Эндокринная хирургия, 2015, том 9, № 4

Целесообразность выполнения ларингоскопии всем пациентам...                                          Макарьин В.А. и соавт.

5
© “Эндокринная хирургия”, 2015

Клиническая практика

Целесообразность выполнения ларингоскопии 
всем пациентам перед операциями 
на щитовидной и околощитовидных железах: 
анализ 5172 последовательных ларингоскопий

Макарьин В.А.1, Успенская А.А.1, Слепцов И.В.1, 3, Черников Р.А.1, Тимофеева Н.И.1, 
Семенов А.А.1, 3, Чинчук И.К.1, Карелина Ю.В.1, Новокшонов К.Ю.1, Федоров Е.А.1, 
Малюгов Ю.Н.1, Русаков В.Ф.1, Князева П.С.4, Мальков В.А.1, Придвижкина Т.С.1, 
Валдина Е.А.1, Федотов Ю.Н.1, 2, Бубнов А.Н.1, 2, 3

1 ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” Минздрава России, Санкт-Петербург

2 ГБОУ ВПО “Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова” 
  Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург

3 ФГБОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный университет”, Санкт-Петербург

4 ФГБОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет”, 
  Санкт-Петербург

Is it advisable to perform preoperative laryngoscopy 
in all patients due to undergo the thyroid 
and parathyroid surgery? 
Analysis of 5172 preoperative laryngoscopies

Makarin V.A.1, Uspenskaya A.A.1, Sleptсov I.V.1, 3, Chernikov R.A.1, 
Timofeeva N.I.1,  Semenov A.A.1, 3, Chinchuk I.K.1, Karelina U.V.1, 
Novokshonov K.U.1, Fedorov E.A.1, Malugov Y.N.1, Rusakov V.F.1, 
Kniazeva P.S.4, Malkov V.A.1, Pridvigkina T.S.1, Valdina E.A.1, 
Fedotov Y.N.1, 2, Bubnov A.N.1, 2, 3

1 University hospital of Saint-Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation

При ежегодном росте хирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах диагностика такого серьезного осложнения, как парез гортани, остается актуальной. Основным методом контроля функции гортани 
является эндоскопическая ларингоскопия. Своевременное выявление нарушения функции гортани в послеоперационном периоде позволяет в кратчайшие сроки направить пациента на лечение к специалисту. Однако роль 
ларингоскопии в предоперационном периоде до сих пор точно не определена. Основным спорным вопросом 
остается необходимость выполнения предоперационной ларингоскопии всем пациентам с планируемой операцией на щитовидной или околощитовидных железах. 
В данной работе проанализировано 5172 последовательных эндоскопических ларингоскопии. Определена роль 
предоперационной ларингоскопии при планировании оперативного вмешательства на щитовидной или околощитовидных железах. 
Цель. Оценка целесообразности рутинного выполнения ларингоскопии пациентам, которым предстоит оперативное вмешательство по поводу заболеваний щитовидной и околощитовидных желез. 
Материал и методы. В работе представлен анализ результатов предоперационной ларингоскопии у 5172 пациентов, которые были госпитализированы в отделение для выполнения оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах. 
Результаты. Односторонний парез гортани был выявлен у 12 (0,23%) из 5172 больных. Пациентов с двусторонним 
парезом гортани не было. 
Выводы. Предоперационный парез гортани встречается редко, выполнение рутинной эндоскопической ларингоскопии всем пациентам, планирующим оперативное лечение на щитовидной или околощитовидных железах, нецелесообразно.
Ключевые слова: парез  гортани, операции на щитовидной железе, операции на околощитовидных 
железах, ларингоскопия, осложнения в эндокринной хирургии.

© “Эндокринная хирургия”, 2015

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2015,  Т. 9, №4
DOI: 10.14341/serg20154511

Введение

Одним из самых частых осложнений при 
операциях на щитовидной и околощитовидных железах является парез гортани [1, 2], 
который может привести к снижению качества жизни, а в некоторых ситуациях к инвалидизации пациента [3]. Своевременная диагностика данного осложнения чрезвычайно 
важна [4]. “Золотым стандартом” [5] выявления пареза гортани является послеоперационная ларингоскопия. В настоящее время 
некоторые авторы [6] предлагают выполнять 
ларингоскопию в дооперационном периоде 
всем пациентам [7]. Эта точка зрения отражена и в последних клинических рекомендациях [8].
Сторонники обязательного предоперационного обследования гортани указывают, 
что не распознанный до операции односторонний парез в случае повреждения нерва 
с контрлатеральной стороны может привести к тяжелым последствиям вплоть до необходимости наложения трахеостомы. 
Важно отметить, что отсутствие жалоб 
на изменение голоса еще не гарантирует 
отсут ствия возможного пареза гортани [9]. 
По литературным данным, до 30% пациентов 
с односторонним парезом гортани не предъявляют жалоб [7]. Выявление пареза гортани 

