Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, № 1

ë è í è ÷ å ñ ê à ÿ  è
êñïåðèìåíòàëüíàÿ
è ð å î è ä î ë î ã è ÿ
Ê
ÝÒ

Ежеквартальный научнопрактический журнал

2018      ТОМ 14      №1

ФГБУ “НМИЦ эндокринологии” Минздрава России 
ОО “Российская ассоциация эндокринологов”

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства  
в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.  
Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7761848 от 18.05.2015
Журнал включен ВАК РФ в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,  
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации  
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА:
 
Главный редактор  Мельниченко Г.А., д.м.н., профессор, академик РАН
 
Зам. главного редактора  Фадеев В.В., д.м.н., профессор, член-корр. РАН

ИМПАКТ-фактор РИНЦ 2017: 0,875

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2018
© ООО “Видар”, 2018
КОНТАКТЫ РЕДАКЦИИ
Адрес: 129626, Россия, Москва, ул. 3-я Мытищинская, д.16. 
WEB: http://ket.endojournals.ru/ 
 Email: ket@endojournals.ru
ИЗДАТЕЛЬСТВО ООО "Видар"
Адрес: 109028, Россия, Москва, а/я 13.
WEB: http//www.vidar.ru/
Тел.: +7 (495) 768-04-34, +7 (495) 589-86-60.
Тираж: 3400 экз.

Журнал индексируется:
Russian Science Citation Index (РИНЦ) • Google Scholar • Socionet • Ulrich's Periodicals Directory
WorldCat • Cyberleninka • Directory of Open Access Journals (DOAJ)

Анциферов М.Б., д.м.н., профессор (Москва)
Бельцевич Д.Г., д.м.н. (Москва)
Ванушко В.Э., д.м.н. (Москва)
Герасимов Г.А., д.м.н., профессор (Нью-Йорк, 
США)
Гринева Е.Н., д.м.н., профессор (С. Петербург)
Дедов И.И., д.м.н., профессор,  
академик РАН (Москва)
Кандрор В.И., д.м.н., профессор (Москва)
Малиевский О.А., д.м.н., профессор (Уфа)
Петеркова В.А., д.м.н., профессор,  
член-корр. РАН (Москва)

Петунина Н.А., д.м.н., профессор (Москва)
Поляков В.Г., д.м.н., профессор,  
член-корр. РАН (Москва)
Румянцев П.О., д.м.н. (Москва)
Свириденко Н.Ю., д.м.н.,  
профессор (Москва)
Таранушенко Т.Е., д.м.н., профессор 
(Красноярск)
Трошина Е.А., д.м.н., профессор,  
член-корр. РАН (Москва)
Филиппов Ю.И., науч. сотр. (Москва)

Редакционная коллегия:

Зав. редакцией   Моргунова Т.Б.

ISSN 1995-5472 (Print) 
ISSN 2310-3787 (Online)

Содержание

De Gustibus

Г.А. Герасимов
Когнитивный диссонанс  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Оригинальные исследования

Л.Ю. Хамнуева, Т.В. Гома, В.Т. Климов
Патогенные иерсинии и болезнь Грейвса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

В.А. Солодкий, Д.К. Фомин, Д.А. Галушко, А.Г. Асмарян
Предикторы скрытого метастатического поражения лимфатических узлов  
центральной зоны шеи у больных дифференцированным раком щитовидной железы  
на ранних стадиях  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

М.Е. Борискова, У.В. Фарафонова, П.А. Панкова, М.А. Быков, Э.А. Рамазанова
Оптимизация хирургической тактики лечения BRAF-положительного  
папиллярного рака щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Клинический случай

Ю.А. Долинская, С.П. Шевченко, В.Н. Максимов, Е.Н. Воропаева, О.Д. Рымар
Сочетание медуллярного рака щитовидной железы  
и почечно-клеточного рака у одного пациента  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Л.А. Руяткина, А.А. Молчанова, А.С. Руяткина, Л.Я. Рожинская
Синдром резистентности к тиреоидным гормонам:  
трудности дифференциального диагноза  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Некролог

Памяти Владимира Всеволодовича Потина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

2018, Т. 14, №1

De Gustibus

Grigory A. Gerasimov 
The cognitive dissonance   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Original studies

Larissa Yu. Khamnueva, Tatyana V. Goma, Valery T. Klimov
Yersinia infections and Graves’ disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Vladimir A. Solodkiy, Dmitriy K. Fomin, Dmitriy A. Galushko, Hayk G. Asmaryan
The predictors of “hidden” central neck lymph node metastasis  
in patients with differentiated thyroid cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Marina E. Boriskova, Ulyana V. Farafonova, Polina A. Pankova,  
Mihail A. Bikov, Elmira A. Ramazanova
Surgical tactics optimization for treatment of BRAF positive papillary thyroid cancer  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Case report

Yuliya A. Dolinskaya, Sergey P. Shevchenko, Vladimir N. Maksimov,  
Elena N. Voropaeva, Oksana D. Rymar
Combination of medullary thyroid cancer and renal cell carcinoma in one patient  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Lyudmila A. Ruyatkina, Aguniya A. Molchanova,  
Alina S. Ruyatkina, Lyudmila Y. Rozhinskaya
Thyroid hormone resistance syndrom: difficulties in differential diagnosis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Obituary

In memory of professor Vladimir V. Potin  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Сontents
2018, Vol. 14, Issue 1

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №1   |  DOI: 10.14341/ket9662   |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(1)

6
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018 
© Russian association of endocrinologists, 2018

