Эндокринная хирургия, 2008, № 1 (2)

ОБСУЖДЕНИЯ И ДИСКУССИИ

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008

1. Введение
положения которых существенно отличаются от 
клинической практики, сложившейся в РФ; 
1.1. Цель и статус рекомендаций
•
необходимость  мультидисциплинарного  подхода 
Представленные рекомендации объединяют мнения 
к диагностике и лечению пациентов с дифференчленов согласительной комиссии по ключевым и наиболее 
цированным РЩЖ, что нашло отражение в составе 
спорным проблемам диагностики и лечения дифференсогласительной комиссии (онкологи, хирурги, радиологи, 
цированного рака щитовидной железы (РЩЖ), которые 
эндокринологи, патоморфологи). 
сложились в отечественной клинической практике. 
Мнение отдельных членов согласительной комиссии 
Согласительная комиссия является инициативной 
может отличаться от высказанного ниже: при 
группой специалистов, работающих в разных лечебных и 
расхождении во мнениях формулировали рекомендации, 
научно-исследовательских учреждениях. 
отражающие точку зрения подавляющего большинства 
Этот документ не является официальным, утвержчленов комиссии (90%).
денным теми или иными структурами системы 
здравоохранения, представленные в нем положения носят 
1.2. Ограничения рекомендаций
рекомендательный характер. 
Представленный документ не претендует на систеОн создан в ходе многочисленных дискуссий, 
матическое изложение всех аспектов диагностики и 
проходивших на заседаниях и в переписке между членами 
лечения дифференцированного РЩЖ, не призван 
согласительной комиссии в процессе подготовки 
заменить руководства и учебные пособия по этому вопросу 
итогового текста по электронной почте.
и носит рекомендательный характер.
Основными предпосылками к созданию этого 
Рекомендации отражают мнение согласительной 
документа явились: 
комиссии лишь по наиболее спорным вопросам. В 
•
отсутствие единых подходов к диагностике и лечению 
клинической практике могут возникать ситуации, 
больных дифференцированным РЩЖ;
выходящие за рамки представленных рекомендаций, 
•
необходимость адаптации ряда международных 
поэтому окончательное решение о тактике ведения 
клинических рекомендаций, вышедших в последние годы, 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА 
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Национальные клинические рекомендации, принятые на XI Российском онкологическом 
конгрессе и IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе

1
2
3
1
3
4
Согласительная комиссия: А. Ю. Абросимов , А. Н. Барсуков , А. С. Барчук , Д. Г. Бельцевич , Л. М. Берштейн , В. О. Бондаренко , 
5
6
3
1
7
8
1
4
9
В. Ж. Бржезовский , А. Н. Бубнов , Р. И. Вагнер , В. Э. Ванушко , П. С. Ветшев , И. В. Вихлянов , И. И. Дедов , Т. И. Дэпюи , П. И. Гарбузов , 
10
11
9
7
5
7
9
12
Г. А. Гинзбург , Е. Н. Гринева , Б. Я. Дроздовский , В. А. Животов , Т. И. Зайцева , А. А. Знаменский , А. А. Ильин , Л. И. Ипполитов , 
13
14
15
5
5
1
3
1
А. В. Карпенко , А. Л. Ключихин , Л. Г. Кожанов , Т. Т. Кондратьева , М. А. Кропотов , Н. С. Кузнецов , Е. В. Левченко , Н. В. Мазурина , 
5
1
3
16
5
9
5
17
Е. Г. Матякин , Г. А. Мельниченко , А. Е. Михнин , В. О. Ольшанский , А. И. Павловская , В. С. Паршин , А. И. Пачес , И. Ю. Пеганов , 
18
1
5
19
20
16
9
21
В. И. Письменный , Н. М. Платонова , В. Г. Поляков , В. А. Привалов , С. В. Рачинский , И. В. Решетов , А. А. Родичев , А. Ф. Романчишен , 
9
15
22
6
1
5
1
1
П. О. Румянцев , М. А. Сдвижков , П. В. Светицкий , И. В. Слепцов , В. Н. Сморщок , С. Субраманиан , Е. А. Трошина , В. В. Фадеев , 
15
12
9
12
23
5
5
19
М. Р. Финкельштерн , С. С. Харнас , А. Ф. Цыб , К. Е. Чилингариди , Е. Ц. Чойнозов , Р. В. Шишков , В. Н. Шолохов , С. В. Яйцев

1
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
2
ГОУ ВПО Смоленская Государственная медицинская академия Росздрава, Смоленск
3
ФГУ Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург
4 
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
5
ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
6
Северо-западный медицинский центр Медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург
7
ФГУ Национальный медико-хирургической центр им. Н. И. Пирогова Росмедтехнологий, Москва
8
Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер, Барнаул
9
ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск
10
ГУЗ Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург
11
ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. И. П. Павлова Росздрава, Санкт-Петербург
12 
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава, Москва
13
ГУЗ Ленинградский областной онкологический диспансер, Кузьмолово, Ленинградская область
14
ГУЗ Ярославский областной онкологический диспансер, Ярославль
15
ГУЗ Онкологический клинический диспансер №1, Москва
16
ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
17 
МЛПУ Онкологический диспансер, Новокузнецк
18 
ГУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер, Самара
19
ГОУ ВПО Челябинская Государственная медицинская академия Росздрава, Челябинск
20
ГУЗ Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург
21
Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург
22
ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий, Ростов-на-Дону
23
ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, Томск

