Эндокринная хирургия, 2013, № 2

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2013,   №2

Национальные клинические рекомендации

Диагностика и лечение 
медуллярного рака щитовидной железы
Национальные клинические рекомендации

Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines

Утверждены на научнопрактической конференции Общества специалистов 
по опухолям головы и шеи, г. СанктПетербург, 28 июня 2013 года

СОСТАВ ЭКСПЕРТНОЙ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Министерства здравоохранения России:
Абдулхабирова Ф.М., Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Дедов И.И., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А.,
Платонова Н.М., Румянцев П.О., Трошина Е.А., Тюльпаков А.Н., Фадеев В.В.
ГУ “Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина” РАМН: Бржезовский В.Ж.,
Кропотов М.А., Любченко Л.Н., Мудунов А.М., Подвязников С.О., Поляков В.Г., Романов И.С.,
Субраманиан С., Тюляндин С.А.
ФГБУ “Московский научноисследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена”
Министерства здравоохранения России: Ольшанский В.О., Решетов И.В. 
ФГБУ “Медицинский радиологический научный центр” Министерства здравоохранения России:
Абросимов А.Ю., Ильин А.А., Исаев П.А., Медведев В.С., Румянцева У.В.
Городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы: Махсон А.Н.
ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования”: Бондаренко В.О.
ФГБУ “Национальный медикохирургический центр им. Н.И. Пирогова” Министерства
здравоохранения России: Ветшев П.С. 
ГУЗ “Московский областной онкологический диспансер”: Глезеров Э.А.
ФГБУ “Медикогенетический научный центр” РАМН: Залетаев Д.В.
ФГУЗ “Клиническая больница № 83” ФМБА России: Иванов Ю.В. 
ГУЗ “Московский городской клинический онкологический диспансер №1”: Кожанов Л.Г., Солдатов И.В. 
ГБОУ ВПО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова”:
Харнас С.С.
ФГБУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Министерства здравоохранения России: Барчук А.С.,
Берштейн Л.М.
СанктПетербургский клинический комплекс ФГБУ “Национальный медикохирургический центр
им. Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения России: Бубнов А.Н., Слепцов И.В., Черников Р.А.
ГБОУ ВПО “СанктПетербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова”
(СанктПетербург): Гринева Е.Н.
СПбГУЗ “Городской клинический онкологический диспансер”: Манихас Г.М.
ГБОУ ВПО “СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет”:
Романчишен А.Ф.
ФГАОУ ВПО “Федеральный Балтийский университет им. Иммануила Канта”: Коренев С.В. 
ГУЗ “Алтайский краевой онкологический диспансер”: Вихлянов И.В.
ГУЗ “Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер”: Гащенко А.Д.
ГУЗ “Иркутский областной онкологический диспансер”: Дворниченко В.В.
ГБОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия”: Кияев А.В. 
ГБОУ ВПО “Челябинская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения
России: Привалов В.А., Яйцев С.В.
ФГБУ “Ростовский НИИ онкологии” Министерства здравоохранения России: Светицкий П.В.
ГУЗ “Клинический онкологический диспансер Республики Татарстан”: Хасанов Р.Ш. 
БУЗ Омской области “Клинический онкологический диспансер”: Цветаев В.А.
НИИ онкологии СО РАМН: Чойнзонов Е.Л.
МБУЗ г. Новосибирска “Городская клиническая больница №1”: Шевченко С.П.

Ванушко Владимир Эдуардович – 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. Email: vanushko@hotmail.com

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 4

Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы

5

Цель и статус рекомендаций

Представленные клинические рекомендации объединяют мнения членов рабочей
группы по ключевым и наиболее спорным
проблемам диагностики и лечения МРЩЖ,
которые сложились в отечественной клинической практике. В рабочую группу вошли
специалисты, работающие в различных лечебных и научноисследовательских учреждениях.
Этот документ не является официально
утвержденным различными структурами Министерства здравоохранения РФ. Представленные в нем положения носят рекомендательный характер.
Основные предпосылки для создания
рекомендаций:
• отсутствие единых подходов к диагностике и лечению МРЩЖ;
• необходимость адаптации ряда современных международных клинических рекомендаций, вышедших в последние годы, положения которых по ряду важных событий
существенно отличаются от клинической
практики, сложившейся в РФ;
• необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению МРЩЖ,
что нашло отражение в составе рабочей
группы (онкологи, эндокринологи, эндокринные хирурги, радиологи, патоморфологи, генетики).