“Разве я не жил тогда, эти первые года, когда 
учился смотреть, слушать, понимать, говорить, спал, 
сосал грудь и целовал грудь, и смеялся, и радовал мою 
мать? Я жил, и блаженно жил. Разве не тогда я приобретал все то, чем я теперь живу, и приобретал так 
много, так быстро, что во всю остальную жизнь я не 
приобрел и 1/100 того. От пятилетнего ребенка до меня 
только шаг. А от новорожденного до пятилетнего – 
страшное расстояние. От зародыша до новорожденного – пучина”. Этот отрывок из незаконченного 
произведения, написанного в 1878 году1, был первой 

попыткой Льва Толстого написать свою автобиографию. По-видимому, вся работа над “Моей жизнью” 
ограничилась одним днем, но высказанные в этом 
ультракоротком произведении мысли поразительно 
точно укладываются в разработанную более чем через 
100 лет концепцию о ключевом значении первых  
1000 дней жизни в развитии человеческого организма. 
Первые 1000 дней жизни (условный период 
между зачатием и вторым днем рождения) – это окно 
возможностей для развития мозга, уникальный период, когда закладываются основы оптимального 
роста и развития нервной системы на протяжении 
всей последующей жизни. Адекватное питание 

De Gustibus  

Когнитивный диссонанс

©Г.А. Герасимов*

Глобальная сеть по йоду, Мёртл Бич, США 

The cognitive dissonance  

©Grigory A. Gerasimov*

Iodine Global Network (IGN), Myrtle Beach, USA

Первые 1000 дней жизни (условный период между зачатием и вторым днем рождения) – это окно возможностей для развития мозга, уникальный период, когда закладываются основы оптимального роста и развития нервной системы на протяжении всей последующей жизни. Длительное время считалось, что основным фактором, негативно влияющим на 
психомоторное развитие ребенка, является гипотиреоз матери на ранних сроках беременности. Однако многочисленными экспериментальными и эпидемиологическими исследованиями было показано, что развитие нервной системы плода 
нарушается и при наличии у женщины изолированной гипотироксинемии в начале беременности. Причиной психоневрологических нарушений при этом является недостаточная доступность материнского тироксина для развивающегося 
мозга плода. Всеобщее йодирование соли и обогащение муки фолиевой кислотой и солями железа являются надежным 
средством профилактики дефицита микронутриентов в первые 1000 дней жизни. Важно, чтобы эта профилактика начиналась еще до зачатия и продолжалась до конца периода нейрогенеза. Однако на практике эффективные массовые методы профилактики игнорируются в пользу неких “индивидуальных” подходов, возможности которых резко ограничены.

Клю че вые сло ва: йод, фолиевая кислота, тироксин, гипотироксинемия, нейрогенез, беременность, лактация, когнитивные 
нарушения, ТТГ, йодированная соль. 

The first 1000 days of life (the period between conception and the second birthday) is a window of opportunity for 
brain development, a unique period when the foundations for optimal growth and development of the nervous system are laid throughout the entire life. Previously it was believed that the main factor that negatively affects the 
psychomotor development of a child is maternal hypothyroidism in the early stages of pregnancy. However, numerous experimental and epidemiological studies have shown that the development of the nervous system of the fetus is 
disrupted when a woman has isolated hypothyroxinemia in early pregnancy. The cause of neuropsychiatric disorders 
in this case is the inadequate availability of maternal thyroxin for the developing brain. Universal salt iodization 
and fortification of flour with folic acid and iron is a reliable means of preventing micronutrient deficiency in the 
first 1000 days of life. It is important that this prevention begins before conception and lasts until the end of the 
neurogenesis period. However, in practice, effective mass methods of prevention are ignored in favor of certain 
“indi vidual” approaches, the possibilities of which are severely limited. 

Key words: iodine, folic acid, thyroxine, hypothyroxinemia, neurogenesis, pregnancy, lactation, cognitive impairment, 
TSH, iodized salt.

1  Источник: http://tolstoy-lit.ru/tolstoy/chernoviki/moyazhizn-avtobiografiya.htm

Статья может быть использована на условиях 
международной лицензии CC BY-NC-ND 4.0.
The article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №1   |   DOI: 10.14341/ket9662  |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(1)

7
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018 
© Russian association of endocrinologists, 2018

с доста точным обеспечением микронутриентами (фолиевой кислотой, йодом, железом) в течение первых 
1000 дней, начиная с полноценного питания женщины во время беременности до правильного питания 
детей грудного и раннего возраста, является одной из 
основных предпосылок для выживания, роста и развития ребенка и его здоровья на всю жизнь. Эта концепция взята на вооружение ВОЗ, ЮНИСЕФ и другими организациями для совершенствования программ 
здоровья и развития детей раннего возраста [1].
Длительное время считалось, что основным 
фактором, негативно влияющим на психомоторное 
развитие ребенка, является гипотиреоз матери на 
ранних сроках беременности, лабораторно проявляющийся повышенной концентрацией тиреотропного гормона (ТТГ) при сниженном уровне свободного 
тироксина (св.Т4) в крови. Однако в последние два 
десятилетия многочисленными экспериментальными и эпидемиологическими исследованиями было 
показано, что развитие нервной системы плода нарушается не только при материнском гипотиреозе, 
но и при наличии у женщины гипотироксинемии 
в начале беременности. Изолированная гипотироксинемия – это снижение концентрации св.Т4 при 
нормальном уровне ТТГ в крови. Причиной психоневрологических нарушений при этом является недостаточная доступность материнского тироксина 
для развивающегося мозга плода. 
У всех млекопитающих плацента активно переносит йодид от матери к плоду, а ткани эмбриона 
имеют набор механизмов для обеспечения их нормального развития, в частности, наличие дейодиназ 
типа 2 в плаценте и мозге плода, которые конвертируют материнский св.Т4 в трийодтиронин (Т3), 
посколь ку лишь очень незначительное количество 
материнского Т3 проходит через плаценту. При недостаточном поступлении йода с питанием организм 
матери активирует компенсаторные механизмы, 
а именно преимущественную секрецию Т3 для сбережения пула йода. Это приводит к материнской гипотироксинемии при нормальном уровне ТТГ и Т3 
в крови, которая на ранних сроках беременности 
может ассоциироваться с перманентными нарушениями развития нервной системы плода. Для краткости 
я не стану останавливаться на клеточных и молекулярных механизмах нарушений развития мозга у эмбриона и плода, которые детально описаны в недавно 
опубликованном обзоре [2].  
Хотелось бы только отметить сходство расстройств, возникающих при недостатке йода и другого важного микронутриента – фолиевой кислоты. 
При дефиците как йода, так и фолиевой кислоты при 
беременности нарушается процесс миграции нейронов. В случае фолиевой недостаточности происходит 

