Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, № 3

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi: 10.14341/ket10002   |  Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(3)

122
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

В середине августа 2018 г. новостью №2 (по количеству обращений) на популярном англоязычном 
интернет-сайте для врачей “Medscape” была информация об отзыве компанией “Westminster Pharmaceutical” из аптечной сети в США препарата гормонов щитовидной железы в связи с возможным 
загряз нением производимого в Китае сырья [1]. 

Понятно, что в разгар торговой войны между двумя 
сверхдержавами эта публикация вызвала многочисленные комментарии, по большей части не относящиеся к существу проблемы. 
Только сравнительно небольшая часть читателей 
обратила внимание на то, что виновником скандала 
был не просто фармацевтический препарат, а “натур
De Gustibus  

Через годы, через расстояния…

©Г.А. Герасимов

Глобальная сеть по йоду, Мёртл Бич, США 

Through years, across distances…  

©Gregory A. Gerasimov

Iodine Global Network (IGN), Myrtle Beach, USA

Медицина – наука древняя. В современном понимании врачебная профессия стала формироваться после того, как кровопускание в качестве универсального способа восстановления баланса телесных соков в организме было заменено более 
научными и менее калечащими методами. Но в медицинской практике случается так, что новые методы диагностики 
и лечения уживаются с весьма древними, а некоторые традиционные подходы, ранее не имевшие надежного обоснования, получают солидную научную поддержку. Этот исторический процесс напоминает течение воды в реке: быстрое 
в стремнине, медленное вдоль берегов и малоподвижное в тихих заводях, на дне которых можно найти принесенные 
паводками ветхие отбросы и разнообразный мусор. Все это находится в кругообороте – что-то исчезает в пучине, а что-то 
неожиданно всплывает на поверхность. Скандал с отзывом из аптечной сети в США препарата из измельченной и высушенной щитовидной железы свиней напомнил о том, что в клинической практике могут мирно уживаться средства, 
известные со времен древней китайской медицины, и препараты, появившиеся относительно недавно благодаря современной фармацевтике. Правда, при одной существенной оговорке: качество таких препаратов должно контролироваться 
столь же тщательно, что и новейших средств. Современные технологии позволили анализировать геном обитателей 
наших внут ренних органов, составляющих микробиоту, что позволило реабилитировать ранее считавшееся антинаучным 
представление о дисбактериозе (дисбиозе). Например, кишечные бактерии способны конкурировать с организмом 
“хозяина” за селен и даже усугублять его дефицит, а также модулировать биодоступность йодтиронинов. Не исключено, 
что кишечный дисбиоз может быть одной из причин мальабсорбции тироксина. Обо всем этом и многом другом в очередной авторской колонке “De Gustibus”. 

Клю че вые сло ва: щитовидная железа, тироксин, сауна, микробиом, дисбиоз, селен, фагоциты.

Medicine is an ancient science. In the modern sense, the medical profession began to form after bloodletting as 
a universal way of restoring the balance of bodily juices was replaced by more scientific and less crippling methods. 
But in medical practice it often happens that new methods of diagnosis and treatment get along with very ancient 
ones, and some traditional approaches, that previously had no reliable justification, receive solid scientific support. 
This historic process closely resembles the flow of water in a river: fast in the rapids, slow along the shores and sedentary in quiet creeks, at the bottom of which one can find shabby garbage brought by floods. All this is in a circuit – 
something disappears in the abyss, and something suddenly floats to the surface. The scandal in the USA with the 
recall of a medicine made from desiccated and dried porcine thyroid gland reminded us that some concoctions, which 
have been known since the times of ancient Chinese medicine, and drugs that appeared relatively recently thanks to 
modern pharmacology can easily coexist in clinical practice. With one essential caveat: the quality of such concoctions should be controlled as carefully as the newest drugs. Modern technologies have allowed us to analyze the 
genome of the inhabitants of our internal organs, that constitute the human microbiome. This made it possible to 
rehabilitate the concept of dysbacteriosis (dysbiosis), which was previously considered anti-scientific. For example, 
intestinal bacteria are able to compete with the host organism for selenium and even capable of aggravating its deficiency, as well as modulating the bioavailability of iodothyronines. It is possible that intestinal dysbiosis may be one 
of the causes of thyroxine malabsorption. All these and much more in this column “De Gustibus”.  

Keywords: thyroid gland, thyroxin, sauna, microbiome, dysbiosis, selenium, phagocytes.

Статья может быть использована на условиях 
международной лицензии CC BY-NC-ND 4.0.
The article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi: 10.14341/ket10002   |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(3)