Наследственный 
и
спорадический
МРЩЖ – редко встречающаяся (примерно
3–4% от всех тиреоидных карцином), достаточно сложная для лечения злокачественная
опухоль. Этот факт ограничивает проведение широкомасштабных клинических исследований. МРЩЖ посвящено немало публикаций, однако при этом в своем большинстве
они отражают преимущественно узкие клинические аспекты, что, опять же, затрудняет
общий анализ накопленных результатов.
Специалисты рабочей группы на основании
имеющихся в литературе данных с позиции
доказательной медицины разработали клинические рекомендации, объединив их с клиническим опытом и знаниями экспертов. 
В основу национальных клинических рекомендаций легли документы, разработанные и одобренные следующими организациями: Американской тиреоидологической ассоциацией, Американской академией оториноларингологии и хирургии опухолей головы
и шеи, Американской национальной онкологической сетью, Американской ассоциацией
клинических эндокринологов, Американской
ассоциацией эндокринных хирургов, Американским колледжем эндокринологов, Тиреоидологической ассоциацией Азии и Океании,
Британской ассоциацией эндокринной хирургии и хирургии щитовидной железы, Британской ассоциацией онкологии головы и шеи,
Европейским эндокринологическим обществом, Европейской ассоциацией эндокринных
хирургов, Европейской тиреоидологической
ассоциацией, Международной ассоциацией
эндокринных хирургов, Тиреоидологическим
обществом Латинской Америки. 
Основными принципами формирования
экспертной рабочей группы являлись: клинический опыт в
диагностике и
лечении
МРЩЖ, отсутствие устоявшихся непоколебимых взглядов по ряду принципиальных
проблем в этой области онкологии и тиреоидологии и готовность идти на компромисс.

AКТГ – адренокортикотропный гормон
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия 
КРГ – кортикотропинрилизинггормон
КТ – компьютерная томография 
РЭА – раковоэмбриональный антиген
МРТ – магнитнорезонансная томография
МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной 
железы 
МЭН – множественная эндокринная 
неоплазия

СКГ – Склеточная гиперплазия
ПГПТ – первичный гиперпаратиреоз
ПТГ – паратиреоидный гормон
ПЭТ – позитронноэмиссионная 
томография
ТАБ – тонкоигольная аспирационная 
биопсия 
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЩЖ – щитовидная железа

Использованные сокращения:

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 5

1. ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА 
МРЩЖ

1.1. Предоперационное обследование
при подозрении на МРЩЖ должно включать
определение базального уровня кальцитонина, РЭА, кальция (ионизированного и/или
общего), исследование мутации RET. 
1.2. При наличии интактной ЩЖ уровень
базального кальцитонина должен быть интерпретирован в пределах референсных
значений для взрослых с учетом пола. У мужчин верхняя граница референсного интервала для базального кальцитонина выше на
10–15 пг/мл. Ввиду недостаточного количества данных об интервале нормальных значений сывороточного кальцитонина у детей
до 3 лет (он выше, чем у взрослых) необходимо с осторожностью интерпретировать результаты у детей младшего возраста. 
1.3. Незначительное повышение уровня
сывороточного кальцитонина может быть
выявлено в разных клинических ситуациях,
включая СКГ, почечную недостаточность, аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня
кальцитонина может также встречаться при
внетиреоидных нейроэндокринных опухолях
и у носителей гетерофильных антител.
1.4. Исследование уровня базального
кальцитонина рекомендовано всем пациентам с предоперационным диагнозом опухолевой патологии ЩЖ (рак щитовидной железы, фолликулярная опухоль). При умеренном
повышении уровня базального кальцитонина
(менее 100 пг/мл) показано определение
стимулированного уровня кальцитонина.
Уровень кальцитонина ≥100 пг/мл, базальный
или стимулированный, является подозрительным на наличие МРЩЖ, в этом случае необходимо дополнительное обследование
и последующее лечение. 
1.5. Порядок проведения пробы определения стимулированного уровня кальцитонина: в связи с возможными побочными
эффектами тест  проводится в стационарных
условиях, в положении больного лежа, строго
натощак. После забора крови из вены с целью определения уровня базального кальцитонина внутривенно болюсно вводят глюконат кальция из расчета 2,5 мг (0,27 мл 10%
раствора) на 1 кг массы тела. При весе пациента более 70 кг вводят 20 мл 10% раствора

