Эндокринная хирургия, 2011, № 1

ОТ РЕДАКЦИИ

Уважаемые коллеги!
Мы анонсируем выпуск обновленного
журнала “Эндокринная хирургия”. Несколько
номеров, выпущенных в 2008–2009 гг., пользовались определенным спросом, однако
журнал не содержал оформившихся рубрик,
распространение его носило стихийный характер. Нами было принято решение о повторном запуске проекта, который бы учел
предыдущие ошибки и недоработки.
Журнал “Эндокринная хирургия” – первое в России периодическое издание, посвященное проблемам диагностики и хирургического лечения различных заболеваний эндокринной системы. В данном научнопрактическом издании рассматриваются медикотехнические вопросы хирургических подходов к лечению не только эндокринных заболеваний, но и проблемы хирургического
лечения осложнений сахарного диабета, в
частности синдрома диабетической стопы,
диабетической офтальмопатии и т.д. 
Успех лечения заболеваний в этой области зависит от тесного взаимодействия врачей разных медицинских специальностей –
эндокринологов, хирургов, онкологов, радиологов, патоморфологов, анестезиологовреаниматологов, генетиков – с использованием самых современных высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации. Журнал “Эндокринная хирургия”
призван собрать и обобщить мнения всех
этих специалистов на своих страницах, но
при этом гарантирует строгие критерии отбора статей, основанных на принципах доказательной медицины и международных стандартов. 

Необходимость издания журнала “Эндокринная хирургия” обусловлена целым рядом факторов. Это и огромное количество
больных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, и появление
большого числа специалистов, занимающихся хирургией эндокринных органов. При
этом на сегодняшний день в нашей стране
отсутствуют отраслевые стандарты лечения,
равно как и регистры больных.
Основными источниками, которыми руководствуются специалисты при лечении эндокринных заболеваний, служат различные
пособия по хирургии, эндокринологии и онкологии, которые зачастую несут противоречивую и взаимоисключающую информацию.
Практика разработки консенсусных решений
по мере получения новой информации и возникновения серьезных изменений в диагностике и лечении заболеваний, принятая во
многих профессиональных ассоциациях,
в России пока не прижилась. В связи с этим
в нашем журнале будет акцентировано внимание на клинических рекомендациях международных ассоциаций по актуальным
проблемам эндокринной хирургии, будут
обозреваться наиболее интересные публикации иностранной литературы, основанные
на принципах доказательной медицины.
Мы приглашаем к сотрудничеству всех
заинтересованных лиц и ждем оригинальные
статьи, случаи из клинической практики, литературные обзоры, соответствующие редакционным требованиям. Мы надеемся, что
плодотворное сотрудничество приведет к
появлению высококачественного медицинского издания, которое будет одним из основополагающих камней в фундаменте новой
медицинской специальности – эндокринной
хирургии.

Главный редактор, профессор
Н.С. Кузнецов 

001-004_Titul_A2.qxd  8/9/2011  1:16 PM  Page 4

Введение
Инциденталома в широком медицинском
понимании является опухолью какоголибо
органа, выявленной при радиологическом
обследовании случайно (не по поводу болезни данного органа). 
Со временем обрисовались основные
неспецифические черты инциденталом:
• при широком использовании топических
методов визуализации инциденталомы обнаруживаются в большом количестве;
• в подавляющем большинстве случаев не
имеют реального клинического значения
(доброкачественные, гормональнонеактивные, небольшого размера и т.д.);
• отсутствуют методологии и эффективные
алгоритмы обследования;
• выполняется необоснованно большое число диагностических манипуляций;
• ошибочные лечебные решения (в том числе нецелесообразные оперативные вмешательства);
• значительное количество необоснованных
операций приводит к снижению качества
жизни большого числа больных;
• в результате применения “обновленных”
лечебных стратегий отсутствует улучшение
онкологических показателей и качества
жизни;
• значительные финансовые потери.

Опухоль надпочечника, выявленная при
радиологическом обследовании не по поводу надпочечниковой патологии, не ограничена никакими функциональными рамками,
строгими критериями тканевой принадлежности и т.д. Выявленное образование может
оказаться как гормональнонеактивным, так
и активно производящим различные гормоны, может исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную
принадлежность, может быть как злокачественной, так и доброкачественной.
В дифференциальный диагноз при инциденталоме надпочечника попадают следующие морфологические варианты заболеваний:
• адренокортикальные опухоли: 
– рак, 
– аденома, 
– врожденная надпочечниковая гиперплазия (врожденная дисфункция коры надпочечников);
• опухоли мозгового слоя: 
– феохромоцитома, 
– нейробластома; 
• внеорганные (неспецифичные для надпочечника) опухоли:
– миелолипома, 
– гамартома, 
– шваннома, 

