Эндокринная хирургия, 2014, № 3

Современные аспекты диагностики узлового зоба                                                             Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э.

5
© “Эндокринная хирургия”, 2014

Дискуссия

С мо мен та при ня тия пер вых рос сий ских 
со гла си тель ных кли ни че с ких ре ко мен да ций 
по ди а гно с ти ке уз ло во го зо ба про шло до статоч но вре ме ни, за ко то рое на ко пи лось оп реде лен ное ко ли че ст во не ре шен ных за дач 
и про ти во ре чий. Сре ди них:
• По ка за ния к пер вич но му уль т ра зву ково му ис сле до ва нию (УЗИ) щи то вид ной желе зы (ЩЖ).
• По ка за ния к пер вич ной тон ко иголь ной 
ас пи ра ци он ной би о псии (ТАБ).
– Ка ко ва за ви си мость по ка за ний к ТАБ от 
раз ме ра опу хо ли, УЗсе ми оти ки уз ла 
ЩЖ и шей ных лим фо уз лов, иных фак торов ри с ка?
– Ка ким об ра зом на ос но ва нии УЗсе миоти ки фор ми ро вать по ка за ния к ТАБ?

– В ка ких слу ча ях не об хо ди мо рас ши ре ние 
или су же ние по ка за ний к пунк ции ЩЖ?
– Ка ко вы по ка за ния к би о хи ми че с ко му иссле до ва нию смы ва из пунк ци он ной иг лы?
• Ка ким об ра зом ин тер пре ти ро вать описа тель ные от ве ты ци то ло ги че с ко го ис сле дова ния?
• Не об хо ди мость уни фи ци ро ван но го цито ло ги че с ко го за клю че ния, сфор ми ро ванно го по прин ци пу “ци то ло ги че с кое за клю чение → чет кая ре ко мен да ция”.
• Не об хо ди мость оп ре де ле ния каль ци тони на па ци ен там с уз ло вым зо бом (опу хо лями ЩЖ).
• Ка ко вы по ка за ния к на блю де нию уз лово го зо ба с до б ро ка че ст вен ным ци то ло ги чес ким за клю че ни ем?

Современные аспекты диагностики узлового зоба

Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э.

ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России, Москва, Россия

Actual questions for thyroid nodes diagnostic

Bel'tsevich D.G., Vanushko V.E.

Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation

В практическом применении российских клинических рекомендаций по диагностике узлового зоба 2005 г. 
накопился ряд проблемных вопросов. Данная статья является приглашением к дискуссии, ключевыми моментами 
которой являются следующие тезисы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) не является методом скрининга рака щитовидной железы (РЩЖ).
• Экспертность УЗИ заключается в возможности установить подозрительные признаки узла щитовидной железы, 
регионарных лимфатических узлов.
• Исследование кальцитонина необходимо всем больным узловым зобом (влияет на показания к тонкоигольной 
аспирационной биопсии (ТАБ)).
• Пункция узлов щитовидной железы менее 1 см показана только при наличии признаков агрессивности 
микрокарциномы, среди которых: 
– повышенная концентрация кальцитонина (базального или стимулированного) более 100 пг/мл;
– наличие метастазов в лимфатические узлы шеи (доказанных ТАБ);
– семейный анамнез метастатического РЩЖ;
– облучение в анамнезе.
• Пункция не является методом динамического наблюдения при узловом зобе.
• Необходимо применение унифицированной классификации цитологического заключения.
Клю че вые сло ва: рак щитовидной железы, микрокарцинома, тонкоигольная аспирационная 
биопсия, кальцитонин, ультразвуковое исследование.

Russian guidelines for diagnostic of thyroid nodules gained some actual questions: necessity of ultrasound 
(US)-screening of the thyroid cancer, indications for fine needle aspiration and exam of calcitonin, necessity of unification of US and cytopathology classification for signs of thyroid nodules. This article is offer to 
discussion.
Key words: thyroid cancer, occult cancer, fine needle aspiration, calcitonin, ultrasound.