123
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

продукт”, производимый из щитовидных желез 
свиней , а проблема возникла из-за низкой культуры 
заготовки биологического сырья на китайских скотобойнях. Препараты измельченной и высушенной 
щитовидной железы имеют довольно длительную 
историю. Считается, что впервые лечение микседемы препаратом из экстракта щитовидной железы 
было научно описано в Англии в 1891 г.1, и почти 
100 лет это средство широко использовалось в клинической практике до тех пор, пока в 1970–80-х гг. 
не было заменено синтетическим L-тироксином.
Известно, что в США по количеству выписанных рецептов (120 млн в 2014 г.) тироксин находится 
на первом месте среди всех лекарственных препаратов, не считая, конечно, тех, что свободно можно 
найти на прилавках аптек. На этом огромном рынке 
всегда может найтись место такому нишевому средству, как лекарственный продукт из высушенной 
и измельченной щитовидной железы свиней. 
Тайна популярности препарата отчасти кроется 
в буквах “NP”, которые означают “натуральный продукт”, что для определенной группы потребителей 
является однозначной альтернативой ненавистной 
“химии”. Поскольку в тиреоидных препаратах, производимых из биологического сырья, присутствует 
не только тироксин (Т4), но и трийодтиронин (Т3), 
они также могут оказаться предпочтительными для 
немалого числа пациентов с гипотиреозом и возможным нарушением конверсии Т4 в Т3. Так антикварный препарат получил новую жизнь. 
В 2013 г. было опубликовано двойное слепое пере крестное рандомизированное исследование, в котором “натуральный” тиреоидный препарат (Armor) 
сравнили с синтетическим L-тироксином (Syntroid) 
[2]. Авторами не было обнаружено существенных 
различий в динамике исчезновения симптомов гипотиреоза и показателях нейрофизиологических тестов 
между двумя группами. Вместе с тем пациенты на 
“натурпродукте” потеряли в среднем на 2,86 фунта 
(около 1,3 кг) больше веса, чем лечившиеся 
L-тироксином. После завершения эксперимента 
почти половина (49%) пациентов предпочла продолжить лечение “натуральным” средством, 13% – 
L-тироксином, а 23% не увидели различий между 
препаратами. Интересно, что у пациентов, лечившихся препаратом из свиных щитовидных желез, 
уровни ТТГ и Т3 в крови были достоверно выше, 
а Т4 и свободного Т4 – ниже по сравнению с группой 
на L-тироксине.

В своем комментарии к этой статье [3] главный 
редактор журнала Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) “Clinical Thyroidology” Джером 
Хиршман отметил, что в конце 1980-х гг. почти 
20% пациентов с гипотиреозом в США все еще использовали тиреоидные препараты, полученные из 
щитовидных желез животных. Однако вскоре эти 
препараты были почти полностью вытеснены синтетическим L-тироксином. Дело дошло до того, что 
некоторые американские эндокринологи категорически отказываются выписывать рецепты на “натуральные” тиреоидные препараты, а чрезмерно настоятельным пациентам рекомендуют найти другого 
врача. 
Автор комментария вместе с тем полагает, что 
в таком радикализме нет нужды, а выписка по просьбе пациентов “натуральных” тиреоидных препаратов 
не более рискованна, чем назначение небольших доз 
Т3 тем пациентам, у которых клинические симптомы 
гипотиреоза персистируют на фоне лечения L-тироксином.
Приведенный выше пример, как мне кажется, 
является хорошей иллюстрацией того, что в клинической практике нынче могут мирно уживаться средства, известные с дремучих времен (по некоторым 
источникам, высушенная щитовидная железа использовалась еще в древней китайской медицине 
[4]), и препараты, появившиеся относительно недавно благодаря современной фармацевтике. Правда, 
при одной существенной оговорке: качество древних 
препаратов должно контролироваться столь же тщательно, что и новейших средств. Например, содержание Т4 и Т3 в препаратах из высушенных щитовидных 
желез свиней производители сегодня оценивают методом масс-спектрометрии (а не просто по содержанию йода, как того требует Фармакопея США), при 
этом вариация содержания активного вещества в таблетке не превышает  5 мкг. 
Медицина – профессия древняя. На протяжении тысячелетий с переменным успехом ее практиковали шаманы, жрецы, поводыри медведей на ярмарках (пример изображен на рис. 1), брадобреи 
и мозольные операторы при банях и лишь сравнительно недавно – врачи.
В современном понимании врачебная профессия стала формироваться после того, как кровопускание в качестве универсального способа восстановления баланса телесных соков в организме было 
заменено более научными и менее калечащими методами. Но прогресс медицинской науки – это не только дистилляция врачебного опыта путем возгонки 
и конденсации чистого знания. 
На мой взгляд, этот процесс больше напоминает 
течение воды в реке: быстрое в стремнине, медлен
1  Одна из первых американских пациенток начала лечение 
таким препаратом в 1891 г. и продолжала его принимать 
52 года спустя в возрасте 84 лет. Ссылка на https://en.
wikipedia.org/wiki/Desiccated_thyroid_extract.

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi: 10.14341/ket10002   |  Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(3)

124
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

ное вдоль берегов и малоподвижное в тихих заводях, 
на дне которых можно найти принесенные паводками ветхие отбросы и разнообразный мусор. Все это 
находится в кругообороте – что-то исчезает в пучине, 
а что-то неожиданно всплывает на поверхность.
То же случается и в медицинской практике – 
новые методы диагностики и лечения часто уживаются с традиционными, а некоторые традиционные 
подходы, ранее не имевшие надежного обоснования, 
получают солидную научную поддержку. 
Вот вам и пример: пару абзацев выше я уже упоминал баню как важное с исторической точки зрения учреждение первичной медицинской помощи.  
Поколения наших предков видели в бане не только 
чистилище, но и возможность поправить свое здоровье. И, как показало недавно опубликованное исследование финских ученых [5], целебные свойства 
сауны вполне могут иметь научное подтверждение.
Авторы провели анализ литературы по базам 
данных MEDLINE и EMBASE (включая рандомизированные, нерандомизированные и обсервационные 
исследования) эффекта финской сауны на показатели здоровья любителей хорошего пара. Из исследования в силу недостатка сведений были исключены 
другие виды бань (турецкая, русская, японская и др.). 
Согласно данным литературы, для достижения терапевтического эффекта температура финской бани 
должна была быть в пределе от 80 до 100 °С, а относительная влажность – от 10 до 20%. Посещение 
бани также не могло быть спорадическим явлением: 
по утверждению авторов обзора, “финны посещают 
баню не реже 1 раза в неделю при средней частоте 
2–3 раза в неделю”.  
Анализ литературы показал многочисленные 
поло жительные эффекты регулярного и достаточно 