Дифференциальная диагностика инциденталом
надпочечников

Н.С. Кузнецов1, Д.Г. Бельцевич1, В.Э. Ванушко1, Т.В. Солдатова1, О.В. Ремизов1,
Л.Е. Кац1, М.А. Лысенко2

1 ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва 

2 ГКБ №52, Москва

Кузнецов Н.С.– профессор, доктор мед. наук, заведующий отделом хирургии эндокринных органов ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Бельцевич Д.Г. – доктор мед. наук, главный научный
сотрудник отдела хирургии эндокринных органов ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Ванушко В.Э. – доктор мед. наук, главный научный сотрудник отдела хирургии эндокринных органов
ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Солдатова Т.В. – заведующая отделением
ультразвуковой диагностики ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Ремизов О.В. – доктор мед. наук, заведующий отделением лучевой диагностики ФГУ Эндокринологический научный
центр Минздравсоцразвития РФ; Кац Л.Е. – канд. мед. наук, заведующая отделением анестезиологии и реанимации ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Лысенко М.А. – канд. мед. наук,
главный врач ГКБ № 52 Москвы.

Бельцевич Дмитрий Германович – 117036 Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11.
ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, email: beltsevich@rambler.ru

Редакционные материалы

005-016_Kuznecov(12).qxd  6/24/2011  4:38 PM  Page 5

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2011,   №1

– лимфома (лимфосаркома), 
– липома, тератома, 
– метастатическая карцинома, 
– гемангиома; 
• инфекции: 
– абсцесс, 
– инфильтрат, 
– гранулема различной этиологии;
• кисты;
• псевдонадпочечниковые опухоли: образования почек, поджелудочной железы, селезенки, аневризмы сосудов. 

Эпидемиология 
При обобщении сводной аутопсийной
статистики (по результатам 25 исследований, общее количество – более 87 тыс.
вскрытий) распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника составляет
от 1 до 32%, в среднем 6% [1–4]. Однако по
общеизвестным причинам данные аутопсий
не являются вполне репрезентативной выборкой популяции (не все умершие подвергаются вскрытию, преобладание лиц пожилого возраста, неучтенные данные об удаленных опухолях и т.д.). 
Казалось бы, данные топических исследований позволяют более точно оценить встречаемость инциденталом и отражают распространенность этих новообразований в различных возрастных группах. По данным
компьютерной томографии (КТ), “случайные”
образования надпочечника выявляются приблизительно у 4% обследованных пациентов
[5, 6]. При разделении больных на различные
возрастные категории установлено, что в возрасте до 30 лет инциденталома встречается
приблизительно у 0,2% обследованных. Если

сравнить с группой пациентов старше 70 лет –
частота возрастает до 7%! Тем не менее применение КТ в качестве рандомизирующего
критерия также сомнительно, анализируется
достаточно ограниченная выборка. Таким образом, эпидемиологические показатели инциденталом надпочечника остаются в достаточной степени предположительными.
Большинство опухолей клинически не
имеют гормональной активности, наиболее
часто встречается аденома коры надпочечника. По частоте выявления наибольшего
внимания клиницистов достойны кортизоли альдостеронпродуцирующие аденомы,
феохромоцитома, адренокортикальный рак
(АКР) и метастаз в надпочечник рака иной
локализации (метастатическая карцинома). 
С эпидемиологической точки зрения наиболее интересным является не столько
распространенность опухолей надпочечника, сколько статистическая вероятность различных нозологических форм в рамках инциденталом. Оценка вероятности важна с точки
зрения наиболее актуальных проблем: злокачественного потенциала и гормональной
активности опухолей.
В табл. 1, приведены результаты межклинических исследований по распространенности различных нозологических форм. Обзоры включают в себя работы, начатые не
ранее 1980 г. Требования к дизайну исследований опираются на качество гормонального
обследования, верификацию диагноза – гистологически или при достаточном периоде
наблюдения. 
По результатам обзоров [3, 7, 8] прогнозируемая распространенность АКР при истинной надпочечниковой инциденталоме

Таблица 1. Распространенность различных нозологий при инциденталомах

Межклиническое 
Число  
Среднее число больВстречаемость нозологии, %
исследование
исследований
ных в исследовании
АКР
метастаз
субклинический феохромоальдогиперкортицизм
цитома
стерома

Mansmann G.  
33 
38 
4,7 
– 
5–47 
5,0 
1,6–3,8
et al., 2004

Barzon L.  
26 
64 
4,4 
2,1 
7,9 
5,6 
1,2
et al., 2003

Young W.F. Jr., 
13 
59 
4,7 
2,5 
5,3 
5,1 
1,0
2007

Cawood T.J. 
9 
70 
1,9 
0,7 
6,4 
3,1 
0,6

et al., 2009

005-016_Kuznecov(12).qxd  6/24/2011  4:38 PM  Page 6

Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников                                          Н.С. Кузнецов  и соавт.