© “Эндокринная хирургия”, 2014

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2014,   №3
DOI: 10.14341/serg20143513

Край не про ти во ре чи вы суж де ния о не обхо ди мо с ти вы пол не ния пер вич но го УЗИ всем 
па ци ен там. В боль шин ст ве стран ме то дом 
скри нин га за бо ле ва ний щи то вид ной же ле зы 
яв ля ет ся сбор жа лоб, анам не за и паль па ция 
ЩЖ, а не УЗИ. Од на ко в свя зи с ак тив ным 
раз ви ти ем ком мер че с кой ме ди ци ны УЗИ 
в боль шин ст ве ме ди цин ских цен т ров исполь зу ет ся как скри нин го вый ме тод. Это 
в свою оче редь при ве ло к вы яв ле нию ог ромно го ко ли че ст ва не паль пи ру е мых ин ци дента лом ЩЖ.
В ре зуль та те та ко го под хо да ак ту а ли зиро вал ся во прос уточ не ния по ка за ний к пункци он ной би о псии по до зри тель ных в от но шении ра ка щи то вид ной же ле зы (РЩЖ) опухолей ме нее 1 см. В кли ни че с ких ре ко мен да циях Рос сий ской ас со ци а ции эн до кри но ло гов 
по ди а гно с ти ке и ле че нию уз ло во го зо ба пока за ния к ТАБ сфор му ли ро ва ны сле ду ю щим 
об ра зом: ТАБ про во дит ся при “…уз ло вых 
обра зо ва ни ях ЩЖ, рав ных или пре вы ша ющих в ди а ме т ре 1 см (вы яв лен ных при пальпа ции и/или УЗИ); про ве де ние ТАБ при случай но вы яв лен ных об ра зо ва ни ях мень ше го 
раз ме ра це ле со об раз но толь ко при по дозре нии на зло ка че ст вен ную опу холь ЩЖ по 
дан ным УЗИ”. 
С од ной сто ро ны, это при ве ло к уве личению вы яв ля е мо с ти как ми к ро кар ци ном 
(т.е. РЩЖ ме нее 1 см), так и фол ли ку ляр ных 
опу хо лей и, со от вет ст вен но, уве ли че нию коли че ст ва опе ра ций по по во ду ран них ста дий 
диф фе рен ци ро ван но го РЩЖ и фол ли ку лярных опу хо лей (по след ние в боль шин ст ве 
име ют ди а гно с ти че с кий ха рак тер). С дру гой 
сто ро ны, уве ли че ние опе ра тив ной ак тив но сти не при ве ло к из ме не нию дли тель но с ти 
жиз ни па ци ен тов с диф фе рен ци ро ван ным 
РЩЖ, от ри ца тель но по вли яв на их ка че ст во 
жиз ни (ос лож не ния опе ра тив но го ле че ния, 
не об хо ди мость на блю де ния, за ме с ти тельной или су прес сив ной те ра пии) и уве ли чив 
фи нан со вые за тра ты. 
На сколь ко не об хо ди мо вы яв ле ние 
диф фе рен ци ро ван ных ми к ро кар цином ЩЖ? Ка ко во их кли ни че с кое 
зна че ние? 
В ра бо тах Roti и со авт. (2008), U. FeldtRasmussen (2010); E. Mazzaferri (2012) опубли ко ва ны дан ные об ау топ сий ных ис сле до
ва ни ях (24 ис сле до ва ния, 7663 на блю де ния), 
в ко то рых ча с то та ми к ро кар ци ном со ста ви ла 
от 2 до 35% (!), при этом ча с то та на хо док 
бы ла об рат но про пор ци о наль на тол щи не 
сре за (сре зы ва рь и ро ва ли от 2 до 6 мм). Отда лен ные ме та ста зы при ми к ро кар ци но ме 
со ста ви ли 0,37% (9313 боль ных с 1966 по 
2008 г., Mazzaferri E., 2012), смерт ность соста ви ла 0,34%, что со по с та ви мо с ча с то той 
ме та ста зов. Не об хо ди мо за ме тить, что мета ста ти че с кая бо лезнь у боль шин ст ва па циен тов ма ни фе с ти ро ва ла од но мо мент но с узлом в щи то вид ной же ле зе, по су ти яв ля ясь 
про яв ле ни ем ме та ста зи ру ю щей ми к ро карци но мы Грэ хе ма, име ю щей дру гое кли ни чес кое зна че ние, чем ми к ро кар ци но ма без изме нен ных шей ных лим фо уз лов.
Яр кой ил лю с т ра ци ей “ди а гно с ти че с ко го 
ус пе ха” в от но ше нии па пил ляр но го РЩЖ 
явля ет ся ана лиз “ко рей ской эпи де мии РЩЖ” 
(Ahn H.S. et al., 2014), где по ка за но уве личение вы яв ля е мо с ти РЩЖ за счет ми к рокарци ном с 4 в 1993 г. до 70 на 100 000 на селе ния в 2011 г. (в 17,5 раз!) при аб со лют ном 
от сут ст вии из ме не ний в по ка за те лях смертно с ти.
Ус та нов ле но, что би о ло ги че с кой осо бенно с тью па пил ляр но го РЩЖ яв ля ет ся продол жи тель ное су ще ст во ва ние групп кле ток 
па пил ляр ной кар ци но мы без кли ни че с ких 
про яв ле ний и тен ден ции к аг рес сив но му росту. Та кие груп пы кле ток, по лу чив шие на звание “ми к ро кар ци но мы” или “ок культ ный” рак, 
вы яв ля ют ся у 5–36% лю дей, по со об ще ни ям 
раз лич ных ав то ров (Эйн К.Б., 2000; Lang W. 
et al., 1988; Yamamoto Y. et al., 1990). Пред пола га ет ся, что лишь у 1 из 1500 че ло век эти 
клет ки ре а ли зу ют свой по тен ци ал к зло ка чест вен но му рос ту (Ito Y., 2003).
Объ ем опе ра тив но го ле че ния при ми к рокар ци но мах без оп ре де ля е мых шей ных мета ста зов яв ля ет ся при чи ной не ути ха ю щей 
дис кус сии. Сре ди ар гу мен тов сто рон ни ков 
ти ре о и дэк то мии – муль ти це т рич ность по раже ния у 80%, дву сто рон нее по ра же ние 
у 60% па ци ен тов, мень шая ча с то та ре ци дивов, сни же ние ве ро ят но с ти по втор ной опера ции. При дер жи ва ю щи е ся ор га но со храняю щих объ е мов хи рур ги воз ра жа ют, что 
при РЩЖ низ ко го ри с ка (ми к ро кар ци но мах) 
прог ноз  дли тель но с ти жиз ни бла го при ятен 

