Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2017, том 13, № 4

De Gustibus    ЕРАЛАШ!                                                                                                                                                        Герасимов Г.А. 

5
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

Как говорил У. Черчилль, “какой бы чудесной 
ни была стратегия, вам периодически нужно оценивать ее результаты”1. Великий политический деятель 
ХХ века как никто другой знал цену тому, что сегодня 
мы называем процессом мониторинга и оценки, 
а именно: сбору, хранению, анализу и окончательному преобразованию данных в стратегическую информацию, которую можно использовать для принятия 
обоснованных решений по разработке, внедрению 
и совершенствованию программ. Не является исключением из этого правила и стратегия всеобщего 
(обязательного) йодирования соли (ВЙС), несмотря 
на всю ее очевидную эффективность, безопасность 
и экономическую выгоду.

В опубликованной в этом номере журнала статье 
“Overview of Iodine Deficiency Prevention Strategies 
in the South-Eastern Europe and Central Asia Region: 
2009–2016” [1] на основе большого материла, представленного на двух субрегиональных семинарах 
в Алма-Ате в 2015 г. и Сараево в 2016 г., мы попытались всесторонне оценить, насколько эффективной 
и устойчивой оказалась стратегия ВЙС в странах 
Восточной и Южной Европы и Центральной Азии 
за последнее десятилетие. (Спойлер: как и ожидалось, она оказалась и эффективной, и устойчивой, 
за исключением двух самых многонаселенных стран 
региона.)
В этой колонке я не собираюсь пересказывать 
содержание этой статьи, впервые в порядке эксперимента опубликованной мной вместе с соавторами 
в российском научном журнале на английском языке. 
Скорее мне интересно обсудить опыт стран региона 

De Gustibus 

Ералаш!
Г.А. Герасимов

Глобальная сеть по йоду, Мёртл Бич, США 

Patchwork! 
Grigory A. Gerasimov

Iodine Global Network (IGN), Myrtle Beach, USA

В своей регулярной колонке автор обсуждает опыт стран региона Восточной и Южной Европы и Центральной Азии в 
аспекте принятия проекта федерального закона “О внесении изменений в статью 15 Федерального закона «О качестве и 
безопасности пищевых продуктов»”, который сейчас находится на рассмотрении в российских органах власти. Эти изменения устанавливают некоторые обязательные требования к производству, торговле и использованию йодированной 
соли в хлебопекарной промышленности. Если в изначальном виде проект закона предлагал комплекс рациональных мер 
по профилактике йодного дефицита, то пересмотренный вариант ограничивает обязательное использование йодированной соли только организациями общественного питания, доступными для сравнительно небольшого сегмента населения 
России. При этом без внимания остаются большие группы населения, проживающие в сельской местности, беременные 
и кормящие женщины, а также население с низким и средним уровнем доходов. Принятие закона в теперешнем виде 
создаст ложное представление, что меры приняты. А на самом деле мало что изменится.

Клю че вые сло ва: йодированная соль, Россия, Восточная Европа, Центральная Азия, хлеб, общественное питание.

In his regular column, the author discusses the experience of the countries of the Eastern and Southern Europe and 
Central Asia region in the aspect of adopting the draft federal law “On Amending Article 15 of the Federal Law 
“On Food Quality and Safety””, which is currently under consideration by Russian authorities. These changes set 
some mandatory requirements for the production, trade and use of iodized salt in the baking industry. If in the 
original form the draft law proposed a complex of rational measures to prevent iodine deficiency, the revised version 
restricts the mandatory use of iodized salt only by public catering organizations available to a relatively small segment 
of the population of Russia. At the same time, large groups of people living in rural areas, pregnant and lactating 
women, as well as low- and middle-income people remain without attention. Adopting the law in its current form 
will create a false impression that the measures are taken. But in fact, there is little that will change. 

Key words: iodized salt, Russia, Eastern Europe, Central Asia, bread, catering.