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008
4

каждого больного должен принимать лечащий врач, на 
цированным РЩЖ должны проводиться в специакотором лежит ответственность за его лечение.
лизированных медицинских учреждениях, обладающих 
полноценным арсеналом средств диагностики и опытом 
2. Диагностика
лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические 
стационары и отделения, отделения хирургии эндокрин2.1. Первичная диагностика
ных органов).
Диагностика РЩЖ подразумевает комплекс методов 
физикального и инструментального обследования. 
3.1. Хирургическое лечение 
Подавляющее большинство наблюдений РЩЖ выявляют 
при обследовании пациентов по поводу узлового 
3.1.1. Объем хирургического вмешательства 
эутиреоидного зоба. Несмотря на высокую раз-решающую 
Стандартной операцией при дифференцированном 
способность УЗИ не следует использовать в качестве 
РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. 
метода скрининга для выявления РЩЖ (за исключением 
Вмешательство такого объема снижает риск летального 
отдельных групп больных, см. ниже) в связи с низкой 
исхода и персистенции заболевания и сопряжено с 
эффективностью как с клинической, так и с финансовой 
минимальным риском осложнений при выполнении 
позиций: метод выявляет большое число случаев узлового 
опытным хирургом. 
коллоидного зоба, который, как правило, не имеет 
Экстрафасциальная гемитиреоидэктомия может быть 
клинического значения и не требует какого-либо лечения.
выполнена при солитарной опухоли ЩЖ размером не 
2.2. УЗИ щитовидной железы
более 2 см (Т1) в отсутствие достоверных до- и 
Показания к применению:
интраоперационных данных о поражении регионарных 
1. пальпируемый узел и/или увеличение щитовидной 
лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пациент, 
железы (ЩЖ);
которому предлагают выполнить экстрафасциальную 
2. семейный анамнез РЩЖ;
гемитиреоидэктомию, должен быть предупрежден о том, 
3. синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го 
что оставшаяся доля ЩЖ будет препятствием для 
типа (МЭН 2);
проведения послеоперационной терапии радиоактивным 
4. облучение головы и шеи в анамнезе;
йодом и последующего наблюдения с использованием 
5. увеличение лимфатических узлов шеи;
самого высоко-чувствительного маркера персистенции 
6. такие симптомы, как дисфония, дисфагия, боль в шее, 
заболевания — тиреоглобулина (ТГ).
постоянный кашель, в отсутствие заболеваний верхних 
3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфатических 
дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного 
узлах шеи
тракта.
Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI 
2.3. Пункция щитовидной железы
уровень) показано, если по данным дооперационное 
Пункция ЩЖ с последующим цитологическим 
обследования есть подозрение на наличие метастазов в 
исследованием полученного материала является 
этой зоне или они выявлены интраоперационно. 
основным методом морфологической диагностики при 
Преимущества профилактического удаления этих 
узловом зобе. Показания для пункции ЩЖ: 
лимфатических узлов спорны. Пока нет убедительных 
1. пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 
доказательств того, что эта процедура достоверно снижает 
см и более;
риск летального исхода и персистенции РЩЖ.
2. узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, 
Тем не менее удаление лимфатических узлов 
случайно выявленные при УЗИ;
центральной зоны позволяет четко определить распро3. пальпируемые или случайно выявленные при УЗИ 
странение процесса и исключает необходимость 
образования ЩЖ размером менее 1 см при наличии 
манипуляций на этой зоне во время повторных 
ультразвуковых признаков, характерных для РЩЖ;
вмешательств по поводу метастатического поражения 
4. все образования ЩЖ при наличии анамнестических, 
лимфатических узлов, которые с высокой вероятностью 
клинических или лабораторных данных, с высокой 
сопряжены с интра- и послеоперационными осложвероятностью указывающих на РЩЖ.
нениями.
2.4. Сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода
Учитывая высокую частоту метастатического пораже131
Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с изотопами йода ( I, 
ния не измененных по данным дооперационного 
123I) является методом топической и радиологической 
обследования лимфатических узлов центральной зоны 
диагностики метастазов дифференцированного РЩЖ, а 
(25—30%), подавляющее большинство экспертов 
также методом выявления остаточной ткани ЩЖ после 
согласительной комиссии рекомендуют их профилактиреоидэктомии. 
тическое удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ. 
2.5. Другие методы
Вмешательство на лимфатических коллекторах II—V 
В рамках обследования пациентов с узловым зобом и 
уровней шеи выполняют, если доказано их метаРЩЖ обязательно оценивают функцию ЩЖ (определение 
статическое поражение.
уровня ТТГ). Другие методы (рентгенография, КТ, МРТ, 
3.2. Определение стадии заболевания после операции
ПЭТ) применяют для уточнения местного распроОпределение стадии заболевания после операции 
странения опухоли и топической диагностики метастазов 
необходимо для оценки индивидуального прогноза и 
по индивидуальным показаниям. 
выбора протокола дальнейшего ведения пациента.
1.Группа низкого риска — пациенты с солитарной 
3. Лечение
опухолью Т1N0M0 (размером менее 2 см, без признаков 
экстратиреоидного распространения). 
Лечение и наблюдение пациентов с дифферен2.Группа  промежуточного  риска  —  пациенты   

 

ОБСУЖДЕНИЯ И ДИСКУССИИ

ОБСУЖДЕНИЯ И ДИСКУССИИ

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008

с опухолью Т2N0M0 или первично-множественным РЩЖ 
дении. Обязательной является постановка больного на 
T1N0M0. 
онкологический учет.
3.Группа высокого риска — пациенты с любой опухолью 
Т3, Т4, N1 или М1, персистенцией РЩЖ, а также 
4.1. Определение тиреоглобулина и антител к 
пациенты после паллиативных операций. 
тиреоглобулину
Основным методом динамического наблюдения 
3.3. Терапия радиоактивным йодом 
является определение ТГ — специфического высоко131
Удаление остаточной ткани ЩЖ с помощью 
I 
чувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток 
облегчает раннее выявление прогрессирования заболепапиллярного и фолликулярного РЩЖ. Его определение 
вания при исследовании сывороточного ТГ и 
должно осуществляться с помощью чувствительного 
сцинтиграфии всего тела с изотопами йода в дальнейшем. 
иммунометрического анализа (функциональная 
131
Терапия 
I позволяет уничтожить микроскопические 
чувствительность не менее 1,0 нг/мл).
остатки опухоли, оказывает положительное влияние на 
После первичного лечения ТГ может обнаруживаться в 
прогноз.
крови пациентов в течение нескольких месяцев, поэтому 
131
Применение высоких активностей I позволяет на 2—5-е 
его определение целесообразно выполнять не ранее чем 
сутки после введения выполнять сцинтиграфию всего тела 
через 3 мес после операции. Любой определяемый уровень 
и выявить ранее не диагностированные метастазы. 
ТГ является показанием к дальнейшему обследованию.
131
Показания для проведения терапии 
I определяются 
Присутствие в крови антител к тиреоглобулину (АТпослеоперационной стадией заболевания.
ТГ) может стать причиной ложноотрицательного 
131
1.Группа низкого риска. Послеоперационная терапия I 
результата исследования ТГ. Уровень АТ-ТГ может 
не показана. Снижения частоты рецидивов и риска 
снижаться или переставать определяться у пациентов 
летального исхода не выявлено. 
после тиреоидэктомии с полной ремиссией заболевания в 
2.Группа промежуточного риска. Показания опредетечение 2—3 лет. Появление циркулирующих АТ-ТГ после 
ляются индивидуально. Однозначного мнения о том, 
проведенного радикального лечения можно рассматривать 
131
должна ли терапия I применяться у всех пациентов или 
как показатель персистенции опухоли.
только у тех, у которых есть сомнения в полном 
О стойкой ремиссии (клиническом излечении) говорят 
хирургическом удалении ЩЖ, нет. Нет однозначного 
при неопределяемых уровнях ТГ и АТ-ТГ на фоне 
131
мнения и об оптимальных лечебных дозах 
I и о методе 
стимуляции уровня ТТГ у пациентов из группы низкого и 
стимуляции его захвата (эндогенном или с помощью 
промежуточного риска. Больных из группы высокого 
рекомбинантного ТТГ).
риска с неопределяемыми стимулированными уровнями 
3.Группа высокого риска. Послеоперационная терапия
ТГ и АТ-ТГ в течение 3—5 лет следует переквали131
 