Современные аспекты диагностики узлового зоба                                                             Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э.

7
© “Эндокринная хирургия”, 2014

не зави си мо от объ е ма опе ра ции и, не смо т ря 
на вы со кую ча с то ту муль ти цен т рич но с ти, 
кли ни че с кое зна че ние ми к ро ра ков со мнитель но, а по втор ная опе ра ция при ре ци ди ве 
воз мож на и, как пра ви ло, ус пеш на. В ка че стве до пол ни тель ных ар гу мен тов фи гу ри ру ют 
ве ро ят ность ос лож не ний, воз мож ность и целе со об раз ность про ве де ния ра диой од те рапии, не об хо ди мость по жиз нен ной за ме с титель ной те ра пии и т.д. и т.п. Не смо т ря на 
про дол жи тель ность дис кус сии (око ло 40 лет), 
по бе ди те лей в ней нет. Яс но од но: ре ше ние 
это го во про са ле жит в пло с ко сти зна ния гене ти че с ких пре дик то ров аг рес сив но с ти клини че с ко го те че ния диф фе рен ци ро ван ных 
форм РЩЖ. В на сто я щий мо мент сре ди канди да тов на эту роль рас сма т ри ва ют ся ге ны 
BRAF, KRAS, RETPTC и т.д., од на ко их зна чение до кон ца не яс но. На при мер, за 15 лет 
ча с то та встре ча е мо с ти му та ции BRAFV600E 
в па пил ляр ных кар ци но мах уве ли чи лась 
с 43 до 88%, что не от ра жа ет аг рес сив ность 
па пил ляр но го РЩЖ (Mathur A., 2011).