длительного посещения сауны: это снижение риска 
и геморрагического инсульта, и внезапной смерти 
от сердечных болезней. У частых посетителей сауны 
устойчиво падало систолическое и диастолическое 
давление, а частота артериальной гипертензии у мужчин в среднем снижалась на 47% (при сроке наблюдения почти 25 лет!). Уменьшался риск деменции 
и болезни Альцгеймера, улучшалась эндотелиальная 
функция, снижался окислительный стресс и воспаление, и прочая, прочая, прочая…
Но терапевтическое и профилактическое влияние сауны имело и существенное ограничение. Чтобы 
снизить, например, риск деменции, недостаточно 
было просто посещать сауну по воскресеньям, а нужно 
было ходить в нее как на работу – от 4 до 7 раз в неделю. Авторы обзора не зря утверждают, что “физиологическую реакцию на регулярное посещение сауны 
можно сравнить со средней и даже интенсивной физической нагрузкой, такой как ходьба” [6]. Недаром 
ведь говорят, что сохранение здоровья – это тяжкий 
труд. 
Исчезнув было в пучине забвения, вновь всплыло на поверхность страдание, известное ранее как 
“дисбактериоз”, а ныне чаще именуемое “дисбиозом” и определенное в приказе Минздрава России 
как “клинико-лабораторный синдром, связанный 
с изменением качественного и/или количественного 
состава микрофлоры кишечника” [7]. Согласно 
устойчивому мнению, представленному, например, 
в статье в русской Википедии3, дисбактериоз – это 
миф российской медицины. 
Тут, мне кажется, мы сталкиваемся с семантической4 проблемой, суть которой была отражена еще 
в хулиганском стишке времен моего детства5: есть 
некое патологическое состояние, от которого серьезно страдают многие миллионы пациентов, а вот подходящего названия ему найти пока не удается.  
Ситуация радикально изменилась буквально за 
последнее десятилетие. Современные технологии 
позволили ученым анализировать геном обитателей 
наших внутренних органов, о которых большинство 
читателей, вероятно, предпочли бы вовсе не догадываться. Я имею в виду триллионы бактерий, вирусов 
и грибков, которые обитают практически во всех частях тела, включая те ткани, которые когда-то считались стерильными. Вместе они составляют человеческую микробиоту (совокупный генетический мате
2  From: 30 captivating historical photographs that you need 
to see.  https://brightside.me/.

3  https://ru.wikipedia.org/wiki/Дисбактериоз.
4  Семантика (от греческого “обозначающий”) – раздел 
лингвистики, изучающий смысловое значение единиц 
языка.
5  Вижу четко, вижу ясно, ну какой же тут секрет! Ведь 
такого не бывает: ж… есть, а слова нет.

Рис. 1. Лечение боли в спине с помощью медведя (Румыния, 
1946 г.)2

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi: 10.14341/ket10002   |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(3)

125
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

риал микробиоты называют также микробиомом), 
изучение которой является одной из самых перспективных, но вместе с тем крайне сложных проблем 
современной медицины. Это очень непростая задача: 
определить состав микроскопических обитателей 
каждого органа и уметь восстановить их правильный 
баланс, когда таковой оказывается нарушенным. 
Дело в том, что количество бактериальных клеток и их генетического материала в организме человека намного превосходит число собственных клеток 
и генов. Взять, к примеру, пищеварительный тракт: 
в его нижнем отделе (кишечнике) примерно в 10 раз 
больше бактериальных, чем человеческих клеток. 
Генетическое разнообразие в кишечнике еще больше: бактериальная ДНК насчитывает в 100 раз больше генов, чем человеческая ДНК [8]. До недавнего 
времени традиционными методами микробиологии 
(типа культивации бактерий на чашке Петри) было 
просто невозможно определить от 20 до 60% микробиоты. Это стало возможным только с помощью 
совре менных генетических методов. 
Микробиота – это своеобразная “воронья слободка”, обитатели которой, по описанию авторов 
романа “Золотой теленок”, считались “своенравными и известны были всему дому частыми скандалами 
и тяжелыми склоками”. Вместе с тем они были вполне способны к симбиозу, но при нарушении баланса 
это сожительство однажды закончилось большим 
пожаром. Впрочем, такой печальный исход нельзя 
считать типичным для здорового организма: обычно 
проблемы симбиоза и комменсализма6 в микробиоте 
решаются быстротекущим и бурлящим “кухонным 
скандалом” без столь уж тяжких последствий.
Проект микробиома человека (Human Microbiome Project) с бюджетом в 115 млн долларов, запущенный в 2008 г. Национальными институтами здравоохранения США для выявления и характеристики 