в дооперационном периоде может повлиять 
на планирование объема операции [10]. 
Однако ряд клиницистов полагают, что 
нет необходимости в проведении ларингоскопии всем пациентам, планирующим операцию [11]. В пользу такого избирательного 
выполнения предоперационной ларингоскопии представлены следующие аргументы: 
во-первых, частота дооперационных парезов невысока и не превышает 1–6% [12], 
обычно парез выявляется у пациентов, ранее 
оперированных на щитовидной или околощитовидных железах [13]. 
Другим аргументом против выполнения 
рутинной предоперационной ларингоскопии 
являются организационные трудности [10], 
такие как увеличение нагрузки на ЛОР-врачей или эндоскопическую службу, а в некоторых клиниках, где ларингоскопию проводят 
сами оперирующие хирурги, это также может 
создать неудобства при высокой оперативной нагрузке на врача. 
Одним из возможных поводов к выполнению предоперационной ларингоскопии 
может являться нарушение голоса, однако, 
по данным исследований, чувствительность 
данного симптома не достигает 75% [14], 
а в работе G. Randolph показана самая низкая чувствительность (33%) данного симптома при диагностике пареза [7]. 

Given the yearly growth of thyroid and parathyroid surgery, diagnosis of such serious complications as paresis of the larynx is still relevant today. Endoscopic laryngoscopy is the main method of controlling laryngeal 
function. The timely detection of violations of this function in the postoperative period allows for patients 
to be sent to specialists quickly for treatment. Nonetheless, the role of laryngoscopies in the preoperative 
period has not been precisely recognized. The main contentious issue has become the need to perform 
preoperative laryngoscopies on all patients due to undergo operations on the thyroid or parathyroid glands. 
For this paper, we analyzed 5172 consecutive endoscopic laryngoscopies. The role of preoperative laryngoscopy when planning surgery on the thyroid or parathyroid glands was determined.
Aim: to evaluate the feasibility of performing routine laryngoscopies on patients due to undergo surgery 
for diseases of the thyroid and parathyroid glands.
Materials and methods. This paper presents an analysis of the results of preoperative laryngoscopy on 
5172 patients who underwent surgical procedures on the thyroid and parathyroid glands. 
Results. Preoperative one-sided paresis of the larynx was detected in 12 (0.23%) of the 5172 patients. 
Patients did not exhibit bilateral paresis of the larynx.
Conclusions. Preoperative paresis of the larynx is rare, and performing routine endoscopic laryngoscopies 
on all patients due to undergo thyroid or parathyroid gland operations is not appropriate.
Key words: paresis of the larynx, thyroid surgery, parathyroid surgery, laryngoscopy, complications of endocrine surgery.

2 Northern-Western State Mechnicov Medical University, Saint Petersburg, Russian Federation

3 Saint-Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation

4 Saint-Petersburg State Pediatriс Medical University, Saint Petersburg, Russian Federation

Целесообразность выполнения ларингоскопии всем пациентам...                                          Макарьин В.А. и соавт.

7
© “Эндокринная хирургия”, 2015

При обращении к международным консенсусам мы не найдем единого мнения 
в отно шении ларингоскопии как обязательного этапа обследования перед операциями 
на щитовидной и околощитовидных железах 
[10, 15–17].
Большинство зарубежных консенсусов 
рекомендуют выполнять рутинную предоперационную ларингоскопию пациентам со 
злокачественными заболеваниями щитовидной железы [16]. В опубликованных недавно 
рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации по лечению дифференцированного рака щитовидной железы исследование функции гортани рекомендуют 
проводить до и после оперативного вмешательства [8]. Строгими показаниями к выполнению предоперационного исследования 
функции гортани являются следующие поводы: дооперационное изменение голоса, информация о предшествующем оперативном 
вмешательстве на шейном отделе позвоночника или грудной клетке, где был возможен 
риск повреждения блуждающего или возвратного нерва; злокачественная опухоль 
щитовидной железы с распространением 
в задние отделы железы или центральную 
клетчатку шеи. 
В предложенном Амери кан ской тиреоидологической ассоциацией консенсусе предоперационная ларингоскопия является обязательной [15]. В европейском консенсусе по 
лечению дифференцированного рака щитовидной железы предоперационная ларингоскопия рекомендована к выполнению у пациентов с местнораспространенным раком 
и имеющимися нарушениями голоса [18]. 
 В клинических рекомендациях по лечению доброкачественного зоба Ассоциации 
эндокринных хирургов Германии место предоперационной ларингоскопии определено 
несколько неоднозначно и звучит как “рекомендуется в целом”, но “является необходимой у пациентов с дисфонией или после 
перенесенной первичной операции на шее” 
[16]. 
При анализе российских рекомендаций 
по лечению узлового зоба мы не встретили 
рекомендаций к выполнению ларингоскопии 
как в дооперационном, так и послеоперационном периоде. Однако в проекте “Клини
ческие рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (новая редакция 
2015 года)” [19], в пункте 4.3 “УЗИ щитовидной железы” (подпункт “Протокол УЗИ”) 
написано  следующее: “При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в задачу УЗИ входит оценка подвижности голосовых складок”. 
В проекте “Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению диффе ренцированного рака щитовидной железы у взрослых. Проект. Редакция 2016 г.” помимо выполнения УЗИ гортани пациентам 
с дифференцированным раком щитовидной 
железы рекомендуют выполнять в дооперационном периоде видеоларингоскопию [20], 
при этом не указан уровень доказательности 
данной рекомендации, что не позволяет ее 
использовать у всех пациентов рутинно. 
Все вышесказанное указывает на необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении. 