Зна че ние УЗИ
Со вре мен ная УЗап па ра ту ра, на коп ленный опыт УЗсе ми оти ки опу хо лей ЩЖ позво ля ют вы ска зать пред по ло же ние об опу холе вом рос те на чи ная с са мых ма лых раз меров (от 2–3 мм). Ка че ст во УЗди а гно с ти ки 
на пря мую за ви сит от уров ня экс перт но с ти 
спе ци а ли с та (воз мож ность рас поз на ва ния 
по до зри тель ных из ме не ний уз ла ЩЖ и шейных лим фо уз лов, оцен ка по движ но с ти го лосо вых свя зок при УЗИ). На бо лев шей про блемой яв ля ет ся уни фи ци ро ван ность УЗза ключе ния, ко то рое кро ме раз ме ра об ра зо ва ния 
и опи са тель ных ха рак те ри с тик уз ла ЩЖ 
и лим фа ти че с ких уз лов шеи долж но со дер
жать за клю че ние о сте пе ни по до зри тель нос ти об ра зо ва ния. В этом от но ше нии труд но 
пе ре оце нить пред ло жен ную в 2009 г. E. Horvath 
и со авт. и мо ди фи ци ро ван ную J.Y. Kwak и соавт. в 2011 г. клас си фи ка цию TIRADS (Thyroid 
Image Reporting and Data System) (Таб л. 1).
По до зри тель ные при зна ки оце ни ва ют 
толь ко в со лид ных уз лах: 
• ги по эхо ген ная струк ту ра;
• не ров ный, не чет кий или по ли цик ли че ский кон тур;
• ми к ро каль ци на ты (то чеч ные ги пер эхоген ные вклю че ния);
• пре об ла да ние вы со ты уз ла над ши риной (“вы шечемши ре”);
• ги пер ва с ку ля ри за ция.
Стра ти фи ка ция ри с ка РЩЖ в от но ше нии 
вы ше ука зан ных при зна ков в боль шей сте пени ос но ва на на оцен ке спе ци фич но с ти, чем 
чув ст ви тель но с ти. В свя зи с этим на и бо лее 
по до зри тель ны ми в от но ше нии РЩЖ яв ляют ся на ли чие ми к ро каль ци на тов, дис пропор ция “вы шечемши ре”, не чет кий/не ровный кон тур уз ла (таб л. 2, рис. 1–5).
Важ ней шим ди а гно с ти че с ким эта пом 
УЗИ яв ля ет ся ис сле до ва ние ре ги о нар ных 
шей ных лим фа ти че с ких уз лов. Оцен ка ри с ка 
ме та ста зи ро ва ния 
в 
лим фо уз лы 
так же 
в боль шей сте пе ни ба зи ру ет ся на вы со кой 
спе ци фич но с ти при зна ков, чем на их чув стви тель но с ти.
Сре ди обя за тель ных кри те ри ев опи сания лим фа ти че с ких уз лов шеи не об хо ди мо 
от ме тить сле ду ю щие при зна ки (табл. 3):
• раз мер;
• со от но ше ние длин ной и ко рот кой оси;
• эхо ген ность;
• на ли чие во рот;
• ки с тоз ные из ме не ния;

Таблица 1. Классификационные типы узловых образований ЩЖ

   Тип по TIRADS 
                                            Оценка 
Риск рака ЩЖ

 
TIRADS 1 
Неизмененная ЩЖ 
Стремится к нулю
 
TIRADS 2 
Доброкачественные изменения 
Стремится к нулю
 
TIRADS 3 
Высоко-вероятно доброкачественные изменения 
Менее 5%
 
TIRADS 4а 
Промежуточно-подозрительные изменения  
5–10%
 
 
(1 подозрительный признак)
 
TIRADS 4в 
Промежуточно-подозрительные изменения (2 признака)  
10–80%
 
TIRADS 4с 
Подозрительные изменения (3–4 признака)  
10–80%
 
TIRADS 5 
Высокая вероятность рака (5 признаков) 
>80%
 
TIRADS 6 
Цитологически подтвержденный рак 
>95%

© “Эндокринная хирургия”, 2014

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2014,   №3
DOI: 10.14341/serg20143513

Таблица 2. Диагностическая значимость УЗ-признаков в отношении РЩЖ

                                Признак 
Чувствительность, % 
Специфичность, %

 Микрокальцинаты 
44 
89
 Гипоэхогенность 
81 
53
 Солидный 
86 
18
 Отсутствие halo 
66 
54
 Гиперваскуляризация 
62 
77
 Неровный/нечеткий контур узла 
55 
79
 Диспропорция “выше-чем-шире” 
48 
92

Рис. 1. TIRADS 2: ава с ку ляр ный анэ хо ген ный узел с эхо ген ны ми вкрап ле ни я ми (кол ло ид ный узел I ти па).

Рис. 2. TIRADS 2: ва с ку ляр ный ге те ро эхо ген ный не ин кап су ли ро ван ный узел с пе ри фе ри че с ким halo (кол ло ид ный 
узел II ти па).

Современные аспекты диагностики узлового зоба                                                             Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э.

9
© “Эндокринная хирургия”, 2014

Рис. 4. Раз лич ные ва ри ан ты TIRADS 4 ти па. Cтрелкой указан злокачественный узел.

Рис. 3. TIRADS 3: ги пер, изоили ги по эхо ген ные уз лы с ча с тич но сфор ми ро ван ной кап су лой и пе ри фе ри че с ким 
кро во то ком, обыч но на фо не АИТ (так на зы ва е мые псев до уз лы).

