Эндокринная хирургия, 2016, том 10, № 4

© “Эндокринная хирургия”, 2016

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2016,  Т. 10, №4
DOI: 10.14341/serg20164612

Обзоры литературы

Радиойодтерапия тиреотоксикоза у детей 
и подростков. Показания, эффективность 
и безопасность. Обзор литературы

Румянцев П.О.1, Кияев А.В.2, Шеремета М.С.1, Чикулаева О.А.1

1 ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России, Москва, Россия 

2 ГБУЗ Свердловской области “Детская областная больница №1”, Екатеринбург, Россия

Radioiodine therapy of thyrotoxicosis in children 
and adolescents. Indications, efficacy and safety. 
Literature review

Pavel O. Rumiantsev1, Alexey V. Kiyaev2, 
Marina S. Sheremeta1, Olga A. Chikulaeva1

1 Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia 

2 Pediatric regional hospital No1, Ekaterinburg, Russia

Болезнь Грейвса (БГ) – основная причина тиреотоксикоза у детей. В современной клинической практике 
применяется три метода лечения БГ: тиреостатики, радиоактивный  йод и операция. Все эти методы лечения 
применяются давно, и в мире накоплен огромный опыт применения каждого из методов лечения. Лечение 
начинают практически всегда с тиреостатиков, непереносимость или неэффективность которых становится 
показанием к выбору альтернативных методов лечения. Для осознанного выбора метода лечения необходимо 
понимать его потенциальные параметры эффективности и безопасности, а также влияющие на них факторы. 
Цель обзора – критический  анализ эффективности и безопасности радиойодтерапии в лечении тиреотоксикоза 
у детей и подростков в сравнении с аналогичными показателями других методов лечения, а также показания 
и противопоказания к данному виду лечения в современной клинической практике эндокринологов, радиологов 
и эндокринных хирургов. Выбор тактики лечения БГ у ребенка на каждом этапе осуществляется согласованно 
с ним и его родителями/опекунами путем информирования лечащим врачом об объективных преимуществах 
и недостатках методов лечения на основе имеющейся доказательной базы. Также приведены основные 
рекомендации эффективной и безопасной терапии радиоактивным йодом БГ у детей и подростков.
Ключевые слова: радиойодтерапия, дети, подростки, болезнь Грейвса, тиреотоксикоз.

Graves’ disease (GD) is the most prevalent cause of thyrotoxicosis in children. Comprehensive clinical practice contains three methods of choice in the treatment of GD: antithyroid drugs, radioactive iodine and surgery. All these treatment methods are using for a long time resulting in great amount clinical experience 
accumulated. Virtually in all cases the treatment starting with antithyroid drugs and then inefficiency or 
complications leads to choose the alternative treatment method. The conscious choice of treatment method 
is based on potential efficacy and safety parameters understanding as well as affecting factors. The purpose 
of this review – a critical evidence-based analysis of efficacy/safety of radioiodine treatment of GD in children and adolescents compared with other treatment methods as well as the place and indications for this 
type of treatment in contemporary clinical practice of endocrinologists, radiologists and endocrine surgeons . 
The choice of treatment strategy at any step is adjusting with patient and his parents/guardians by informing 
with objective merits and demerits of methods upon existing evidence basis. Main recommendations of 
effective and safe therapy of GD with radioiodine in children and adolescents are also disclosed.
Key words: radioiodine therapy, children, adolescents, Graves’ disease, thyrotoxicosis. 

Радиойодтерапия тиреотоксикоза у детей и подростков                                                             Румянцев П.О. и соавт.

7
© “Эндокринная хирургия”, 2016

Заболеваемость гипертиреозом среди 
детей – примерно 1 случай на 10 тыс. детского населения [1] и составляет 10–15% от 
всех заболеваний в этой возрастной группе 
[2]. Диффузный токсический зоб (англ. болезнь Грейвса (БГ)) является главной причиной гипертиреоза у детей. Узловая форма 
гипертиреоза (токсическая аденома, или 
многоузловой токсический зоб) является 
причиной не более 5–10% случаев в этом 
возрасте, однако частота может быть выше 
в йододефицитных территориях [3, 4]. К счастью, лишь 10% БГ возникает у детей в возрасте менее 10 лет. 
Существует три метода выбора лечения 
БГ: длительный прием тиреостатиков, назначение радиоактивного йода и хирургическое 
лечение (табл. 1). При выявлении БГ лечение 
обычно начинают с тиреостатиков (в РФ чаще 
всего метимазол, реже – пропилтиоурацил). 
Принцип действия тиреостатиков заключается в ингибировании окисления, подавлении органификации йода при синтезе гормонов щитовидной железы (ЩЖ) [5]. Эффект 
от лечения реализуется примерно через 
1–2 мес, однако редко бывает стойким, как 
правило, тиреотоксикоз рецидивирует на 
фоне отмены или снижения дозы препарата. 
Частота ремиссий в детской группе через 
2 года после окончания лечения варьирует 
от 15 до 30%, в редких случаях достигая 40% 