1  However beautiful the strategy, you should occasionally 
look at the results. https://www.brainyquote.com/quotes/
unknown_135256

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №4

6

DOI: 10.14341/ket9560

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

в аспекте текущего обсуждения проекта федерального закона  “О внесении изменений в статью 15 
Феде рального закона «О качестве и безопасности 
пищевых продуктов»”, который сейчас находится 
на рассмотрении в российских органах власти. Эти 
изменения (поправки) устанавливают некоторые 
обязательные требования к производству, торговле 
и использованию йодированной соли в хлебопекарной промышленности.  
Изначальный проект закона был разработан 
Министерством здравоохранения России на основе 
опыта Нидерландов, Дании, Беларуси, Австралии, 
Новой Зеландии и многих других стран ближнего 
и дальнего зарубежья. Применение йодированной 
соли при выпечке большого ассортимента хлебобулочных изделий (при наличии некоторых исключений из правила) в этих странах позволило достичь 
оптимального обеспечения йодом питания различных групп населения, в том числе детей и женщин 
из семей с низкими доходами и проживающих в сельской местности, которые не имели других доступных 
источников йода в рационе питания. В странах, где 
зерновые продукты являются основой питания, использование йодированной соли в хлебопечении 
способно увеличить потребление йода с питанием 
на 30–50%.
На стадии разработки проект закона предполагал распространить обязательное использование йодированной соли на другие пищевые продукты  (мясные и колбасные изделия, сыр и молочную продукцию): такие требования уже давно существуют почти 
во всех странах Восточной и Южной Европы и Центральной Азии [1]. Однако эта инициатива встретила 
такое яростное сопротивление профильных ассоциаций пищевой промышленности и их “научных” институтов, что от этой затеи пришлось отказаться. 
Хлебопекарная промышленность (с некоторыми 
оговорками) с массовым использованием йодированной соли согласилась.
Другим пунктом статьи 15 закона устанавливалось, что “пищевая поваренная соль сортов экстра, 
высший и первый, помолов №0 и №1, предназначенная для розничной продажи, должна быть обогащена 
йодатом калия”. Такого рода требования тоже давно 
законодательно установлены практически во всех 
государствах региона [1]. При этом предполагалось, 
что требование по обогащению соли йодатом калия 
в России не будет распространяться на соль грубого 
помола №2. Скажем так: это послабление было сделано под давлением “огородного лобби”, озабоченного хрумкостью соленых огурцов и капусты, которую йодированная соль якобы способна подорвать.
И, наконец, закон закреплял то, что давно уже 
было прописано приказами и распоряжениями 

россий ского Минздрава и Роспотребнадзора: “При 
приготовлении пищевых продуктов в организациях 
общественного питания для детских, образовательных, медицинских, спортивных организаций, а также 
в самих данных организациях должна быть использована пищевая поваренная соль, обогащенная йодатом калия”. 
Далее проект закона объемом в одну страничку 
машинописного текста (с папкой сопроводительных 
бумаг) был отправлен на согласование в различные 
министерства и ведомства. Детали этого бюрократического процесса были талантливо описаны в знакомой мне еще с детства басне С. Михалкова “Слонживописец”2, которая, боюсь, сейчас малоизвестна 
молодому поколению читателей. Поэтому давайте 
обратимся к классике:
Слон-живописец написал пейзаж,
Но раньше, чем послать его на вернисаж,
Он пригласил друзей взглянуть на полотно:
Что, если вдруг не удалось оно?
Творец полотна, понятно, волновался, представляя труд экспертному сообществу: “Не будет ли жесток звериный суд? Низвергнут? Или вознесут?” 
С идеей пейзажа эксперты в целом согласились, но 
у каждого из них возникли сомнения и предложения. 
Вот крокодил сказал: “Пейзаж хорош! Но Нила я не 
вижу...”, тюлень возразил: “Но где снега? Где льды?”, 
крот удивился: “Забыл художник огород”. “Хрю-хрю, – 
прохрюкала Свинья, – картина удалась, друзья! 
Но с точки зренья нас, свиней, должны быть желуди на 
ней!”
Обобщив замечания экспертов, автор снова 
взялся за кисть и “всем друзьям по мере сил слоновьей 
кистью угодил”, включив все перечисленные предметы в пейзаж. Но результат консенсуса не обрадовал 
рецензентов: “Взглянули гости на пейзаж и прошептали: «Ералаш!»”.
Но в описанном в басне случае эксперты хотя бы 
проявили определенный креатив, стараясь внести на 
полотно насущные для них предметы. В случае с обсуждаемым здесь законом результат деятельности 
экспертов лучше всего описывается крылатой фразой неизвестного мудреца: “Верблюд – это лошадь, 
разработанная комитетом”. Увы, нечто несуразное 
является довольно типичным итогом деятельности 
различных согласительных комитетов и комиссий. 
Вопреки опыту почти двух десятков стран региона, главным по профилактике йодного дефицита 
среди населения почему-то был назначен общепит. 
В пересмотренном виде проект поправки к закону 
ограничивает обязательное использование йодиро
2  https://deti-online.com/basni/basni-mihalkova/
slon-zhivopisec/

De Gustibus    ЕРАЛАШ!                                                                                                                                                        Герасимов Г.А. 