Цель
Состояла в оценке целесообразности 
рутинного выполнения ларингоскопии пациентам с заболеваниями щитовидной и околощитовидных желез, которым предстоит 
оперативное вмешательство. 

Материал и методы 
В работе представлен анализ результатов предоперационной ларингоскопии 
у 5172 пациентов, которым были произведены оперативные вмешательства на 
щито видной и околощитовидных железах 
в период с 2010 по 2013 г. в отделении эндокринной 
хирургии 
на 
базе 
СевероЗападного центра эндокринологии и эндокринной хирургии, ФГБУ СПМЦ МЗ РФ, 
Университетская клиника СПбГУ. Перед 
оперативным вмешательством всем пациентам была выполнена эндоско пическая ларингоскопия с использованием аппарата 
Olympus X12, при этом протоколировали 
непод вижность голосовых складок и снижение амплитуды движения. Иссле дование 
было выполнено сотрудниками отделения 
“Эндоскопия” ФГБУ СПМЦ МЗ РФ, Университетская клиника СПбГУ. 

© “Эндокринная хирургия”, 2015

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2015,  Т. 9, №4
DOI: 10.14341/serg20154511

Результаты

Односторонний парез гортани был выявлен у 12 (0,23%) из 5172 больных. Пациентов 
с двусторонним парезом гортани не было. 
Из 12 пациентов с парезом гортани 10 были 
ранее оперированы по поводу заболеваний 
щитовидной и околощитовидных желез. 
Средний возраст в исследуемой группе составил 62,5 года, все пациенты были женского пола. Причиной выполнения оперативных 
вмешательств явились следующие заболевания: папиллярная карцинома – 7, диффузный токсический зоб – 2, многоузловой 
токсический зоб – 1, вторичный гиперпаратиреоз – 2. У 2 пациентов парез возвратного 
нерва не был связан с ранее выполненным 
вмешательством. В группе пациентов с имеющимся парезом гортани количество предшествующих оперативных вмешательств составляло от 1 до 4 (таблица). 
Таким образом, у подавляющего большинства больных (10 из 12) парез гортани 
был связан с выполненным ранее оперативным вмешательством на щитовидной железе. 
Что же касается двух пациенток, у которых 
парез гортани не был связан с оперативным 
вмешательством, то в одном случае (пациент 
№ 3) первичная опухоль (папиллярная карцинома размером 20 мм) по данным УЗИ располагалась по задней поверхности правой 
доли щитовидной железы, при этом были 

визуализированы увеличенные паратрахеальные и претрахеальные лимфатические 
узлы размером до 30 мм. При операции узел 
правой доли интимно спаян с конгломератом из претрахеальных и паратрахеальных 
лимфатических узлов, возвратный гортанный нерв инфильтрирован на протяжении 
40 мм. В ходе операции произведено иссечение опухолевого конгломерата с фрагментом возвратного гортанного нерва справа 
с последующим швом нерва “конец в конец”. 
У второй пациентки (пациент № 8) при 
сонографии был выявлен узел левой доли 
щитовидной железы размерами до 130 мм. 
По данным тонкоигольной аспирационной 
биопсии получено заключение “папиллярная 
карцинома щитовидной железы”. При операции узел левой доли щитовидной железы 
фиксирован к гортани на всем протяжении 
щитовидного хряща к задней поверхности 
гортани и глотки. Частично тупо, частично 
остро из опухоли выделен возвратный 
гортанный  нерв слева, выполнена тиреоидэктомия. 

Обсуждение
К функциональным нарушениям возвратных гортанных нервов могут приводить 
различные повреждения и травмы. Основные 
факторы, ведущие к парезу гортани, разделяют на три группы: хирургические вмеша
Пациенты с парезом гортани, выявленным на дооперационном этапе

 
Пациент 
Возраст 
Пол 
Диагноз 
Количество операций *

 
1 
 64 
ж 
ПК 
4 (ТЭ, ЦЛД, Крайля)
 
2 
 57 
ж 
ПК 
2 (ГТЭ справа, БЛД)
 
3 
 55 
ж 
ПК  
Не было операций 
 
4 
 58 
ж  
ПК 
2 (резекция ЩЖ) 
 
5 
 57 
ж 
ПК 
1 (резекция ЩЖ)
 
6 
 57 
ж 
ПК 
1 (субтотальная резекция)
 
7 
 70 
ж 
МУТЗ 
1 (резекция ЩЖ)
 
8 
 86 
ж 
ПК 
Не было операций 
 
9 
 61 
ж 
ДТЗ 
1 (резекция ЩЖ)
 