I показана всем больным, т. к. достоверно уменьшает 
фицировать в группу низкого риска. 
вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает 
131
123
выживаемость. 
4.2. Сцинтиграфия всего тела с I, I
Это исследование показано больным с определяемым 
3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных 
уровнем ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ. Кроме того, 
гормонов 
это исследование проводят на 2—5-е сутки после введения 
131
Супрессивная терапия препаратами тиреоидных 
лечебной дозы I.
гормонов направлена на коррекцию послеоперационного 
гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста 
4.3. Дистанционная лучевая терапия
остаточных опухолевых клеток. Препаратом выбора 
Дистанционную лучевую терапию в комплексном 
является левотироксин (L-T ). Применение лиотиронина 
лечении дифференцированного РЩЖ следует проводить 
4
(L-T ) ограничено отдельными случаями и короткими 
по строгим показаниям. Дистанционную лучевую 
3
131
курсами подготовки больного к сцинтиграфии с I.
терапию применяют, только если опухолевая ткань 
131
Большинству пациентов показано подавление уровня 
или метастазы РЩЖ не накапливают I:
ТТГ: целевое значение ≤ 0,1 мЕд/л.
•
у пациентов с остаточной опухолью (паллиативное 
Назначение L-T  в виде заместительной терапии (целевое 
вмешательство на ЩЖ с удалением основного массива 
4
значение ТТГ 0,5—1 мЕд/л) ограничивается следуюопухоли);
щими ситуациями: 
•
при местнораспространенных опухолях, когда имела 
•
группа низкого и промежуточного риска при 
место опухолевая инвазия соседних органов и тканей;
подтвержденной стойкой ремиссии заболевания (клини•
у пациентов с нерезектабельными отдаленными 
ческом излечении);
метастазами (в костях или головном мозге).
•
пожилые пациенты и пациенты с сопутствующей 
Однозначного мнения о целесообразности применения 
кардиологической патологией даже при наличии 
дистанционной лучевой терапии при дифференпризнаков персистенции заболевания;
цированном РЩЖ на сегодняшний день нет.
•
группа высокого риска при подтвержденной стойкой 
Большинство экспертов согласительной комиссии 
ремиссии заболевания после 3—5 лет супрессивной 
склоняются к значительному ограничению ее применения.
терапии. 
 
4.4. Другие методы
4. Послеоперационное ведение пациентов
КТ, МРТ, ПЭТ и сцинтиграфию костей проводят только 
по показаниям. Эти исследования не являются 
Наблюдение следует проводить в течение всей жизни 
обязательным компонентом обследования больных 
пациента в специализированном медицинском учреждифференцированным РЩЖ.

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008
6

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОМАТОТРОПНЫХ 
АДЕНОМ ГИПОФИЗА.

А.Ю.Григорьев, В.Н.Азизян, О.В.Иващенко, Н.Н.Молитвословова, Г.С.Колесникова, 
А.В.Воронцов, В.П.Владимирова.

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий 

Акромегалия — редкое, тяжелое заболевание, 
почтение, как менее инвазивному и травматичному методу.
обусловленное хронической гиперпродукцией 
Целью настоящей работы является проведение 
соматотропного гормона (СТГ), основной причиной 
сравнительного анализа эффективности 2-х методик 
которой, до 95% случаев, является аденома гипофиза 
транссфеноидального удаления соматотропином с 
(соматотропинома). Это ”коварное” медленно 
использованием микроскопической или эндоскопической 
прогрессирующее заболевание период от начала 
техники.
которого до установления правильного диагноза может 
составлять от 7 до 15 и более лет [4, 13]. Изменения, 
Материалы и методы
которые развиваются при акромегалии, являются 
результатом либо непосредственного воздействия СТГ, 
За период с сентября 2004 года по декабрь 2007 года в ГУ 
либо инсулиноподобного ростового фактора (ИРФ-1), 
ЭНЦ РАМН (с апреля 2007 года ФГУ ЭНЦ 
который образуется в печени, а также локально в 
“Росмедтехнологий”) был прооперирован 131 пациент с 
периферических тканях под влиянием СТГ [12]. Частота 
диагнозом акромегалия. В 11 случаях заболевание было 
встречаемости акромегалии составляет около 6 - 7 
вызвано аденомой смешанного характера, секретирующей 
случаев на 100.000 населения, ежегодно фиксируется 
одновременно как СТГ, так и пролактин.
приблизительно 3 - 4 новых случая этого заболевания на 
В настоящую работу были включены пациенты, 
1 миллион населения [4, 10]. Заболевание, кроме 
которым были проведены два наиболее часто используемых 
выраженных косметических изменений внешности, 
метода лечения: только хирургический (трансназальное 
приводит к значительным изменениям метаболизма, 
удаление), или комбинированное лечение (медикаменопорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и 
тозное и хирургическое).
дыхательной систем [6, 7, 8]. Кроме того, для 
Из 131 прооперированных за указанный период 
акромегалии характерно повышение риска развития 
пациентов, были исключены больные первично 
онкологических заболеваний, преимущественно 
прооперированные в других медицинских учреждениях (6 
желудочно-кишечного тракта, наиболее частым из 
больных после транскраниального удаления опухоли и 1 
которых является рак толстой кишки [5]. Все эти 
больной после трансназального удаления), а также 5 
изменения при отсутствии лечения могут приводить к 
больных с проведенной ранее лучевой терапией. Таким 
увеличению частоты летальности до 10 раз, по 
образом, в анализ вошло 119 пациентов.
сравнению с контрольной популяцией [11]. Вместе с тем, 
Возраст пациентов колебался от 23 до 68 лет (медиана 
своевременная диагностика и лечение позволяют 
составила 40 лет). Женщины составили 82 случая (69%), 
снизить смертность при акромегалии до сравнимой с 
мужчин - 37 случаев (31%), соотношение составило 2,2:1.
таковой в популяции. Следует отметить, что при 
Помимо стандартного обследования, всем больным 
акромегалии клиническая картина определяется не 
проводилось предоперационное гормональное 
только изменениями, вызванными повышенным 
обследование (исследование в крови уровня ИРФ-1, 
уровнем СТГ, но также и локальным воздействием самой 
базального уровня СТГ и СТГ на фоне проведения 
опухоли на окружающие структуры, что чаще всего 
орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ)), а также 
может проявляться зрительными, глазодвигательными 
МРТ и/или КТ исследования головного мозга, по данным 
нарушениями [4].
которых у всех пациентов была выявлена аденома 
В настоящее время при акромегалии применяются 
гипофиза.
следующие методы лечения: хирургический и 
Все больные были прооперированы трансназальным 
медикаментозная терапия (аналоги соматостатина, 
транссфеноидальным доступом. Из них 71 пациент (60%) 
антагонисты рецепторов гормона роста, агонисты 
был прооперирован с использованием эндоскопической 
дофамина), реже применяется лучевая терапия 
техники в положении лежа, остальные 48 (40%) - с 
(дистанционная гамма-терапия, радиохирургия) [12]. 
использованием микроскопа в положении полусидя.
Эффективность перечисленных методов лечения 
У 53  пациентов (44,5%) нейрохирургическая операция 
различна, но следует признать, что большинство 
была первичным методом лечения. Из них в 31 случае 
клиницистов придерживается той точки зрения, что 
использовалось эндоскопическое удаление, в остальных 22 
методом выбора является хирургическое лечение [4, 12].
случаях использовалась микроскопическая техника. 
Хирургический метод включает транскраниальное, а 
Предоперационная медикаментозная терапия была 
также трансназальное транссфеноидальное удаление 
проведена 66  больным (55,5%). При этом первоначально 
аденом гипофиза (с использованием либо микроагонистами дофамина были пролечены 26 пациентов, 40 
скопической техники, либо эндоскопа). В настоящее 
пациентам первоначально была проведена терапия с 
время трансназальному удалению отдается предиспользованием аналогов соматостатина в виде