[6]. Через 10 лет наблюдения за группой 
200 детей, получивших лечение тиреостатиками, частота ремиссии составила 15% [7]. 
Через 10 лет наблюдения за группой из 
113 детей частота ремиссий составила 33% 
[8]. Дети препубертатного возраста демонстрируют большую вероятность развития 
реци дива, чем дети постпубертатного возраста: 17 против 30% спустя 6 лет наблюдения соответственно [9]. Побочные эффекты 
лечения также значительно чаще наблюдались у детей допубертатного возраста (71%) 
в сравнении с группой детей постпубертатного возраста (28%) [9]. Максимальные 
сроки лечения тиреостатиками у детей 
и подростков не определены, но большинство авторов склоняются к 12–18 мес, максимум 2 года. В случае развития осложнений отсутствие эффекта на фоне лечения 
и рецидив тиреотоксикоза являются показаниями для смены тактики лечения с выбором радио йодтерапии (РЙТ) или тиреоидэктомии [1, 10]. Отсутствие значительного 
снижения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона после РЙТ, высокий уровень тиреоидных гормонов в крови, размер 
ЩЖ более 80 мл, а также наличие тиреотоксикоза более чем через 3 мес после РЙТ 
явля ются предикторами неэффективности 
РЙТ [6, 10, 11]. В отдельных случаях лечение 
осложняется нежелательными явлениями: 

Таблица 1. Методы лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса)

Метод лечения
Рекомендуемая 
длительность 
лечения (режим)
Осложнения (возможные)
Период 
ожидания эффекта 
(мин, макс, среднее)

Рецидив 
тиреотоксикоза

Тиреостатики 
(метимазол, 
карбимазол, 
пропилтиоурацил)

1–2 года 
(амбулаторный)
Кожная сыпь, васкулит, 
гепатит, диспепсия, 
лейкопения, агранулоцитоз
Суммарно: до 70%

1–2 мес
70–90%

Радиойодтерапия
3–4 дня 
(стационарный)
Сиалоаденит преходящий 
Суммарно: 1–5%
2–4 мес
5–10%*

Хирургическое 
лечение 
(тиреоидэктомия)

7–10 дней
(стационарный)
Гематома, парез/паралич 
гортани, гипопаратиреоз 
Суммарно**: до 4%

1–2 нед
0%**

Хирургическое 
лечение 
(субтотальная 
тиреоидэктомия)

7–10 дней
(стационарный)
Гематома, парез/паралич 
гортани, гипопаратиреоз 
Суммарно**: до 4%

2–3 нед
10–15%

* При использовании дозиметрических подходов. 
** В специализированных учреждениях.

© “Эндокринная хирургия”, 2016

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2016,  Т. 10, №4
DOI: 10.14341/serg20164612

тельствует, что чем выше удельная (из расчета на 1 гр тиреоидной ткани) активность 131I, 
тем выше эффективность лечения.
Опасаться радиогенных эффектов в этой 
возрастной группе нет серьезных оснований ввиду применения аблационных, разрушающих тиреоидную ткань активностей 

131I и создающих дозу облучения ЩЖ выше 
70 Гр (50–400 Гр; 100–400 мкКи/г). Напомним, что для лечения дифференци рованного 
РЩЖ применяются гораздо более высокие 
разовые активности 131I (100–200 мКи и 
выше) и до суммарной активности 600 мКи 
нет никаких данных о повышении риска 
радиа ционно индуцированных карцином 
и лейкемии, нарушении детородной функции, врожденных аномалиях развития у потомков [21, 22]. Необходимо отметить, что 
накопленный мировой наукой опыт свидетельствует, что риск развития РЩЖ возникает после облучения ЩЖ (минимальный 
латентный период 5 лет, максимальный – 
30 лет) в малых дозах (0,05–25 Гр; 0,09–
30 мкКи/г) и при условии непрерывного 
(повто ряющегося) облучения ЩЖ [23, 24]. 
Это объяс няется накоплением абберантных 
и сублетальных повреждений ДНК, которые 
накапливаются и повышают риск развития 
РЩЖ. Подобные радиогенные эффекты 
обще признаны и широко изучены у детей 
и подростков (до 20-летнего возраста на момент облучения) после побочного дистанционного облучения ЩЖ при лечении различных заболеваний в проекции головы и шеи 
(лимфогранулематоз, нейробластома и др.), 
а также у облученных (внутреннее облу чение) 
вследствие Чернобыльской аварии в детском и подростковом возрасте [23]. У взрослых подобных радиогенных эффектов после 
облучения ЩЖ не доказано [23, 24]. В целом 
считается, что при разовом облучении ЩЖ 
у детей в дозе >150 мкКи/г нет оснований 
ожидать повышения риска развития папиллярного РЩЖ впоследствии.  
В 1975 г. был опубликован опыт РЙТ 
273 детей и подростков с БГ, отслеженных 
в среднем в течение 12 лет (от 5 до 24 лет). 
Лечебная активность 131I варьировала от 3 до 
31 мКи (в среднем 9,75 ± 6,5 мКи). РЩЖ в процессе наблюдения выявлен у 2 (0,7%) пациентов. Для сравнения: после хирургического 

