьютерная томография
Рекомендация 15. Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки с контрастированием показана [46–53]:
• при неподвижной опухоли;
• симптомах экстратиреоидного распространения опухоли (дисфония, дисфагия, 
диспноэ);
• размере опухоли Т3–Т4;
• подозрении при УЗИ на экстратиреоидное распространение опухоли;
• выявлении при УЗИ измененных регионарных лимфоузлов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) 
и 18ФДГ-ПЭТ применяют для диагностики 
метастазов по индивидуальным показа ниям. 
При шейно-грудной локализации мета статического процесса эти методы значительно уступают диагностическому комплексу 
УЗИ  + ТАБ + КТ.

Лечение

Хирургическое лечение [54–68]
Рекомендация 16. Лечение и наблюдение пациентов с ВДРЩЖ должны проводиться в специализированных медицинских 
учреждениях, обладающих полноценным 

арсе налом средств диагностики и опытом 
лечения ВДРЩЖ.
Рекомендация 17. Показанием к хирургическому лечению при ВДРЩЖ являются IV, 
V и VI категории цитологического заключения по современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid 
Classification, 2009). При III категории (атипия 
неясного значения) необходима повторная 
пункция, по результатам которой уточняются 
степень риска злокачественности узла и показания к оперативному лечению.
Рекомендация 18. Показания к оперативному лечению при III и IV категориях цитологического заключения могут обсуждаться 
в индивидуальном порядке с пациентом 
в рамках применения молекулярно-генетических панелей, дающих дополнительную 
информацию о риске ВДРЩЖ. Тем не менее 
в связи с крайне ограниченным опытом таких 
исследований в России группа экспертов на 
момент публикации этого документа не высказывает мнения ни “за”, ни “против”.
Рекомендация 19. Первичный объем 
оперативного лечения при заключениях, 
в разной степени подозрительных в отношении ВДРЩЖ (III–V категории), зависит оттактики, принятой в конкретном специализированном учреждении. Основополага ющим является окончательный объем оперативного лечения по результатам планового 
гистологического исследования.
Применение срочного интраоперационного морфологического исследования при 
III и IV категории цитологического заключения не является обязательным, так как обладает низкой чувствительностью в диагностике ВДРЩЖ, а при V и VI категории не показано. Современные технологии позволяют 
получить результаты планового исследования в сроки, когда повторное вмешательство 
может быть осуществлено вне формирования рубцового процесса.
Рекомендация 20. При опухоли более 
4 см или при опухоли с выраженной экстратиреоидной инвазией (клинически T4), клинически выраженными метастазами (сN1) или 
отдаленными метастазами (M1) первичное 
лечение – тиреоидэктомия с максимальной 
хирургической аблацией опухолевой ткани 
в пределах возможных противопока заний.

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению...                                Бельцевич Д.Г. и соавт.

11
© “Эндокринная хирургия”, 2017

Рекомендация 21. При опухоли от 1 до 
4 cм без экстратиреоидной инвазии (определяемой клинически или по данным УЗИ) 
и/или метастатических лимфоузлов (cN0) 
возможна как тиреоидэктомия, так и гемитиреоидэктомия.
Гемитиреоидэктомия – адекватный объем 
операции у пациентов с папиллярным раком 
щитовидной железы (ПРЩЖ) группы низкого 
риска (без семейного анамнеза РЩЖ и облучения головы и шеи). Возможный выбор 
тиреоидэктомии связан с решением о послеоперационной радиойодтерапии (РЙТ) 
и упрощенным наблюдением или предпочтениями пациента.

Хирургическое вмешательство 
на лимфоузлах шеи [69–96]
Рекомендация 22. Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) 
показано, если по данным дооперационного 
обследования есть подозрение на наличие 
метастазов в этой зоне (cN1) или они выявлены интраоперационно.
Рекомендация 23. Профилактическая 
центральная лимфаденэктомия (ЦЛАЭ) (VI уровень, ипси- или билатеральная) показана:
• при распространенной форме первичной опухоли (T3 или T4);
• дооперационно 
верифицированных 
метастазах в лимфоузлах боковой клетчатки 
шеи (cN1b).
Профилактическая ЦЛАЭ при размере 
опухоли менее 2 см увеличивает частоту 
ослож нений, не оказывая влияния на летальность, однако снижает число рецидивов 
и повторных вмешательств (частота микрометастазирования в центральной клетчатке 
составляет 25–30%). Большинство экспертов высказываются против этой процедуры. 
Часть экспертов высказываются за проведение аблационной РЙТ пациентам моложе 
50 лет, с учетом выской частоты микрометастазирования. Однако, с другой стороны, 
лечебная необходимость РЙТ при Т1N0M0 
сомнительна, и в большинстве случаев применение радиоактивного йода не показано.
Существует проблема неточности послеоперационного определения стадии N в условиях невыполненной ЦЛАЭ. В данной 