Размеры соматотропином

Микроаденомы
(до 10 мм в диаметре)

Небольшие
(11-25 мм)

Средние
(26-35 мм)

Большие
(36-59 мм)

Количество
%

7

24

75

13
11

63

20

6

7
ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

монотерапии или в комбинации с агонистами дофамина. 
контролем ЭОПа, осуществляется люмбальная пункция с 
В 112 случаях (94,1%) опухоль была удалена тотально 
введением воздуха в объеме 2-4 мл. На назальном этапе 
и субтотально, в 7 (5,9%) – произведено частичное 
производится пересечение носовой перегородки в ее 
удаление. Тотальность удаления опухоли основывалась на 
задних отделах с предварительным рассечением 
субъективном мнении оперирующего хирурга, данных 
слизистой на этом уровне. Затем устанавливается носовой 
клинической картины и гормонального исследования в 
порт и осуществляется доступ к пазухе основной кости. 
послеоперационном периоде, и, в ряде случаев, по данным 
На сфеноидальном этапе производится частичное или 
проведенного МРТ исследования в послеоперационном 
тотальное удаление слизистой основной пазухи, с 
периоде.
последующей трепанацией дна турецкого седла. После 
В большинстве случаев (114 (96%)) опухоль имела 
чего рассекается твердая мозговая оболочка и проводится 
мягкую консистенцию, у 5 пациентов опухоль была 
удаление опухоли (селлярный этап). После удаления 
плотной. В 12 случаях (10%) опухоль содержала 
опухоли осуществляется гемостаз и пластика дна 
кистозный компонент.
турецкого седла. На завершающем этапе удаляется 
Распределение опухолей по размеру представлено в 
носорасширитель и производится тампонада полости 
таблице №1. В основу этого распределения была положена 
носа марлевыми турундами, которые удаляются на 3-5 
классификация, ранее разработанная в ИНХ им.Н.Н. 
сутки.
Бурденко [2].
Эндоскопическое удаление аденом гипофиза 
осуществляется в положении больного лежа на спине. На 
Таблица 1
назальном этапе осуществляется латерализация средней 
носовой раковины с целью обнаружения естественного 
соустья основной пазухи, производится частичное 
удаление слизистой полости носа на передней стенке 
пазухи по периметру соустья. После трепанации передней 
стенки клиновидной кости проводится удаление ее 
слизистой, затем трепанируется дно турецкого седла, 
рассекается твердая мозговая оболочка и производится 
удаление опухоли. После удаления опухоли осуществляется гемостаз и герметизация дна турецкого седла. 
Тампонада полости носа, в отличие от использования 
микроскопической техники, не проводится.
В 53 случаях (44,5%) опухоль располагалась только 
Отметим, что оба метода имеют свои преимущества и 
эндоселлярно. У большинства пациентов 66 (55,5%) 
недостатки. Более детально они были описаны в статье 
опухоль имела экстраселлярный рост в одном или 
посвященной хирургическому лечению больных 
нескольких направлениях. В разных сочетаниях 
с БИК [1]. 
инфраселлярное распространение опухоли имело место в 
40 (33,6%) случаях, супраселлярное распространение в 39 
Результаты и их обсуждение
(32,8%) случаях, инвазия в один или в оба кавернозных 
синуса отмечена в 28 (23,5%), ретроселлярный рост в 1 
Все прооперированные пациенты имели активную 
случае и антеселлярное распространение у 4 больных.
стадию заболевания. Активность заболевания устанавОценку клинико-гормональных показателей 
ливалась на основании клинических проявлений и данных 
проводили на 5-7 сутки после операции, а также через 6, 
гормонального исследования. 
12, 24 месяцев после лечения. Уровни СТГ и ИРФ-1 в 
В послеоперационном периоде 38 (32%) пациентам в 
крови определяли радио-иммунологическим методом в 
связи с отсутствием полной ремиссии была назначена 
лаборатории гормонального анализа.
медикаментозная терапия аналогами соматостатина, в 
Обработка полученных данных проводилась при 
среднем на срок 6 месяцев, либо агонистами дофамина. 
помощи пакета программ “Access”, “Excel”, “Statistica” 
Чаще, в 21  случае (44%), отсутствие ремиссии 
версия 6.0.
наблюдалось у больных после удаления опухолей с 
использованием микроскопической техники, при 
Хирургическая техника
использовании же эндоскопа отсутствие ремиссии 
наблюдалось только в 17 (24%). Однако статистически 
Все операции проводились с использованием трансдостоверной разницы при сравнении обоих групп не 
назального транссфеноидального доступа. Испольполучено (p>0,05).
зовались две методики удаления: с использованием 
При этом чаще ремиссия наблюдалась в группе 
микроскопа под контролем электронно-оптического 
больных с микроаденомами 11 (85%), чем в группе 
преобразователя (ЭОП) и с использованием эндобольных с размерами опухоли более 11 мм (57,5%).
скопической техники.
Степень ремиссии определялась на основании критериев 
Каждая из этих методик состоит из 3 этапов: назального, 
установленных консенсусом по акромегалии в котором 
сфеноидального и селлярного.
принимали участие 68 ведущих нейроэндокринологов и 
При вмешательствах с использованием микроскопа 
нейрохирургов мира в 2000 году [9].
пациент находится на столе в положении полусидя с 
Повторное удаление опухоли, в связи с отсутствием 
поворотом головы в сторону хирурга на 15-20 градусов. 
ремиссии заболевания после первой операции, и в 
Предварительно, с целью определения верхнего полюса 
последующем после назначения аналогов соматостатина, 
опухоли и базальных цистерн головного мозга, под 
было проведено  у  4  больных.