от кожной сыпи до тяжелого агранулоцитоза, и об этом необ ходимо предупредить пациента/родителей заранее. Наиболее вероятный период проявления побочных эффектов составляет 6 мес, у детей они могут 
проявиться и через год после начала лечения [12, 13]. Пече ночная недостаточность, 
возникшая у детей на фоне лечения тиреотоксикоза пропилтиоурацилом (чаще используемым в США), была причиной 30% 
операций по трансплантации печени. По этой 
причине с 2010 г. FDA (США) не рекомендует 
использование пропилтиоурацила у детей. 
Риск развития агранулоцитоза составляет 
0,3%, который чаще всего проявляется в течение 100 дней от начала лечения [14]. 
Схема “блокируй и замещай” позволяет 
быстрее и надежнее достичь эутиреоза по 
сравнению со схемой “блокируй и титруй”, 
в то же время она считается менее безопасной в связи с тем, что дозировки и длительность приема тиреостатиков выше при использовании первой схемы лечения [15]. 
Ряд исследований свидетельствует, что 
пациенты с БГ имеют per se более высокую 
частоту развития рака щитовидной железы 
(РЩЖ), чем среднестатистическая популяция [16]. 
Другим потенциальным осложнением является васкулит, ассоциированный с появлением в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (англ. ANCA), который 
чаще возникает на фоне лечения пропилтиоурацилом (до 15%) в течение 2 лет, чем на 
фоне лечения другими тиреостатиками [17]. 
Пациенты с БГ на фоне лечения тиреостатиками имеют в 10 раз большую частоту 
разви тия РЩЖ, чем пациенты, получавшие 
хирургическое лечение или РЙТ [16].
РЙТ применяется с 40-х годов XX века 
[18]. Целью РЙТ является индукция гипотиреоза, так как эутиреоз в исходе лечения 
ассоциирован с высоким риском рецидива 
тиреотоксикоза, а также с повышенным риском развития опухолей ЩЖ [19]. 
РЙТ применялась для лечения диффузного токсического зоба у детей начиная 
с одно летнего возраста с превосходным результатом [20].
Эмпирический опыт, накопленный длительным применением РЙТ у детей, свиде

Радиойодтерапия тиреотоксикоза у детей и подростков                                                             Румянцев П.О. и соавт.

9
© “Эндокринная хирургия”, 2016

лечения РЩЖ регистрируется в процессе 
аналогичного по длительности периода наблюдения в 0,4–2,5% случаев [20]. Ни у одного из пациентов в процессе наблюдения 
не выявлено случаев лейкемии или каких-либо карцином, как не было проблем с реализацией репродуктивной функции и врожденной патологии у родившихся у них детей [20]. 
В группе 213 пациентов, получивших терапию радиоактивным йодом по поводу БГ с 
1945 по 1953 г. в госпитале Университета 
Калифорнии (Сан-Франциско, США), было 
18 пациентов в возрасте менее 20 лет, пяти 
из которых на момент лечения было менее 
10 лет. Исследование подтвердило эффективность и безопасность РЙТ БГ у детей [25]. 
Наиболее многочисленное исследование, 
включавшее 116 лиц моложе 20 лет на момент РЙТ БГ, отслеженных в среднем в течение 36 лет (минимальный период наблюдения 20 лет), не выявило повышения частоты 
развития РЩЖ [26].
Сегодня опыт применения РЙТ у детей 
и подростков исчисляется тысячами пролеченных случаев, наблюдавшихся в течение 
более 30 лет после лечения (максимальный 
латентный период для вторичных неоплазий), при этом не было опубликовано ни одного исследования, доказывающего небезопасность данного вида лечения БГ в данной 
возрастной группе [27].
Рекомендации по эффективной и безопасной РЙТ при БГ у детей и подростков:
• Прекратить прием тиреостатиков за 
3–5 дней до РЙТ;
•Придерживаться йод-ограниченной 
диеты не менее 12 дней, избегать приема 
амиодарона (кордарона), проведения йодконтрастной компьютерной томографии в течение 2 мес;
• При необходимости назначить бетаблокаторы после отмены тиреостатиков;
• Нет 
необходимости 
в 
назначении 
тирео статиков после РЙТ;
• Лечебная активность 131I >150 мкКи/г;
• Предпочтительнее использование индивидуальной дозиметрической концепции 
планирования РЙТ;
• Медикаментозная подготовка и предотвращение вероятных нежелательных явлений;

• Период наблюдения с ежемесячным 
измерением уровня тиреоидных гормонов – 
не менее 6 мес, желательно – в течение года 
(максимальный срок реализации эффекта); 
• Объем ЩЖ 80 г и менее (рекомендация, основанная на мнении экспертов);
• Избегать у детей в возрасте менее 
5 лет. При лечении детей в возрасте 5–10 лет 
использовать активности менее 10 мКи (теоретические рекомендации на основе документа BEIR VII, не подкрепленные доказательными данными).

Общепринято, что для эффективной лучевой деструкции (аблации) гиперфункционирующей ткани щитовидной железы необходимо достижение суммарной очаговой 
дозы (СОД) облучения ЩЖ 300–400 Гр [28]. 
Назначение лечебной активности из расчета 
150 мкКи (5,5 МБк) на грамм тиреоидной 
ткани приводит к СОД 120 Гр в ЩЖ [29]. 
В клинической практике по всему миру у детей 
чаще назначаются фиксированные лечебные 
активности 131I в диапазоне 10–15 мКи, чем 
дозиметрически рассчитанные активности. 
Нам не удалось обнаружить исследований, 
сравнивающих эффективность фиксированных и дозиметрически рассчитанных активностей для лечения БГ у детей. Считается, 
что объем ЩЖ при БГ, превышающий 80 мл, 
труднее поддается РЙТ и предпочтительным методом лечения является хирургический [1]. 
Побочные эффекты РЙТ у детей встречаются редко. Менее чем у 10% детей возникает небольшой или умеренный тремор 
в течение первой недели после РЙТ, что ку пируется назначением парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств 
на 1–2 дня [30]. Описаны случаи развития 
тиреотоксического криза, которые происходили при уровне св.Т4 более 60 пмоль/л [31]. 
Поэтому так важно у детей купировать тиреотоксикоз, если же компенсация еще не достигнута, то лучше не спешить с РЙТ. Для 
дости жения стойкого эутиреоидного или 
гипо тиреоидного статуса после РЙТ обычно 
необходимо 6–12 нед, и если в течение этого 
периода проявляются токсические эффекты 
тиреотоксикоза, рекомендуется нивелировать их назначением бета-блокаторов. 