микроорганизмов у здоровых и больных людей, 
можно в определенной мере сравнить с другим грандиозным проектом – изучением генома человека. 
Объем новой информации о роли микробиома в физиологии и патологии организма человека растет как 
снежный ком. Вот для примера только две недавние 
публикации, представляющие интерес для читателей 
эндокринологического научного журнала.
“С небольшой помощью от друзей” – название 
этой известной песни битлов7 авторы обзора о роли 
микробиоты в метаболизме тиреоидных гормонов 
вынесли в само название своей публикации [9]. 
В статье представлены данные о том, что кишечные 
бактерии могут, оказывается, конкурировать с “хозяином” за селен, поступающий в организм с пищей. 
А если селена в диете недостаточно, то наши маленькие друзья способные усугублять его дефицит. 
Микробиота кишечника может также играть важную 
роль в качестве резервуара или обменного пула тиреоидных гормонов, регулируя гомеостаз щитовидной 
железы и модулируя биодоступность йодтиронинов. 
Не исключено, что кишечный дисбиоз может быть 
одной из причин мальабсорбции препарата L-тироксина (рис. 2). 
Другая научная статья также вызвала немалый 
ажиотаж и широко обсуждалась в зарубежных СМИ 
[10]. В этом канадском исследовании было изучено 
воздействие дезинфицирующих средств, широко используемых в домашних хозяйствах, на микробиоту 
младенческого кишечника и последующий риск избыточного веса у детей. Исследователи обнаружили, 
что дети в возрасте от 3 до 4 мес, живущие в домашних хозяйствах, где антимикробные дезинфицирующие средства использовались по меньшей мере еженедельно, имели более высокие уровни бактерий 
Lachnospiraceae в кишечнике, чем дети, в чьи домах 
дезинфицирующие средства использовались более 
редко или применялись экологически дружествен
6  Комменсализм (буквально – сотрапезничество) – способ 
совместного существования разных видов живых 
организмов. Более подробно – https://ru.wikipedia.org/
wiki/Комменсализм.

7  “With a Little Help from My Friends” – песня группы 
“The Beatles” из альбома “Sgt. Pepper’s Lonely Hearts 
Club Band” (1967 г.).

Рис. 2. Возможные пути влияния микробиоты на функциональное состояние щитовидной железы.

Статус йода и селена

Метаболизм йодтиронинов

Внутрипеченочная циркуляция  
тиреоидных гормонов

Абсорбция препаратов тироксина

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi: 10.14341/ket10002   |  Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(3)

126
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

ные средства на основе уксуса. В возрасте 3 лет индекс массы тела у детей с более высоким уровнем 
Lachnospiraceae был выше, чем у детей из домохозяйств, где дезинфицирующие средства применялись 
реже чем раз в неделю.
Хотя бактерии Lachnospiraceae являются нормальным компонентом микробиоты кишечника, из 
исследований на животных известно, что более высокие уровни Lachnospiraceae связаны с избыточным 
весом и резистентностью к инсулину. 
В комментарии к приведенной выше статье сотрудники отдела эпидемиологии Школы общественного здоровья Университета им. Джона Хопкинса 
в Балтиморе (США) Moira K. Differding и Noel 
T. Mueller признали, что результаты исследования 
являются вполне “биологически правдоподобными” 
[11]. Почему? Микроорганизмы, которые начинают 
заселять наш организм с периода младенчества, способны программировать и обучать иммунную и метаболическую системы в раннем детском возрасте. 
В ранее опубликованных исследованиях было показано, что нарушение естественного заселения кишечника младенца микроорганизмами (из-за родов кесаревым сечением, пренатального или постнатального 
лечения антибиотиками, кормления молочными 
смесями) также было связано с более высоким риском детского ожирения.  
Кстати, термин “дисбиоз” (и даже “дисбактериоз”) стал общеупотребительным в зарубежной литературе и не считается “мифом российской медицины”. 
Можно согласиться с критиками, что “дисбиоз” как 
название синдрома носит довольно расплывчатый 
харак тер и пока не внесен в МКБ. Но примерно то же 
можно сказать и о “метаболическом синдроме”, хотя 
последний уже получил признание и номер в МКБ.
Несмотря на то что понятие “дисбиоз/дисбактериоз” широко, хотя и полуофициально, исполь зовалось в советской и российской медицине еще до 
возвращения его в мировую научную литературу, 
это отнюдь не означало, что отечественные ученые 
были в этом направлении “впереди планеты всей”8. 
Но вот успехи и приоритет советских специалистов 
в области использования бактериофагов9 для лечения многих заболеваний ни у кого на Западе не вызывают сомнений [12]. 
В США нынче около 2 млн пациентов имеют 
устойчивость к основным антибиотикам и, по оценкам, 23 тыс. человек умирают от инфекций, которые 

антибиотики победить не могут. В силу исторических 
причин после широкого внедрения в медицинскую 
практику антибиотиков от лечения бактериофагами 
в США отказались еще в 1940-х гг., признав этот 
метод небезопасным и громоздким. До сих пор практическое использование бактериофагов не получило 
официального разрешения от Администрации по 
лекарствам и пищевым продуктам США. Вместе 
с тем в СССР и нынешних постсоветских странах 
продолжали применять терапию бактериофагами 
и накопили в этом плане немалый опыт. Например, 
в России зарегистрированы и применяются 13 медицинских препаратов на основе фагов.
Помню, пару лет тому назад при очередном посещении Тбилиси я поселился в гостинице, напротив 
которой располагался центр по лечению бактериофагами. Об этом я узнал от американцев, которые 
жили в этом отеле и проходили лечение в этом центре. Про эффективность лечения в этом учреждении 
сказать ничего не могу: до сих пор жалею, что поленился зайти и обсудить с коллегами их опыт. 
Так как эффективных методов борьбы с лекарственной устойчивостью (кроме разработки новых 
более мощных антибиотиков) пока не предвидится, 
а проблема уже принимает опасный оборот, у меня 
нет сомнений в том, что лечение бактериофагами 
найдет свое место в современной медицине. Однако 
на новые разработки потребуется немало времени 
и существенные затраты. Кроме того, по мнению 
запад ных экспертов, строгое лекарственное регулирование в США и Европе, вероятно, затормозит широкое использование фаговой терапии на многие 
годы вперед. Другая важная причина, по которой 
фаги не нашли широкого использования, заключается в том, что “Большая фарма” пока не может понять, как обеспечить интеллектуальную и патентную 
защиту препаратов на основе фагоцитов, без чего 
невозможно получить прибыль и окупить огромные 
расходы на научные разработки [13]. Но в 2018 г. 
в США уже открылись две биотехнологические компании, начавшие клинические испытания бактериофагов и имеющие большие планы на будущее. 
Одну из них – Adaptive Phage Therapeutics – организовал 80-летний доктор Карл Меррилл, который 
до выхода на пенсию занимался изучением бактерио фагов в Национальных институтах здоровья, 
но не мог продвинуться дальше экспериментальных 
разработок из-за регуляторных барьеров. Теперь он 
прервал заслуженный отдых, чтобы попытаться внедрить лечение бактериофагами в практику [14].
Впрочем, история с забытым было, но всплывшим вновь из глубин истории методом лечения 
инфек ций бактериофагами только начинает раскручиваться. Будущее покажет, способны ли будут рос
8  Слова из песни Ю. Визбора “Рассказ технолога Петухова”.
9  Бактериофаги, или фаги (от древнегреческого “пожираю”) – вирусы, избирательно поражающие бактериальные клетки. Чаще всего бактериофаги размножаются 
внутри бактерий и вызывают их лизис.  