7
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

ванной соли только организациями общественного 
питания, за исключением случаев, “когда использование при приготовлении пищевой поваренной 
соли, обогащенной йодатом калия, может привести 
к существенной потере качества пищевого продукта”. Так как поправка не дает определения того, что, 
собственно, означает “организация общественного 
питания”, то можно предположить, что это требование относится в равной степени к рабочей столовой 
и фешенебельному ресторану. Напомню, что в изначальном виде требование обязательного использования йодированной соли распространялось только на 
организации общественного питания для детских, 
образовательных, медицинских и спортивных учреждений, что было вполне разумно.
Другое удивительное нововведение в новом тексте поправки также ограничивает использование 
соли, обогащенной йодатом калия, только для производства “хлебобулочных изделий, используемых 
в учреждениях общественного питания”. Учитывая 
тот факт, что лишь сравнительно ограниченный сегмент населения России имеет доступ к “предприятиям общественного питания”, эта мера не позволит 
большинству россиян использовать этот дешевый 
и надежный источник йода в рационе питания. 
Более того, поскольку значительная часть хлебобулочных изделий в России производится на крупных 
хлебозаводах, также могут возникнуть сложности, 
связанные с функционированием раздельных производственных линий для выпуска обычного хлеба 
и отдельно от него – такого же хлеба, но только 
с йоди рованной солью. При этом стоимость производства относительно небольших партий хлеба, 
обогащенных йодированной солью, только для 
орга низаций общественного питания может быть 
непомерно высокой. Почему нельзя выпускать весь 
ассортимент массовых сортов хлеба и булок с йодированной солью? Чтобы не “передозировать” йод? 
Но такого не случилось ни в одной из окружающих 
Россию стран, где йодированная соль уже почти 
20 лет является обязательным компонентом всех 
хлебобулочных изделий [1]. Не зарегистрировано 
избыточного потребления йода и в Австралии 
и Новой Зеландии, где эффективность использования йодированной соли в хлебопечении была изучена наиболее детально [2]! 
Не удивительно, что против такой несуразицы 
выступили сами предприниматели. Президент Федерации рестораторов и отельеров России Игорь 
Бухаров обратился с письмами к вице-премьерам 
Игорю Шувалову и Аркадию Дворковичу. Он отметил несоответствие цели поправки к закону и методов ее достижения. Так, введение обязательных требований по использованию йодированной соли для 

ресторанов и кафе не окажет значительного влияния 
на снижение дефицита йода среди населения. Доля 
затрат потребителей на посещение предприятий 
общепита составляет всего 3,6% от их общих расходов при том, что лишь 36% населения посещают 
подобные заведения в среднем хотя бы один раз 
в месяц. Кроме того, общепит почему-то обязали 
использовать только йодированную соль, тогда как 
для торговли альтернатива выбора соли была сохранена [3]. 
Действительно, пересмотренный проект поправки к закону требует: “Организации, осуществляющие 
розничную продажу пищевой поваренной соли, 
должны обеспечивать одновременное наличие в ассортименте пищевой поваренной соли, обогащенной 
йодатом калия”. Вам кажется это разумной мерой? 
Очень зря. Многие продовольственные магазины в 
России (особенно в крупных городах) уже сегодня 
постоянно имеют йодированную соль на своих полках. Однако очень часто эти магазины торгуют только дорогой йодированной солью в премиальных 
упаковках (в 2–5 раз дороже обычной соли). Таким 
образом, чтобы формально выполнить закон, магазину достаточно поставить на полку пару пачек дорогой йодированной соли. Будут ли ее покупать или 
нет, торговлю не сильно интересует: соль дешевый 
продукт и для магазинов является скорее обузой, чем 
прибылью.
Чтобы обеспечить справедливость цен, в проекте поправки следовало бы указать, что организации, 
осуществляющие розничную продажу пищевой поваренной соли, должны иметь в ассортименте одни 
и те же сорта и помолы пищевой поваренной соли, 
как обогащенной, так и не обогащенной йодатом 
калия, в сходной товарной упаковке. Но на практике 
добиться выполнения этого требования все равно 
практически невозможно.  
По моему убеждению, пересмотренный проект 
поправки значительно снижает потенциальный эффект йодированной соли на обеспечение йодом питания населения России, поскольку ограничивается 
только организациями общественного питания, 
доступ ными для сравнительно небольшого сегмента 
населения. При этом без внимания останутся большие группы населения, проживающие в сельской 
местности, беременные и кормящие женщины, 
а также население с низким и средним уровнем доходов. Принятие закона в теперешнем виде создаст 
ложное представление, что меры приняты. А на самом 
деле мало что изменится. 
Вообще непонятно, зачем нужна эта бюрократическая эквилибристика? Раньше сторонников массового йодирования соли обвиняли в том, что России 
некими темными силами подсовывается метод про