глюконата кальция. Стимулированный уровень кальцитонина определяется через 5 мин
после введения раствора.
1.6. Пациентам с МРЩЖ показано обязательное обследование на предмет обнаружения феохромоцитомы. Для исключения феохромоцитомы может использоваться
любой из следующих методов: 
• отрицательный тест на наличие RETмутации и отсутствие данных в семейном
анамнезе; 
• нормальный уровень свободных метанефрина и норметанефрина в плазме крови
или суточной моче; 
• отсутствие патологических изменений
надпочечников по данным КТ или МРТ. 
При МРЩЖ в рамках синдрома МЭН 2
описаны феохромоцитомы исключительно
надпочечниковой локализации, в связи с чем
обследование для выявления внеабдоминальной локализации этой опухоли не показано.
1.7. Предоперационное УЗИ шеи показано всем пациентам, у которых данные ТАБ
или уровень кальцитонина являются диагностическими 
или 
подозрительными 
для
МРЩЖ. 
1.8. Предоперационная КТ шеи и органов грудной клетки и трехфазная КТ печени
с контрастным усилением или МРТ с контрастным усилением показаны всем пациентам с МРЩЖ при наличии регионарных
метастазов в лимфатические узлы (N1) или
при уровне сывороточного кальцитонина
>400 пг/мл. 
1.9. ФДГ ПЭТ и визуализация рецепторов к соматостатину не рекомендуются как
рутинные методы для первоначального
скрининга на предмет выявления метастазов МРЩЖ у пациентов, у которых данные
ТАБ и/или уровень кальцитонина являются
диагностическими или подозрительными на
наличие МРЩЖ. 

2. ПЕРВИЧНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ 
ЛЕЧЕНИЕ МРЩЖ

2.1. При местноограниченном 
распространении
2.1.1. Минимальным объемом операции
у пациентов с обоснованным подозрением
или наличием МРЩЖ при отсутствии обшир6

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2013,   №2

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 6

Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы

7

ной местной инвазии первичной опухоли,
метастазов в шейные лимфатические узлы
по данным физикального обследования или
УЗИ, а также при отсутствии отдаленных метастазов является тотальная тиреоидэктомия с
профилактическим удалением
центральной группы лимфатических узлов (VI уровень).

В настоящий момент необходимость выполнения 
профилактических 
боковых
лимфодиссекций у пациентов с метастазами в лимфоузлы VI уровня и/или с большими
первичными опухолями подвергается сомнению. Это связано с отсутствием биохимической ремиссии у большого числа пациентов после подобных операций. 
У 50% больных при дооперационном
уровне базального или стимулированного
кальцитонина более 300 пг/мл и при размере первичной опухоли более 1 см, которым
были выполнены профилактические расширенные вмешательства, не отмечается излечение по критерию биохимической ремиссии – базальный и стимулированный
кальцитонин менее 10 пг/мл. При наличии
опухоли более 4 см и предоперационном
уровне базального или стимулированного
кальцитонина более 3000 пг/мл только у 10%
таких пациентов удается достигнуть нормального уровня кальцитонина менее 10 пг/мл после операции. 

2.1.2. Пациентам с МРЩЖ и метастатическим поражением центральных (VI уровень) лимфатических узлов при отсутствии
метастазов в лимфатических узлах боковых
треугольников шеи (по данным УЗИ) и отдаленных метастазов показана тиреиодэктомия с удалением центральной группы лимфатических узлов. 
2.1.3. Пациентам с МРЩЖ и метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов центральной и боковой зон
лимфооттока, при отсутствии отдаленных
метастазов или наличии единичных отдаленных метастазов, показана тиреоидэктомия
с удалением центральных (VI уровень) и боковых групп (IIA, III, IV, V уровни) лимфатических узлов шеи.