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi: 10.14341/ket10002   |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(3)

127
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

сийские медики воспользоваться полученной форой 
или это начальное преимущество останется нереализованным. Обидно будет, если вместо разработки 
средства для лечения суперинфекций усилия будут 
направлены на гомеопатическую реинкарнацию тиреоидина10 …

Список литературы [References]

1. Medscape.com [Internet]. Brooks M. Thyroid tablets recalled in 
US because of impurity risk [cited 2018 Dec 30]. Available from: 
https://www.medscape.com/viewarticle/900606.
2. Hoang TD, Olsen CH, Mai VQ, et al. Desiccated thyroid extract 
compared with levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: 
a randomized, double-blind, crossover study. J Clin Endocrinol 
Metab. 2013;98(5):1982-1990.  
doi: https://doi.org/10.1210/jc.2012-4107.
3. Hershman J. Patients with hypothyroidism taking desiccated thyroid extract lost weight as compared with an equivalent dose of 
levothyroxine. Clin Thyroidol. 2013;25:122-124.
4. Hetzel B. The story of iodine deficiency. An international challenge 
in nutrition. New York: Oxford University press; 1989.
5. Laukkanen JA, Laukkanen T, Kunutsor SK. Cardiovascular and 
other health benefits of sauna bathing: a review of the evidence. 
Mayo Clin Proc. 2018;93(8):1111-1121.  
doi: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.04.008.
6. Medscape.com [Internet]. MacReady N. Saunas linked to numerous health benefits [cited 2018 Dec 30]. Available from: https://
www.medscape.com/viewarticle/900044.

7. ОСТ 91500.11.0004-2003 Протокол ведения больных. 
Дисбактериоз кишечника. [OST 91500.11.0004-2003 Protokol 
vedeniya bol’nykh. Disbakterioz kishechnika. (In Russ.)] 
8. Sommer F, Anderson JM, Bharti R, et al. The resilience of 
the intestinal microbiota influences health and disease. Nat Rev 
Microbiol. 2017;15(10):630-638.  
doi: https://doi.org/10.1038/nrmicro.2017.58.
9. Virili C, Centanni M. “With a little help from my friends” – 
The role of microbiota in thyroid hormone metabolism and enterohepatic recycling. Mol Cell Endocrinol. 2017;458:39-43.  
doi: https://doi.org/10.1016/j.mce.2017.01.053.
10. Tun MH, Tun HM, Mahoney JJ, et al. Postnatal exposure to 
household disinfectants, infant gut microbiota and subsequent 
risk of overweight in children. CMAJ. 2018;190(37):E1097-E1107. 
doi: https://doi.org/10.1503/cmaj.170809.
11. Differding MK, Mueller NT. Are household disinfectants microbially mediated obesogens? CMAJ. 2018;190(37):E1095-E1096. 
doi: https://doi.org/10.1503/cmaj.181134.
12. Time.com [Internet]. Sifferlin A. Superbugs are nearly impossible 
to fight. This last-resort medical treatment offers hope [cited 2018 
Dec 30]. Available from: http://time.com/5068513/superbugs-arenearly-impossible-to-fight/.
13. Parfitt T. Georgia: an unlikely stronghold for bacteriophage 
therapy. Lancet. 2005;365(9478):2166-2167.  
doi: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(05)66759-1.
14. Businesswire.com [Internet]. Adaptive phage therapeutics - terminally ill patient successfully treated with bacteriophage [cited 2018 
Dec 30]. Available from:  https://www.businesswire.com/news/
home/20170426006880/en/Adaptive-Phage-Therapeutics--Terminally-Ill-Patient. 

Информация об авторе [Authors info]

Герасимов Григорий Анатольевич, д.м.н., профессор [Gregory A. Gerasimov, MD, PhD, Professor]; e-mail: gerasimovg@inbox.ru; 
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6299-7219.  