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №4

8

DOI: 10.14341/ket9560

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

филактики, пригодный только для бедных стран 
третьего мира. Теперь мы знаем, что стратегия йодирования соли оказалась исключительно эффективной и надежной в двух десятках окружающих Россию 
стран с очень похожими пищевыми привычками, 
сходным уровнем экономического развития и величиной доходов на душу населения. Почему же нельзя 
просто воспользоваться опытом десятков стран, 
включая союзную нам Беларусь, откуда уже сейчас 
в Россию в изобилии поступают сыры, колбасы и даже 
хлеб, произведенные с йодированной солью? 
Вместо этого в текст вполне разумного закона 
вносятся совершенно неприемлемые изменения, 
полностью выхолащивающие всю сущность профилактических мер. В таких случаях говорят, что 
с водой выплеснули и ребенка… 

Список литературы [References]
1. Герасимов Г.А., van der Haar F., Lazarus J.H. Обзор возможных 
стратегий профилактики йодного дефицита в странах ЮгоВосточной Европы и Центральной Азии: 2009-2016 // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2017. — 
Т. 13. — №4. — С. 16-22. [Gerasimov GA, van der Haar F, Lazarus 
JH. Overview of Iodine Deficiency Prevention Strategies in the 
South-Eastern Europe and Central Asia Region: 2009–2016. 
Clinical and experimental thyroidology. 2017;13(4):16-22.] 
doi: 10.14341/ket9531
2. Jones E, McLean R, Davies B, et al. Adequate Iodine Status in 
New Zealand School Children Post-Fortification of Bread with 
Iodised Salt. Nutrients. 2016;8(5). doi: 10.3390/nu8050298
3. Перцева Е. Кафе и рестораны переходят на йодированную 
соль // Известия. 2017. 19 декабря 2017. [Pertseva E. Kafe i 
restorany perekhodyat na yodirovannuyu sol’. Izvestiya 2017, 19 
Dec. (in Russ.)] Доступно по ссылке URL: https://iz.ru/683367/
evgeniia-pertceva/kafe-i-restorany-perekhodiat-na-iodirovannuiu-sol

Как цитировать [To cite this article]

Герасимов Г.А. Ералаш!  // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2017. – Т. 13. – №4. – 
С. 5–8. doi: 10.14341/ket9560

Gerasimov GA. Patchwork!  Clinical and experimental thyroidology. 2017;13(4):5-8. doi: 10.14341/ket9560

Рукопись получена: 02.02.2018.  
Одобрена: 07.02.2018.
Received: 02.02.2018 
 
 
Accepted: 07.02.2018. 

Информация об авторе [Authors info]

Герасимов Григорий Анатольевич, д.м.н., профессор, региональный координатор Глобальной сети по йоду по странам 
Восточной Европы и Центральной Азии [Grigory A. Gerasimov, MD, PhD, Professor]; email: gerasimovg@inbox.ru;  
eLibrary AuthorID: 296623.  