10 
 73 
ж 
ДТЗ 
2 (субтотальная резекция), 
 
11 
 61 
ж 
ВГПТ 
1 (субтотальная резекция)
 
12 
 51 
ж 
ВГПТ 
1 (субтотальная резекция)

Примечание. * – количество операций в анамнезе при поступлении в клинику. ПК – папиллярная карцинома, 
МУТЗ – многоузловой токсический зоб, ДТЗ – диффузный токсический зоб, ВГПТ – вторичный гиперпаратиреоз, 
ЦЛД – центральная лимфодиссекция шеи (VI уровень), БЛД – боковая лимфодиссекция шеи (II, III, IV уровни), 
ТЭ – тиреоидэктомия, ТПТЭ – тотальная паратиреоидэктомия.

Целесообразность выполнения ларингоскопии всем пациентам...                                          Макарьин В.А. и соавт.

9
© “Эндокринная хирургия”, 2015

тельства, инвазия опухоли, идиопатические 
причины. В обзоре, опубликованном D. Myssiorek, хирургическая травма занимает первое место (30–45% от всех случаев), инвазия 
опухолью – на втором месте (15–30%), на 
третьем месте – идиопатические причины 
(10–25%) [21]. 
Помимо операций на щитовидной и околощитовидных железах к нарушению функционирования возвратных гортанных нервов 
могут приводить следующие хирургические 
вмешательства: операции на сонных артериях (2–6%), операции на шейном отделе позвоночника при переднем доступе (2,3–24,2%), 
операции на сердце и восходящих отделах 
аорты (0,67–1,9%) [22].
Парез гортани может возникнуть также 
из-за самого факта проведения эндотрахеального наркоза, вероятность развития нарушений работы возвратного гортанного 
нерва при этом достигает 7–11% [21]. 
По данным литературы, одним из факторов, предрасполагающих к развитию пареза 
гортани, является наличие диабетической 
нейропатии [23]. Встречаемость пареза гортани при выполнении рутинной предоперационной ларингоскопии при планировании 
операции на щитовидной или околощитовидных железах может варьировать от 0,25 
до 6% [24, 25]. Такой разброс объясняется 
различными группами пациентов, включенными в исследование (доля пациентов со 
злокачественными опухолями и включение 
или исключение пациентов с предшествующей операцией) [26, 27]. 
В проведенной нами работе среди 
5172 пациентов в дооперационном периоде 
парез гортани выявлен в 12 (0,23%) случаях, 
при этом только у 2 (0,03%) из 12 пациентов 
не было предшествующей операции. Следует 
отметить, что исследуемая группа состояла 
из последовательно поступавших в стационар пациентов с заболеваниями щитовидной 
и околощитовидных желез. Среди пациентов 
с парезами гортани идиопатических парезов 
гортани мы не наблюдали. 

Выводы
1. Предоперационный парез гортани 
встречается редко, выполнение рутинной эндоскопической ларингоскопии всем пациен
там, планирующим оперативное лечение на 
щитовидной или околощитовидных железах, 
нецелесообразно.
2. Показаниями к проведению предоперационной эндоскопической ларингоскопии 
следует считать наличие в анамнезе больного сведений о предшествующей операции на 
шее и органах грудной клетки, изменение 
голоса, наличие злокачественной опухоли 
с признаками распространения за пределы 
щитовидной железы в проекции возвратных 
гортанных нервов. 

Информация о финансировании 
и конфликте интересов
Авторы декларируют отсутствие явных 
и потенциальных конфликтов интересов 
в отношении данной статьи. 
Финансирование проведения данной работы какими-либо организациями не проводилось.

Список литературы
1. Chiang FY, Wang LF, Huang YF, et al. Recurrent laryngeal 
nerve palsy after thyroidectomy with routine identification 
of the recurrent laryngeal nerve. Surgery. 2005;137(3): 
342-347. doi: 10.1016/j.surg.2004.09.008.
2. Shaha AR. Routine laryngoscopy in thyroid surgery: A valuable adjunct. Surgery. 2007;142(6):865-866.  
doi: 10.1016/j.surg.2007.09.007.
3. Holinger LD, Holinger PC, Holinger PH. Etiology of bilateral 
abductor vocal cord paralysis: a review of 389 cases. Ann Otol 
Rhinol Laryngol. 1976;85(4):428-436. 
doi: 10.1177/000348947608500402
4. Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, et al. Complications 
to thyroid surgery: results as reported in a database from a 
multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbecks 
Arch Surg. 2008;393:667-673.  
doi: 10.1007/s00423-008-0366-7 
5. Hodin R, Clark O, Doherty G, et al. Voice issues and laryngoscopy in thyroid surgery patients. Surgery. 2013;154(1): 
46-47. doi: 10.1016/j.surg.2013.04.014. 
6. Randolph GW. The importance of pre- and postoperative 
laryngeal examination for thyroid surgery. Thyroid. 2010;(20): 
453-458. doi: 10.1089/thy.2010.1632. 
7. Randolph GW, Kamani D. The importance of preoperative 
laryngoscopy in patients undergoing thyroidectomy: voice, 
vocal cord function, and the preoperative detection of invasive thyroid malignancy. Surgery. 2006;139(3):357-362. 
doi: 10.1016/j.surg.2005.08.009.
8. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American 
Thyroid Association Management Guidelines for Adult 
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid 
Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task 