2.1.4. При распространенных отдаленных метастазах показано менее агрессивное
хирургическое вмешательство с приоритетом гарантированного сохранения речи, глотания, функции околощитовидных желез.
Расширенная хирургическая тактика в подобных случаях не оказывает положительного
влияния на прогноз, но при этом существенно снижает качество жизни пациентов. Показания и объем хирургического вмешательства должны оцениваться индивидуально. 
2.1.5. Пациентам, у которых диагноз
МРЩЖ был поставлен после гемитиреоидэктомии, необходимо провести генетическое исследование на наличие мутации RET,
определить уровень базального и стимулированного кальцитонина и выполнить УЗИ
шеи. Повторная операция – удаление остатков ЩЖ с удалением центральной группы
лимфоузлов шеи (VI группа) – показана
в следующих случаях:
• мультицентрический рост опухоли; 
• СКГ; 
• экстратиреоидное распространение
опухоли; 
• опухолевая ткань в крае резекции;
• подозрение на опухоль в контралатеральной доле ЩЖ по данным УЗИ;
• подозрение на метастазы в центральных или боковых лимфатических узлах шеи
по данным УЗИ; 
• наличие мутации RET; 
• семейный анамнез синдрома МЭН 2;
• увеличение уровня кальцитонина в послеоперационном наблюдении (см. ниже). 

2.2. При обширном местном 
распространении опухолевого
очага или при наличии множественных отдаленных 
метастазов

Большинству пациентов показана тиреоидэктомия с удалением центральной группы
лимфатических узлов шеи (VI уровень) и, при
необходимости, удаление лимфатических
узлов боковых треугольников шеи. Тем не
менее при обширном местном распространении процесса или множественных отдаленных метастазах хирургическое лечение
должно быть выполнено с паллиативными

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 7

целями. При этом необходимо минимизировать риск осложнений, снижающих качество
жизни пациента, таких как гипопаратиреоз,
и сохранить нормальную речевую функцию
и глотание. В дальнейшем в отношении таких пациентов необходимо рассмотреть вопрос о применении других паллиативных циторедуктивных методов лечения. При врастании опухоли в возвратный гортанный нерв
показания к расширенному оперативному
вмешательству с односторонней резекцией
нерва остаются дискутабельными. У пациентов с
локальноинвазивным процессом
и прорастанием опухоли в трахею, щитовидный хрящ и/или пищевод предпочтение желательно 
отдавать 
органосберегающим
вмешательствам (“бреющие” и боковые резекции указанных органов), обеспечивающим большую продолжительность и лучшее
качество жизни больных. 

2.2.1. При обширном местном или отдаленном распространении МРЩЖ более приемлемой является щадящая хирургическая
тактика, выполняемая с целью локального ограничения процесса и сохранения речи, глотания и функции околощитовидных желез.
2.2.2. У пациентов с большим количеством отдаленных метастазов паллиативное
хирургическое лечение необходимо проводить в случае болевого синдрома или компрессии трахеи. При отсутствии симптомов,
снижающих качество жизни, возможно наблюдение с отсрочкой хирургического вмешательства (до возникновения этих симптомов).

3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ 
ВЕДЕНИЕ
3.1. Пациентам с МРЩЖ после тиреоидэктомии показана заместительная терапия
левотироксином с целевым диапазоном
уровня ТТГ в пределах от 0,5 до 2,5 мЕд/л.
Левотироксин назначается в полной заместительной дозе на первые сутки после операции из расчета 1,6–1,7 мкг на 1 кг массы
тела. Супрессивная терапия не показана.
3.2. После хирургического лечения для
определения исходов и планирования долговременного ведения пациентов с МРЩЖ
должны быть использованы:

• послеоперационная 
стратификация
риска с использованием протокола TNM; 
• оценка уровня базального кальцитонина;
• при отсутствии биохимической ремиссии – оценка времени удвоения уровня базального кальцитонина и РЭА. 
3.3. После операции уровень опухолевых маркеров (кальцитонина и РЭА) необходимо впервые исследовать через 2–3 мес. 
3.4. Основным критерием биохимической ремиссии считается базальный уровень кальцитонина менее 10 пг/мл, который при стимуляции глюконатом кальция
увеличивается не более чем в два раза.
3.5. При низком послеоперационном
уровне базального кальцитонина риск
персистенции МРЩЖ расценивается как
минимальный. При изолированном повышении стимулированного кальцитонина (при
низком базальном уровне) вероятность персистенции заболевания крайне мала и не
может быть обнаружена методами топической диагностики. В этой связи при низком
послеоперационном уровне базального
кальцитонина выполнение какихлибо других методов исследований нецелесообразно. 
3.6. В случае достижения полной клинической и биохимической ремиссии после хирургического лечения рекомендовано пожизненное наблюдение пациентов с ежегодной оценкой уровня сывороточного базального кальцитонина.