7

составляет 4,4–4,7%, при этом исследования, на которые опирались указанные обзоры, зачастую были одни и те же. В обзоре
T. Cawood и соавт. [9] использованы более
современные работы, где четко выделены
критерии АКР и метастазов. При таком подходе к отбору исследований распространенность АКР оценивается в 2,5 раза меньше –
1,9%. При аналогичном сравнении в отношении других нозологических форм в данном
обзоре гораздо меньше предполагается
распространенность метастазов рака иной
локализации (0,7% против 2,1–2,5%), феохромоцитомы (3,1% против 5,1–5,6%), вдвое
меньше встречаемость альдостеромы (0,6%
против 1,1%). В то же время распространенность субклинического гиперкортицизма
практически не отличается (6,4% против
6,6%).
Распространенность случайно выявленного двустороннего поражения надпочечников оценивается разными авторами от 13 до
25%, в среднем около 15%. Наиболее вероятные диагнозы при двусторонних инциденталомах – метастатическая болезнь, врожденная дисфункция коры надпочечников,
двусторонние корковые аденомы.
Метастатическая карцинома выявляется
у половины пациентов с инциденталомами,
в анамнезе у которых рак иной локализации.
Наиболее часто метастазируют в надпочечник опухоли легкого, почки, толстой кишки,
молочных желез, пищевода, поджелудочной
железы, печени и желудка. Надпочечниковые
метастазы часто бывают двусторонними. Как
правило, к моменту выявления метастатической карциномы надпочечника первичный
очаг известен, обратная ситуация достаточно редка.
Таким образом, на долю гормональноактивных опухолей приходится не более
10% всех выявленных инциденталом надпочечника. Риск АКР при инциденталомах
в самых пессимистических прогнозах оценивается не более 4%. До 10–15% приходится на опухоли из тканей, неспецифичных
для структуры надпочечника (см. выше).
Основное количество инциденталом представлено гормональнонеактивными доброкачественными опухолями коры надпочечников.

Диагностика

Диагностическая стратегия при инциденталоме надпочечника (ков) определяется двумя основными задачами: 
• доказать или исключить возможную гормональную активность опухоли;
• определить злокачественный потенциал
опухоли. 
Концепция лабораторной диагностики
гормональной активности опухоли надпочечников состоит из 2 этапов: в качестве
первичного исследования выбирается тест,
обладающий 
наибольшей 
чувствительностью в
отношении диагностируемого
синдрома. Как правило, при высокой
чувствительности первичного теста его специфичность достаточно низка, в связи с чем
отмечается определенное число ложноположительных заключений. Если первичный
высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Таким образом, для выбора
первичного теста важнее надежный отрицательный прогностический результат, чем высокая специфичность, в выявлении гормональной активности.
Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности на
втором диагностическом этапе с помощью
высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных
результатов.
Подавляющее единство мнений отмечается в главном вопросе: дополнительные методы топической диагностики выполняются
по строгим показаниям только после установления степени гормональной активности
опухоли, так как наличие определенной гормональной активности либо доказанное ее
отсутствие влияют на подходы к топической
диагностике.
Синдром Кушинга. Гиперкортицизм (в
зарубежной литературе: синдром Кушинга) –
клинический синдром, который отражает
длительное воздействие повышенного количества глюкокортикоидов на ткани. Ятрогенный синдром Кушинга (длительное назначение кортикостероидов) статистически гораз005-016_Kuznecov(12).qxd  6/24/2011  4:38 PM  Page 7