ИНКАПСУЛИРОВАННЫЕ ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...                               А.Ю. Абросимов 

9
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

Обзор литературы

Инкапсулированные фолликулярные опухоли щитовидной железы 
неопределенного злокачественного потенциала в новой 
международной гистологической классификации

А.Ю. Абросимов

ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии” Минздрава России, Москва, Россия 

Encapsulated follicular thyroid tumors of uncertain malignant potential 
in the new international histological classification

Aleksandr Yu. Abrosimov

Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia

В 2017 г. Международное агентство по изучению рака (МАИР) выпустило в свет новое 4-е издание классификации ВОЗ 
опухолей эндокринных органов. Как и в предыдущем издании 2004 г., в новой классификации значительное место 
уделено  опухолям щитовидной железы (ЩЖ). Экспертами ВОЗ пересмотрены критерии злокачественности инкапсулированных фолликулярных опухолей с ядрами папиллярного типа. Ранее такие опухоли относили к злокачественным 
новообразованиям (фолликулярному варианту папиллярного рака), а в новой классификации они получили статус 
пограничных, или опухолей неопределенного злокачественного потенциала (НЗП). Известно, что оценка злокачественного потенциала фолликулярных новообразований невозможна на этапе дооперационной цитологической диагностики 
в связи с отсутствием надежных соответствующих признаков. Она затруднена и в 10% случаев фолликулярных опухолей 
ЩЖ на этапе послеоперационной гистологической диагностики в связи с отсутствием очевидных морфологических проявлений инвазии в собственную капсулу и/или сомнительными для папиллярного рака изменениями ядер опухолевых 
клеток. В настоящей статье представлены критерии диагностики неинвазивной фолликулярной опухоли ЩЖ с ядрами 
папиллярного типа, а также еще двух классификационных категорий фолликулярных опухолей НЗП, к которым в соответствии с новой классификацией относятся фолликулярные и высокодифференцированные опухоли ЩЖ НЗП. Особое 
внимание уделено диагностической значимости инвазивного роста опухоли как основному морфологическому проявлению злокачественности фолликулярных опухолей. В связи с изменившимися критериями морфологической диагностики в статье вынесены на обсуждение вопросы качества гистологической диагностики, которое должно быть неизменно 
высоким, и влияния изменившейся классификации на лечебную тактику в случаях инкапсулированных фолликулярных 
опухолей.

Клю че вые сло ва: щитовидная железа, инкапсулированные фолликулярные опухоли, злокачественный потенциал, международная 
гистологическая классификация.

The new fourth edition of the WHO classification of tumors of endocrine organs published by the International 
agency for research of cancer (IARC) in 2017 as the previous third edition of 2004 pays substantial attention to the 
thyroid gland tumors. Experts revised criteria of malignancy in category of encapsulated non-invasive follicular 
thyroid neopasm with papillary-like nuclear features. The previous edition classified these tumors as malignant follicular variant of papillary thyroid carcinoma (PTC). The new edition considers their behavior status as borderline 
or tumors of uncertain malignant potential. An estimation of malignancy of follicular thyroid tumors is impossible 
in preoperative cytological smears due to unknown cytological markers of malignancy and in 10% tumors after 
surgery due to equivocal histological features of capsular/vascular invasion and/or doubtful PTC-like nuclear 
features . Criteria of non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features as well as criteria 
of two classification categories of follicular and well differentiated tumors of uncertain malignant potential (UMP) 
are presented in this paper. A special attention is paid to diagnostic significance of invasive growth as a basic feature 
of malignancy. In connection with the revised criteria of international classification we discuss an importance 
of adequate histological examination and influence of new borderline categories on surgical treatment of encapsulated follicular thyroid tumors in the paper.

Key words: thyroid, encapsulated follicular tumors, malignant potential, international histological classification.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №4