© “Эндокринная хирургия”, 2016

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2016,  Т. 10, №4
DOI: 10.14341/serg20164612

ожидания априори отрицательно сказываются на своевременности, эффективности 
и осложнениях лечения. 

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, 
связанных с публикацией настоящей статьи.

Список литературы
1. Rivkees SA. Controversies in the management of Graves' 
disease  in children. J Endocrinol Invest. 2016;39(11): 
1247-1257. doi: 10.1007/s40618-016-0477-x.
2. Kraiem Z, Newfield RS. Graves' disease in childhood. J Pediatr 
Endocrinol Metab. 2001;14(3):229-243.  
doi: 10.1515/JPEM.2001.14.3.229.
3. Croom RD, 3rd, Thomas CG, Jr., Reddick RL, Tawil MT. 
Autonomously functioning thyroid nodules in childhood and 
adolescence. Surgery. 1987;102(6):1101-1108.
4. Niedziela M, Breborowicz D, Trejster E, Korman E. Hot 
nodules  in children and adolescents in western Poland from 
1996 to 2000: clinical analysis of 31 patients. J Pediatr 
Endocrinol Metab. 2002;15(6):823-830.  
doi: 10.1515/JPEM.2002.15.6.823.
5. Cooper DS. Antithyroid drugs for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves' disease. Endocrinol Metab Clin 
North Am. 1998;27(1):225-247.  
doi: 10.1016/S0889-8529(05)70308-X.
6. Glaser 
NS, 
Styne 
DM, 
Organization 
of 
Pediatric 
Endocrinologists of Northern California Collaborative Graves' 
Disease Study G. Predicting the likelihood of remission in 
children with Graves' disease: a prospective, multicenter 
study. Pediatrics. 2008;121(3):e481-488.  
doi: 10.1542/peds.2007-1535.
7. Hamburger JI. Management of hyperthyroidism in children 
and adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 1985;60(5): 
1019-1024. doi: 10.1210/jcem-60-5-1019.
8. Gruneiro-Papendieck L, Chiesa A, Finkielstain G, Heinrich JJ. 
Pediatric Graves' disease: outcome and treatment. J Pediatr 
Endocrinol Metab. 2003;16(9):1249-1255.  
doi: 10.1515/JPEM.2003.16.9.1249.
9. Lazar L, Kalter-Leibovici O, Pertzelan A, et al. Thyrotoxicosis 
in prepubertal children compared with pubertal and postpubertal patients. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(10): 
3678-3682. doi: 10.1210/jcem.85.10.6922.
10. Leger J, Gelwane G, Kaguelidou F, et al. Positive impact of 
long-term antithyroid drug treatment on the outcome of children with Graves' disease: national long-term cohort study. 
J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):110-119.  
doi: 10.1210/jc.2011-1944.
11. Jevalikar G, Solis J, Zacharin M. Long-term outcomes of 
pediatric Graves' disease. J Pediatr Endocrinol Metab. 
2014;27(11-12):1131-1136. doi: 10.1515/jpem-2013-0342.
12. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med. 2005;352(9): 
905-917. doi: 10.1056/NEJMra042972.

Исполь зование раствора Люголя в течение 
недели после РЙТ также успешно снимает 
преходящий (деструктивный) тиреотоксикоз, 
возникший вследствие РЙТ [32].
В отличие от взрослого контингента БГ 
у детей реже осложняется развитием эндокринной офтальмопатии (ЭО), особенно в тяжелой форме [33]. Накопленный клинический опыт демонстрирует, что обострение 
ЭО у детей при РЙТ БГ встречается редко. 
Так, при РЙТ у 87 с БГ пропроз уменьшился 
у 90%, не изменился у 8% и ухудшился у 2% 
пациентов [20]. В другой выборке из 45 детей 
с БГ спустя после РЙТ улучшение ЭО отмечено в 73% наблюдений, ухудшение – у 1 (2%) 
пациента [34]. Для сравнения: после субтотальной тиреоидэктомии у 80 детей с БГ, 
имевших ЭО, она оставалась стабильной 
в 75% наблюдений и ухудшилась у 9% пациентов [35]. У взрослых обострение ЭО может 
быть предупреждено назначением преднизона на период 3 мес после РЙТ. У детей, как 
правило, в этом нет объективной необходимости ввиду легких форм ЭО, за исключением случаев тяжелой активной формы ЭО [36]. 
Кроме того, назначение преднизона негативно сказывается на показателях роста и веса 
ребенка, а также вызывает подавление иммунитета.  