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2011,   №1

до более частая причина гиперкортицизма,
чем эндогенная гиперпродукция глюкокортикоидов. По результатам европейских популяционных исследований заболеваемость
эндогенным гиперкортицизмом составляет
2–3 случая на 1 млн жителей ежегодно [10,
11]. Повышенный уровень кортизола может
быть вызван как высокими показателями адренокортикотропного гормона (АКТГ) (гипофизарного или производимого эктопированной опухолью), так и АКТГнезависимой надпочечниковой гиперсекрецией кортизола.
При опухолях надпочечников, сопровождающихся выраженной гиперпродукцией
кортизола, достаточно редкой является ситуация истинной инциденталомы, когда образование выявлено случайно. При развернутой клинической картине гиперкортицизма с яркими физикальными симптомами, как
правило, топические исследования проводятся целенаправленно. Проблема инциденталом надпочечника и гиперкортицизма наиболее актуальна с точки зрения субклинического варианта этого заболевания.
Клиническая картина манифестного гиперкортицизма достаточно яркая, тем не менее спектр симптомов разнообразен, в начальных стадиях болезни возможны диагностические заблуждения. Часть симптомов
гиперкортицизма уникальна, можно выделить наиболее специфичные: краснофиолетовые кожные стрии, плетора, мышечная
слабость, кожные кровоизлияния без очевидной травмы, необъяснимый обычными
причинами остеопороз [12, 13]. Однако
часть симптомов гиперкортицизма имеет
высокую распространенность в популяции:
ожирение, депрессия, диабет, артериальная
гипертензия (АГ), менструальные расстройства, за счет неспецифичности именно этих
признаков гиперкортицизма могут возникнуть диагностические затруднения. Целесообразно рассмотрение гиперкортицизма как
возможной причины этих симптомов, так как
отсутствие в спектре дифференциального
диагноза 
синдрома 
Кушинга 
приводит
к поздней диагностике этого тяжелого заболевания. 
Субклинический гиперкортицизм (в зарубежной литературе: преКушинг синдром)
характеризуется автономным (АКТГнезависимым) синтезом кортизола у пациентов, не
имеющих специфичных клинических признаков гиперкортицизма. По данным ряда исследований [4, 14–17], несмотря на отсутствие типичных клинических проявлений
у этих пациентов значительно чаще выявляются избыточная масса тела, АГ, сахарный
диабет, репродуктивные расстройства и остеопороз. L. Barzon и соавт. [18], R. Libe и соавт. [19] сообщают о развитии в течение первых 4 лет наблюдения субклинического гиперкортицизма у пациентов с инциденталомой надпочечников. 
До начала гормонального обследования
для исключения ятрогенного гиперкортицизма необходимо изучение получаемой пациентом медикаментозной терапии. 
Тяжесть проявлений ятрогенного гиперкортицизма зависит от дозы, путей введения
и продолжительности назначения препарата,
перекрестных взаимодействий с другими
препаратами [20]. Перед проведением любого биохимического тестирования необходимо изучение анамнеза в отношении текущего
или недавнего использования глюкокортикоидов независимо от способа применения
(перорального, ректального, ингаляционного, инъекционного, местного). В частности,
часто не учитывают кожные крема (включающие отбеливающие агенты), травяные лекарства, “тоники”, внутрисуставные и невральные инъекции. Мегестрол (медроксипрогестерона ацетат) является синтетическим производным прогестерона, у которого выражена глюкокортикоидная активность, и в высоких дозах препарат может вызвать ятрогенный синдром Кушинга [21]. Несоблюдение
рекомендаций приводит к неоправданным
исследованиям, ложным выводам, отсутствию прагматического эффекта. 
В качестве первичного исследования рекомендовано использование одного из тестов, индивидуально удобных для конкретного пациента [22]:
• свободный кортизол суточной мочи (СКМ,
2 измерения);
• ночной кортизол слюны (2 измерения);
• дексаметазоновый (1 мг) подавляющий
ночной тест (ДПТ1);
• дексаметазоновый (2 мг) подавляющий
48часовой тест (ДПТ2).

005-016_Kuznecov(12).qxd  6/24/2011  4:38 PM  Page 8

Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников                                          Н.С. Кузнецов  и соавт.