остановка миграции нейронов в нервный гребень2, 
что приводит к дефектам нервной трубки (от анэнцефалии до spina bifida разной степени выраженности). 
При йодном дефиците происходит остановка миграции нейронов в верхние слои коры головного мозга, 
что может приводить к довольно широкому спектру 
нервно-психических расстройств, которые будут 
обсуж дены ниже. Эффективная профилактика обоих 
нарушений не только возможна, но и вполне практически достижима. Важно, однако, чтобы эта профилактика начиналась еще до зачатия и продолжалась 
до конца периода нейрогенеза. 
Общее улучшение структуры питания населения 
и эффективные программы йодирования соли, проводимые нынче в более чем 130 странах мира, радикально изменили спектр патологических состояний, связанных с йодным дефицитом: вместо ранее 
многочисленных случаев кретинизма при тяжелой 
йодной недостаточности стало очевидным наличие 
весьма широкого клинического спектра нейропсихологических расстройств, связанных с материнской 
гипотироксинемией и йодной недостаточностью. 
В настоящее время принято считать, что при меди анной концентрации йода в моче от 150 до 500 мкг/л 
у беременных на популяционном уровне имеется 
адекватный статус йодной обеспеченности. При этом 
оптимальным считается диапазон уровня йода в моче 
от 150 до 250 мкг/л, а в промежутке концентраций йода 
от 250 до 500 мкг/л существует некая “серая зона”, 
требующая дальнейшего изучения. При медианной 
концентрации йода более 500 мкг/л потребление йода 
считается уже избыточным. Понятно, что эти нормативы достаточно условны, и пока не очень ясно, 
какой именно пороговый уровень экскреции йода 
с мочой коррелирует с перспективой развития материнской гипотироксинемии.   
В силу этических ограничений возможности 
проведения наиболее надежного и информативного 
(двойного слепого, рандомизированного, плацебоконтролируемого) исследования эффекта йодных 
доба вок на психоневрологическое развитие детей 
раннего возраста крайне ограничены. Однако одно 
такое исследование все же было недавно выполнено 
в Индии и Таиланде, а результаты опубликованы 
в прошлом году [3]. Изначально предполагалось, что в 
этих двух странах у беременных женщин будет существовать как минимум легкая недостаточность йода 

2  Нервный гребень – совокупность клеток у позвоночных, 
выделяющихся из краевых отделов нервного желобка во 
время его замыкания в нервную трубку. Клетки нервного 
гребня обладают развитой способностью мигрировать 
в организме и развиваются в весьма разнообразные 
структуры. https://ru.wikipedia.org/wiki/Нервный_гребень

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №1   |  DOI: 10.14341/ket9662   |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(1)

8
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018 
© Russian association of endocrinologists, 2018

в питании, но не исключалась возможность и более 
выра женного йодного дефицита. Но, как иногда случается, “за время пути собачка могла подрасти”.
Хотя медианная концентрация йода в моче 
(131 мкг/л) действительно характеризовала обследованную группу беременных женщин как имеющих 
пограничный йодный дефицит, этот же индикатор 
у беременных в Индии указывал на оптимальное 
потреб ление йода (188 мкг/л). Дело в том, что в обеих 
странах между тем наладили успешные программы 
всеобщего йодирования соли с широким охватом 
всего населения, что давало возможность женщинам 
в начале беременности уже иметь достаточные запасы йода в щитовидной железе для обеспечения потребности плода во время беременности. Так или 
иначе, но это, напомню, двойное слепое, рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование не 
выявило эффекта йодных добавок на нервно-психологическое развитие детей, которые к тому времени 
уже достигли возраста 5–6 лет [3]. 
Повторить такое исследование в большинстве 
“западных” стран, тщательно сберегающих у себя 
йодный дефицит, по этическим нормам практически 
невозможно3, но зато есть все возможности проводить обсервационные исследования. Так, у когорты 
детей из Великобритании, рожденных от матерей с дефицитом йода (соотношение йода к креатинину ниже 
150 мкг/г), был выявлен повышенный риск развития 
субклинических когнитивных нарушений, а уровень 
коэффициента интеллекта (IQ) был снижен на 
3,4 пункта [4]. У австралийских детей, родившихся от 
матерей с уровнем йода в моче менее 150 мкг/л, в возрасте 9 лет были выявлены когнитивные расстройства, которые не компенсировались в подростковом 
периоде, даже несмотря на то что участники исследования уже продолжали развиваться в условиях адекватного йодного обеспечения: с 2009 года в Австралии 
было введено обязательное использование йодированной соли для хлебопечения [5].
Напротив, в Нидерландах в условиях адекватного йодного обеспечения населения (также за счет 
обязательного массового использования йодированной соли в хлебопекарной промышленности, внедренного еще в 1944 году) не было выявлено снижения невербального IQ и языковых способностей 
у детей, у матерей которых была зафиксирована 
услов но низкая концентрация йода в моче [6]. 
Объяснить это можно тем, что при массовой йодной 
профилактике сниженный уровень йода в моче 