ситуа ции решение о проведении РЙТ в аблационном режиме или при вираже ТГ может 
быть принято индивидуально.
Рекомендация 24. Удаление клетчатки 
II–V 
уровней 
фасциально-клетчаточного 
прост ранства шеи выполняют только при 
дока занном метастатическом поражении 
лимфоузлов этих зон по результатам ТАБ. 
Селективное удаление метастатических лимфоузлов вне футлярно-фасциального блока 
не рекомендовано.

Послеоперационная 
стратификация риска 
рецидива ВДРЩЖ
Стадирование послеоперационного риска 
ВДРЩЖ по классификации AJCC/UICC TNM 
в настоящий момент не удовлетворяет современным 
требованиям 
планирования 
дальней ших лечебных методов и наблюдения [97–108].
Классификация AJCC/UICC TNM не 
учи тывает:
• гистологический вариант опухоли;
• размер и локализацию шейных и отдаленных метастазов;
• функциональный статус метастазов 
(131I- или ФДГ-ПЭТ-позитивны);
• эффективность лечения (статус хирургической резекции, накопление 131I);
• результаты молекулярного тестирования (BRAFV600E, TERT, TP53 и др.);
• послеоперационную концентрацию ТГ.
Современные принципы стадирования 
послеоперационного риска основаны на рекомендациях АТА 2009 в модификации АТА 
2015. Выделяют три группы: высокого, промежуточного и низкого риска [1, 2].
Группа низкого риска
• ПРЩЖ (со всеми перечисленными ниже 
признаками):
– без локорегионарных или отдаленных метастазов;
– удалена макроскопически вся опухолевая ткань;
– отсутствие экстратиреоидной инвазии;
– отсутствие сосудистой инвазии;
– неагрессивный гистологический 
вариант;

© “Эндокринная хирургия”, 2017

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2017,  Т. 11, №1
DOI: 10.14341/serg20171627

– отсутствие метастатических очагов 
по данным первой сцинтиграфии с 131I.
• cN0 или pN1 при поражении не более 
5 лимфоузлов, микрометастазы (<0,2 см 
в наибольшем измерении).
• Интратиреоидный, высокодифференцированный фолликулярный РЩЖ с капсулярной инвазией или без нее и минимальной 
сосудистой инвазией (<4 очагов).
• Интратиреоидная папиллярная микрокарцинома, унифокальная или мультифокальная, независимо от мутации BRAFV600E.
Группа промежуточного риска
•Агрессивный гистологический вариант.
• Интратиреоидный папиллярный рак 
<4 см при наличии мутации BRAFV600E.
• cN1 или pN1 при поражении более 
5 лимфоузлов, макрометастазы (<3,0 см 
в наибольшем измерении).
• Микроскопическая экстратиреоидная 
инвазия.
• Папиллярный рак с сосудистой инвазией.
• Мультифокальная папиллярная микрокарцинома с микроскопической экстратиреоидной инвазией и мутацией BRAFV600E.
• Наличие метастатических очагов на 
шее, накапливающих радиоактивный йод по 
данным первой сцинтиграфии с 131I.
Группа высокого риска
• Резидуальная опухоль.
• Опухоль при сочетании индуцирующих 
агрессивное течение мутаций (TERT ± BRAF).
• pN1 с любым метастатическим лимфоузлом >3 см в наибольшем измерении.
• Макроскопическая экстратиреоидная 
инвазия.
• Широко инвазивный фолликулярный 
рак (>4 очагов).
• Доказанные отдаленные метастазы.
• Высокая концентрация ТГ, характерная 
для отдаленных метастазов.
Рекомендация 25. После выполнения 
органосохраняющих операций в случаях, 
когда по результатам стратификации риска 
рецидива пациент относится к группе промежуточного или высокого риска, показано 
выполнение окончательной тиреоидэктомии 
для последующего применения радиоактивного йода.