После хирургического лечения невысоким, но определяемым считается уровень
кальцитонина менее 150 пг/мл. Такой уровень может быть ассоциирован только с местнораспространенным процессом. Отдаленные метастазы в данной ситуации возможны, однако при подобном уровне кальцитонина они единичные, обычно небольшого размера и, как правило, трудно верифицируемы. Достоверно повышенным уровнем
кальцитонина после хирургического лечения
считается значение выше 150 пг/мл. Чем выше уровень кальцитонина, тем больше вероятность отдаленных метастазов.

3.7. Если после операции уровень кальцитонина незначительно повышен (менее

8

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2013,   №2

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 8

Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы

9

150 пг/мл), показаны УЗИ шеи, КТ шеи и органов грудной клетки, трехфазная КТ или
МРТ печени с контрастным усилением, сцинтиграфия костей скелета, МРТ костей позвоночника и таза, ПЭТ. Хирургическое лечение
регионарного рецидива заболевания без отдаленных метастазов или с минимальным
числом таковых показано при наличии патологических очагов в этих зонах по данным биопсии или визуализирующих методов и должно включать удаление центральной (VI уровень) и боковой (уровни IIA,
III, IV, V) клетчатки шеи. Удаление только макроскопически видимых метастазов в лимфатические узлы без удаления всего блока
клетчатки недопустимо.

Принципы послеоперационной терапии
у пациентов с достоверно высоким уровнем
кальцитонина (базальный более 150 пг/мл)
в значительной степени не отличаются от начальной (дооперационной) терапии. Тем не
менее эти пациенты требуют контроля рецидива заболевания, часто – паллиативного
лечения отдаленных метастазов. К сожалению, предлагаемые химиотерапевтические
протоколы имеют ограниченную ценность,
так как клиническая ремиссия достигается
не более чем в 30% наблюдений, и, как правило, на короткое время. В нескольких протоколах сообщается о стабилизации заболевания. У многих больных МРЩЖ местный рецидив достаточно мал и бессимптомен, отдаленные метастазы являются бессимптомными и стабильными. Преимущества хирургического вмешательства для этих больных
сомнительны – биохимическая ремиссия достигается редко, зачастую при высокой частоте операционных осложнений. 

3.8. У пациентов с МРЩЖ при послеоперационном уровне кальцитонина более
150 пг/мл и бессимптомных метастазах в регионарные лимфатические узлы, а также при
наличии отдаленных метастазов повторное
хирургическое вмешательство не имеет известных преимуществ. Выгода повторного
хирургического вмешательства должна оцениваться в каждом конкретном случае и соотноситься с риском снижения качества жизни
вследствие вероятных операционных осложнений. Возможно наблюдение до клинического проявления метастазов. 
3.9. У пациентов с МРЩЖ при послеоперационном 
уровне 
кальцитонина 
более
150 пг/мл в случаях  прогрессирующего местного опухолевого процесса с появлением клинических проявлений показано активное лечение (в том числе хирургическое). При наличии
отдаленных симптоматических метастазов целесообразность 
паллиативного 
лечения
(включая хирургическое лечение, лучевую терапию, чрескожные манипуляции, эмболизацию сосудов печени) зависит от степени и характера клинических проявлений болезни.
3.10. Пациентам с МРЩЖ не показаны:
• аналоги соматостатина и интерферона
для контроля опухолевого роста; 
• послеоперационная терапия радиоактивным йодом; 
• рутинная цитотоксическая химиотерапия.

При наблюдении за больными без биохимической ремиссии после тиреоидэктомии
и двусторонней центральной лимфодиссекции было показано, что, если время удвоения уровня базального кальцитонина составляло менее 6 мес, то 5и 10летняя выживаемость отмечалась на уровне 25 и 8%
соответственно; если удвоение происходило медленнее (от 6 мес до 2 лет), то выживаемость значительно увеличивалась – до 92
и 37% соответственно. Все пациенты, у которых удвоение произошло позднее 2 лет наблюдения, были живы на момент окончания
исследования. Распределение больных по
TNMпротоколу коррелировало с показателями выживаемости. Однако показатель
времени удвоения послеоперационного
уровня кальцитонина оказался самым надежным и независимым прогностическим показателем выживания. По некоторым данным, оценка времени удвоения
кальцитонина и РЭА является еще более точным прогностическим показателем. Таким
образом, рекомендовано совместное определение показателя удвоения кальцитонина
и РЭА. Калькулятор времени удвоения маркеров МРЩЖ доступен на вебсайте Американской тиреоидологической ассоциации
(www.thyroid.org).