Интраоперационные осложнения
отмечалось выраженное кровотечение из опухолевой ткани. 
У одной пациентки в ходе удаления опухоли (соматоВ ходе проведения трансназального транспролактинома) отмечалось профузное артериальное 
сфеноидального удаления аденом гипофиза развивались 
кровотечение из гипертрофированных сосудов опухоли, 
определенные осложнения, которые были распределены:
остановленное тугой тампонадой гемостатической губкой и 
марлей. Учитывая интенсивность кровотечения, операция 
1) В зависимости от этапа операции: 
ограничилась только частичным удалением опухоли. При 
•
назальный, 
проведении контрольного КТ исследования было выявлено 
•
сфеноидальный
кровоизлияние в остатки опухоли, субарахноидальное 
•
селлярный
кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему. В 
2) В зависимости от вида осложнений: 
последующем, в течение 2-х недель, по данным 
•
геморрагические 
контрольных КТ исследований головного мозга, произошла 
•
сложности при проведении трепанаций в связи с 
полная резорбция крови из субарахноидального проанатомическими особенностями строения костей черепа
странства  (Рис.1). 
•
ликворея
Кроме того, при контрольном гормональном исследовании через 2 недели после операции отмечалось 
На назальном этапе в 11 случаях (9,2%) отмечалось 
снижение в крови базального уровня СТГ с 28,8 мЕд/л до 
кровотечение из клиновидно-небной артерии, которое 
16,0 мЕд/л (норма 0,01 – 11,5), пролактина с 11690 мЕд/л до 
было остановлено биполярной или монокоагуляцией.
1863 мЕд/л (норма 90 – 540), ИРФ-1 с 419 нг/мл до 271 нг/мл 
При сфеноидальном этапе у 2 больных отмечалось 
(норма 40 – 256). Возможно, что данные изменения в 
выраженное кровотечение при удалении слизистой 
гормональном статусе были вызваны кровоизлиянием в 
пазухи. 
опухоль с потерей ее активности.
В 2 случаях была частично трепанирована площадка 
Интраоперационная ликворея была отмечена в 56 (47%) 
основной кости, в связи с анатомическими особенслучаях, из них в 33 (59%) при эндоскопических операциях. 
ностями и трудностями ориентировки в ране (невыНаличие ликвореи послужило поводом для герметизации 
раженность турецкого седла).
дна турецкого седла: с помощью клеевой пластины 
При проведении селлярного этапа в 6 (5%) случаях 
«Тахокомб» у 52 (93%) пациентов, клеем «Тиссукол» в 2 
отмечалось кровотечение из кавернозных синусов, 
случаях, в 3 (5,4%) гемостатической марлей, в 7 (12,5%) 
остановленное тампонадой гемостатической марлей. 
случаях использовался аутожир, в 2 (3,6%) баллон-катетер.
В ходе операции в 10 (8,4%) случаях отмечалось 
7 пациентам (12,5%), с целью профилактики назальной 
кровотечение из межкавернозных синусов, остановликвореи, был установлен люмбальный дренаж сроком до 7 
ленное гемостатической губкой. 
дней.
Во время удаления опухоли у 19 (16%) пациентов 

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008

а
б
в

г
д
е

Рис. 1 (а,б,в) 
МРТ снимки пациентки 
в дооперационном периоде, 
выявляется эндо-инфра-латеро 
(D)селлярная аденома гипофиза

Рис. 1 (е): снимки той же пациентки через 7 дней (видная 
полная резорбция крови из субарахноидального пространства)

Рис. 1 (г, д):  при проведении КТ исследования через несколько часов после 
операции выявлено кровоизлияние в остатки опухоли, субарахноидальное 
кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему.