9

Если показанием к первичной диагностике эндогенного гиперкортицизма является
наличие инциденталомы надпочечников, то
большинство исследователей в качестве
первичного теста рассматривают ДПТ1. 
У здоровых людей назначение супрафизиологической дозы глюкокортикоидов проявляется подавлением АКТГ и синтеза кортизола. При назначении низких доз синтетического глюкокортикоида дексаметазона
при синдроме эндогенного гиперкортицизма любого генеза этого подавления не происходит [23]. Более высокие дозы (1,5 или
2 мг) не улучшают точность теста [24]. 
Для радиоимунного анализа диагностическими точками считают подавление кортизола сыворотки от 3,6 до 7,2 мг/дл (100–200
нмоль/л) [25], наиболее широко используемое диагностическое значение – менее 5
мг/дл (<140 нмоль/л) [26]. Однако при таком
уровне отсечения у части пациентов с болезнью Иценко–Кушинга отмечается подавление кортизола в ответ на прием 1 мг дексаметазона, ложноотрицательный ответ возможен у 15% таких пациентов [27, 28]. Чтобы
увеличить чувствительность, диагностическая точка для подавления кортизола сыворотки крови была снижена до 1,8 мг/дл
(50 нмоль/л), при этом чувствительность
ДПТ1 составила более 95% [29]. При использовании высокочувствительного уровня
отсечения 1,8 мг/дл специфичность закономерно снижается до 80%, и, наоборот, специфичность 
увеличивается 
при 
менее
чувствительном диагностическом уровне
5 мг/дл (140 нмоль/л) [2]. Так как на этапе
первичной диагностики необходимо использование теста с высокой чувствительностью,
рекомендовано использование более строгого диагностического порога в 1,8 мг/дл. 
Необходимо учитывать, что лабораторные проявления гиперкортицизма возможны
при отсутствии истинного синдрома Кушинга
и являются следствием повышения активности гипоталамогипофизарнонадпочечниковой системы, физиологической реакции
при определенных патологических состояниях: психиатрические состояния (депрессия, панические расстройства), некомпенсированный диабет, алкоголизм. В этих наблюдениях может отмечаться умеренно выраженный гиперкортицизм и результаты первичных диагностических тестов (ДПТ1,
ДПТ2, СКМ) оказываются ложноположительными и не всегда позволяют отвергнуть
синдром Кушинга [30]. 
В клинических рекомендациях, посвященных диагностике эндогенного гиперкортицизма, изданных в 2008 г. [22], для первичной диагностики синдрома Кушинга настоятельно НЕ рекомендуется использование:
• случайных точек кортизола или АКТГ плазмы;
• 17кетостероидов мочи;
• методов топической диагностики (УЗИ, КТ,
МРТ);
•
тестов, разработанных для дифференциальной диагностики причин гиперкортицизма (большая дексаметазоновая проба и т.д.).
Для подтверждения автономной функции
опухоли используется исследование АКТГ
в плазме, определение суточной экскреции
кортизола, вечернего кортизола в слюне.
Феохромоцитома
составляет около
5–7% инциденталом. На современном этапе
развития диагностических методов многие
авторы отмечают, что не менее 50% феохромоцитом изначально были выявлены как инциденталомы, и только около половины этих
наблюдений сопровождались АГ. Несмотря
на определенные успехи в интерпретации
радиологической семиотики феохромоцитомы, лабораторные исследования в подтверждении диагноза являются основополагающими. 
Представления о гормональных исследованиях при феохромоцитоме, просуществовавшие до конца ХХ века, в большей степени
были основаны на эмпирическом опыте, чем
на принципах доказательной медицины.
В настоящий момент эти положения пересмотрены в свете новых технических достижений и изменения патогенетического понимания метаболизма катехоламинов [31]. Катехоламины внутри хромаффинных клеток метаболизируются в неактивные метилированные производные (адреналин в метанефрин,
норадреналин в норметанефрин, дофамин
в метокситирамин). Внутриопухолевый процесс метилирования катехоламинов происходит постоянно, зависит от внутриопухолевого синхронного синтеза фермента катехо005-016_Kuznecov(12).qxd  6/24/2011  4:38 PM  Page 9