© “Эндокринная хирургия”, 2015

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2015,  Т. 9, №4
DOI: 10.14341/serg20154511

Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 
Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
9. Sittel C, Stennert E, Thumfart WF, et al. Prognostic value of 
laryngeal electromyography in vocal fold paralysis. Arch 
Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:155-160. 
doi: 10.1001/archotol.127.2.155.
10. Franch-Arcas G, González-Sánchez C, Aguilera-Molina YY, 
et al. Is there a case for selective, rather than routine, preoperative laryngoscopy in thyroid surgery? Gland Surgery. 
2015;4(1):8-18. doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2015.01.04.
11. Järhult J, Lindestad PA, Nordenström J, et al. Routine examination of the vocal cords before and after thyroid and parathyroid surgery. Br J Surg. 1991;78:1116-1117.  
doi: 10.1002/bjs.1800780927.
12. Yeung P, Erskine C, Mathews P, et al. Voice changes and thyroid surgery: is pre-operative indirect laryngoscopy necessary? Aust N Z J Surg 1999;69:632-634. 
doi: 10.1046/j.1440-1622.1999.01653.x.
13. Schlosser K, Zeuner M, Wagner M, et al. Laryngoscopy in 
thyroid surgery – essential standard or unnecessary routine? 
Surgery. 2007;142(6):858-864.e852. 
doi: 10.1016/j.surg.2007.09.008.
14. Lee CY, Long KL, Eldridge RJ, et al. Preoperative laryngoscopy in thyroid surgery: Do patients' subjective voice complaints matter? Surgery. 2014;156(6):1477-1483. 
doi: 10.1016/j.surg.2014.08.038.
15. Smallridge RC, Ain KB, Asa SL, et al. American Thyroid 
Association Guidelines for Management of Patients with 
Anaplastic Thyroid Cancer. Thyroid. 2012;22(11):1104-1139. 
doi: 10.1089/thy.2012.0302.
16. Dralle H, Musholt TJ, Schabram J, et al. German Association 
of Endocrine Surgeons practice guideline for the surgical 
management of malignant thyroid tumors. Langenbeck's 
Archives of Surgery. 2013;398(3):347-375. 
doi: 10.1007/s00423-013-1057-6.
17. Takami H, Ito Y, Noguchi H, et al. eds. Treatment of thyroid 
tumor. Japanese clinical guidelines. 2013 ed. Tokyo: Springer 
Japan; 2013.
18. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid 
carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 
2006;154(6):787-803. doi: 10.1530/eje.1.02158.
19. Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., и др. 
Проект: 
Клинические 
рекомендации 
Российской 

ассоциации эндокринологов. // Эндокринная хирургия. – 
2015. – Т. 9.– №1 – С. 15-33. [Vanushko VE, Beltsevich DG, 
Mel'nichenko GA, et al. DRAFT: Russian Association of 
Endocrinologists Clinic Guidelines for Thyroid Nodules Diagnostic and Treatment. Endocrine Surgery. 2015;9(1):15-33. 
(In Russ.)] doi: 10.14341/serg2015115-21.
20. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А., и др. 
Российские клинические рекомендации по диагностике 
и лечению дифференцированного рака щитовидной 
железы у взрослых. Проект. Редакция 2016 г. // 
Эндокринная хирургия. – 2015. – Т. 9. – №3 – С. 7-14. 
[Bel'tsevich DG, Vanushko VE, Mel'nichenko GA, et al. 
Russian clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer. Endocrine Surgery. 
2015;(3):7-14. (In Russ).] doi: 10.14341/serg201537-14.
21. Myssiorek D. Recurrent laryngeal nerve paralysis: anatomy 
and etiology. Otolaryngol Clin North Am. 2004;37(1):25-44. 
doi: 10.1016/s0030-6665(03)00172-5. 
22. Sancho JJ, Pascual-Damieta M, Pereira JA, et al. Risk factors 
for transient vocal cord palsy after   thyroidectomy. Br J Surg. 
2008;95(8):961-967. doi: 10.1002/bjs.6173.
23. Schlosser K, Maschuw K, Hassan I, et al. Are diabetic 
patients at a greater risk to develop a vocal fold palsy during 
thyroid surgery than nondiabetic patients? Surgery. 
2008;143(3):352-358. doi: 10.1016/j.surg.2007.10.003.
24. Goretzki PE, Schwarz K, Brinkmann J, et al. The impact of 
intraoperative neuromonitoring (IONM) on surgical strategy 
in bilateral thyroid diseases: Is it Worth the Effort? World J 
Surg. 2010;34(6):1274-1284. 
doi: 10.1007/s00268-009-0353-3.
25. Farrag TY, Samlan RA, Lin FR, Tufano RP. The utility of evaluating true vocal fold motion before thyroid surgery. 
Laryngoscope. 2006;116(2):235-238.  
doi: 10.1097/01.mlg.0000191472.02720.1f. 
26. Chan WF, Lo CY, Lam KY, et al. Recurrent laryngeal nerve 
palsy in well-differentiated thyroid carcinoma: clinicopathologic features and outcome study. World J Surg. 
2004;28:1093-1098. doi: 10.1007/s00268-004-7419-z.
27. Roh JL, Yoon YH, Park CI. Recurrent laryngeal nerve paralysis 
in patients with papillary thyroid carcinomas: evaluation and 
management of resulting vocal dysfunction. Am J Surg. 
2009;197:459-65. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.04.017.