может быть связан с известной вариативностью 
этого индикатора, а при отсутствии надежного источника йода в питании снижение его экскреции 
может носить уже постоянный характер. 
Помимо когнитивных нарушений дисфункцию 
щитовидной железы, включая изолированную гипотироксинемию, во время беременности стали ассоциировать с такими расстройствами поведения как 
синдром дефицита внимания и гиперактивности 
и аутизмом [2]. 
Значит ли это, что в дополнение (а может, вместо?) предписанного руководствами определения ТТГ 
у беременных женщин необходимо также анализировать уровень св.Т4 в крови, а при его снижении назначать женщинам препараты йода или даже тироксина?  Наверное, можно, если полностью игнорировать, мягко говоря, противоречивый опыт массового 
скрининга беременных на ТТГ и в разы увеличить 
число рыдающих женщин у врачебных кабинетов. 
Экономисты уже не первое десятилетие наблюдают эпохальный сдвиг в отношении родителей 
к своим детям [7]. Еще сравнительно недавно, в условиях патриархальной семьи, наличие большого 
количества детей позволяло родителям, выражаясь 
современным языком, “хеджировать” риск остаться 
без средств существования в старости. Ситуация 
ради кально изменилась, особенно за последние лет 
семьдесят: дети из массовой продукции превратились в товар класса люкс4, а родители к пенсионному 
возрасту, как правило, имеют достаточно средств для 
существования без помощи сыновей и дочерей. 
В усло виях роста благосостояния родители вкладывают все большие средства в обеспечение здоровья, 
развития и образования одного-двух детей, чтобы 
обеспечить им наилучшие перспективы на будущее. 
Дети нынче стали предметом роскоши, и (с экономической точки зрения) к ним стали отно ситься 
как к дорогой картине или эксклюзивной одежде, 
оберегая от любой царапинки или пятнышка. 
Неудивительно поэтому, что родители готовы заплатить за любой тест, чтобы уберечь свое сокровище 
от возможных дефектов.
Однако исторически снижение детской смертности и заболеваемости было достигнуто не за счет 
индивидуальных мер, а благодаря массовой вакцинации, очистке и хлорированию питьевой воды, 
высо ким санитарным требованиям к пищевым пр одук там и другим мерам в сфере общественного здоровья. Сказанное относится и к профилактике когни
3  По другим этическим нормам в некоторых (правда, 
далеко не всех!) европейских странах также нельзя 
“насильно” внедрять программы обязательного йодирования соли. 

4  Особенностью товаров класса люкс является то, что 
если доход увеличивается на определенный процент, 
то потребление этих товаров возрастает на значительно 
больший процент.  

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №1   |   DOI: 10.14341/ket9662  |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(1)

9
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018 
© Russian association of endocrinologists, 2018

тивных и других ментальных нарушений, ассоциированных с гипотироксинемией, в первые 1000 дней 
жизни. Опубликованное буквально в этом году многоцентровое исследование, проведенное в Китае, 
Филиппинах и Хорватии, показало, что при высоком (более 90%) охвате населения качественной йодированной солью (содержание йода более 25 мг/кг) 
статус йодной обеспеченности был оптимальным 
у женщин как в период беременности, так и лактации, даже при том, что потребность организма в йоде 
возросла соответственно на 50 и 100% [8]. Не менее 
эффективным является обогащение пшеничной 
муки фолиевой кислотой и солями железа для профилактики дефектов нервной трубки и железодефицитной анемии.  
Залогом эффективности этих мероприятий является то, что они направлены не специально на беременных и кормящих женщин, а на все население 
в целом, включая большинство женщин репродуктивного возраста. Перефразируя старый анекдот5, 
эти меры обеспечивают оптимальные уровни потребления микронутриентов “до того”, так как “после 
того” уже не поможет даже “Боржоми”. 
Однако в последние годы мы видим очень тревожную тенденцию: многие эффективные профилактические программы, включая обязательную вакцинацию и обогащение пищевых продуктов микронутриентами, подвергаются постоянным атакам со 
стороны чрезвычайно агрессивных групп, которые 
отражают весьма своеобразные взгляды очевидного 
меньшинства, но парализуют многие инициативы, 
бенефициарами которых могут стать все или во всяком случае большинство населения. О перипетиях 
принятия в России закона об йодировании соли 
я уже писал в своей прошлой колонке [9]. 
Опасаюсь, что не только отдельные индивидуумы, но и общество в целом переживает нынче 
период определенного когнитивного диссонанса6. 
Проблема в том, насколько этот диссонанс повлияет 
на когнитивные способности будущих поколений. 

Список литературы [References]
1. Unicef-irc.org [Internet]. Cusic S, Georgieff M. The first 1000 days 
of life: the brain’s window of opportunity [cited 2018 Mar 9]. 
Avaliable from: https://www.unicef-irc.org/article/958-the-first1000-days-of-life-the-brains-window-of-opportunity.html.
2. Velasco I, Bath SC, Rayman MP. Iodine as essential nutrient during 
the first 1000 days of life. Nutrients. 2018;10(3).   
doi: 10.3390/nu10030290.
3. Gowachirapant S, Jaiswal N, Melse-Boonstra A, et al. Effect 
of iodine supplementation in pregnant women on child neurodevelopment: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. 
Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(11):853-863.  
 
doi: 10.1016/s2213-8587(17)30332-7.
4. Bath SC, Steer CD, Golding J, et al. Effect of inadequate iodine 
status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents 
and Children (ALSPAC). Lancet. 2013;382(9889):331-337.  
doi: 10.1016/s0140-6736(13)60436-5.
5. Hynes KL, Otahal P, Burgess JR, et al. Reduced educational 
outcomes  persist into adolescence following mild iodine deficiency in utero, despite adequacy in childhood: 15-year follow-up 
of the gestational iodine cohort investigating auditory processing 
speed and working memory. Nutrients. 2017;9(12).  
 