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2011,   №1

ламинОметилтрансферазы. Метилирование активных ингредиентов опухолевой продукции по времени не зависит от выброса катехоламинов в сосудистое русло. 
Исследования, проведенные в соответствии с этой концепцией, показали, что
фракционированное определение метанефринов (т.е. раздельное определение метанефрина и норметанефрина, по показаниям – метокситирамина) в моче или плазме
обладает 
наибольшей 
диагностической
чувствительностью по отношению к изначальному (т.е. истинно опухолевому) количеству катехоламинов [32–38].
Чувствительность метода определения
метилированных производных катехоламинов в моче составляет 99%, специфичность –
91% [39]. Плазменные метилированные катехоламины имеют чувствительность почти
99%, а специфичность 85–89% [40].
В настоящий момент отсутствует единое
мнение о предпочтительности мочевого или
плазменного определения уровня фракционированных метанефринов. Метанефрины
плазмы определяются, как правило, в свободной форме (как и при продукции опухолью), тогда как мочевые фракции представлены конъюгированными сульфатными
формами в результате реакции с желудочнокишечными ферментами. Таким образом,
уровень экскреции метанефринов определяется после деконъюгации. Это является объяснением того, что в некоторых исследованиях отмечают диагностические преимущества плазменного измерения по сравнению
с мочевой экскрецией [32, 38]. Тем не менее
выявленные различия несущественны по
сравнению с преимуществами любого метода определения фракционированных метанефринов по отношению к ранее используемым методам определения катехоламинов. 
Референсные значения для плазменных
и мочевых фракционированных метанефринов должны прежде всего гарантировать оптимальную диагностическую чувствительность, специфичность теста оценивается во
вторую очередь. Это объясняется потенциальной опасностью последствий пропущенного диагноза. 
Снижение специфичности значительно
увеличивает число ложноположительных результатов, в связи с этим принятие серьезных лечебных решений должно базироваться
на степени превышения верхней границы
референсных значений. Незначительное
превышение верхней границы как плазменных, так и мочевых фракционированных метанефринов связано с незначительной вероятностью феохромоцитомы, в то время как
четырехкратное превышение ассоциируется
с почти 100% вероятностью опухоли [31]. 
При сомнительных результатах гормональных исследований для повышения специфичности теста и верификации диагноза
феохромоцитомы применяют сцинтиграфию
с 123МИБГ, определение хромогранина
А и/или тест с клонидином.
Альдостеронпродуцирующая аденома (альдостерома). Несмотря на то что одной из хорошо известных причин АГ являлся
первичный 
гиперальдостеронизм 
(ПГА),
оценка распространенности последнего
варьировала от 0,05 до 2%, что отчасти было
связано с отсутствием надежного скринингового теста, а также переоценкой гипокалиемии и стойкой АГ как основных диагностических критериев ПГА [41]. Однако с внедрением в клиническую практику в 1981 г. К. Hiramatsu [42] определения соотношения концентрации альдостерона (КА) и активности
ренина плазмы (АРП) выявляемость ПГА значительно возросла. По современным представлениям, распространенность ПГА у больных с АГ составляет до 17% (более чем в 10
раз!) и до 30% при вторичных (симптоматических) АГ. 
Тем не менее, несмотря на обновленные
эпидемиологические взгляды на распространенность всех форм ПГА, эпидемиологические данные в отношении альдостеронпродуцирующей аденомы (как одной из
форм ПГА) остались прежними, а относительная встречаемость в процентном отношении среди форм ПГА даже снизилась до
10–15% (ранее оценивалась около 40% [43]).
В настоящее время альдостеронрениновое соотношение (АРС) является самым
распространенным методом скрининга ПГА.
Многочисленные работы подтверждают диагностическое превосходство АРС в сравнении с отдельно применяемыми методами определения уровня альдостерона или калия (у

005-016_Kuznecov(12).qxd  6/24/2011  4:38 PM  Page 10

Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников                                          Н.С. Кузнецов  и соавт.

11

обоих показателей низкая чувствительность), ренина (низкая специфичность) [42,
44, 45]. 
Одним из важнейших вопросов, который
затрагивают большинство авторов, это показания к определению АРС: при отсутствии АГ
метод обусловливает большое количество
ложноположительных результатов, связанных с регуляторными колебаниями КА и АРП
при физиологической коррекции жидкостного и водноэлектролитного баланса. В связи
с этим наличие у пациента АГ является обязательным условием при формировании показаний к обследованию на наличие ПГА. Даже при инциденталоме надпочечников при
отсутствии АГ определение АРС не показано.
Тем не менее достоверность АРС как основного лабораторного теста в диагностике
ПГА, даже ограниченного строгими рамками
показаний, до сих пор остается дискутабельной. 
Это связано с плохой воспроизводимостью данного теста, а также с множеством
факторов, 
влияющих 
на 
соотношение
КА/АРП: прием лекарственных препаратов,
положение больного, время забора крови,
солевая диета и т.д. [46]. Несмотря на то что
АРС – широко распространенный тест первичной диагностики ПГА, существуют значительные вариации в критическом диапазоне
диагностических величин, связанные как
с использованием различных единиц измерения, так и с отсутствием стандартизации
проведения теста, что делает затруднительным формирование единых “точек разделения” (cutoff points) для ПГА (табл. 2).
Таким образом, вариабельность лабораторных показателей уровня КА и АРП, зависящая от применяемой методики забора
крови, особенностей лаборатории, влияния
лекарств, возраста и т.д., заставляет отказаться от жестких рекомендаций по диагностическому значению АРС. Тем не менее выбор более жестких параметров АРС позволяет достичь высоких показателей чувствительности теста, что крайне важно для первичной диагностики. Некоторое число ложноположительных заключений является основанием для дальнейшего обязательного
обследования и уточнения диагноза с помощью высокоспецифичных тестов. 