Терапия радиоактивным йодом

РЙТ проводится на фоне двухнедельной 
диеты с низким содержанием йода. Для РЙТ 
требуется высокая концентрация ТТГ крови 
(выше 30 мЕд/л). Последняя может достигаться путем эндогенной стимуляции при 
отмене  левотироксина на 4 нед или введения 
рекомбинантного человеческого ТТГ [1, 2, 
109–112].
Рекомендация 26. С целью подготовки 
к РЙТ необходимо отменить левотироксин за 
4 нед до процедуры. Целевые значения ТТГ 
для проведения РЙТ – выше 30 мЕд/л, хотя 
оптимальная концентрация ТТГ до сих пор не 
определена.
Применение рекомбинантного человеческого ТТГ для подготовки к РЙТ может 
рассматриваться [111, 113–133]:
• у пациентов группы низкого и промежуточного риска (T1–T3, N0/Nx/N1a, M0) 
с целью обеспечения лучшего качества 
жизни без значительной разницы в отдаленных результатах;
• пациентов группы промежуточного 
риска с обширным поражением регионарных 
лимфоузлов в качестве альтернативы от мене 
левотироксина;
• пациентов группы высокого риска (повышение концентрации ТТГ в течение нескольких недель после отмены левотироксина может привести к прогрессии заболевания);
• пациентов любой группы риска в случае, если гипотиреоз может привести к декомпенсации сопутствующих соматических 
или психических заболеваний.
РЙТ позволяет уничтожить остатки тиреоидной ткани и накапливающие радиоактивный йод очаги опухоли. Оказывает положительное влияние на общую и безрецидивную 
выживаемость в группе промежуточного 
и высокого риска. Сцинтиграфия всего тела 
(СВТ), проведенная после РЙТ, позволяет 
выявлять метастазы ВДРЩЖ.
Рекомендация 27. В связи с отсутствием влияния на показатели смертности РЙТ 
в группе низкого риска не показана.
Рекомендация 28. РЙТ показана больным группы промежуточного и высокого 
риска, так как достоверно уменьшает вероят

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению...                                Бельцевич Д.Г. и соавт.

13
© “Эндокринная хирургия”, 2017

ность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость, но может отличаться режимом дозирования и кратностью выполнения. В группе промежуточного риска 
выполняется радиойодаблация активностью 
30 мКи. В группе высокого риска выполняется РЙТ активностями от 30 до150 мКи [1].

Послеоперационное 
ведение пациентов

Динамическая 
стратификация риска
Принадлежность пациента к определенной группе риска не является постоянной 
и должна подлежать динамической переоценке в зависимости от ответа на проведенное лечение. Это позволяет индивидуализировать динамическое наблюдение, снизить 
финансовые затраты и своевременно выявить структурный рецидив заболевания, 
тем самым оказав положительное влияние 
на прогноз заболевания.
Динамическая стратификация риска позволяет разделить пациентов на следующие 
четыре основные группы по результатам 
проведенного лечения [1, 2, 68, 134–137].
I. Биохимическая ремиссия (вероятность рецидива составляет 1–4%):
• отрицательные данные УЗИ, СВТ, КТ;
• нестимулированный TГ менее 0,2 нг/мл;
• стимулированный TГ менее 1,0 нг/мл.
II. Биохимический рецидив:
• отрицательные данные УЗИ, СВТ, КТ;
• нестимулированный TГ более 1,0 нг/мл;
• стимулированный TГ более 10 нг/мл;
• вираж антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ).
В данной группе приблизительно у 30% 
больных происходит спонтанное снижение 
биохимических показателей, у 20% – ремиссия после дополнительного лечения (РЙТ), 
у 20% выявляют структурный рецидив. 
Смертность, связанная с РЩЖ, <1%.
При сохранении стабильной концентрации ТГ или ее снижении в большинстве случаев проводят наблюдение, при отсутствии 
специфических противопоказаний предпочтительна супрессия уровня ТТГ. При росте 
ТГ или вираже АТ-ТГ рекомендуется активное обследование и проведение дополнительных лечебных опций (РЙТ).