Как цитировать [To cite this article]

Герасимов Г.А. Через годы, через расстояния // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2018. – 
Т. 14. – № 3. – С. 122-127. doi: https://doi.org/10.14341/ket10002

Gerasimov G.A. Through years, across distances. Clinical and experimental thyroidology. 2018;14(3):122-127. 
doi: https://doi.org/10.14341/ket10002

Рукопись получена: 15.11.2018   
Рукопись одобрена: 03.12.2018
Received: 15.11.2018 
 
 
Accepted: 03.12.2018 

10 http://www.gomeo-patiya.ru/lekarstva/196/thyreoidinumpokazaniya-k-primeneniyu.html

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi: 10.14341/ket9794  |   Clinical and experimental thyroidology, 2018;14(3)

128
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

Клинические рекомендации  | Clinical guidelines 

По материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидной 
ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы 
во время беременности 2017 года

© В.В. Фадеев

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Review of American Thyroid Association guidelines for the diagnosis 
and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum  

© Valentin V. Fadeyev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности являются весьма актуальной клинической проблемой. 
Практически каждый год появляются новые данные, требующие обновления многочисленных клинических рекомендаций по этому вопросу. Цель этих клинических рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации (АТА) состоит 
в информировании клиницистов, пациентов, исследователей и организаторов здравоохранения о доказательной базе 
тех или иных положений, которые были выработаны в отношении диагностики и лечения заболеваний ЩЖ во время 
беременности и в послеродовом периоде. Панель экспертов при этом базировалась на данных англоязычных литературных источников, при этом эксперты работали независимо от финансирования АТА. Каждая рекомендация получила 
градацию по шкале доказательности и рекомендательности. Рекомендации разбиты на ключевые разделы: оценка функции ЩЖ во время беременности, потребление йода во время беременности, антитела к ЩЖ и осложнения беременности, влияние заболеваний ЩЖ на фертильность и вспомогательные репродуктивные технологии, гипотиреоз и беременность, тиреотоксикоз и беременность, узловой зоб и рак во время беременности, рекомендации в отношении плода 
и новорожденного, заболевание ЩЖ и грудное вскармливание, послеродовый тиреоидит, скрининг на патологию ЩЖ 
во время беременности и при планировании.

Клю че вые сло ва: беременность, щитовидная железа и беременность, оценка функции щитовидной железы, послеродовый 
тиреоидит.

Thyroid disease in pregnancy is a common clinical problem. Since the guidelines for the management of these disorders by the American Thyroid Association (ATA) were first published in 2011, significant clinical and scientific 
advances have occurred in the field. The aim of these guidelines is to inform clinicians, patients, researchers, and 
health policy makers on published evidence relating to the diagnosis and management of thyroid disease in women 
during pregnancy, preconception, and the postpartum period. The specific clinical questions addressed in these 
guidelines were based on prior versions of the guidelines, stakeholder input, and input of task force members. Task 
force panel members were educated on knowledge synthesis methods, including electronic database searching, 
review and selection of relevant citations, and critical appraisal of selected studies. Published English language 
articles were eligible for inclusion. The American College of Physicians Guideline Grading System was used for 
critical appraisal of evidence and grading strength of recommendations. The guideline task force had complete 
editorial  independence from the ATA. Competing interests of guideline task force members were regularly updated, 
managed, and communicated to the ATA and task force members. The revised guidelines for the management 
of thyroid disease in pregnancy include recommendations regarding the interpretation of thyroid function tests 
in pregnancy, iodine nutrition, thyroid autoantibodies and pregnancy complications, thyroid considerations in 
infertile women, hypothyroidism in pregnancy, thyrotoxicosis in pregnancy, thyroid nodules and cancer in pregnant 
women, fetal and neonatal considerations, thyroid disease and lactation, screening for thyroid dysfunction in pregnancy, and directions for future research.
We have developed evidence-based recommendations to inform clinical decision-making in the management of 
thyroid disease in pregnant and postpartum women. While all care must be individualized, such recommendations 
provide, in our opinion, optimal care paradigms for patients with these disorders.

Keywords: pregnancy, thyroid and pregnancy, thyroid function tests, postpartum thyroiditis.

Статья может быть использована на условиях 
международной лицензии CC BY-NC-ND 4.0.
The article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 license. 

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi : 10.14341/ket9794  |   Clinical and experimental thyroidology, 2018;14(3)

129
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

От составителя

Представленные в этой статье рекомендации 
Американской тиреоидной ассоциации [1], вышедшие в 2017 г., подробно и на современном уровне 
разбирают все аспекты, касающиеся обсуждаемой 
проблемы. Отрадно отметить, что по сравнению с 
предыдущими рекомендациями стал более стройно 
звучать ряд неоднозначных вопросов, в частности 
проблема диагностики гипотиреоза у беременных и 
назначения заместительной терапии. Полный текст 
статьи содержит объемные комментарии к каждой из 
рекомендаций; кроме того, в процессе перевода происходила вынужденная адаптация к нашему менталитету. Простой пример: в разделе, посвященном 
гипотиреозу, вы помимо понятий “рекомендуется” и 
“не рекомендуется” встретите некое промежуточное 
понятие, для которого сложно подобрать русский 
аналог, да и вообще для наших врачей такого рода 
посылы, как “может рекомендоваться” (а может и не 
рекомендоваться), непривычны, неудобны, а некоторых даже раздражают. Но, увы, проведение исследований с участием беременных имеет массу этических ограничений, поэтому их мало. Кроме того, такого рода исследования, если они подразумевают в 
качестве конечной точки развитие плода и ребенка, 
требуют достаточно много времени. В этой связи вы 
увидите здесь мало одновременно строгих рекомендаций, да еще и с высокой доказательностью. Так или 
иначе, предлагаемый вашему вниманию документ 
представляется безусловно прогрессивным и во многом поможет врачам при принятии решений в отношении диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у беременных.