doi: 10.3390/nu9121354.
6. Ghassabian A, Steenweg-de Graaff J, Peeters RP, et al. Maternal 
urinary iodine concentration in pregnancy and children’s cognition: results from a population-based birth cohort in an iodinesufficient area. BMJ Open. 2014;4(6):e005520.   
doi: 10.1136/bmjopen-2014-005520.
7. Taylor T. Unexpected economy. Course Guidebook. Chantilly: 
The Teaching Company; 2011.
8. Dold S, Zimmermann MB, Jukic T, et al. Universal salt iodization 
provides sufficient dietary iodine to achieve adequate iodine nutrition during the first 1000 days: a cross-sectional multicenter study. 
J Nutr. 2018;148(4):587-598. doi: 10.1093/jn/nxy015.
9. Герасимов Г.А. Ералаш! // Клиническая и экспериментальная 
тиреоидология. – 2017. – Т. 13. – №4. – С. 5–8. [Gerasimov GA. 
Patchwork! Clinical and experimental thyroidology. 2017;13(4):5-8. 
(In Russ.)] doi: 10.14341/ket9560. 

5  “Армянское радио” спрашивают: “Какое самое надежное 
контрацептивное средство? ” – Ответ: “Боржоми”. – 
“А когда его следует принимать: до того или после 
того?” – Ответ: “Вместо того”…   

6  Когнитивный диссонанс – состояние психического 
дискомфорта индивида, вызванное столкновением 
в его сознании конфликтующих представлений: идей, 
верований, ценностей или эмоциональных реакций. 
https://ru.wikipedia.org/wiki/Когнитивный_диссонанс

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №1   |  DOI: 10.14341/ket9662   |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(1)

10
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018 
© Russian association of endocrinologists, 2018

Информация об авторах [Authors info]

Герасимов Григорий Анатольевич, д.м.н., профессор, региональный координатор Глобальной сети по йоду по странам 
Восточной Европы и Центральной Азии [Grigory A. Gerasimov, MD, PhD, Professor]; e-mail: gerasimovg@inbox.ru; 
eLibrary AuthorID: 296623. 

Как цитировать [To cite this article]

Герасимов Г.А. Когнитивный диссонанс // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. –  
2018. – Т. 14. – №1. – С. 6–10. doi: 10.14341/ket9662

Gerasimov GA. The cognitive dissonance. Clinical and experimental thyroidology. 2018;14(1):6-10.  
 
doi: 10.14341/ket9662

Получена: 05.05.2018  
 
Одобрена: 08.05.2018 
 
Опубликована online: 21.05.2018
Received: 05.05.2018 
 
Accepted: 08.05.2018 
 
Published online: 21.05.2018

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №1    |    10.14341/ket9416    |    Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(1)

11
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018 
© Russian association of endocrinologists, 2018

Статья может быть использована на условиях 
международной лицензии CC BY-NC-ND 4.0.
The article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

Оригинальное исследование | Original study 

Патогенные иерсинии и болезнь Грейвса

©Л.Ю. Хамнуева1, Т.В. Гома1*, В.Т. Климов2

1 ФГБОУ ВО “Иркутский государственный медицинский университет” Минздрава России, Иркутск, Россия
2 ФКУЗ Иркутский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт  
  Сибири и Дальнего Востока Роспотребнадзора, Иркутск, Россия

Yersinia infections and Graves’ disease 

©Larissa Yu. Khamnueva1, Tatyana V. Goma1*, Valery T. Klimov2

1 Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia
2 Irkutsk Plague Control Research Institute of Siberia and Far East, Irkutsk, Russia

Обоснование. Наиболее часто встречающимся заболеванием щитовидной железы, сопровождающимся синдромом тиреотоксикоза, является болезнь Грейвса (БГ). Сведения о роли иерсиний в развитии данного заболевания противоречивы.
Цель. Определить значение Yersinia enterocolitica и Y. pseudotuberculоsis в развитии БГ.
Материал и методы. Обследовано 78 больных БГ. Выявление антител к иерсиниям проводилось следующими методами: 
1) реакцией агглютинации (РА) с суспензиями живых вирулентных бактерий Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica О:3 
и О:9; 2) реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА) с применением эритроцитарного диагностикума; 3) определением 
антител классов IgA и IgG к белкам «патогенности» штаммов иерсиний методом иммуноблотинга (30 больных).
Результаты. У всех больных БГ получены диагностически значимые титры антител в РА. В группе пациентов с максимальным титром антител обнаружен наибольший общий объем щитовидной железы по данным УЗИ (р = 0,010) и максимальная длительность течения заболевания (р = 0,040). Не обнаружено связей между титром антител к иерсиниям и уровнями 
тиреоидных гормонов, стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона. У 30 больных БГ (9 пациентов 
с титром антител в РА 1:800–1:1600, 17 – 1:400, 4 – 1:200) тест на выявление антител класса IgA был отрицательный. 
У всех пациентов с максимальным титром антител в РА обнаружены положительные антитела IgG к антигенам YopM 
(Yop2a), YopH (Yop2b), V-антиген, YopD. Длительность течения БГ у пациентов с отрицательным титром антител в реакции иммуноблотинга была меньше, чем с положительным (р = 0,010). Отсутствие активной и/или перенесенной иерсиниозной инфекции у всех обследованных больных БГ подтвердили отрицательные клинико-анамнестические данные 
и негативные результаты исследования сывороток в РНГА.
Заключение. В сыворотке крови больных БГ в РА и методом иммуноблотинга определяются перекрестно-реагирующие 
антитела к антигенам Y. enterocolitica. Диагностический титр данных антител чаще выявляется у пациентов с большей 
длительностью БГ, значительным объемом щитовидной железы. Отсутствие связи между титром данных антител и уровнями тиреоидных гормонов, антител к рецептору тиреотропного гормона, а также негативные результаты в РНГА с диагностикумом, не содержащим белков наружной мембраны патогенных иерсиний, отрицают триггерную роль иерсиниозной инфекции как инициирующего фактора развития БГ. 