Макарьин Виктор Алексеевич – к.м.н., хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный 
центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), 
Санкт-Петербург, Россия. 
Успенская Анна Алексеевна – хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” 
Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), СанктПетербург, Россия. 

Целесообразность выполнения ларингоскопии всем пациентам...                                          Макарьин В.А. и соавт.

11
© “Эндокринная хирургия”, 2015

Макарьин Виктор Алексеевич  – info@vmakarin.ru

Слепцов Илья Валерьевич – д.м.н., заместитель директора по медицинской части ФГБУ “Санкт-Петербургский 
многопрофильный центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного 
университета); ФГБОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный университет”, Санкт-Петербург, Россия. 
Черников Роман Анатольевич – к.м.н., заведующий отделением эндокринной хирургии ФГБУ “СанктПетербургский многопрофильный центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского 
государственного университета), Санкт-Петербург, Россия. 
Тимофеева Наталья Игоревна – к.м.н., хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный 
центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), 
Санкт-Петербург, Россия. 
Семенов Арсений Андреевич – к.м.н., хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный 
центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета); 
ФГБОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный университет”, Санкт-Петербург, Россия. 
Чинчук Игорь Константинович – к.м.н., хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный 
центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), 
Санкт-Петербург, Россия. 
Карелина Юлия Валерьевна – хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” 
Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), СанктПетербург, Россия. 
Новокшонов Константин Юрьевич – хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный 
центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), 
Санкт-Петербург, Россия. 
Федоров Елисей Александрович – к.м.н., хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопро фильный центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), 
Санкт-Петербург, Россия. 
Малюгов Юрий Николаевич – хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” 
Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), СанктПетербург, Россия. 
Русаков Владимир Федорович – к.м.н., эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” 
Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), СанктПетербург, Россия. 
Князева Полина Сергеевна – студентка 6-го курса, ФГБОУ ВПО “Санкт-Петербургский государст венный 
педиатрический медицинский университет”, педиатрический факультет, Санкт-Петербург, Россия. 
Мальков Владимир Александрович – к.м.н., заведующий отделением эндоскопии ФГБУ “Санкт-Петербургский 
многопрофильный центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета), Санкт-Петербург, Россия. 
Придвижкина Татьяна Сергеевна – к.м.н., заведующая отделением лучевой диагностики ФГБУ “СанктПетербургский многопрофильный центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского 
государст венного университета), Санкт-Петербург, Россия. 
Валдина Елена Аркадьевна – д.м.н., профессор, хирург-эндокринолог ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного 
университета), Санкт-Петербург, Россия. 
Федотов Юрий Николаевич – д.м.н., директор ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” 
Минздрава России (Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета); 
ГБОУ ВПО “Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова” Министерства 
здраво охранения РФ, Санкт-Петербург, Россия. 
Бубнов Александр Николаевич – д.м.н., профессор, директор Северо-Западного регионального 
эндокринологического центра ФГБУ “Санкт-Петербургский многопрофильный центр” Минздрава России 
(Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета); ГБОУ ВПО “СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова” Министерства здравоохранения 
РФ; ФГБОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный университет”, медицинский факультет, СанктПетербург, Россия.

© “Эндокринная хирургия”, 2015

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2015,  Т. 9, №4
DOI: 10.14341/serg201541221

Модифицированная интраоперационная методика 
измерения уровня паратгормона крови при лечении 
первичного гиперпаратиреоза

Слепцов И.В.1, 2, Выборнова Н.Б.1, Черников Р.А.1, Семенов А.А.1, 2, 
Тимофеева Н.И.1, Чинчук И.К.1, Макарьин В.А.1, Новокшонов К.Ю.1, 
Федоров Е.А.1, Успенская А.А.1, Карелина Ю.В.1, Малюгов Ю.Н.1, 
Никулин М.О.1, Белов А.В.1, Бахтиярова А.Р.2, Бубнов А.Н.1, 2, Федотов Ю.Н.1

1 Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии, Санкт-Петербургский 
   многопрофильный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург

2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

Modified quick parathyroid hormone test 
in surgery of primary hyperparathyroidism