Не менее спорным является вопрос выбора теста, подтверждающего наличие ПГА.
Из 4 существующих тестов (тест с пероральной натриевой нагрузкой, с физиологическим раствором, с флудрокортизоном, с каптоприлом) ни один не может быть предложен
в качестве предпочтительного, что связано
с вопросами безопасности нагрузочных тестов при АГ, сложностью выполнения теста
с флудрококртизоном и низкой чувствительностью теста с каптоприлом. Тем не менее
проведение теста, верифицирующего наличие ПГА, является обязательным, так как гипердиагностика альдостером привела, с одной стороны, к необоснованному применению дорогостоящих и инвазивных методов
дифференциальной диагностики форм ПГА
(сравнительный селективный венозный забор крови – ССВЗК), с другой – к необоснованным оперативным вмешательствам при
гормональнонеактивных аденомах надпочечника, когда ССВЗК не проводился изза
так называемой очевидности альдостеромы. 
Субклинические проявления других
видов гормональной активности инциденталом, кроме перечисленных выше вариантов, крайне редки. При повышенной продукции половых гормонов клинические проявления достаточно яркие, обследование надпочечников проводится, как правило, целенаправленно. Исключение может составлять неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, которая может сопровождаться как односторонней, так и двусторонней надпочечниковой гиперплазией.
Нет необходимости проводить пробу с АКТГстимуляцией и исследовать уровень предшественников кортизола (17гидроксипрогестерон) всем пациентам с инциденталомами. Исследование показано при двусторонних опухолях надпочечников и при наличии клинических проявлений гиперандрогении. 
Определение злокачественного потенциала опухоли является не менее ответственной задачей для клинициста, столкнувшегося с проблемой инциденталомы надпочечника. 
Как было показано, АКР может быть выявлен у 1,9–4,2% пациентов с инциденталомами. Для оценки вероятности АКР традиционно использовались 2 параметра: размер

005-016_Kuznecov(12).qxd  6/24/2011  4:38 PM  Page 11

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2011,   №1

опухоли и скорость роста при динамическом
наблюдении. 
При современных методах топической
диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) чувствительность выявления опухолей надпочечника
близка к
абсолютным значениям (что
собственно и является причиной огромного
количества инциденталом). Тем не менее диагностическая ценность этих методов при
межнозологической дифференциальной диагностике остается сомнительной, поэтому
радиологическая семиотика опухолей надпочечников считается малоспецифичной.
Чувствительность метода топической диагностики в отношении АКР имеет определяющее значение, так как общеизвестно, что
при постановке диагноза размер опухоли
при АКР обратно пропорционален продолжительности жизни этих больных. При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными. Оценка
КТсемиотики опухоли при образованиях
4 см и более имеет чувствительность
92–94% [7], однако специфичность в отношении АКР оставляет желать лучшего. 
КТсемиотика инциденталом надпочечника оценивается с точки зрения определения плотности жировых и нежировых
структур в неконтрастную фазу (жировые
структуры имеют пониженную плотность).
Богатые липидами ткани характерны для
доброкачественных аденом коры надпочечника [5, 47]. 
Повышенная нативная плотность по
КТ (большинство авторов диагностической
точкой считают 10 ед.Н и выше) характерна: 
• для новообразований из надпочечниковых
тканей:
– АКР (обычно >25 ед.Н), 

– феохромоцитома (обычно >25 ед.Н), 
– менее 30% всех доброкачественных
аденом (как правило, более 3 см в диаметре);
• для опухолей из неспецифичных для надпочечника тканей:
– метастазов рака иной локализации
(обычно >25 ед.Н), 
– нейрогенных опухолей (нейробластома, шваннома, ганглионейрома) (обычно
>25 ед. Н),
– лимфомы (лимфосаркомы) (обычно
>25 ед.Н).
Пониженная нативная плотность по КТ
(большинство авторов диагностической точкой считают плотность менее 10 ед.Н) характерна:
• для новообразований из надпочечниковых
тканей:
– большинство доброкачественных аденом (гормональнонеактивные аденомы,
альдостеромы, кортикостеромы); 
• для образований из неспецифичных для
надпочечника тканей:
– липомы, миелолипомы (обычно менее 20 ед.Н),
– кисты, гематомы, абсцессы.
С точки зрения оценки злокачественного
потенциала наиболее актуален дифференциальный диагноз доброкачественных опухолей коры надпочечника с повышенной нативной КТплотностью и АКР, феохромоцитомой и метастатической карциномой. При исследовании КТплотности на разных фазах
выведения контрастного вещества (washout), аденомы коры надпочечника быстро
снижают показатели плотности, в то время
как другие образования надпочечников имеют тенденцию к задержке контрастного веТаблица 2. Диагностическое значение АРС в отношении ПГА в зависимости от методики определения КА, АРП,
прямой концентрации ренина (ПКР) и единиц измерения (СИ или традиционные) (приводится по [1])

АРП, нг/мл/ч 
АРП, пмоль/л/мин 
ПКР1, мЕд/л 
ПКР1, нг/л

Альдостерон, нг/дл 
20
1,6
2,4
3,8
302
2,5
3,7
5,7
40
3,1
4,9 
7,7

Альдостерон, пмоль/л 
7502
60
91
144

1000
80
122
192

1 Определено на основе конверсионного коэффициента АРП (нг/мл/ч) в ПКР (мЕд/л) – 8,2. Для недавно введенного автоматизированного определения ПКР конверсионный коэффициент 12.