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 9

3.11. У пациентов без биохимической ремиссии каждые 6 мес также необходимо исследовать уровень базального кальцитонина
и РЭА для определения времени их удвоения. 
3.12. В качестве препаратов для системной химиотерапии рекомендовано применение мультикиназных ингибиторов, которые
доказали свою терапевтическую эффективность и относительную безопасность в международных исследованиях. 
3.13. Системная терапия мультикиназными ингибиторами целесообразна:
• у больных с прогрессирующим (по времени удвоения маркеров) МРЩЖ;
• в случаях нерезектабельного МРЩЖ. 
3.14. Системная терапия не показана:
• при асимптоматическом течении с низким уровнем метастазирования заболевания;
• медленном прогрессировании по данным визуализирующих методов; 
• сроке удвоения уровней кальцитонина
и РЭА более 2 лет.
Решение провести данный вид терапии
может быть принято только после подробного обсуждения с пациентом. 
3.15. Системное лечение пациентов
с МРЩЖ оптимально проводить в высокоспециализированных медицинских центрах. 

4. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 
С НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ МРЩЖ
4.1. Активное лечение пациентов с нерезектабельным МРЩЖ выполняется:
• при метастатическом поражении критической локализации (головной мозг, компрессия ЦНС, дыхательных путей);
• гормональной гиперпродукции, имеющей выраженные клинические проявления;
• метастатическом поражении, угрожающем переломами костей скелета;
• выраженном болевом синдроме.
4.2. У пациентов с персистирующим
МРЩЖ использование стандартных химиотерапевтических препаратов как лечение
первого выбора не показано. 
4.3. В настоящий момент в качестве препаратов для системной таргетной терапии
применяется вандетаниб и кабозантиниб
(рекомендованы FDA). Другие препараты из
группы мультикиназных ингибиторов находятся в стадии исследования эффективности и безопасности.  
4.4. Дистанционная лучевая терапия
не должна использоваться вместо хирургического лечения при наличии опухолевого
очага в области шеи, который может быть
удален хирургически без значительного риска снижения качества жизни больного.
4.5. Адъювантная ДЛТ шейной зоны для
снижения уровня кальцитонина не показана.
4.6. При наличии солитарных метастазов в головной мозг показано хирургическое
лечение. Лучевая терапия (включая стереотаксическую радиохирургию) показана при
невозможности хирургического лечения. 
4.7. Пациентам с компрессией спинного
мозга показана терапия глюкокортикоидами
с обсуждением возможности выполнения хирургического вмешательства и последующей ДЛТ. 
4.8. При метастатическом поражении
костей скелета, угрожающем переломами,
показано хирургическое лечение. При невозможности хирургического лечения – обсуждение вопроса о выполнении ДЛТ. 
4.9. Лучевая терапия показана для лечения метастазов в кости, сопровождающихся
болевым синдромом, когда невозможно их
хирургическое удаление.
4.10. Имеющиеся данные не позволяют
дать рекомендации “за” или “против” применения бисфосфонатов при МРЩЖ с костными метастазами. 
4.11. Пациенты с обширным метастатическим поражением печени, ассоциированным с болевым синдромом или диареей,
нуждаются в проведении активного лечения.
В случае одиночных метастазов в печень показано хирургическое вмешательство. В случаях, когда очаги более 3 см, рассматривается вопрос о радиочастотной абляции или химиоэмболизации. При диссеминированных
метастазах показано проведение системной
терапии.
4.12. Радиотаргетная терапия радионуклидами Y90 и Lu177, основанная на целевой доставке радиофармпрепарата к соматостатиновым рецепторам опухоли (если
опухолевая экспрессия выявлена при сцинтиграфии с
111Inоктреотидом), находится

10

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2013,   №2

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 10

Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы

11

в стадии разработки и может быть показана
ряду пациентов в рамках клинических исследований. 
4.13. У пациентов с МРЩЖ при наличии
диареи показано лечение препаратами, замедляющими моторику желудочнокишечного тракта. В качестве альтернативы могут
назначаться аналоги соматостатина, проводиться паллиативное хирургическое лечение
или химиоэмболизация метастазов.
4.14. При МРЩЖ вследствие эктопической продукции опухолевыми клетками АКТГ
или КРГ может развиваться синдром Кушинга
(гиперкортицизм). Лечение необходимо проводить даже в условиях распространенного
метастатического процесса, поскольку гиперкортицизм в значительной степени утяжеляет состояние пациента. Наиболее приемлемым и эффективным методом лечения является двусторонняя адреналэктомия.

5. ЛЕЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ 
ФОРМ МРЩЖ
(МНОЖЕСТВЕННЫЕ 
ЭНДОКРИННЫЕ НЕОПЛАЗИИ 
2 ТИПА)
MЭН 2 – это аутосомнодоминантный наследственный злокачественный синдром,
который характеризуется 50%ным риском
передачи его по наследству. Причиной возникновения синдрома является мутация в гене RET. 
Распространенность МЭН 2 – приблизительно 1 на 30 тыс. человек. Синдром имеет
следующие подтипы: 
• синдром МЭН 2А (Сиппла); 
• семейная форма МРЩЖ;
• синдром МЭН 2В (Горлина). 
Все три клинических подтипа МЭН 2 характеризуются наличием МРЩЖ. У пациентов с наследственными синдромами фоновым процессом, обусловленным герминальной мутацией RET, является первичная СКГ,
которая прогрессирует в минимальноинвазивную 
медуллярную 
микрокарциному
и в конечном счете в макроскопически определяемый МРЩЖ. При спорадических наблюдениях МРЩЖ тотальная СКГ не отмечается, местная СКГ проявляется в результате
соматической мутации RET. Вторичная СКГ

описана при старении, гиперпаратиреозе,
гипергастринемии и при хроническом аутоиммунном тиреоидите. Клиническое значение СКГ достаточно противоречиво, так как
постановка диагноза  синдрома МЭН 2 базируется на генетическом определении мутации RET. 
Клиническая манифестация и синдромы,
ассоциированные с RETмутацией в рамках
МЭН 2, представлены в табл. 1. 
МЭН 2А. Наиболее распространенный
клинический вариант синдрома МЭН 2. Типичный возраст клинической манифестации –
третья и четвертая декады жизни. МЭН 2А
характеризуется 
тремя 
компонентами:
МРЩЖ, феохромоцитома и ПГПТ. Примерно
у
90% носителей мутации развивается
МРЩЖ. Риск развития феохромоцитомы составляет до 70%, ПГПТ – 15–30%. В подавляющем большинстве случаев МЭН 2А развивается вследствие мутации в кодонах 609,
611, 618 и 620 в 10м экзоне и, наиболее часто, в 634м кодоне 11го экзона RET. Мутации в 634м кодоне RET в некоторых семьях
с МЭН 2А или семейной формой МРЩЖ приводят к возникновению лихеноидного амилоидоза кожи. Герминальная мутация RET
также обнаруживается в 10–40% случаев болезни Гиршпрунга (врожденное отсутствие
тонкокишечной иннервации, приводящее
к кишечной непроходимости в раннем детстве) и с большей частотой ассоциирована
с семейными формами МРЩЖ. 
Семейная форма МРЩЖ. Клинический
вариант МЭН 2А, при котором манифестирует только МРЩЖ. Для доказательства того,
что у родственников имеется семейная форма МРЩЖ, необходимо выявить отсутствие
в семье феохромоцитомы или ПГПТ в двух
или более поколениях. При заболеваемости
только в одном поколении необходима настороженность в отношении  риска развития
феохромоцитомы (МЭН 2А).
МЭН 2В – наиболее редкая и наиболее
агрессивная форма МЭН 2, при которой
МРЩЖ развивается в раннем возрасте. Более чем в половине случаев причиной синдрома является вновь возникшая герминальная мутация RET. Как и МЭН 2А, МЭН 2В ассоциирован с феохромоцитомой. MЭН 2B

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 11

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2013,   №2

Таблица 1. Корреляция генотипа, фенотипа и агрессивности медуллярного рака

Риск 
Риск 
Семейная
МЭН 2Аd
МЭН 2Вd
Мутация
Экзон
АТАа
МРЩЖb
форма МРЩЖc
МРЩЖ
ПГПТ
ФеохромоКожный
Болезнь
МРЩЖ
Феохромоцитома
лихен
Гиршпрунга
цитома