10

DOI: 10.14341/ket9481

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

Инкапсулированные опухоли щитовидной железы (ЩЖ) фолликулярного строения, гистологическая диагностика которых иногда бывает затруднена, 
ранее не были выделены в виде категории пограничных опухолей, как это сделано в новом 4-м издании 
классификации ВОЗ [1]. Хотя в одном из иностранных практических руководств [2] авторами был представлен алгоритм диагностики, в котором наличие 
признаков инвазивного роста опухолей ЩЖ фолликулярного строения (капсулярной и/или сосудистой 
инвазии) положено в основу критериев злокачественности (высокодифференцированного фолликулярного рака, высокодифференцированного рака 
без дополнительного уточнения (БДУ) и инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного 
рака). Отсутствие признаков инвазивного роста 
(капсу лярной и/или сосудистой инвазии) при отсутствии или “недостаточно очевидных” (imperfectly 
developed) признаках изменений ядер опухолевых 
клеток, характерных для папиллярного рака, было 
предложено расценивать как проявление доброкачественности опухолевого роста (фолликулярные 
аденомы). Вместе с тем опухоли ЩЖ без признаков 
инвазивного роста, но с повсеместно или фокально 
представленными изменениями ядер опухолевых 
клеток папиллярного типа предлагали классифицировать как инкапсулированный фолликулярный 
вариант папиллярного рака. Позднее при анализе 
гистологических препаратов нескольких сотен случаев опухолей ЩЖ у лиц молодого возраста после 
аварии на Чернобыльской АЭС был предложен видоизмененный алгоритм диагностики [3], сохранивший термин “инкапсулированный фолликулярный 
вариант папиллярного рака” за опухолями с очевидными признаками изменений ядер опухолевых 
клеток  папиллярного типа, независимо от наличия 
или отсутствия капсулярной инвазии. Кроме этого, 
для опухолей с сомнительными (неочевидными) 
признаками изменений ядер папиллярного типа, 
но с бесспорной капсулярной инвазией предложен 
термин “высокодифференцированная карцинома 
БДУ”. Для классификации опухолей с сомнительными изменениями ядер папиллярного типа, а также 
сомнительной или отсутствующей капсулярной инвазией был предложен термин “высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала (НЗП)”. Для классификации опухолей 
без характерных признаков изменений ядер папиллярного типа, но с сомнительными (неочевидными) 
признаками капсулярной инвазии был предложен 
термин “фолликулярная опухоль НЗП”. Данная 
терми нология опухолей НЗП не нашла поддержки 
в Международной гистологической классификации 
ВОЗ 2004 г. [4]. Напротив, вместо широкого исполь
зования терминов опухолей ЩЖ НЗП было рекомендовано тщательное исследование образцов 
хирур гически удаленной ткани с целью получения 
категоричного заключения о доброкачественном или 
злокачественном характере новообразования. Недавнее международное мультидисциплинарное исследование с участием в том числе 24 опытных патологов 
(из 7 стран мира и 4 континентов), занимающихся 
диагностикой опухолей ЩЖ, показало назревшую 
необходимость в пересмотре номенклатуры инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака [5]. Предложение о переименовании неинвазивного инкапсулированного фолликулярного 
вари анта папиллярного рака было закреплено в новой Международной гистологической классификации ВОЗ 2017 г. [1]. Новая классификационная 
категория, обозначенная как “неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа” 
(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillarylike nuclear features – NIFTP), вошла в число классификационных категорий, составивших группу “других инкапсулированных опухолей ЩЖ фолликулярного строения” наряду с опухолями ЩЖ НЗП. 
В связи с тем что NIFTP – это новая категория, 
а также в связи с тем что определение категорий 
опухо лей ЩЖ НЗП претерпело некоторые изменения, представляется обоснованным рассмотреть 
в данном обзоре литературы следующие группы опухолей ЩЖ: неинвазивная фолликулярная опухоль 
с ядрами папиллярного типа (NIFTP); фолликулярная опухоль НЗП (ФО НЗП); высокодифференцированная опухоль НЗП (ВДО НЗП).

Неинвазивная фолликулярная 
опухоль с ядрами папиллярного 
типа

Как уже было сказано, ранее эта классификационная категория относилась к фолликулярному 
варианту папиллярного рака, который морфологически достаточно многолик. Отличительной его особенностью, наряду с фолликулярным строением, 
явля ются характерные для папиллярного рака особенности ядер опухолевых клеток (увеличение размера, вытянутая форма, просветление хроматина, 
ядерные борозды и псевдовключения, мелкие ядрышки и утолщенная ядерная мембрана) [6]. Первые описания морфологии указанной категории опухолей 
относятся к 60-м годам XX века [7]. Концепция морфологической диагностики этой классификационной категории была сформулирована K.T. Chen и 
J. Rosai в 1977 г. [8]. До выхода в свет нового пересмотра Международной классификации опухолей ЩЖ 
была попытка создания более детальной классификации этой гетерогенной группы опухолей, объе

ИНКАПСУЛИРОВАННЫЕ ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...                               А.Ю. Абросимов 