8

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Послеоперационные осложнения
развития послеоперационных осложнений между двумя 
методиками не получено.
Послеоперационные осложнения были разделены на 3 
К положительным сторонам эндоскопической 
степени: легкие, средней тяжести и тяжелые согласно 
методики можно отнести ее меньшую инвазивность, 
рекомендациям, разработанным в ИНХ им. Н.Н. Бурденко 
больший обзор операционной раны, благодаря 
[3]. 
использованию различных эндоскопических насадок с 
1. Легкие. Нарастание симптомов основного, 
разным углом оптики. Благодаря меньшей травматичности 
сопутствующего или присоединившегося заболеваний, 
и отсутствия назальной тампонады появляется 
которое принципиально не ухудшило состояние больного 
возможность более ранней активизации больных и тем 
и для ликвидации которого, помимо стандартной схемы, 
самым сокращается время пребывания пациента в 
применялось дополнительное назначение медикаментов.
клинике.
2. Среднетяжелые. Развитие состояний, явно 
Эффективность хирургического лечения акромегалии 
угрожавших жизни пациента и купированных 
обуславливается не только самой методикой удаления, но 
интенсивной терапией и/или повторной операцией, или 
также размерами опухоли и степенью инвазии ею 
значительное, но не угрожавшее жизни ухудшение 
окружающих структур. Исходя из этого, следует указать, 
некоторых функций (зрения, функции глазодвигательных 
что ранняя диагностика акромегалии и своевременно 
нервов и т.д.).
проведенная патогенетическая терапия способствует 
3. Тяжелые. Развитие крайне тяжелых состояний, 
повышению эффективности лечения.
потребовавших интенсивной терапии и/или повторной 
операции, в результате чего больной либо скончался, либо 
выжил, но как правило, с явным нарастанием симптомов 
Литература
основного, сопутствующего или присоединившегося 
заболеваний.
1.
Григорьев А.Ю., Иващенко О.В., Мельниченко Г.А., Марова Е.И. и 
В послеоперационном периоде легкие осложнения 
др. «Хирургическое лечение больных с болезнью Иценко-Кушинга», 
развились у 29  пациентов (24,4%), среднетяжелые 
Эндокринная хирургия № 1(1) 2007. 
осложнения у 4 (3, в 4%) и в 1 случае было тяжелое 
2.
Кадашев Б.А. «Показания к различным методам лечения аденом 
осложнение.
гипофиза», дисс. на соискание ст. д-ра мед. наук, Москва, 1992.
Тяжелое осложнение развилось у одной пациентки, 
3.
Кадашев Б.А. «Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение», 
которая скончалась в результате развития тромбоэмболии 
М. - Тверь, 2007; 255 - 260.
на 5 сутки после удаления опухоли.
4.
AACE Acromegaly Guidelines, Endocr. Pract., 2004; 10(№3)
Из 4 пациентов со среднетяжелыми осложнениями у 2 
5.
Bari D., Gridley G., Ron E., et al., «Acromegaly and cancer risk: a cohort 
развились  эпизоды  тромбоэмболии   легочной   артерии,
study in Sweden and Denmark», Cancer Causes Control. 2002; 13: 395-400.
которые удалось купировать,  больные были выписаны в 
удовлетворительном состоянии. У одной пациентки в 
6.
Bengtsson B.A., Eden S., Ernest I., Oden A., Sjogren B., «Epidemiology 
результате развившегося субарахноидального кровоand long-term survival in acromegaly», Acta Med. Scand. 1988; 223: 327-335.
излияния, которое явилось результатом кровотечения из 
7.
Colao A., Spinelli L., Marzullo P, et al., «High prevalence of cardiac valve 
остатков опухоли, развилось делириозно-подобное 
disease in acromegaly: an observational, analytical, case-control study», J. 
состояние, постепенно регрессировавшее на фоне лечения 
Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 88: 3196 – 3201.
нейролептиками.
8.
Fatti L.M., Scacchi M., Pincelli A.I., Lavezzi E., Cavagnini F., 
И в одном случае, после удаления эндоселлярной 
«Prevalence and pathogenesis of sleep apnea and lung disease in acromegaly», 
соматотропиномы с развитием интраоперационной 
Pituitary. 2001; 4: 259 – 262.
ликвореи, несмотря на проведенную пластику дна 
9.
Gustina A., Barkan A., F.F. Casanueva et al., «Criteria for cure of 
турецкого седла, потребовалось повторное хирургическое 
acromegaly: a consensus statement», The Journal of Clinical Endocrinol. 
вмешательство в результате развития послеоперационной 
Metab. 2000, v.85, № 2, p. 526 – 529.
ликвореи. Больной была проведена повторная пластика 
10. Holdaway I.M., Rajasoorya C., «Epidemiology of acromegaly», Pituitary 
дна турецкого седла аутожиром и баллон-катетером.
1999;2:29-41.
Несахарный диабет развился у 20 (17%) больных, в 13 
11. Holdaway I.M., Rajasoorya R.C., Gamble G.D., Factors influencing 
(18%) случаях отмечалась при удалении опухоли с 
mortality in acromegaly. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: 667 – 74
использованием эндоскопической техники, в 7 (15%) 
случаях при использовании микроскопа. 
12. Melmed S., «Acromegaly», N. Engl. J. Med. 2006; 355: 2558-73.
В 8 (7%) случаях развился вторичный гипокортицизм с 
13. Rajasoorya C., Holdaway I.M., Wringhtson P., Scott D.J., Ibbertson H.K., 
одинаковой частотой в обеих группах оперированных 
«Determinants of clinical outcome and survival in acromegaly», Clin. 
больных.
Endocrinol (Oxf) 1994; 41: 95-102.

Заключение

Трансназальное транссфеноидальное удаление аденом 
гипофиза является высокоэффективным и относительно 
безопасным методом лечения больных с акромегалией. По 
нашим данным эффективность оперативного 
вмешательства в обеих группах, с использованием микро- 
и эндоскопической методик составила 68%. Причем 
явного различия в эффективности лечения и частотой 

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008
10

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Операция на щитовидной железе — признанный 
Цель работы — изучение отдаленных результатов 
метод лечения больных диффузным токсическим зобом 
хирургического лечения ДТЗ на основе качества жизни 
(ДТЗ), широко применяемый в России, Японии и странах 
(КЖ) и определения оптимального  объема оперативного 
Восточной Европы.  Некоторые зарубежные авторы 
вмешательства.   
рекомендуют расширять показания к хирургическому 
лечению, так как это наиболее быстрый способ 
Материалы и методы
избавления от тиреотоксикоза [17,22,24]. Однако в 
Проанализированы  результаты хирургического лечения 
настоящее время нет единой точки зрения относительно 
ДТЗ в ФХК им. 
объема операции при ДТЗ.
Н. Н.Бурденко ММА  за период с 1995 по январь 2007 года 
Наиболее распространенной операцией по поводу 
на примере 125 пациентов.  Из них 85 пациентам выполнена 
ДТЗ была и остается субтотальная резекция щитовидной 
субтотальная субфасциальная резекция щитовидной 
железы по О.В.Николаеву. Основным аргументом в 
железы (СРЩЖ)  с оставлением ткани щитовидной железы 
пользу такого объема вмешательства при ДТЗ 
(I группа), 40 больным – тиреоидэктомия (ТЭ) (II группа).           
большинство исследователей считают возможность 
 Среди пациентов было 102 (81,6%) женщины и 23 
достижения эутиреоидного состояния у оперированных 
(18,4%) мужчины. Возраст больных колебался от 15 до 69 
больных. При этом полагают, что гипотиреоз − тяжелое 
лет и в среднем составил 40,91±11,65 года.В 64  
осложнение хирургического лечения этого заболевания 
наблюдениях, что составило 51,2 % от всех пациентов,  ДТЗ 
[1,3,6.7,16,18,20,23].  Самым актуальным вопросом, на 
сочетался с эндокринной офтальмопатией (ЭОП).
их взгляд, является поиск факторов, предрасполагающих 
 Длительность заболевания до операции составила от 4 
к развитию послеоперационного рецидива тиреомесяцев до 36 лет (медиана 3 года). 
токсикоза или гипотиреоза. 
   Пациентам, входящим в I и во II группу исследования 
В то же  время, некоторые исследователи 
проводили обследование до операции и в сроки от 6 мес. до 
рекомендуют выполнять тиреоидэктомию, так как 
11 лет после операции.
считают послеоперационный гипотиреоз не ослож   Обследование пациентов включало: клиническое 
нением, но целью операции при ДТЗ [2,8,10.11,14,21,25]. 
обследование, лабораторно-инструментальное исслеСвой подход они обосновывают особенностями 
дование (гормональное и иммунологическое исследование 
патогенеза ДТЗ. При сохранении части щитовидной 
крови, электрокардиографию, ультразвуковое исследование 
железы, по сути, остается «мишень» для аутоантител, 
щитовидной железы, рентгенографию шейно-загрудинного 
продуцируемых клетками иммунной системы, следопространства с контрастированием пищевода), консульвательно,  высока вероятность рецидива тиреотоксикоза 
тацию специалистов: отоларинголога (с обязательным 
— наиболее неблагоприятного исхода при лечении этого 
проведением непрямой ларингоскопии), окулиста (для 
заболевания. Обнаружение при гистологическом 
определения степени тяжести ЭОП).
исследовании в 3,4-13,5% случаев карцином щитовидной 
     С целью изучения качества жизни в послеоперационном 
железы, сопутствующим ДТЗ, также, по их мнению, 
периоде было проведено исследование по методике 
является аргументом в пользу тиреоидэктомии 
разработанной в ФХК, с расчетом так называемого индекса 
[9.12,13,15]. Кроме того, некоторые ученые полагают, что 
качества жизни (ИКЖ) ФХК, изучающего как общий 
если тиреоидэктомия проводится в специализированных 
уровень качества жизни (КЖ), так и отдельные его 
учреждениях, риск таких характерных для операций на 
компоненты [4]. С целью определения только общего 
щитовидной железе осложнений, как повреждение 
уровня КЖ и как экспресс метод нами была использована 
возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз, не 
линейная аналоговая шкала (ЛАШ). Во II группе пациентов 
превышает таковой при субтотальной резекции 
исследование проводилось по методике двойного теста, при 
щитовидной железы [10].
этом изучали в сравнительном аспекте уровень качества 
Для выбора наиболее рационального подхода к 
жизни больных до операции и после хирургического 
лечению, а также для оценки его эффективности по 
лечения.  Использование этой методики позволило нам 
параметрам, которые находятся на стыке научного 
провести сравнительную оценку состояния пациентов до 
подхода хирурга и субъективной точки зрения пациента, 
проведения хирургического лечения и в послеэкспертами ВОЗ предложено изучение качества жизни, 
операционном периоде. 
как наиболее надежного и чувствительного критерия 
Отдаленные результаты изучены в сроки от 6 месяцев до 
[4,5,19].  
11 лет после операции. Для сравнения показателей КЖ 
В доступной литературе мы не встретили работ, 
после различных типов операций по поводу ДТЗ, 
посвященных исследованию качества жизни больных 
использовали контрольную группу практически здоровых 
после хирургического лечения ДТЗ. 
лиц (n= 45)  в составе 25  женщин и 20 мужчин. Возрастной 