© “Эндокринная хирургия”, 2014

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2014,   №3
DOI: 10.14341/serg20143513

• ги пер эхо ген ные вклю че ния;
• ха рак тер ва с ку ля ри за ции (во ро та или 
весь лим фо узел);
• сход ст во лим фо уз ла с нор маль ной тканью ЩЖ.
Оп ре де ле ние уров ня каль ци то ни на явля ет ся обя за тель ным для по ста нов ки ди а гно за ме та ста ти че с ко го РЩЖ (МРЩЖ). В иссле до ва ни ях R. Elisei и со авт. 2004–2013 гг. 
про де мон ст ри ро ва на край не низ кая чув стви тель ность ТАБ. До 15% уз лов МРЩЖ могут 
 иметь се ми оти ку TIRADS 2–4а ти па. Чув стви тель ность оп ре де ле ния уров ня каль ци тони на в от но ше нии МРЩЖ со став ля ет не менее 98%! Уро вень каль ци то ни на дол жен 
опре де лять ся сов ме ст но с ти ре о т роп ным 
гор мо ном на пер вом ди а гно с ти че с ком эта пе 
до про ве де ния пунк ци он ной би о псии. В реко мен да ци ях ЕТА 2013 г. оп ре де ле ние кальци то ни на ре ко мен до ва но всем боль ным 
с уз ло вым зо бом: 
• ба заль ный или сти му ли ро ван ный кальци то нин бо лее 100 пг/мл край не по до зри телен в от но ше нии МРЩЖ;

• ба заль ный каль ци то нин от 10 до 
60 пг мл – сти му ля ци он ная про ба с глю ко натом каль ция;
• сти му ли ро ван ный каль ци то нин ме нее 
60 пг/мл – фи зи о ло ги че с кий от вет;
• сти му ли ро ван ный каль ци то нин от 60 до 
100 пг/мл – по втор ное оп ре де ле ние че рез 
6–12 мес.
Та ким об ра зом, пре дик то ра ми кли ни че ской аг рес сив но с ти ми к ро кар ци ном яв ля ются:
• по вы шен ный уро вень каль ци то ни на (более 100 пг/мл);
• на ли чие ме та ста зов в лим фа ти че с кие 
уз лы шеи (до ка зан ные ТАБ и до пол нен ные 
смы вом из иг лы на ти ре ог ло бу лин или кальци то нин);
• се мей ный анам нез МРЩЖ;
• об лу че ние в анам не зе.
В этих слу ча ях не об хо ди ма ТАБ по до зритель ных по дан ным УЗИ уз лов ме нее 1 см 
в ди а ме т ре. В ос таль ных слу ча ях при на личии ми к ро фо ку сов (да же с край не по до зритель ной УЗсе ми оти кой) ТАБ при ве дет к ди
Таблица 3. Диагностическая значимость УЗ-признаков в отношении метастатических шейных лимфоузлов

                                Признак 
Чувствительность, % 
Специфичность, %

 Соотношение “длина/ширина” <2  
46  
64 
 Отсутствие ворот  
100  
29 
 Гипоэхогенность  
39  
18 
 Кистозный компонент  
11  
100 
 Гиперэхогенные включения  
46  
100 
 Периферическая васкуляризация  
86  
82 

Рис. 5. Раз лич ные ва ри ан ты TIRADS 5 ти па.

Современные аспекты диагностики узлового зоба                                                             Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э.

11
© “Эндокринная хирургия”, 2014

а гно с ти ке ок культ но го ра ка, опе ра тив ное 
лече ние ко то ро го мож но осу ще ств лять 
в лю бом объ е ме или не осу ще ств лять 
вооб ще, так как это, как пра ви ло, по дан ным 
боль шин ст ва ис сле до ва ний, не ока зы ва ет 
ни ка ко го вли я ния на дли тель ность жиз ни 
паци ен та. Ка че ст во же жиз ни па ци ен та по стра да ет от воз мож ных ос лож не ний опе ра ции, 
фи нан со вых по терь и изза пси хо ло ги че с ких 
про блем так на зы ва е мо го ра ко во го боль но го. 
Мы пред ла га ем к об суж де нию сле ду ющие по ка за ния к про ве де нию ТАБ при от сутст вии вы ше пе ре чис лен ных при зна ков кли ниче с кой аг рес сив но с ти РЩЖ (табл. 4) и к веде нию боль ных с до б ро ка че ст вен ным от ветом ТАБ (табл. 5).
В ре ко мен да ции по на блю де нию уз лов мы 
ис хо дим из то го, что ве ро ят ность сме ны цито ло ги че с ко го ди а гно за при по втор ной ТАБ 
край не низ ка, не бо лее 1% (Сем ки на Г.В. и др., 
2014). Уве ли че ние раз ме ров уз ла в по дав ляю щем боль шин ст ве на блю де ний не яв ля ет ся 
сви де тель ст вом из ме не ния его мор фо ло гиче с кой струк ту ры и не тре бу ет про ве де ния 
по втор ной ТАБ. Од на ко при по лу че нии до бро ка че ст вен но го от ве та при по до зри тель ной 
се ми оти ке по втор ная ТАБ обос но ва на. 
ТАБ яв ля ет ся ме то дом диф фе ренциаль ной ди а гно с ти ки и не яв ля ет ся 
мето дом ди на ми че с ко го на блю де ния!