Клю че вые сло ва: иерсинии, болезнь Грейвса, перекрестная реактивность, антитела.

Background. The most common thyroid disease, accompanied by thyrotoxicosis syndrome, is Graves' disease (GD). 
Information about the role of Yersinia in the development of this disease is contradictory.
Aims. To study the significance of Yersinia (Y.) enterocolitica and Y. pseudotuberculosis in the development of Graves' 
disease.
Materials and methods. 78 patients with GD. Identification of antibodies to Y. was carried out by the following 
methods: 1. agglutination test (AT) with suspensions of live virulent cultures Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica 
O:3 and O:9; 2. indirect hemagglutination test (IHET) with the use of erythrocyte diagnosticum; 3. determination 
of IgA and IgG antibodies against pathogenicity factors of Y. enterocolitica strains by immunoblotting (30 patients 
with GD).
Results. Diagnostically significant titers of antibodies to Y. pseudotuberculosis and Y. enterocolitica were obtained in 
all patients with GD by AT. The greatest total thyroid volume determined by ultrasound investigation (p = 0.010) 
and the maximum duration of the disease (p = 0.040) were determined in the group of patients with the maximum 
antibody titer. No significant relation was found between the titer of antibodies to Yersinia and the levels of thyroid 
hormones stimulating the thyroid antibodies.The test for detection of IgA antibodies by immunoblotting was negative in 30 patients with GD (9 patients with a titer of antibodies by AT 1:800 – 1:1600, 17 – 1:400, 4 – 1:200). 
In all cases with the maximum antibody titer in AT, the positive IgG antibodies to the antigens YopM (Yop2a), YopH 
(Yop2b), V-antigen, YopD were found. The GD duration in patients with negative titers of antibodies by the immunoblotting test was less than with the positive one (p = 0.010). The privative clinical and anamnestic data and nega

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №1   |   DOI: 10.14341/ket9416  |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(1)

12
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018 
© Russian association of endocrinologists, 2018

Обоснование

Наиболее часто встречающимся заболеванием 
щитовидной железы (ЩЖ), сопровождающимся 
синдромом тиреотоксикоза, является болезнь Грейвса 
(БГ). Известно, что БГ – аутоиммунное забо левание, 
где в качестве аутоантигена-мишени выступает рецептор тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) тироцита. 
Антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ) при БГ носят 
тиреоидстимулирющий характер [1].
Считается, что аутоиммунные заболевания ЩЖ 
возникают у генетически предрасположенных лиц 
после воздействия каких-либо триггеров (например, 
вирусной или бактериальной инфекции). Особый 
интерес представляет роль иерсиний в инициации 
данного заболевания.
Впервые в 1974 г. К. Bech и соавт. [2] обнаружили 
взаимосвязь между Yersinia enterocolitica и аутоиммунными заболеваниями ЩЖ, определив высокий титр 
антител к данной бактерии у больных с БГ и тиреоидитом Хашимото. M. Weiss и соавт. [3] выявили на 
наружной мембране иерсиний участки связывания 
с тиреотропным гормоном гипофиза – “TТГрецептороподобные молекулы”, сходные по антигенному строению с TТГ-рецепторами клеток ЩЖ. 
Они высказали мысль об “антигенной мимикрии” 
между определенными участками иерсиний и TТГрецепторами клеток ЩЖ. В последующих исследованиях B. Wenzel и соавт. [4] предположили взаимосвязь между аутоиммунными заболеваниями ЩЖ 
и перенесенным иерсиниозом, полагая, что перекрестная реактивность характерна как для Y. enterocolitica, так и для Y. рseudotuberculosis независимо 
от серотипов и может играть инициирующую роль 
в развитии аутоиммунного поражения ЩЖ.
В Японии антитела к Y. enterocolitica серотипов 
03, 08, 09 найдены у 70% больных с различной патологией ЩЖ, особенно высокий титр данных антител 
обнаружен только при БГ [5]. В Израиле, где распространенность иерсиниозов меньше, выявлено 45% 
серопозитивных лиц к Y. enterocolitica среди обследованных с тиреопатиями и ни одного из 77 здоровых 
[3]. Последующие исследования показали, что рТТГ 
и некоторые белки наружной мембраны Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis, возбудителей кишечно
го иерсиниоза и псевдотуберкулеза, обладают схожими антигенными детерминантами [6–8]. Показано, 
что 8 белков Y. enteroсоlitiсa гомологичны с некоторыми аутоэпитоп-содержащими сегментами рТТГ, тиреоглобулина и тиреопероксидазы [7], обнаружена 
взаимная реактивность между белками иерсиний и 
антителами при БГ [7, 9]. В недавнем исследовании 
Z. Wang и соавт. [8] выявлены положительные корреляционные связи между уровнями АТ к рТТГ и антител к Y. enterocolitica, в том числе антител против 
F-белка наружной мембраны (ompF) иерсиний. 
Перекрестная реактивность также выявлена между 
АТ к рТТГ и рекомбинантными белками OmpA, 
OmpC Y. enterocolitica [10]. Обнаружено, что белок 
ompF и экстрануклеарная часть рТТГ имеют идентичную аминокислотную последовательность, на основании чего высказано предположение, что белок 
ompF вовлечен в иммунный механизм секреции АТ 
к рТТГ и патогенез БГ через механизмы молекулярной мимикрии [8].
M. Giménez-Barcons и соавт. [11] обнаружили 
экспрессию рТТГ в созревающих тимоцитах при БГ. 
Они выдвинули гипотезу о том, что многократная 
непрерывная стимуляция тимоцитов с помощью АТ 
к рТТГ может привести к порочному циклу многократного улучшения аффинности, благодаря чему 
антитела к иерсиниям могут перекрестно реагировать с рТТГ.
Противоположной точки зрения об участии иерсиний в патогенезе аутоиммунных заболеваний ЩЖ 
придерживается R. Volpe [12]. Он считает, что действительно существует перекрестная реактивность 
(“антигенная мимикрия”), но понимать ее следует 
в другом контексте. При постановке серологических 
реакций в сыворотке больных с аутоиммунными 
забо леваниями ЩЖ с иерсиниозным антигеном 
во взаимодействие вступают не истинные антитела 
к иерсиниям, а антитела к клеткам ЩЖ (в частности, 
АТ к рТТГ) вследствие структурной генетической 
схожести. Поэтому утверждение о триггерной роли 
иерсиний в развитии аутоиммунных заболеваний 
ЩЖ он подвергает сомнению. Выводы R. Volpe косвенно подтверждает высокая корреляция анти-TТГрецепторных антител и антииерсиниозных антител 