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ 
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

С.С. Харнас, С.К. Мамаева

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко (дир.-акад. РАМН А.Ф.Черноусов) ММА 
им. И.М.Сеченова, Москва

диапазон составил от 21 до 41 года (в среднем 31±7,03).
USA).  Сравнение больных с различными исходами 
В опросник были включены два модуля: 
хирургического лечения ДТЗ осуществлялось при помощи 
универсальный и специфический (29 и 11 вопросов 
критерия Крускала-Уоллиса для количественных 
2
соответственно).  Вопросы универсального модуля 
переменных и критерия χ  (хи-квадрат) для качественных 
затрагивали следующие аспекты КЖ:  физическая 
переменных. Множественные сравнения количественных 
активность; социальная функция; половая жизнь; 
переменных осуществлялись при помощи критерия 
экономическая обеспеченность; интеллектуальная 
Ньюмена-Кейлса. В качестве коэффициента корреляции (r) 
деятельность;  эмоциональная функция;  восприятие 
между переменными, принадлежащими к порядковой 
своего здоровья и  благополучия; восприятие процесса 
шкале,  применялся коэффициент Спирмена, а для 
лечения и его последствий.  Специфический модуль 
переменных, принадлежащих к интервальной шкале - 
включал вопросы, касающиеся влияния на больного 
коэффициент корреляции Пирсона. С целью выявления 
основного заболевания и последствий хирургического 
прогностических факторов применен логистический 
лечения. В используемый опросник нами были внесены 
регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэфвопросы, касающиеся специфического модуля и 
фициентов, отношения шансов, индивидуальных 
связанные с влиянием на больного основного 
показателей риска и расчет 95% доверительного интервала. 
заболевания, т.е. ДТЗ, а также выполненной в этой связи 
Критический уровень значимости при проверке статисубтотальной резекции щитовидной железы или 
стических гипотез принимали равным 0,05. 
тиреоидэктомии. 
Для контрольной группы  использовали универРезультаты исследования
сальный модуль опросника, исключая вопрос восприятия 
процесса лечения и его последствий.     В ответах на 
На основании клинико-гормонального обследования, 
вопросы ИКЖ здоровым людям предлагали фразу «после 
проведенного в сроки от 3 до 11 лет после СРЩЖ (I группа),  
операции» заменить словами «из-за Вашего самобыло установлено, что у 4 (4,7%) пациентов развился 
чувствия». Итоговое количество вопросов,  включенных 
рецидив  тиреотоксикоза, у 65 (76,5%) пациентов достигнут 
в опросник, составило 40.  
гипотиреоз и лишь у 16 (18,8%) пациентов сохранялось 
 В основу заложена стандартная 5 – ранговая шкала 
эутиреоидное состояние. У всех 40 пациентов после ТЭ 
R.Likert: «никогда», «редко», «часто», «очень часто», 
достигнут гипотиреоз.
«постоянно» – что соответствует значениям от 0 до 4 
       Нами не обнаружено влияния возраста, пола  
баллов. Конечный результат рассчитывался, суммируя 
пациентов, средней продолжительности  заболевания, 
все значения, полученные по каждому вопросу 
тяжести  тиреотоксикоза, гормональных показателей 
опросника. Значения отдельных компонентов качества 
(св.Т3, св.Т4,ТТГ), титра антител к тиреоидной 
жизни, рассчитывались, суммируя балльные оценки 
пероксидазе (АТ к ТПО) до операции, а также 
соответствующих вопросов анкеты. Гипотетически 
морфологической структурой ткани щитовидной железы на 
возможный диапазон итоговой суммы баллов может 
отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ.      
колебаться от 0 до 112 баллов -  первая часть опросника 
  Исход операции не зависел также от первоначального 
(до операции); от 0 до 160 – вторая часть опросника 
объема щитовидной железы. Не было выявлено 
(после операции). Уровень качества жизни находится в 
статистически значимых различий между первоначальным 
прямой зависимости от суммы баллов.  Опросники для 
объемом тиреоидного остатка (ТО)  в группах с различным 
определения качества жизни рассылали по почте, что 
исходом хирургического лечения ДТЗ.   
позволило значительно увеличить количество и 
 