Заключение
Тактика ведения БГ у детей и подростков 
эволюционирует с учетом накопленного 
опыта лечения различными методами: тиреостатиками, радиоактивным йодом и хирургическим. Выбор тактики ведения ребенка 
должен производиться с учетом современных традиций мультидисциплинарно-персонализированной медицины. Обычно лечение 
начинается с назначения тиреостатиков, 
и при их токсичности и/или неэффективности в течение максимум 2 лет необходимо 
выбрать РЙТ или тиреоидэктомию. Выбор 
тактики лечения БГ у ребенка на каждом 
этапе осуществляется согласованно с ним 
и его родителями/опекунами путем информирования лечащим врачом об объективных 
преимуществах и недостатках методов лечения на основе имеющейся доказательной 
базы. Предвзятость, недостаточная информированность и необоснованные страхи/

Радиойодтерапия тиреотоксикоза у детей и подростков                                                             Румянцев П.О. и соавт.

11
© “Эндокринная хирургия”, 2016

13. Rivkees SA, Stephenson K, Dinauer C. Adverse events associated with methimazole therapy of Graves' disease in children. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:176970. 
doi: 10.1155/2010/176970.
14. Tajiri J, Noguchi S. Antithyroid drug-induced agranulocytosis: 
how has granulocyte colony-stimulating factor changed 
therapy ? Thyroid. 2005;15(3):292-297.  
doi: 10.1089/thy.2005.15.292.
15. Razvi S, Vaidya B, Perros P, Pearce SH. What is the evidence 
behind the evidence-base? The premature death of blockreplace antithyroid drug regimens for Graves' disease. Eur J 
Endocrinol. 2006;154(6):783-786. doi: 10.1530/eje.1.02169.
16. Ron E, Doody MM, Becker DV, et al. Cancer mortality following treatment for adult hyperthyroidism. Cooperative 
Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study Group. JAMA. 
1998;280(4):347-355. doi: 10.1001/jama.280.4.347.
17. Harper L, Chin L, Daykin J, et al. Propylthiouracil and carbimazole associated-antineutrophil cytoplasmic antibodies 
(ANCA) in patients with Graves' disease. Clin Endocrinol 
(Oxf). 2004;60(6):671-675.  
doi: 10.1111/j.1365-2265.2004.02029.x.
18. Румянцев П.О., Коренев С.В. История появления терапии 
радиоактивным йодом. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2015 – Т. 11. –  № 4. – С. 51–55. 
[Rumiantsev PO, Korenev SV. The history of radioiodine 
therapy  beginnings. Clinical and Experimental Thyroidology. 
2015;11(4):51-55. (in Russ.)]. doi: 10.14341/ket2015451-55.
19. Dobyns BM, Sheline GE, Workman JB, et al. Malignant 
and benign neoplasms of the thyroid in patients treated for 
hyperthyroidism: a report of the cooperative thyrotoxicosis 
therapy follow-up study. J Clin Endocrinol Metab. 
1974;38(6):976-998. doi: 10.1210/jcem-38-6-976.
20. Safa AM, Schumacher OP, Rodriguez-Antunez A. Long-term 
follow-up results in children and adolescents treated with 
radioactive iodine (131I) for hyperthyroidism. N Engl J Med. 
1975;292(4):167-171. doi: 10.1056/NEJM197501232920401.
21. Brandao CD, Miranda AE, Correa ND, et al. Radioiodine 
therapy and subsequent pregnancy. Arq Bras Endocrinol 
Metabol. 2007;51(4):534-540.  
doi: 10.1590/S0004-27302007000400006.
22. Sandeep TC, Strachan MW, Reynolds RM, et al. Second primary cancers in thyroid cancer patients: a multinational 
record linkage study. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(5): 
1819-1825. doi: 10.1210/jc.2005-2009.
23. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А. 
Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 448 p. 
[Rumyantsev PO, Ilyin AA, Rumyantseva UV, Saenko VA. 
Rak shchitovidnoy zhelezy. Sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. 448 p. 
(in Russ.)]