Ци то ло ги че с кое 
ис сле до ва ние
В от но ше нии уни фи ци ро ван ной оцен ки 
ци то ло ги че с ко го от ве та пред ла га ет ся исполь зо ва ние на и бо лее по пу ляр ной в ми ре 
клас си фи ка ции Bethesda Thyroid Classification 
(2009), кли ни че с кое пре иму ще ст во ко то рой 
со сто ит в аб со лют ной про зрач но с ти ре комен да ций к даль ней шим ле чеб ным дей ст виям. Пред ло же ны сле ду ю щие ва ри ан ты от ветов (таб л. 6): 
1) не ин фор ма тив ная пунк ция (пе ри фери че с кая кровь, гу с той кол ло ид, ки с тоз ная 
жид кость);
2) до б ро ка че ст вен ное об ра зо ва ние (колло ид ные и аде но ма тоз ные уз лы, хро ни че ский ау то им мун ный ти ре о и дит, по до ст рый тире о и дит);
3) ати пия не о пре де лен но го зна че ния;
4) фол ли ку ляр ная не о пла зия (но во об разо ва ние);
5) по до зре ние на зло ка че ст вен ное по раже ние (по до зре ние на па пил ляр ный или медул ляр ный рак, ме та ста ти че с кую кар ци но му, 
лим фо му);
6) зло ка че ст вен ное по ра же ние (па пилляр ный рак, низ ко диф фе рен ци ро ван ный рак, 
ме дул ляр ный рак, ана пла с ти че с кий рак).

Таблица 4. Показания к ТАБ при отсутствии предикторов клинической агрессивности РЩЖ

                        УЗ-семиотика 
Оценка риска РЩЖ, % 
Показания к ТАБ, см

 Высокоподозрительная  
70–90 
≥1
 Промежуточно-подозрительная  
10–20 
≥1
 Малоподозрительная  
5–10 
≥1,5
 Крайне низкая степень вероятности  
<3 
≥2
 Доброкачественная  
<1 (кистозный узел) 
Не показана 
  
ТАБ не показана при узлах менее 1 см!

Таблица 5. Наблюдение узлов с доброкачественным цитологическим ответом ТАБ

                        УЗ-семиотика  
                                       Рекомендация 

 Высокоподозрительная  
Повторная ТАБ в ближайшие сроки, УЗИ через 6–12 мес 
 Промежуточно- и малоподозрительная  
УЗИ через 12 мес, если растет – повторить ТАБ, 
  
продолжить наблюдение 
 Крайне низкая степень вероятности  
Необходимость УЗИ и показания к ТАБ при росте узла 
  
не определены. Если повторять УЗИ, то ≥24 мес 

Если по результатам двукратных ТАБ/УЗИ узел доброкачественный, 
УЗ-наблюдение за онкологическим риском не показано

© “Эндокринная хирургия”, 2014

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2014,   №3
DOI: 10.14341/serg20143513

За клю че ние

В прак ти че с ком при ме не нии рос сий ских 
кли ни че с ких ре ко мен да ций по ди а гно с ти ке 
уз ло во го зо ба 2005 г. на ко пил ся ряд проблем ных во про сов в от но ше нии по ка за ний 
к при ме не нию ТАБ, оцен ке уров ня каль ци тони на, ка че ст ву ци то ло ги че с ко го ис сле до вания и ха рак те ру на блю де ния. Дан ная ста тья 
яв ля ет ся при гла ше ни ем к дис кус сии, клю чевы ми мо мен та ми ко то рой яв ля ют ся сле ду ющие те зи сы:
• УЗИ не яв ля ет ся ме то дом скри нин га 
РЩЖ.
• Экс перт ность УЗИ за клю ча ет ся в возмож но с ти ус та но вить по до зри тель ные призна ки уз ла ЩЖ, ре ги о нар ных лим фа ти че с ких 
уз лов.
• Ис сле до ва ние каль ци то ни на не об хо димо всем боль ным уз ло вым зо бом (вли я ет на 
по ка за ния к ТАБ).
• Пунк ция уз лов ЩЖ ме нее 1 см по ка за на 
толь ко при на ли чии при зна ков аг рес сив но сти ми к ро кар ци но мы, сре ди ко то рых: 
– по вы шен ный уро вень каль ци то ни на (базаль но го или сти му ли ро ва но го) (бо лее 
100 пг/мл);
– на ли чие ме та ста зов в лим фа ти че с кие 
уз лы шеи (до ка зан ных ТАБ);
– се мей ный анам нез МРЩЖ;
– об лу че ние в анам не зе.
• Пунк ция не яв ля ет ся ме то дом ди на миче с ко го на блю де ния при уз ло вом зо бе.
• Не об хо ди мо при ме не ние уни фи ци рован ной клас си фи ка ции ци то ло ги че с ко го заклю че ния. 