Группы рекомендаций
1. Оценка функции щитовидной железы во 
время беременности.
2. Потребление йода во время беременности.
3. Антитела к щитовидной железе и осложнения 
беременности.
4. Влияние заболеваний щитовидной железы на 
фертильность и вспомогательные репродуктивные 
технологии.
5. Гипотиреоз и беременность.
6. Тиреотоксикоз и беременность.
7. Узловой зоб и рак во время беременности.
8. Рекомендации в отношении плода и новорожденного.
9. Заболевание щитовидной железы и грудное 
вскармливание.
10. Послеродовый тиреоидит.
11. Скрининг на патологию щитовидной железы 
во время беременности и при планировании.

1. ОЦЕНКА ФУНКЦИИ 
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Рекомендация 1. По возможности референсный 
диапазон для содержания тиреотропного гормона 
(ТТГ) в разные триместры беременности должен разрабатываться для отдельных популяций. В референсную популяцию могут войти только здоровые беременные при отсутствии у них заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), не испытывающие дефицита йода 
и при отсутствии циркулирующих антител к ЩЖ.
Строгая рекомендация, умеренная 
доказательность
Комментарий. Уже многократно обсуждалось, что разработка локальных референсных диапазонов для концентрации ТТГ и тиреоидных гормонов технически практически невозможна, да и вряд ли имеет смысл. По опыту клинических и эпидемиологических исследований, которые 
проводились в России, данные о распространенности подавляющего большинства заболеваний ЩЖ у нас не отличаются от таковых в Европе, азиатских странах и среди 
белого населения США. В этой связи данная   рекомендация скорее имеет формальное значение и в определенном 
смысле снимает с разработчиков ответственность за некие 
“диковинные” популяции (которые, вполне возможно, 
и существуют), где стандартные референсные диапазоны 
будут некорректны. Вынужден это написать, упреждая выводы о том, что нам нужно создавать некие рязанские, 
астраханские, уральские и приморские референсы для беременных. Тем не менее проблема лабораторной диагностики, лаконично изложенная всего в трех рекомендациях, 
на мой взгляд, является ключевой в рамках обсуждаемой 
проблемы.

Рекомендация 2. Определение концентрации 
св.Т4 непрямыми аналоговыми иммунометрическими методами во время беременности подвержено 
действию факторов, которые в значительной мере 
искажают результаты. Кроме того, результаты значительно варьируют в зависимости от разных тестсистем (наборов). Оценка содержания св.Т4 во время 
беременности требует использования метод-специфических и триместр-специфических референсных 
диапазонов.
Строгая рекомендация, 
умеренная доказательность
Комментарий. Очень важная рекомендация, констатирующая, что на сегодняшний день мы не умеем адекватно 
определять уровень свободных тиреоидных гормонов рутинными иммунометрическими методами у беременных. 
Возможно, именно это затрудняет разработку четких рекомендаций по диагностике и лечению гипотиреоза.

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi: 10.14341/ket9794  |   Clinical and experimental thyroidology, 2018;14(3)

130
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

Рекомендация 3. Для оценки функции ЩЖ вместо определения концентрации св.Т4, особенно во 
второй половине беременности, рекомендуется 
определение концентрации общего Т4 с учетом референсных диапазонов для беременных. Более точная 
оценка концентрации св.Т4 может быть осуществлена при расчете индекса св.Т4. 
Строгая рекомендация, 
умеренная доказательность

2. ПОТРЕБЛЕНИЕ ЙОДА 
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Рекомендация 4. Медиана йодурии может быть 
использована для оценки потребления йода в популяции, однако определение йода в суточной моче не 
может использоваться для оценки потребления йода 
отдельными пациентами.
Строгая рекомендация, высокая доказательность

Рекомендация 5. Все беременные должны потреблять ежедневно около 250 мкг йода. Для достижения общего потребления йода около 250 мкг могут 
использоваться разные подходы в зависимости от 
места жительства женщины.
Строгая рекомендация, высокая доказательность

Рекомендация 6. В большинстве регионов, включая США, женщинам, которые планируют беременность или уже беременны, рекомендуется дополнительный прием йодида калия в дозе около 150 мкг; 
оптимально его начинать за 3 мес до планирования 
беременности.
Строгая рекомендация, 
умеренная доказательность

Рекомендация 7. В странах с низким экономическим развитием, где недоступна йодированная 
соль, йодная профилактика у беременных и женщин 
детородного возраста может осуществляться путем 
однократного введения 400 мг йодированного масла 
в качестве экстренной меры; этот метод не следует 
рассматривать в качестве долгосрочной стратегии 
массовой йодной профилактики.
Слабая рекомендация, 
умеренная доказательность

Рекомендация 8. Нет необходимости проводить 
йодную профилактику у беременных, которые получают лечение гипертиреоза или заместительную терапию левотироксином (L-Т4) по поводу гипотиреоза.
Слабая рекомендация, низкая доказательность

Рекомендация 9. Избыточного поступления йода 
в организм беременной следует избегать, за исключе
нием редких ситуаций подготовки к хирургическому 
лечению болезни Грейвса (БГ). Всегда необходимо 
сопоставлять пользу и риск назначения беременным 
препаратов, содержащих большие дозы йода.
Строгая рекомендация, 
умеренная доказательность

Рекомендация 10. Следует избегать суммарного 
потребления йода беременной свыше 500 мкг вследствие потенциально возможного развития нарушения функции ЩЖ у плода.
Строгая рекомендация, 
умеренная доказательность

3. АНТИТЕЛА К ЩИТОВИДНОЙ 
ЖЕЛЕЗЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ 
БЕРЕМЕННОСТИ

Рекомендация 11. У женщин с нормальной функцией ЩЖ и носительством антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) или антител к тиреоглобулину (АТТГ) определение концентрации ТТГ необходимо 
провести при наступлении беременности, а далее 
каждые 4 нед на протяжении первой половины беременности.
Строгая рекомендация, высокая доказательность