По нашим данным, важнейшим прогностическим 
уменьшить сроки проводимых исследований (время 
фактором развития рецидива тиреотоксикоза, как 
ознакомления с вопросами составляет 20 – 25 минут).  
основного неблагоприятного исхода лечения ДТЗ, является 
Для измерения общего уровня качества жизни была 
уровень АТ к рТТГ перед операцией более 30 Ед/л и 
использована ЛАШ, представленная прямой линией 
сочетание ДТЗ с ЭОП. 
длиной 200 мм   на диаметральных участках которой 
При сравнении частоты стойкого пареза возвратного 
отмечены противоположные из возможных состояний 
гортанного нерва (ВГН) и постоянного гипопаратиреоза, 
пациента: «самый счастливый», «самый здоровый» 
достоверных различий между пациентами после СРЩЖ  и 
(правая часть отрезка) и «самый несчастный», «самый 
после ТЭ нами получено не было. Так, постоянный 
больной» (левая часть отрезка)., чем счастье и здоровье, 
гипопаратиреоз развился у 3(3,5%)  пациентов после 
они взаимосвязаны и неразделимы.  На отрезке прямой 
СРЩЖ и у 1(2,5%) пациента после тиреоидэктомии. 
пациентам было предложено поставить метку (знаком Х 
Стойкий парез ВГН развился у 2(2,3%)  пациентов после 
или точкой), которая бы соответствовала его самооценке 
субтотальной резекции щитовидной железы и у 1 (2,5%) 
текущего состояния. Результат теста оценивался путем 
пациента после тиреоидэктомии.                 
измерения расстояния в миллиметрах от левого 
    Изучение результатов хирургического лечения ДТЗ нами 
(нулевого) края отрезка до отметки, сделанной 
проведено, в соответствии с рекомендациями экспертов 
испытуемыми. Чем ближе эта отметка ставилась к 
ВОЗ, на основании изучения качества жизни опериправому краю отрезка, тем больше расстояние в 
рованных пациентов. 
миллиметрах от левого края отрезка до нее, тем выше 
На дооперационном этапе нами были опрошены 
уровень качества жизни. Диапазон оценок от 0 до 200 
больные ДТЗ, входящие в преспективную группу 
условных единиц. 
исследования (n=40). При этом выявлено, что заболевание 
оказывало негативное влияние на многие аспекты КЖ 
Статистическая обработка данных проводилась при 
(табл.1).  В среднем ИКЖ пациентов до операции 
помощи программы SPSS for Windows 11.5 (SPSS inc., 
составлял  лишь  104,8±11,6   баллов.   Самые   низкие 

11
ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ № 1(2) 2008
12

РЕДАКЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Статистическая обработка полученных результатов 
Однако результат проведенного исследования не 
свидетельствует о наличии умеренной обратной 
выявил корреляционной связи между возрастом, полом 
корреляционной  связи  между  уровнем  ИКЖ  и 
пациентов, наличием ЭОП  и качеством жизни в 
длительностью   заболевания ( r = -0,687, р0,001), т.е., 
дооперационном периоде.
чем продолжительнее заболевание,  тем ниже КЖ. 
Всем больным этой группы выполнена тирео Гипотеза о возможном негативном влиянии тяжелого 
идэктомия. При повторном анкетировании пациентов через 
тиреотоксикоза на уровень ИКЖ также подтверждена 
6 мес. после операции было отмечено достоверно значимое 
математическими расчетами: выявлена умеренная 
улучшение показателей качества жизни (табл. 1, 2, рис.1).
обратная корреляционная связь( r = -0,610, р0,001).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Табл. 1. Динамика качества жизни до операции и в разные сроки после операции у больных с диффузным токсическим зобом

значения среди всех компонентов КЖ (менее 60% от 
состояние, эмоциональная функция, интеллектуальная 
максимально возможной величины)  зарегистрированы 
функция, социальная функция, экономическое состояние,  
при оценке пациентом проведенного консервативного 
а также восприятие своего здоровья и благополучия у 
лечения (45%) и своего здоровья (52,5%), а также 
пациентов до операции статистически достоверно 
экономического состояния (58,7%).
различалась с величиной соответствующих компонентов 
Величина таких показателей КЖ, как физическое 
КЖ у здоровых лиц (р0,001) (табл.2).

Табл. 2. Качество жизни больных ДТЗ в дооперационный период и через 6 мес. после операции в сравнении со здоровыми лицами

Показатель
До операции

через 6 мес.
через 1 год
через 2 года

ИКЖ

Интеллектуальная функция

Эмоциональная функция

Физическая деятельность

Восприятие здоровья

Симптомы заболевания

Половая функция

Социальная функция

Экономическое состояние

Восприятие лечения

104,8±11,6

10,7±1,5

20,3±2,9

16,9±3,3

4,2±0,7

35,8±4,7

2,7±0,5

8,1±1,3

4,7±0,6

1,8±0,4

125,3±15,07

13,5±1,9

23,2±3,8

20,2±3,9

5,8±1,2

40,8±4,2

3±07

10±1,6

5,9±1,4

2,9±0,8
3,1±0,5

10,4±1,3

6,3±1,1

41,8±3,2

3,1±0,4

5,9±1,09

23,9±3,3

21,27±3,1

14,2±1,4

130,1±9,8

24,6±3,06

21,85±2,4

3,1±0,4

3,1±0,5

132,27±7,7

14,3±1,37

5,9±1,09

42,6±2,05

10,4±1,3

6,4±1,2

Показатели КЖ

Физическое состояние

Социальная функция

Половая функция

Экономическое состояние

Интеллектуальная функция

Эмоциональная функция

Восприятие здоровья

23,82±2,29

10,17±1,03

3,15±0,48

6,87±0,72

13,45±1,41

28,85±1,21

7,0±0,71

              Группы обследованных

Здоровье
До операции

16,92±3,36

После операции
Р1

< 0,001
20,22±3,98

Р2

< 0,01

> 0,05
10,0±1,67
8,17±1,33

2,72±0,55

4,75±0,63
< 0,001
< 0,01

> 0,05
< 0,001
13,55±1,90
10,77±1,52

20,30±2,91
23,25±3,84
< 0,001

< 0,001
5,82±1,25
4,22±0,76

< 0,01

< 0,01

Достоверность

3,0±0,71

5,90±1,46

< 0,001

< 0,001
> 0,05

Примечание:  достоверность различий указана для здоровых лиц:    р – с больными до операции,  р – с больными после ТЭ
1 
2 

После операции