Ин фор ма ция о кон флик те 
ин те ре сов
Ав то ры дек ла ри ру ют от сут ст вие яв ных 
и по тен ци аль ных кон флик тов (двой ст вен но
с ти) ин те ре сов, свя зан ных с пуб ли ка ци ей насто я щей ста тьи.

Спи сок ли те ра ту ры
1. Де дов И.И., Мель ни чен ко Г.А., Фа де ев В.В., Ге ра симов Г.А., Гри не ва Е.Н., Куз не цов Н.С., и др. Кли ни че с кие 
ре ко мен да ции Рос сий ской Ас со ци а ции Эн до кри но ло гов 
по ди а гно с ти ке и ле че нию уз ло во го зо ба. – М., 2005. 
2. Сем ки на Г.В., Аб ро си мов А.Ю., Аб дул ха би ро ва Ф.М., 
Ва нуш ко В.Э. Оцен ка ре зуль та тов по втор ных ТАБ у па циен тов с уз ло вым кол ло ид ным зо бом. // Кли ни че с кая 
и экс пе ри мен таль ная ти ре о и до ло гия. – 2014. – Т. 10. – 
№2 – с. 32–37. 
 
[Semkina GV, Abrosimov AU, Abdulhabirova FM, Vanushko 
VE. Evaluation of the Results of Repeated FNA in Patients with 
Nodular Colloid Goiter. Clinical and experimental thyroidology. 2014;10(2):3237. ] doi: 10.14341/CET20141023237
3. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's ThyroidCancer 
“Epidemic” — Screening and Overdiagnosis. New England 
Journal of Medicine. 2014;371(19):17651767. doi: 10.1056/
NEJMp1409841 
4. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid 
Cytopathology. American Journal of Clinical Pathology. 2009; 
132(5):658665. doi: 10.1309/ajcpphlwmi3jv4la 
5. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, 
Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid 
Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the 
Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocrine 
Practice. 2010;16(s1):143. doi: 10.4158/10024.gl
6. Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, et al. An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid 
Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management. 
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 
2009;94(5): 17481751. doi: 10.1210/jc.20081724
7. Ito Y, Uruno T, Nakano K, Takamura Y, Miya A, Koba yashi K, 
et al. An Observation Trial Without Surgical Treatment 
in Patients with Papillary Microcarcinoma of the Thyroid. 
Thyroid. 2003;13(4):381387. 
 
doi: 10.1089/105072503321669875 
8. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al. 
Thyroid Imaging Reporting and Data System for US 
Features of Nodules: A Step in Establishing Better 

Таблица 6. Риск злокачественности и рекомендации в зависимости от варианта цитологического заключения

                       Вариант заключения  
Риск РЩЖ, %  
                        Рекомендация 

 Неинформативная пункция  
1–5 
Повторная ТАБ 
 Доброкачественное образование  
0–4 
Динамическое наблюдение 
 Атипия неопределенного значения  
5–15 
Повторная ТАБ 
 Атипия неопределенного значения (повторно)  
<40 
Гемитиреоидэктомия, CITO морфология 
 Фолликулярная неоплазия  
15–30 
Гемитиреоидэктомия, CITO морфология 
 Подозрение на злокачественное поражение  
60–75 
Тиреоидэктомия 
 Злокачественное поражение  
97–99 
Тиреоидэктомия 

Современные аспекты диагностики узлового зоба                                                             Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э.

13
© “Эндокринная хирургия”, 2014

Stratification of Cancer Risk. Radiology. 2011;260(3):892899. 
doi: 10.1148/radiol.11110206
9. Leenhardt L, Erdogan MF, Hegedus L, Mandel SJ, Paschke R, 
Rago T, et al. 2013 European Thyroid Association Guidelines 
for Cervical Ultrasound Scan and UltrasoundGuided 
Techniques in the Postoperative Management of Patients with 
Thyroid Cancer. European Thyroid Journal. 2013;2(3):147159. 
doi: 10.1159/000354537

10. Mazzaferri EL. Managing Thyroid Microcarcinomas. Yonsei 
Medical Journal. 2012;53(1):1. doi: 10.3349/ymj.2012.53.1.1 
11. Elisei R, Romei C. Calcitonin estimation in patients with nodular goiter and its significance for early detection of MTC: 
european comments to the guidelines of the American Thyroid 
Association. Thyroid Research. 2013;6(Suppl 1):S2. doi: 
10.1186/175666146s1s2

Бельцевич Дмитрий Германович – д.м.н., главный научный сотрудник отдела хирургии Института клинической 
эндокринологии ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России, Москва, Российская 
Федерация; Ванушко Владимир Эдуардович – д.м.н., главный научный сотрудник отдела хирургии Института 
клинической эндокринологии ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России, Москва, 
Российская Федерация.