Рекомендация 12. Назначение препаратов селена 
беременным с высокими титрами АТ-ТПО не рекомендуется.
Слабая рекомендация, умеренная доказательность

Рекомендация 13. Внутривенное введение иммуноглобулина женщинам с эутиреозом и самопроизвольным прерыванием беременности в анамнезе не 
рекомендуется.
Слабая рекомендация, низкая доказательность

Рекомендация 14. Достаточная доказательная 
база о том, что назначение L-T4 женщинам с эутиреозом и носительством АТ-ТПО приводит к снижению риска самопроизвольного прерывания беременности, отсутствует. Тем не менее это назначение может 
быть сделано женщинам с выкидышами в анамнезе, 
учитывая возможный позитивный эффект при минимальном риске. В этих случаях L-Т4 обычно назначается в стартовой дозе 25–50 мкг.
Слабая рекомендация, низкая доказательность

Рекомендация 15. Нет достаточных доказательных данных как за, так и против того, что назначение 
L-T4 женщинам с эутиреозом и носительством АТТПО может предотвратить преждевременные роды.
Рекомендация отсутствует, 
недостаточная доказательность

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №3   |   doi : 10.14341/ket9794  |   Clinical and experimental thyroidology, 2018;14(3)

131
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

4. ВЛИЯНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ 
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 
НА ФЕРТИЛЬНОСТЬ 
И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ 
РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 

Рекомендация 16. Определение концентрации 
ТТГ необходимо у всех женщин с бесплодием.
Слабая рекомендация, умеренная доказательность

Рекомендация 17. Женщинам с бесплодием и явным гипотиреозом показана терапия L-Т4.
Строгая рекомендация, 
умеренная доказательность

Рекомендация 18. Недостаточно данных для того, 
чтобы заключить, что терапия L-T4 повышает 
фертиль ность у женщин с субклиническим гипотиреозом при отсутствии антител к ЩЖ, которые планируют беременность естественным путем (не ЭКО). 
Тем не менее L-T4 может быть рекомендован с целью 
предотвращения прогрессирования гипотиреоза 
в случае наступления беременности.
Слабая рекомендация, низкая доказательность

Рекомендация 19. Недостаточно данных для того, 
чтобы заключить, что терапия L-T4 повышает фертильность у небеременных женщин с носительством 
антител к ЩЖ и эутиреоидным состоянием при 
плани ровании беременности естественным путем 
(не ЭКО). В связи с этим рекомендации о терапии 
L-T4 для этой ситуации не могут быть даны.
Рекомендация отсутствует, 
недостаточная доказательность

Рекомендация 20. Женщинам с субклиническим 
гипотиреозом, которым планируется проведение 
ЭКО или ИКСИ, рекомендуется заместительная 
тера пия L-Т4. Целью лечения является уровень ТТГ 
менее 2,5 мЕд/л.
Строгая рекомендация, 
умеренная доказательность

Рекомендация 21. Достаточная доказательность 
того, что назначение L-T4 улучшает исходы беременности у носительниц АТ-ТПО при эутиреоидном 
состоянии, отсутствует. Тем не менее назначение 
L-T4 женщинам с АТ-ТПО и эутиреозом, которым 
планируется использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), может рассматриваться, поскольку может нести потенциальную пользу 
при минимальном риске. В таких случаях типичная 
стартовая доза составляет 25–50 мкг.
Слабая рекомендация, низкая доказательность

Рекомендация 22. Терапия глюкокортикоидами 
пациенткам с антителами к ЩЖ и эутиреоидным 
состо янием при планировании ВРТ не показана.
Слабая рекомендация, умеренная доказательность

Рекомендация 23. Оценку функции ЩЖ необходимо провести или перед, или спустя 1–2 нед 
после контролируемой гиперстимуляции яичников, 
поскольку оценка результатов гормонального исследования во время гиперстимуляции может оказаться 
сложной для интерпретации.
Слабая рекомендация, умеренная доказательность

Рекомендация 24. У женщин, забеременевших 
в результате контролируемой гиперстимуляции 
яични ков, определение целевой концентрации ТТГ 
и назначение L-T4 осуществляются в соответствии 
с рекомендациями, отраженными в разделе V. У небеременных с легким повышением концентрации 
ТТГ после контролируемой стимуляции яичников 
необходима повторная оценка его концентрации 
через 2–4 нед, поскольку она может самопроизвольно нормализоваться.
Слабая рекомендация, умеренная доказательность

5. ГИПОТИРЕОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Рекомендация 25. Во время беременности гипотиреоз определяется как повышение концентрации 
ТТГ выше специфического для беременных референсного диапазона.
Строгая рекомендация, высокая доказательность

Рекомендация 26. Специфический для беременных референсный диапазон ТТГ определяется следующим образом.
•Если это возможно, триместр-специфический 
референсный диапазон для беременных может 
быть рассчитан для конкретной популяции путем 
отбора репрезентативной выборки. В нее могут 
войти беременные без антител к ЩЖ и какихлибо других ее заболеваний.
Строгая рекомендация, 
высокая доказательность
•Если это невозможно, то за референсные диапазоны для ТТГ принимаются таковые, полученные на аналогичной популяции аналогичными 
методами определения ТГГ.
Строгая рекомендация, 
высокая доказательность
•При отсутствии собственных или адаптированных референсных диапазонов для беременных 
в качестве верхнего показателя референса может 
использоваться 4,0 мЕд/л.
Строгая рекомендация, высокая доказательность