2 Наиболее распространенные диагностические значения АРС: 30 для альдостерона и АРП в традиционных единицах измерения; 750, когда АРП в традиционных единицах, а альдостерон в СИ. 

005-016_Kuznecov(12).qxd  6/24/2011  4:38 PM  Page 12

Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников                                          Н.С. Кузнецов  и соавт.

13

щества. Снижение КТплотности через 10
мин после введения контрастного вещества
более чем на 50% от разности значений
плотности в доконтрастную и контрастную
фазы свидетельствует о доброкачественной
аденоме коры надпочечника. Измерение
этого показателя имеет близкую к абсолютным значениям чувствительность при дифференциальном диагнозе аденом от феохромоцитомы, АКР и метастатической карциномы.
Необходимо отметить, что в отношении
первичного гиперальдостеронизма диагностическая ценность как КТ, так МРТ и УЗИ мала: у этих методов нет специфичной семиотики в отношении дифференциального диагноза между альдостеромой и гормональнонеактивной аденомой коры надпочечника.
Опираясь на данные КТ/МРТ при лабораторно подтвержденном диагнозе первичного гиперальдостеронизма, вероятность принятия
ошибочного лечебного решения составляет
37,8% (данные метаанализа 950 пациентов
[48]).
Отрицательной стороной метода является кратное увеличение лучевой нагрузки при
трехфазном контрастировании. Последнее
замечание особенно актуально в свете получения предварительных данных о возможных
индуцированных опухолях в результате динамического наблюдения с помощью методов,
сопряженных с лучевой нагрузкой [9]. Одним
из факторов, снижающих значение трехфазной КТ, является возможная непереносимость пациентом контрастного вещества.
МРТсемиотика АКР, феохромоцитомы
и метастатического поражения надпочечника достаточно характерна – опухоли гиперинтенсивны на Т2взвешенных срезах относительно печени. Корковые аденомы в отличие от вышеперечисленных нозологий изоинтенсивны по отношению к печени на Т2взвешенных изображениях.
При сравнении диагностической ценности МРТ и КТ в отношении выявления опухолей надпочечников чувствительность методов практически идентично высока. Однако
при определении злокачественного потенциала опухоли и дифференциальном диагнозе тканевой принадлежности наличие количественных характеристик КТ обладает

значительным преимуществом. При МРТ интенсивность сигнала сравнивается с интенсивностью сигнала печени. При изменениях
печени (жировая дистрофия, воспалительная инфильтрация, фиброз) судить об истинной интенсивности сигнала опухоли надпочечника затруднительно. Визуально определяемые характеристики при МРТ имеют
меньшую диагностическую значимость по
сравнению с количественными критериями,
определяемыми на различных фазах контрастирования при КТ. 
Большую роль МРТ, как и УЗИ, имеет при
динамическом наблюдении (контроль за
размером и динамикой роста) в группе больных с новообразованиями надпочечников
с доброкачественными опухолевыми критериями по данным КТ.
При использовании КТ, МРТ, УЗИ в равной степени возможны выявление участков
некрозов, кровоизлияний, кальцинатов, неровного бугристого контура, оценка повышенной васкуляризации. Все перечисленные признаки характерны в большей или
меньшей степени для АКР, метастатической
карциномы, феохромоцитомы и практически
не определяются при доброкачественных
аденомах.
В отношении кистозных образований необходимо отметить большое количество
ложноотрицательных заключений при МРТ
и КТ. При УЗИ точность определения жидкостных структур гораздо выше и приближается к абсолютным показателям. Иногда отмечают патогномоничную семиотику миелолипом при УЗИ – однородная гиперэхогенная
структура надпочечника не встречается при
других опухолевых вариантах.
Признак скорости опухолевого роста
также может оцениваться как диагностический фактор: самая быстрая скорость характерна для АКР. В отдельных случаях отмечают увеличение размера опухоли за несколько месяцев наблюдения в 2 раза. В абсолютных значениях при АКР описано увеличение
размеров от 3 до 10 см за 1 год. Приводятся
наблюдения, когда при первичной КТ опухоль не определялась, а через 1 год при повторной КТ размер опухоли надпочечника
составлял 12 см. Минимальный рост характерен для доброкачественных аденом – нес005-016_Kuznecov(12).qxd  6/24/2011  4:38 PM  Page 13