24. Boice JD, Jr. Thyroid disease 60 years after Hiroshima and 20 
years after Chernobyl. JAMA. 2006;295(9):1060-1062. 
doi: 10.1001/jama.295.9.1060.
25. Sheline GE, Lindsay S, Bell HG. Occurrence of thyroid nodules in children following therapy with radioiodine for hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1959;19(1):127-137. 
doi: 10.1210/jcem-19-1-127.
26. Read CH, Jr., Tansey MJ, Menda Y. A 36-year retrospective 
analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in 
treating young Graves' patients. J Clin Endocrinol Metab. 
2004;89(9):4229-4233. doi: 10.1210/jc.2003-031223.
27. Rivkees SA, Dinauer C. An optimal treatment for pediatric 
Graves' disease is radioiodine. J Clin Endocrinol Metab. 
2007;92(3):797-800. doi: 10.1210/jc.2006-1239.
28. Maxon HR, Thomas SR, Hertzberg VS, et al. Relation between 
effective radiation dose and outcome of radioiodine therapy 
for thyroid cancer. N Engl J Med. 1983;309(16):937-941. 
doi: 10.1056/NEJM198310203091601.
29. Graham GD, Burman KD. Radioiodine treatment of Graves' 
disease. An assessment of its potential risks. Ann Intern Med. 
1986;105(6):900-905. doi: 10.7326/0003-4819-105-6-900.
30. Rivkees SA, Cornelius EA. Influence of iodine-131 dose on 
the outcome of hyperthyroidism in children. Pediatrics. 
2003;111(4 Pt 1):745-749. doi: 10.1515/JPEM.2002.15.6.823.
31. Kadmon PM, Noto RB, Boney CM, et al. Thyroid storm in 
a child following radioactive iodine (RAI) therapy: a consequence of RAI versus withdrawal of antithyroid medication. 
J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(5):1865-1867.  
doi: 10.1210/jcem.86.5.7473.
32. Ross DS, Daniels GH, De Stefano P, et al. Use of adjunctive 
potassium iodide after radioactive iodine (131I) treatment 
of Graves' hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 
1983;57(2):250-253. doi: 10.1210/jcem-57-2-250.
33. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and 
other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of 
the American Thyroid Association and American Association 
of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract. 2011;17(3): 
456-520. doi: 10.1089/thy.2010.0417.
34. Barnes HV, Blizzard RM. Antithyroid drug therapy for toxic diffuse goiter (Graves disease): thirty years experience in children and adolescents. J Pediatr. 1977;91(2):313-320. 
doi: 10.1016/S0022-3476(77)80843-3.
35. Miccoli P, Vitti P, Rago T, et al. Surgical treatment of Graves' 
disease: subtotal or total thyroidectomy? Surgery. 
1996;120(6):1020-1024; discussion 1024-1025.  
doi: 10.1016/S0039-6060(96)80049-3.
36. Bartalena L, Fatourechi V. Extrathyroidal manifestations of 
Graves' disease: a 2014 update. J Endocrinol Invest. 
2014;37(8):691-700. doi: 10.1007/s40618-014-0097-2.

© “Эндокринная хирургия”, 2016

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2016,  Т. 10, №4
DOI: 10.14341/serg20164612

Как цитировать

Румянцев П.О., Кияев А.В., Шеремета М.С., Чикулаева О.А. Радиойодтерапия тиреотоксикоза у детей 
и подростков. Показания, эффективность и безопасность. Обзор литературы. // Эндокринная хирургия. – 
2016. – Т. 10. – №4. – С. 6–12. doi: 10.14341/serg201646- 12

To cite this article

Rumiantsev PO, Kiyaev AV, Sheremeta MS, Chikulaeva OA Radioiodine therapy of thyrotoxicosis in children and adolescents. Indications, efficacy and safety. Literature review. Endocrine Surgery. 2016;10(4):6 -12.  
doi: 10.14341/serg201646 -12

Рукопись получена: 02.12.2016. Рукопись одобрена: 17.12.2016.

Received: 02.12.2016. Accepted: 17.12.2016.

* Румянцев Павел Олегович, д.м.н. [Pavel O. Rumiantsev, MD, PhD]; адрес: 117036, ул. Дмитрия Ульянова, 11 
[address: 11 Dm.Ulyanova street, 117036 Moscow, Russia]; e-mail: pavelrum@gmail.com; eLibrary  SPIN: 7085-7976; 
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7721-634X.

Кияев Алексей Васильевич, д.м.н. [Alexey V. Kiyaev, MD, PhD]; e-mail: thyroend@mail.ru;  
eLibrary SPIN: 7092-7894.

Шеремета Марина Сергеевна, к.м.н. [Marina S. Sheremeta, MD, PhD]; e-mail: marina888@yandex.ru;  
eLibrary SPIN: 7845-2194; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3785-0335.

Чикулаева Ольга Александровна, к.м.н. [Olga A. Chikulaeva, MD, PhD]; e-mail: chikulaeva.olga@gmail.com; 
eLibrary SPIN: 3290-1518; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4743-4661.

Информация об авторах

Индолентное течение адренокортикального рака...                                                                              Бохян В.Ю. и соавт.

13
© “Эндокринная хирургия”, 2016

Клиническая практика

Индолентное течение адренокортикального рака: 
клинико-морфологическая характеристика 
7 больных

Бохян В.Ю., Павловская А.И., Коломейцева А.А., Бугаёв В.Е., Стилиди И.С.

ФГБУ “Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина” Минздрава России, Москва, Россия

Indolent form of adrenocortical carcinoma: 
clinico-morphological features of 7 patients

Vagan U. Bokhyan, Alentina I. Pavlovskaya, 
Alina A. Kolomeitseva, Vladislav E. Bugaev, Ivan S. Stilidi