R321Ge
1
A
+
Н
–
–
–
–
–
–
531\9 дупликация 
8
A
+
Н
–
–
–
–
–
–
пар оснований
532 дупликацияe
8
A
+
?
–
–
–
–
–
–
C515Se
8
A
+
Н
–
–
–
–
–
–
G533C
8
A
+
Н
–
R
–
–
–
–
R600Qe
10
A
+
L
–
–
–
–
–
–
K603Ee
10
A
+
L
–
–
–
–
–
–
Y606Ce
10
A
+
?
–
–
–
–
–
–
C609F\R\G\S\Y
10
B
1
+
H
L
R
–
+
–
–
C611R\G\F\S\W\Y
10
B
2
+
H
L
R
–
+
–
–
C618R\G\F\S\Y
10
B
2
+
H
L
L
–
+
–
–
C620R\G\F\S\W\Y
10
B
2
+
H
L
L
–
+
–
–
C630R\F\S\Y
11
B
+
H
R
R
–
–
–
–
D631Ye
11
B
+
?
–
–
–
–
–
–
633\9 дупликация 
11
B
+
H
L
L
–
–
–
–
пар оснований
C634R
11
C
2
H
L
H
+
–
–
–
C634G\F\S\W\Y
11
C
2
+
H
L
H
+
–
–
–
634\12 дупликация 
11
B
+
H
L
–
–
–
–
–
пар оснований
635\инсерция 
11
A
+
H
–
–
–
–
–
–
ELCR;T636P
S649L
11
A
+
L
R
–
–
–
–
–
K666Ee
11
A
+
HL
–
L
–
–
–
–
E768D
13
A
1
+
H
R
R
–
–
–
–
N777Se
13
A
+
L
–
–
–
–
–
L790F
13
A
1
+
H
R
R/L
–
–
–
–

Y791F
13
A
1
+
H
L
L
–
–
–
–

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 12

Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы

13

Риск 
Риск 
Семейная
МЭН 2Аd
МЭН 2Вd
Мутация
Экзон
АТАа
МРЩЖb
форма МРЩЖc
МРЩЖ
ПГПТ
ФеохромоКожный
Болезнь
МРЩЖ
Феохромоцитома
лихен
Гиршпрунга
цитома

V804L
14
A
1
+
H
L
R
–
–
–
–
V804M
14
A
1
+
H
R
R
–
–
–
–
V804M+V778If
13\14
B
+
H
–
–
–
–
–
–
V804M+E805K
14
D
–
–
–
–
–
–
H
H
V804M+Y806C
14
D
–
–
–
–
–
–
H
H
V804M+S904Cg
14\15
D
–
–
L
–
–
–
H
–
G819Ke
14
A
+
?
–
–
–
–
–
–
R833Ce
14
A
+
?
–
–
–
–
–
–
R844Qe
14
A
+
?
–
–
–
–
–
–
R866We
15
A
+
H
–
–
–
–
–
–
A883F
15
D
3
–
–
–
–
–
H
H
S891A
15
A
1
+
H
R
R
–
–
–
–
R912P
16
A
+
L
–
–
–
–
–
–

M918T
16
D
3
–
–
–
–
–
–
H
H

a Градация агрессивности МРЩЖ по рекомендациям Американской тиреоидологической ассоциации (АТА): уровень D – наивысший риск. 

в Риск агрессивности МРЩЖ по градации 7 Международного семинара по МЭН: уровень 1 – высокий риск; 2 – более высокий; 3 – наивысший. 

с При наличии (+) семейной формы МРЩЖ продолжительность заболевания и длительность жизни вариабельны. Отсутствие () ассоциации 
мутации с семейной формой МРЩЖ указывает на малую вероятность изолированного проявления МРЩЖ.

d Фенотипическая пенетрантность признака: Н – большинство; L – меньшинство; R – редко. 

e Мутации, количество сообщений по которым ограничено. 

f Фенотип проявляется утолщением роговичной части нерва. 

g Фенотип проявляется нейролеммомами слизистой оболочки.

01_04-16__MRChZ (13).qxd  7/23/2013  4:39 PM  Page 13