11
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

диняемой в категорию фолликулярного варианта 
папиллярного рака [6]. В основу этого разделения 
фолликулярного варианта на подтипы положены 
следующие характеристики: а) наличие или отсутствие собственной капсулы опухоли; б) наличие или 
отсутствие капсулярной инвазии; в) очаговый или 
диффузный характер изменений ядер опухолевых 
клеток, типичный для папиллярного рака. Всего 
предложено 6 морфологических подтипов фолликулярного варианта папиллярного рака. Первый подтип отличается отсутствием собственной капсулы, 
инвазивным ростом в окружающие ткани и диффузным (повсеместным) характером изменений ядер 
опухолевых клеток. Второй подтип характеризует 
наличие собственной фиброзной капсулы с признаками инвазивного роста и диффузным характером 
распространенности ядер папиллярного типа. Третий 
подтип аналогичен второму, но изменения ядер опухолевых клеток папиллярного типа представлены не 
повсеместно, а носят очаговый характер. Четвертый 
подтип характеризуется наличием собственной капсулы, отсутствием инвазивного роста и повсеместно 
представленными опухолевыми клетками с характерными изменениями ядер. Пятый подтип аналогичен четвертому (неинвазивному), но изменения ядер 
носят очаговый характер. Становится очевидным, 
что четвертый и пятый подтипы инкапсулированного неинвазивного фолликулярного варианта папиллярного рака в соответствии с новой классификацией следует классифицировать как неинвазивные 
фолликулярные неоплазии с ядрами папиллярного 
вида (NIFTP). Шестой подтип – это не что иное как 
папиллярная микрокарцинома фолликулярного 
строения, возникшая в пределах фолликулярной 
аденомы  и явившаяся случайной гистологической 
находкой в аденоме. Справедливости ради следует 
заметить, что предложение перенести часть инкапсулированных опухолей, в том числе ранее классифицируемых как злокачественные (фолликулярный 
вариант папиллярного рака) без признаков инвазивного роста (без капсулярной и сосудистой инвазии), 
в категорию пограничных было высказано несколько 
ранее, в 2012 г. [9]. Основанием для пересмотра 
крите риев диагностики пограничных опухолей послужили результаты анализа отдаленных результатов 
хирургического лечения неинвазивных опухолей, 
продемонстрировавших отсутствие рецидивирования и летальности, связанной с прогрессированием 
опухоли ЩЖ. Было сделано предложение, что только инвазивный рост опухоли следует считать основополагающим фактором в определении доброкачественности или злокачественности всех форм фолликулярно-клеточных опухолей, невзирая на наличие изменений ядер опухолевых клеток [9]. В 2016 г. 

[5] опубликованы результаты международного мультидисциплинарного исследования с рекомендацией 
переименования категории неинвазивного фолликулярного варианта папиллярного рака. Выводы этого 
исследования базируются на сравнении результатов 
лечения 109 пациентов с NIFTP и 101 пациента с 
фолликулярным вариантом папиллярного рака с инвазивным ростом. Многочисленным и представительным международным авторским коллективом 
разработаны воспроизводимые критерии диагностики NIFTP и статистически обоснована необходимость пересмотра номенклатуры инкапсулированных неинвазивных опухолей. В конечном итоге даны 
рекомендации по предотвращению необоснованной 
радикальности хирургического лечения и снижению 
финансовых затрат на последующую адъювантную 
терапию (радиойодтерапию) и психологические последствия тотального удаления ЩЖ [5]. Для гистологической диагностики NIFTP и воспроизводимости 
диагностической процедуры предложены следующие 
критерии: 1. Инкапсулированность или четкая демаркация опухоли; 2. Фолликулярная картина роста 
(допустимо не более 1% сосочковых структур, отсутствие псаммомных телец, отсутствие более 30% солидно/трабекулярно/инсулярных структурных компонентов); 3. Изменения ядер “папиллярного типа” 
заключаются в 6 признаках, которые разделены на 
3 категории: а) связанные с размером и формой ядер 
(увеличение размера/напластование/тесное расположение, вытянутая форма); б) связанные с контурами ядерной мембраны (неровные контуры, борозды, 
псевдовключения); в) связанные с характеристикой 
хроматина (просветление с перимембранным распределением/появление оптически прозрачных 
ядер). Предложена трехуровневая система оценки 
ядерных признаков, каждому из которых можно 
присво ить значения от 0 (отсутствие признаков) до 1 
(наличие хотя бы одного признака). Сумма признаков по всем трем уровням от 0 до 1 свидетельствует 
о доброкачественности узлового образования, сумма 
от 2 до 3 достаточна для установления диагноза 
NIFTP. Непременным условием для установления 
диагноза NIFTP должно быть отсутствие признаков 
капсулярной и васкулярной инвазии опухоли, отсутствие некроза, отсутствие повышенной митотической активности опухолевых клеток, превышающей 
3 фигуры митоза на 10 полей зрения при большом 
увеличении микроскопа. Предложенный алгоритм 
диагностики нуждается в комментариях, в частности, в отношении необходимого и достаточного 
коли чества образцов опухолевой ткани, особенно ее 
периферических отделов, для исключения возможности капсулярной инвазии. В пояснении к диагностическим критериям NIFTP сказано, что необходи