Sleptsov I.V.1, 2, Vybornova N.B.1, Chernikov R.A.1, Semenov A.A.1, 2, 
Timofeeva N.I.1, Chinchuk I.K.1, Makarin V.A.1, Novokshonov K.Y.1, 
Fedorov E.A.1, Uspenskaya A.A.1, Karelina J.V.1, Malyugov Y.N.1, 
Nikulin M.O.1, Belov A.V.1, Bahtiyarova A.R.2, Bubnov A.N.1, 2, Fedotov Y.N.1

1 North-Western Center of Endocrinology and Endocrine Surgery, Saint-Petersburg Multidisciplinary 
  Center of the Ministry of Health of Russian Federation, Saint-Petersburg, Russian Federation

2 Saint Petersburg State University, Russian Federation

Цель: разработка модифицированного метода интраоперационного определения уровня паратгормона, позволяющего получить результат в более сжатые сроки и с меньшей стоимостью по сравнению с уже существующими 
методами. 
Материал и методы. В исследование было включено 404 последовательных пациента с первичным гиперпаратиреозом. Всем пациентам проводилась селективная паратиреоидэктомия – открытым или видеоассистированным 
способом. Каждому пациенту выполнялось 2 теста на паратгормон – традиционный и модифицированный. Пробы 
крови брались до разреза кожи, перед пересечением сосудов аденомы околощитовидной железы и через 10 мин 
после пересечения сосудов. Использовали иммунохемилюминесцентный анализатор DiaSorin Liaison. 
Модифицированный тест на паратгормон отличался сокращением времени инкубации реагентов в 2 раза по сравнению с традиционным, что приводило к прерыванию иммунной реакции до наступления плато. Результаты исследования подвергались статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel 2010.
Результаты. При использовании в качестве порогового значения 50% падение уровня паратгормона через 10 мин 
после удаления аденомы околощитовидной железы по сравнению с максимальным уровнем до операции или 
перед отсечением сосудов аденомы чувствительность, специфичность, положительное предсказательное значение, отрицательное предсказательное значение модифицированного теста составили 92,73; 60,00; 97,81 и 30,00% 
соответственно, по сравнению с 95,84; 55,00; 97,62; 40,74% для традиционного теста. Изменение порогового 
значения до 40% позволило улучшить результаты применения теста и повысить его чувствительность и отрицательное предсказательное значение (97,14; 50,00; 97,40; 47,62%). 
Выводы. Укорочение времени инкубации в 2 раза с изменением порогового значения до 40% позволило сократить время выполнения интраоперационного теста на паратгормон в 2 раза и улучшить диагностические возможности теста с одновременным сохранением низкой стоимости исследования. 
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, аденома околощитовидной железы, интраопера ционное определение паратгормона, паратиреоидэктомия.

Aim. The aim of the current study was the improvement of intraoperative quick parathyroid hormone (PTH) 
test, enabling to receive the results in a shorter period of time and to reduce the cost of the test, comparing 
with the existing methods.
Methods. 404 consecutive patients with primary hyperparathyroidism (PHPT) were included in the study. 
All patients were subjected to selective parathyroidectomy – by traditional or videoassisted technique. 

Клиническая практика

Модифицированная интраоперационная методика измерения уровня паратгормона...   Слепцов И.В. и соавт.

13
© “Эндокринная хирургия”, 2015

Введение
Интраоперационное определение уровня паратгормона является ценным методом 
быстрого выявления персистенции заболевания при хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза. Значительное влияние 
на широту применения метода оказывают 
скорость получения результатов теста и его 
стоимость. Существующие в настоящее 
время коммерческие методы определения 
уровня паратгормона позволяют получить 
результат через 8–25 мин, при этом стоимость теста прогрессивно нарастает с сокращением времени до получения результата [1]. 
Наиболее широко распространенными 
сейчас являются методы определения паратгормона 2-го поколения (сэндвич-методы), при которых плазма крови, содержащая 
паратгормон, помещается в лунки с иммобилизированными на их поверхности специфическими антителами. В ходе фазы 1-й инкубации паратгормон связывается с иммо
билизированными антителами (рис. 1, а). 
В ходе фазы 2-й инкубации в лунки вносится раствор, содержащий специфические антитела к паратгормону, меченные энзимом 
(рис. 1, б). Во время инкубации происходит 
соединение молекул антител с молекулами 
паратгормона. Далее следует фаза промывки, удаляющая излишки реагентов 
(рис. 1, в). В последующем в лунку вносится 
субстрат, ферментативное расщепление которого приводит к возникновению флюоресценции, регистрируемой с использованием 
люминометра (рис. 1, г). Интен сивность 
флюоресценции коррелирует с количеством 
паратгормона в сыворотке крови, что дает 
возможность вычисления его абсолютной 
концентрации в единице объема [2]. 
Основные затраты времени при проведении исследования происходят во время 
фаз инкубации. Длительность данных этапов 
рассчитана таким образом, чтобы количество иммунных комплексов достигло максимально возможного уровня с формировани
We performed two parathyroid tests – traditional and modified – in each patient. Blood was taken a) before 
skin incision, b) before cutting the parathyroid adenoma vessels and c) in 10 minutes after cutting the parathyroid adenoma vessels. We used immunochemiluminescent analyzer DiaSorin Liaison. Modified test for 
parathyroid hormone differed in the duration of reagents incubation – two times shorter than in traditional 
method, resulting in immune reaction break before plateau occurrence. The statistical analysis of the results 
was performed using Microsoft Excel 2010.
Results. With 50% cut-off level for PTH level fall (between the maximal level – before operation or before 
cutting parathyroid adenoma vessels – and the level in 10 minutes after cutting the adenoma vessels), the 
sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value for modified test reached 
92.73%, 60.00%, 97.81% and 30.00%, accordingly, comparing with 95.84%, 55.00%, 97.62% and 40.74% 
for conventional method. Cut-off level change to 40% improved the results of modified test application, and 
increased its sensitivity and negative predictive value (97.14%; 50.00%; 97.40%; 47.62%).
Conclusions. 2 times reduction of incubation time with cut-off level change to 40% allowed to cut the duration of intraoperative test for parathyroid hormone by half, and to improve diagnostic accuracy of the test, 
and at the same time to preserve low cost of the test.
Key words: primary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, quick parathyroid hormone test, parathyroidectomy.