Бельцевич Дмитрий Германович – 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. E-mail: beltsevich@rambler.ru

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,   2014,   №3
DOI: 10.14341/serg201431422

Оригинальные работы

© “Эндокринная хирургия”, 2014

Сравнительная оценка предикторов 
гипокальциемии у больных раком щитовидной 
железы на до- и послеоперационном этапе

Симакина О.В., Латкина Н.В., Кузнецов Н.С.

ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России, Москва, Россия

Comparative evaluation of pre- and postoperative 
predictors of hypocalcemia in patients with thyroid 
cancer

Simakina O.V., Latkina N.V., Kuznetsov N.S.

Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation

Цель: определение частоты гипокальциемии в зависимости от оперативного вмешательства и изучение основных 
предикторов развития послеоперационной гипокальциемии у пациентов с аденокарциномой щитовидной железы 
для своевременной медикаментозной коррекции.
Материал и методы. Сбор данных проводился проспективно с 2011 по 2014 г. Были проанализированы 98 пациентов после оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы. Всем пациентам выполнялась тиреоидэктомия, 41 пациенту без профилактического удаления паратрахеальной клетчатки (группа А), а 57 больным 
дополнительно проводилась центральная лимфаденэктомия (группа В). В зависимости от послеоперационной 
концентрации кальция пациенты в группах А и В дополнительно были разделены на 2 подгруппы. В подгруппе 1 
послеоперационный уровень кальция в сыворотке крови составлял 2,0 ммоль/л или меньше, а в подгруппе 2 превышал 2,0 ммоль/л. Также у больных определялись в пред- и послеоперационном периодах уровни 25(OH)D, паратиреоидного гормона в сыворотке крови.
Результаты. С помощью логистического регрессивного анализа было установлено, что факторами, прогнозирующими послеоперационную гипокальциемию, являются: предоперационный уровень 25(OH)D менее 15 нг/мл 
(p < 0,001), послеоперационный уровень паратгормона (ПТГ) в сыворотке крови менее 10 пг/мл (p = 0,01). 
Выводы. В большинстве случаев возраст, низкий предоперационный уровень 25(OH)D в сыворотке крови и низкий 
послеоперационный уровень ПТГ в сыворотке крови в значительной степени связаны с развитием послеоперационной гипокальциемии. Среди факторов, оказывающих влияние на развитие гипокальциемии в послеоперационном периоде, большую роль в анализируемой группе играл объем оперативного вмешательства – более неблагоприятным вариантом было сочетание тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомией. 
Клю че вые сло ва: паратгормон, 25(ОН)витаминD, послеоперационная гипокальциемия, гипопаратиреоз.

The objectives of this study was to identify the incidence of hypocalcemia, depending on the surgery and to 
examine the main predictors of postoperative hypocalcemia in patients with adenocarcinoma of the thyroid 
for medical treatment.
Materials and Methods. Data were collected prospectively from 2011 to 2014. We analyzed 98 patients 
after surgical treatment for thyroid cancer. All patients underwent thyroidectomy, some patients without 
prophylactic сentral neck dissection (n = 41, group A), and the proportion of patients with suspected metastatic lymph nodes more сentral neck dissection was performed (n = 57, group B). Depending on the calcium concentration postoperative patients in groups A and B were further divided into two subgroups. In one 
subgroup of postoperative calcium level in the serum was 2.0 mmol/l or less, and in subgroup 2 exceeded 
2.0 mmol/l. Also, patients were determined in pre- and postoperative levels of 25 (OH) D, parathyroid hormone in the serum.
Reults. Using logistic regression analysis showed that factors predictive postoperative hypocalcemia are: 
preoperative 25 (OH) D – less than 15 ng/ml (p < 0.001), postoperative PTH level in the blood serum – below 
10 pg/ml (p = 0.01). 
Conclusions. In most cases, age, low preoperative level of 25 (OH) D serum levels and low postoperative 
PTH level in blood serum is largely associated with the development of postoperative hypocalcemia. Among