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow, Russia 

Адренокортикальный рак (АКР) имеет высокий злокачественный потенциал в преобладающем большинстве 
случаев, однако у некоторых больных АКР характеризуется вялым, неагрессивным течением, когда пациенты 
с доказанными отдаленными метастазами или рецидивом могут жить без прогрессирования достаточно 
продолжительное время. Индолентный курс АКР определен как отсутствие роста доказанных злокачественных 
опухолевых узлов за период 12 мес и более. Проведен сравнительный анализ клинико-морфологических 
характеристик 7 больных с индолентным АКР в сравнении с контрольной группой, состоящей из 157 больных, 
оперированных по поводу АКР. Изучены клинические характеристики, гистологические критерии Вейса, индекс 
пролиферативной активности Ki67, экспрессия белка р53, β-катенина. У 7 пациентов, оперированных многократно 
(до 5 раз), отмечено индолентное течение рецидивного или метастатического АКР. Максимальный срок наблюдения, 
когда отсутствовал рост опухоли, составил более 37 мес. Клинические характеристики больных обеих групп 
достоверно не отличались. Гистологические критерии Вейса, индекс Ki67, экспрессия белка р53 также достоверно 
не отличались. Экспрессия β-катенина, как ядерная, так и цитоплазматическая, отсутствовала в клетках АКР 
с индолентным течением, различия по сравнению с контрольной группой достоверны. Индолентное течение 
обусловлено биологическими особенностями опухоли, не отражается в клинических показателях, характеризующих 
первичную опухоль. Возможно, одним из механизмов, приводящих к подобному течению заболевания, является 
инактивация сигнального пути Wnt/β-катенин. Феномен индолентного течения АКР, характеризующегося, как 
правило, высоким злокачественным потенциалом, требует дальнейших исследований. 

Ключевые слова: адренокортикальный рак, рак коры надпочечников, индолентное течение, β-катенин, 
рецидив, клинический случай.

Adrenocortical carcinomas (ACC) usually tends to be highly aggressive tumor with very poor prognosis, but 
some patients may have more indolent form of disease with much longer progression-free period despite of 
presence of distant metastases or repeated recurrence of disease. Stable tumor size (no growth of recurrent 
tumor or distant metastases for more than 12 months) was considered as indolent form of disease. We have 
analyzed clinical and histological characteristics (Weiss criteria, Ki-67 index, expression of p53, β-catenin) 
of recurrent or metastatic ACCs in 7 patients with indolent disease, and have compared it with control group 
consisting of 157 patients with ACC, who have undergone surgical treatment. Seven patients underwent 
repeated surgical treatment (up to 5 times) because of indolent form of recurrent or metastatic ACC. 
Longest time to progression was 37 months. There were no significant differences in clinical characteristics, 
Weiss score, Ki-67 index and expression level of p53 between two groups of patients. Indolent form of ACC 
was characterized by the absence of both nuclear and cytoplasmic expression of β-catenin expression; differences between two groups were statistically significant. Indolent form of ACC is determined by biological 
and molecular features of primary tumor, which usually does not correlate with clinical features. Probably, 
inactivation of Wnt/β-catenin signaling pathway is one of the main mechanism leading to less aggressive 
disease progression. The phenomenon of unusually low aggressive natural history of ACC and its biological 
basis needs to be further investigated.
Key words: adrenocortical carcinomas, indolent course, β-catenin, recurrent disease, clinical 
case.

© “Эндокринная хирургия”, 2016

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2016,  Т. 10, №4
DOI: 10.14341/serg201641319

Адренокортикальный рак (АКР) имеет 
высокий злокачественный потенциал в преобладающем большинстве случаев, однако 
у некоторых больных АКР характеризуется 
вялым, неагрессивным течением, когда пациенты с доказанными отдаленными метастазами или рецидивом могут жить без прогрессирования достаточно продолжительное время. Подобный неагрессивный, вялотекущий курс злокачественного процесса 
называют индолентным. Такое течение болезни характерно для некоторых форм эндокринных и лимфопролиферативных опухолей. Также известно, что светлоклеточный 
папиллярный рак почки в определенных случаях может иметь индолентное течение 
(Diolombi M.L. et al., 2015; Leroy X. et al., 2014) 
[1, 2]. Изучение таких форм АКР, встречающихся достаточно редко, представляет большой клинический интерес.  

Описание случая 
За период 1987–2015 гг. в Российском 
онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина проходили лечение 190 больных АКР, 
164 из которых получили хирургическое 
лече ние. Индолентным течением мы обозначали случаи медленного роста или отсутствия роста имеющихся по данным обследования рецидивных или метастатических 
узлов, наблюдаемых в течение длительного 
периода времени, установленного равным 
12 мес и более. 
Гистологическое исследование удаленного препарата проведено во всех случаях, 
с оценкой 9 гистологических критериев по 
Вейсу, с подсчетом индекса Вейса (ИВ) 
и моди фицированного индекса Вейса (МИВ) 
(Weiss L., 1984; Aubert S., 2002) [3, 4]. Индекс 
пролиферативной активности Ki67 определен иммуногистохимическим методом 
на серийных парафиновых срезах ткани опухо ли с помощью моноклональных антител 
Monoclonal rabbit anti-Ki67 (clone SP6) фирмы 
Cell Marqueс с подсчетом количества клеток 
c окрашенными ядрами. Белок р53 исследован иммуногистохимическим методом на серийных парафиновых срезах ткани опухоли 
с антителами Monoclonal mouse anti-p53 
(DO7) фирмы BioGenexс. β-катенин изучен 
иммуногистохимическим способом на серий
ных парафиновых срезах ткани опухоли с антителами Monoclonal mouse anti-human betacatenin (clone beta-catenin-1) фирмы Dako. 
Оценка иммуногистохимической реакции в клетках проводилась полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных 
клеток. Иммуногистохимическая реакция 
оценивалась по следующей шкале: 
• “–” – отсутствие реакции;
• “–/+” – сомнительная реакция;
• “+” – слабая реакция (окрашивание 
<10% клеток);
• “++” – сильная реакция (окрашивание 
>10% клеток);
• “+++” – выраженная реакция (окрашивание >30% клеток, высокая интенсивность).
Отдельно оценивалась ядерная и цитоплазматическая экспрессия. Экспрессия 
расценена как положительная при оценке 
“+”, “++” и “+++”. 
Статистическая обработка. Количествен ные данные приведены со средним значением (М). Для сравнения количественных 
признаков использован критерий Стьюдента, 
качественных признаков – критерий χ2 или 
точный критерий Фишера. 