В качестве промежуточной группы между 
пациентами с биохимической ремиссией 
и биохимическим рецидивом выделена 
группа с неопределенным опухолевым статусом.
III. Неопределенный опухолевый статус:
• отрицательные или неспецифические 
данные УЗИ, СВТ, КТ;
• концентрация TГ без стимуляции составляет более 0,2, но менее 1,0 нг/мл;
• концентрация TГ после стимуляции составляет более 1,0, но менее 10 нг/мл;
• титр АТ-ТГ стабильный или снижается.
Неспецифические изменения могут быть 
стабильны или исчезнуть, вероятность структурного рецидива оценивается несколько 
меньше, чем в группе биохимического рецидива (15–20%), специфическая смертность 
<1%. В большинстве случаев необходимо 
продолжить наблюдение (визуализация, ТГ). 
При подозрительных изменениях прибегнуть к дополнительной визуализации и биопсии.
IV. Структурный рецидив:
• структурные или функциональные признаки опухоли при любом уровне ТГ и/или 
АТ-ТГ.
Прогноз: около 50–60% пациентов сохраняют персистенцию, несмотря на дополнительное лечение. Смертность, связанная 
с РЩЖ, при шейных метастазах составляет 
11%, при отдаленных – 50%. Выбор лечебной 
тактики зависит от размера, локализации, 
объема поражения, скорости роста, захвата 

131I или 18ФДГ, гистологического варианта 
опухоли.

Терапия левотироксином
Заместительная терапия препаратами 
тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза, 
супрессивная 
– 
на 
подавление 
ТТГзависимого роста остаточных опухолевых 
клеток. Препаратом выбора является левотироксин [1, 2, 138–152].
Рекомендация 29. В группе низкого 
риска и биохимической ремиссии проведение супрессивной терапии левотироксином 
не показано. Необходимо проведение заместительной терапии.

© “Эндокринная хирургия”, 2017

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2017,  Т. 11, №1
DOI: 10.14341/serg20171627

Рекомендация 30. В группах промежуточного риска, биохимического рецидива 
и неопределенного опухолевого статуса проводится: 
• супрессивная терапия в большинстве 
наблюдений, за исключением перечисленных ниже рисков;
• мягкая супрессия при тахикардии и менопаузе;
• заместительная терапия в возрасте 
старше 60 лет, при наличии фибрилляции 
предсердий, остеопороза.
Рекомендация 31. В группе высокого 
риска и структурного рецидива показана 
супрес сивная терапия, кроме пациентов 
с фибрилляцией предсердий, которым проводится мягкая супрессия.

Целевые диапазоны 
тиреотропного гормона 
в различных режимах лечения [1]
• Супрессивная терапия – ТТГ менее 
0,1 мЕд/л, св.Т4 не превышает верхнюю границу нормы.
• Мягкая супрессия – ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л.
• Заместительная терапия – ТТГ 0,5–
2 мЕд/л.
Рекомендация 32. Наблюдение следует проводить в течение всей жизни пациента 
в специализированном медицинском учреждении. Обязательной является постановка 
больного на онкологический учет.

Определение тиреоглобулина 
и антител к тиреоглобулину
Наиболее высокочувствительным методом динамического наблюдения является 
определение ТГ – специфического высокочувствительного маркера тиреоцитов, а также 
клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ.
Присутствие в крови АТ-ТГ может стать 
причиной ложноотрицательного результата 
исследования ТГ. Определение ТГ должно 
осуществляться с помощью чувствительного 
иммунорадиометрического анализа (функциональная чувствительность 0,2 нг/мл) 
[1, 153–195]. 
После первичного лечения ТГ может обнаруживаться в крови пациентов в течение 
нескольких месяцев, поэтому его определе
ние целесообразно выполнять не ранее чем 
через 3 мес после проведения последнего 
лечебного этапа.
Рекомендация 33. Послеоперацион ное 
определение ТГ и АТ-ТГ на фоне терапии левотироксином должно проводиться каждые 
6–12 мес, в группе высокого риска возможно 
более частое определение.
Рекомендация 34. В группе биохимической ремиссии интервал определения ТГ 
и АТ-ТГ на фоне терапии левотироксином 
может быть изменен до 12–24 мес.
Рекомендация 35. Интервал определения ТТГ составляет не более 12 мес для всех 
пациентов на фоне терапии левотироксином.
Рекомендация 36. Динамическое определение ТГ не реже 6–12 мес необходимо 
в группах:
• высокого риска;
• структурного рецидива;
• биохимического рецидива;
• неопределенного опухолевого статуса.
Рекомендация 37. Динамическое определение ТГ на фоне терапии левотироксином должно проводиться:
• после органосохраняющих операций;
• после тиреоидэктомии без радиойодаблации.
Вираж ТГ у этой категории больных требует дифференциального диагноза между 
ростом оставленной здоровой ткани ЩЖ 
и рецидивом ВДРЩЖ.
Рекомендация 38. Повторное определение стимулированного ТГ рекомендовано 
в группах:
• высокого риска;
• структурного рецидива;
• биохимического или неопределенного 
статуса рецидива;
• при снижении концентрации ТГ, спонтанном или последовавшем за проведенным 
лечением (контроль терапевтического эффекта).
Рекомендация 39. Повторное определение стимулированного ТГ не рекомендовано в группах:
• низкого риска;
• биохимической ремиссии.