tive results by IHET confirmed the absence of active and/or transferred Yersinia infections in all the examined 
patients with GD.
Conclusions. The cross-reacting antibodies to the antigens of Y. enterocolitica are determined in the serum of GD 
patients by AT and immunoblotting. The diagnostic titer of these antibodies is more often detected in patients with 
greater GD duration and larger volume of the thyroid gland. The absence of a link between the titer of these antibodies and the levels of thyroid hormones, the antibodies to the thyrotropin receptors of pituitary, as well as negative 
results by IHET with a diagnosticum that does not contain outer membrane proteins of pathogenic Yersinia, deny 
the trigger role of Yersinia infections as an initiating factor in the development of GD. 

Key words: Yersinia infections, Graves’ disease, cross reaction, antibodies. 

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №1    |    10.14341/ket9416    |    Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(1)

13
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018 
© Russian association of endocrinologists, 2018

у одних и тех же больных. При лечении тиреостатическими препаратами, радиоактивным йодом или 
тиреоидэктомией наблюдается параллельное снижение титров обоих видов антител [13].
Таким образом, при изучении зарубежной и отечественной литературы обращает внимание противоречивость выводов о роли иерсиний как инициирующего фактора БГ. Однако авторы едины во мнении 
о необходимости дальнейших углубленных исследований этой проблемы, независимо от их позиции 
относительно отрицания или подтверждения триггерной роли Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculоsis 
в развитии аутоиммунных заболеваний ЩЖ.

Цель
Изучить значение Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculоsis в развитии болезни Грейвса.

Методы

Дизайн исследования

Исследование было наблюдательным одномоментным одноцентровым неконтролируемым с участием пациентов с БГ.

Критерии соответствия

Критерии соответствия: пациенты с БГ в возрасте от 18 до 60 лет, европеоидной расы вне зависимости от пола. Диагноз БГ устанавливался на основании Клинических рекомендаций по диагностике 
и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса–Базедова), 
узловым/многоузловым зобом [14].
Критериями исключения больных из исследования явились: наличие других эндокринных заболеваний, сопутствующие хронические заболевания 
в стадии обострения, текущие острые заболевания 
и требующие постоянной медикаментозной терапии, 
беременность и состояние лактации у женщин, отказ 
пациента от проведения исследования. Пациенты 
для участия в исследовании подписывали форму информированного согласия.

Условия проведения

Забор биоматериала осуществлялся на базе ГБУЗ 
Иркутская ордена “Знак Почета” областная клиническая больница г. Иркутска. Исследования проводились на базе лабораторий ГБУЗ Иркутской ордена 
“Знак Почета” областной клинической больницы, 
НИИ биомедицинских технологий ФГБОУ ВО 
Иркутский государственный медицинский университет, ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский 
противочумный институт Сибири и Дальнего Востока Роспотребнадзора г. Иркутска.

Продолжительность исследования

Пациенты с БГ обследовались однократно в период с 2010 по 2011 г.

Описание медицинского вмешательства

Материалом для исследования служила сыворотка венозной крови пациента. Венозная кровь забиралась из локтевой вены путем венепункции в стандартные пробирки с активатором Vacuette 10 мл. 
Пробирки отстаивались в течение 30 мин при комнатной температуре, затем центрифугировались в течение 10 мин при 3500 об/мин.

Основной исход исследования

В сыворотке крови больных БГ определяли уровни свободного Т4, ТТГ, АТ к рТТГ, а также проводилось исследование содержания антител к Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculоsis.

Анализ в подгруппах

У всех обследуемых были получены диагностически значимые титры антител к Y. pseudotuberculоsis 
и Y. еnterocolitica в реакции агглютинации (РА). В зависимости от результатов РА пациенты с БГ были 
разделены на три группы: 1-я группа с титром антител к Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculоsis 1:200; 2-я 
группа – 1:400; 3-я группа – 1:800–1:1600.

Методы регистрации исходов

Концентрацию Т4, ТТГ в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с помощью наборов Immunotech (Чехия). Определение АТ к рТТГ 
осуществляли с помощью диагностических наборов 
Medipan Medizym TRAb clone (Германия).
Выявление АТ к Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica O:3, О:9 осуществляли тремя методами:
1) объемной РА с суспензиями живых вирулентных клеток соответствующего вида и сероварианта 
бактерий (ФКУЗ ИркНИПЧИ, Иркутск);
2) реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА) 
с применением эритроцитарного диагностикума, где 
эритроциты сенсибилизированы липополисахаридом соответствующего микроорганизма (НИИВС, 
Санкт-Петербург). Диагностический титр – 1:100;
3) методом иммуноблотинга (30 больных: всем 
пациентам 3-й группы, 17 из 2-й и 4 из 1-й; отбор образцов сывороток из групп с титром антител в РА 
1:200 и 1:400 осуществлялся способом случайной выборки) проводилось определение антител классов 
IgA и IgG к белкам, экспрессируемым родоспецифической плазмидой “вирулентности” иерсиний pYV 
с помощью тест-наборов Аnti-Yersinia entero colitica 
WESTERNBLOT (IgG, IgA, IgM) EUROIMMUNE AG 
(Германия). Тест-системы содержат стрипы с элек

Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2018, том 14, №1   |   DOI: 10.14341/ket9416  |   Clinical and experimental thyroidology, 2018:14(1)

14
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018 
© Russian association of endocrinologists, 2018

трофоретически разделенными факторами вирулентности патогенных штаммов Y. enterocolitica. В случае 
положительного образца сыворотки специфические 
антитела IgA и IgG будут связываться с соответствующими антигенами определенной молекулярной 
массы с развитием цветной реакции. Интенсивно 
окрашенная полоса на тестовом стрипе является 
критерием положительного результата, отсутствие 
окрашивания – тест отрицательный.

Этическая экспертиза

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ Иркутская ордена  
“Знак Почета” областная клиническая больница г. Иркутска 4 марта 2009 г. (выписка из прото кола №14).

Статистический анализ

Для статистического анализа использовалась 
программа Statistica 6.0 for Windows. Нормальность 
распределений проверялась с помощью критерия 
Шапиро–Уилка. Так как распределение признаков 
не подчинялось закону нормального распределения, 
в работе использовались непараметрические методы 
статистического анализа. Данные представлены как 
Ме [Q25; Q75], где Ме – медиана вариационных 
рядов, [Q25; Q75] – интерквартильный размах в виде 
0,25 и 0,75 квартилей. Для сравнения групп исследования использовались непараметрические методы: 
(Манна–Уитни, χ2, Краскела–Уоллиса). Статис тически значимыми считали различия при р < 0,05.
Определение размера выборки проводилось методом двухстороннего теста с помощью онлайн-калькулятора “Определение требуемого числа исследуемых” (http://medstatistic.ru/calculators/calcsize.html) 
для одной выборки при уровне значимости р = 0,05, 
мощность критерия составила 80%, ширина доверительного интервала – 10%. Показатель ожидаемой 
частоты явления в группах основывался на данных 
H. Tacuno и соавт. [5]. Репрезентативный размер выборки составил 67 больных БГ.

Результаты 

Объекты (участники) исследования

В исследовании приняли участие 78 больных БГ. 
Медиана возраста пациентов с БГ составила 41,5 
[29,0; 49,0] лет, среди них 15 мужчин (19,2%) и 63 женщины (80,8%), мужчины и женщины по возрасту 
не отличались (р > 0,05). Манифестный тиреотоксикоз был диагностирован у 64 больных (82,1%), субклинический – у 14 (17,9%).

Основные результаты исследования

У больных БГ (n = 78) была проведена РА с живой 
вирулентной культурой Y. pseudotuberculоsis и 
Y. enterocolitica. У всех больных были получены диагностически значимые титры антител к Y. pseudotuberculоsis и Y. еnterocolitica: у 29 (37,2%) был обнаружен титр антител 1 : 200; у 40 (51,3%) – 1 : 400; 
у 9 (11,5%) – 1 : 800–1 : 1600. Первую группу составили 4 мужчин и 25 женщин, 2-ю – 8 мужчин и 32 женщины, 3-ю – 3 мужчин и 6 женщин. Группы были 
однородны по возрасту.
Больные БГ в зависимости от титра антител в РА 
были разделены на три группы: 
• 1-я группа – 1 : 200 (n = 29); 
• 2-я группа – 1 : 400 (n = 40); 
• 3-я группа – 1 : 800–1:1600 (n = 9).
В каждой из групп был оценен гормональный 
статус ЩЖ. Показатели (Me) свободного Т4 и ТТГ 
в группах не различались (р > 0,05). В то же время 
титр АТ к рТТГ у больных БГ с титром антител в РА 
1 : 800–1 : 1600 был максимальным и составил 
29,0 [8,7; 33,7] МЕ/мл, однако различия в группах 
не достигли статистической значимости. Наи больший общий объем ЩЖ, по данным УЗИ, выявлен 
у больных БГ с максимальным титром антител в РА 
(3-я группа) и составил 81,4 [67,6; 83,6] см3 
(р3–1 = 0,02, р3–2 = 0,003). Объем ЩЖ у больных БГ 
1-й и 2-й групп значимо не различался (р > 0,05) 
(табл. 1).

Таблица 1. Гормональный статус, уровень антител к рецептору ТТГ и объем щитовидной железы у пациентов с болезнью 
Грейвса в зависимости от титра антител в реакции агглютинации к Y. pseudotuberculоsis и Y. еnterocolitica

  
1-я группа  
2-я группа  
3-я группа  
 
           Показатель 
Титр антител  
Титр антител  
Титр антител  
р 
  
к иерсиниям 1:200 
к иерсиниям 1:400 
к иерсиниям 1:800–1:1600 
 
  
(n = 29) 
(n = 40) 
(n = 9) 

 Свободный Т4, пмоль/л 
31,3 [22,6; 57,0] 
31,1 [16,3; 53,9] 
30,3 [25,6; 39,0] 
>0,05

 ТТГ, мкМЕ/мл 
0,012 [0,005; 0,060] 
0,013 [0,006; 0,050] 
0,030 [0,010; 0,060] 
>0,05

 АТ к рТТГ, МЕ/мл 
10,4 [6,9; 27,5] 
9,6 [6,0; 25,8] 
29,0 [8,7; 33,7] 
>0,05

 Общий объем ЩЖ, см3 
51,7 [24,8; 69,3] 
44,3 [33,2; 60,5] 
81,4 [67,6; 83,6] 
0,01

Примечание: р – достоверность различия показателей (метод Краскела–Уоллиса).