Результаты
У 7 больных отмечено прогрессирование 
опухоли после адреналэктомии с дальнейшим индолентным течением заболевания. 
Клиническая характеристика этих пациентов 
представлена в табл. 1. 
В таблице 1 приведена обобщающая информация по максимальной распространенности опухоли за все время наблюдения. 
Также указано максимальное суммарное 
время наблюдения, когда у пациента было 
документировано наличие опухоли (рецидивных или метастатических узлов). 
При анализе клинических характеристик 
обращает на себя внимание, что из 7 больных 3 были мужчины, все пациенты были 
старше 40 лет, средний возраст составил 
53,4 (σ = 11) года. Однако статистически значимой разницы при сравнении с общей группой (средний возраст – 46,4 года (σ = 13,8), 
мужчины – 59 из 164) не получено. Также не 
отличался средний размер опухоли в двух 
группах: 13,2 см против 15,2 см (p = 0,1). 

Индолентное течение адренокортикального рака...                                                                              Бохян В.Ю. и соавт.

15
© “Эндокринная хирургия”, 2016

В 2008 г. выявлен рецидив опухоли в мезогастральной области, врастающий в переднюю 
брюшную стенку. Больной был повторно оперирован в объеме удаления рецидивной опухоли 
с пластикой передней брюшной стенки. В мае 
2010 г. выявлено прогрессирование – метастазы 
в легких. Проведено 5 курсов полихимиотерапии 
по схеме “этопозид, доксорубицин, цисплатин, 
митотан” с частичным эффектом. В дальнейшем 
в течение года лечение не получал. При очередном КТ-исследовании органов грудной клетки 
выявлена отрицательная динамика в виде увеличения размеров метастазов в легких. Решено 
выполнить 
двухэтапную 
резекцию 
легких. 
16.07.2012 оперирован, при ревизии в зоне 
SIX–X справа определяется субплевральный метастаз до 3–4 см в диаметре, выполнено торакоскопическое прецизионное удаление метастаза 
из нижней доли правого легкого. 07.08.2012 выполнен второй этап хирургического лечения, 

Всем больным изначально была выполнена адреналэктомия. В дальнейшем больные 
оперированы повторно в объеме удаления 
рецидивной опухоли или метастатического 
очага в зависимости от распространенности. 
Часть больных получала также химиотерапию на разных этапах лечения. Адъювантная 
терапия после первой операции не проводилась.  

Результаты 
физикального, лабораторного 
и инструментального исследования
Приводим клинические случаи индолентного течения АКР.

Больной Ш. (№6). В 2006 г. в возрасте 43 лет 
был оперирован в нашей клинике в объеме нефрадреналэктомии слева по поводу АКР левого надпочечника размером 16 см, стадия T3N0M0. 

Таблица 1. Клиническая характеристика больных индолентным АКР

 1 
60/Ж 
15, слева 
2 
ЛТ 
Метастаз в кость 
Метастаз в кость 
73 
24
 2 
40/Ж 
10, справа 
4 
– 
Внутрибрюшные 
Метастазы 
130 
12
 
 
 
 
 
 
метастазы 
по брюшине
 3 
46/М 
20;5,  
3 
– 
Внутрибрюшные 
Метастазы 
96 
13
 
 
 
двустороннее 
 
 
метастазы 
по брюшине
 
 
 
поражение 
 
 
 
 
 
 4 
67/Ж 
17, справа 
3 
– 
Внутрибрюшные 
Метастазы 
120 
27
 
 
 
 
 
 
метастазы 
по брюшине 
 
 5 
66/Ж 
5, слева 
5 
ХТ2 
Внутрибрюшные 
Метастазы 
137 
37
 
 
 
 
 
 
метастазы 
по брюшине 
 6 
43/М 
16, слева 
5 
ХТ3 
Внутрибрюшные 
Метастазы 
98 
38
 
 
 
 
 
 
метастазы,  
в легкие
 
 
 
 
 
 
метастазы 
 
 
 
 
 
 
в легкие 
 
 
 7 
52/М 
8, справа 
2 
ХТ1 
Метастазы в легкие,  
Метастазы 
42 
33
 
 
 
 
 
 
метахронный рак  
в легкие 
 
 
 
 
 
 
 
левого надпочечника

ХТ1 – доксорубицин + этопозид + цисплатин.
ХТ2 – цисплатин + этопозид + блеомицин, цисплатин + этопозид + циклофосфан.
ХТ3 – митотан + доксорубицин + этопозид + цисплатин, митотан – длительно.
ЛТ – лучевая терапия.

№
Пол/
возраст

Первичная 
опухоль: 
размер, 
локализация

Количество  
оперативных 
вмешательств

Допол нительное 
лечение

Распространенность

Индолентное 
течение

Общий 
срок 
наблюдения, 
мес

Максимальный 
срок 
наблюдения 
при 
наличии 
опухоли, 
мес