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению...                                Бельцевич Д.Г. и соавт.

15
© “Эндокринная хирургия”, 2017

Послеоперационное 
ультразвуковое исследование 
[70, 190, 195–202]

Рекомендация 40. После оперативного 
лечения УЗИ шеи проводят через 6–12 мес 
в зависимости от группы риска и динамики 
концентрации ТГ.
Рекомендация 41. При выявлении подозрительных лимфоузлов при УЗИ максимальным размером более 0,8–1,0 см проводят прицельную ТАБ, которая дополняется 
определением ТГ в смыве из иглы. При меньшем размере лимфоузла возможно динамическое наблюдение (если его размеры остаются стабильными и нет угрозы прорастания 
жизненно важных структур).

Сцинтиграфия всего тела
[205–216]
Рекомендация 42. У пациентов с биохимической ремиссией после РЙТ проведение плановой СВТ не показано.
Рекомендация 43. СВТ показана через 
6–12 мес после РЙТ у пациентов группы высокого и промежуточного риска без достижения биохимической ремиссии и с персистенцией заболевания.

Компьютерная томография, 
магнитно-резонансная 
томография, позитронноэмиссионная томография 
[46–53, 217–228]
Рекомендация 44. КТ показана:
• при сомнениях в адекватной оценке 
распространенности заболевания при УЗИ;
• при подозрении на прорастание трахеи, гортани, глотки, пищевода;
• для выявления метастазов в легкие 
и лимфоузлы средостения у пациентов группы 
высокого риска с повышенной концент рацией 
ТГ (как правило, более 10 нг/мл) или виражом 
АТ-ТГ, независимо от результатов СВТ.
Рекомендация 45. МРТ головного мозга, скелета, КТ или МРТ брюшной полости 
показаны пациентам группы высокого риска 
с повышенной концентрацией ТГ (как правило, более 10 нг/мл):
• при отсутствии метастазов в легкие, 
лимфоузлы шеи и средостения;

• пациентам, имеющим характерные 
симптомы метастатического поражения органов вышеуказанных локализаций.
Рекомендация 46. 18ФДГ-ПЭТ показана 
пациентам группы высокого риска:
• при высокой концентрации ТГ (более 
10 нг/мл) и негативных данных СВТ;
• для начального стадирования при низкодифференцированном или широко инвазивном фолликулярном раке;
• для оценки результатов лечения при 
радиойодрезистентных формах ВДРЩЖ.

Таргетная терапия [1, 229–237]
Рекомендация 47. Системная таргетная терапия препаратами, зарегистрированными в РФ по данным медицинским показаниям (сорафениб и ленватиниб), показана 
при неэффективности РЙТ и доказанном прогрессировании опухоли в течение 3–12 мес 
согласно критериям RECIST 1.1 в случаях:
• отсутствия накопления 
131I хотя бы 
в одном опухолевом очаге;
• прогрессирования опухоли на фоне РЙТ;
• отсутствия положительного эффекта 
РЙТ при суммарной терапевтической активности более 600 мКи.
Рекомендация 48. Выбор препарата 
для системной таргетной терапии осуществляется индивидуально на основе прогноза 
эффективности и безопасности для каждого 
конкретного пациента.
Рекомендация 49. В случае прогрессирования опухоли или развития угрожающей 
жизни токсичности на фоне применения одного препарата рекомендуется перевод пациента на прием другого препарата.

Дистанционная лучевая терапия
Рекомендация 50. Применение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) ограничено 
в связи с низкой чувствительностью ВДРЩЖ 
к данному виду лечения. Показания к применению ДЛТ ограничены случаями наличия 
солитарных опухолевых очагов, не накапливающих радиоактивный йод и хирургически 
нерезектабельных (в том числе по причине 
высокого риска осложнений). В качестве 
паллиативного лечения ДЛТ может быть применена при болевом или компрессионном