а
б
в
г

Рис. 1. Этапы иммунохемилюминесцентного определения уровня паратгормона крови: а – фаза первой инкубации; 
б – фаза второй инкубации; в – фаза промывки; г – фаза добавления субстрата. 

© “Эндокринная хирургия”, 2015

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2015,  Т. 9, №4
DOI: 10.14341/serg201541221

ем своеобразного плато (рис. 2). Промывка 
лунки начинается только после прекращения 
нарастания количества иммунных комплексов, что дает возможность вычисления точной 
концентрации уровня паратгормона в крови. 
Одним из наиболее широко распространенных критериев оценки изменения уровня 
паратгормона является критерий Ирвина 
(критерий Майами) [3]. При этом время получения результатов интраоперационного 
анализа составляет не менее 10 мин, и к этому 
времени прибавляется время, необходимое 
для измерения уровня паратгормона. При 
длительности определения уровня паратгормона в 20 мин общая длительность ожидания 
результата критерия Майами составляет 
30 мин (10 мин после отсечения сосудов аденомы + 20 мин на выполнение исследования).  Увеличение длительности ожидания 
результатов теста более 30 мин делает методику интраоперацион ного контроля уровня 
паратгормона бесполезной с точки зрения 
практического применения, поскольку подобная длительность ожидания результата 
неприемлема для большинства хирургов [4]. 

Следует отметить, что интраоперационное определение уровня паратгормона имеет 
ряд существенных отличий от обычного теста 
на паратгормон как с точки зрения условий 
выполнения исследования, так и с точки зрения методики оценки его результатов. 
При обычном определении уровня паратгормона крови целью исследования является получение в качестве результата абсолютной концентрации паратгормона в крови, 
выраженной в пг/мл или пмоль/л. Полученный 
в ходе анализа уровень паратгормона сопоставляется с другими результатами, полученными от данного пациента в течение его 
жизни, при этом все тесты выполняются 
в различные даты, различное время суток, 
зачастую – с использованием различного 
оборудования и наборов реагентов. На дежное сопоставление результатов анализа 
крови на паратгормон возможно только при 
точном соблюдении методики исследования, с достижением плато в ходе фаз инкубации и расчетом абсолютных значений концентрации паратгормона. 
Задача интраоперационного определения уровня паратгормона крови – выявление 
разницы между прединцизионным и предэксцизионным 
уровнями 
паратгормона 
(максимальным из них), с одной стороны, 
и постэксцизионным (через 10 мин после 
удаления аденомы) уровнем паратгормона, 
с другой стороны. Фактически результат интраоперационного теста может быть выражен в процентах падения уровня паратгормона. Абсолютные значения уровня паратгормона при этом имеют вторичное значение – важна лишь разница между исходным 
и окончательным уровнями паратгормона, 
причем разница достаточно выраженная 
(в 2 раза). Важной особенностью интраоперационного исследования является практически одновременная постановка проб крови 
в анализатор (интервал времени между постановкой трех проб составляет около 
10 мин), что делает условия выполнения 
теста практически идентичными – используется один и тот же анализатор, один и тот же 
набор реагентов в одних и тех же условиях 
окружающей среды. 
На рис. 2 видно, что динамика изменения 
количества иммунных комплексов для пред
Рис. 2. Динамика изменения количества иммунных 
комплексов “паратгормон–антитело” в ходе фазы 
инкубации: PTH1 – кривая нарастания количества 
комплексов 
для 
более 
высокой 
концентрации 
паратгормона 
в 
плазме 
крови 
(например, 
прединцизионной, 1-й пробы); PTH2 – кривая 
нарастания количества комплексов для меньшей 
концентрации паратгормона в плазме крови (например, 
постэксцизионной, 3-й пробы); t – время достижения 
плато в фазе инкубации.