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №4

12

DOI: 10.14341/ket9481

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

мо адекватное микроскопическое исследование всей 
поверхности опухолевой капсулы. От того, насколько адекватно исследована опухоль и ее капсула, зависит риск пропуска патологоанатомом признаков 
инвазии, а следовательно, и неправильное определение злокачественного потенциала и неадекватный 
объем хирургического пособия и/или последующей 
адъювантной терапии. Технические подходы, рекомендующие исследовать тотально капсулу инкапсулированных опухолей с целью дифференциальной 
диагностики аденом и фолликулярных карцином, 
пока еще не распространены на инкапсулированные 
опухоли ЩЖ с ядрами папиллярного типа. Представляется целесообразной разработка принципов, 
определяющих адекватность исследования образцов 
тканевого материала в случаях опухолей ЩЖ с ядрами папиллярного типа (таких же, как для всех опухолей ЩЖ фолликулярного строения). Следует разработать критерии микроскопической диагностики 
инвазивного роста, как это сделано для фолликулярного рака. Например, для вариантов фолликулярной 
карциномы с минимальной капсулярной инвазией 
учитывается грибовидная инвазия с тотальной капсулярной пенетрацией опухоли. Для инкапсулированной фолликулярной карциномы с ангиоинвазивным ростом рекомендовано учитывать количество 
очагов сосудистой инвазии. Что касается иммуногистохимических и молекулярно-генетических особенностей новообразований, отнесенных к категории 
NIFTP, то предстоит подтвердить ранее полученные 
результаты изучения экспрессии маркеров злокачественности, таких как галектин-3, фибронектин-1, 
CITED-1, HBME-1, цитокератин-19, полученных на 
материале опухолей ЩЖ, ранее классифицированных как фолликулярные варианты папиллярного 
рака или высокодифференцированные опухоли ЩЖ 
НЗП. Молекулярно-генетический анализ, выполненный на материале 37 случаев NIFTP, показал, что 
точковые мутации RAS являются преобладающим 
молекулярным событием [5], что сближает эту категорию опухолей с фолликулярными новообразованиями, а не классическим папиллярным раком, 
для которого характерны точковые мутации BRAF 
V600E или перестройки RET-онкогена.

Фолликулярная опухоль 
неопределенного 
злокачественного потенциала

Определение указанной категории, которая 
включена в классификационную группу “других инкапсулированных опухолей фолликулярного строения”, ранее было предложено международной группой патологов Чернобыльского банка ткани [3]. 
Оно в основном не претерпело изменений в новой 

классификации. Под ФО НЗП следует понимать 
инкап сулированную или четко отграниченную опухоль из высокодифференцированных клеток фолликулярного происхождения с отсутствием изменений 
ядер папиллярного типа, но с наличием сомнительных признаков капсулярной и/или сосудистой инвазии (в предложениях патологов Чернобыльского 
банка ткани речь шла лишь о сомнительной капсулярной инвазии). Эта категория опухолей занимает 
промежуточное (пограничное) положение между 
фолликулярными аденомами и фолликулярным 
раком. Неполная или сомнительная капсулярная 
инва зия характеризуется тем, что клетки фолликулярной опухоли проникают в собственную капсулу, 
но не на всю ее толщу. При этом может формироваться, а может и не формироваться картина, обозначаемая как “грибовидная капсулярная инвазия”. 
Многие авторы полагают [1], что для установления 
капсулярной инвазии (а следовательно, и диагноза 
фолликулярной карциномы) необходимо тотальное 
прорастание опухолью собственной капсулы или наличие сосудистой инвазии. Проникновение опухоли 
в собственную капсулу в виде выпячиваний или наличие отдельных “замурованных” опухолевых клеток среди коллагеновых волокон расценивается как 
недостаточное для диагноза фолликулярной карциномы. Это в свою очередь служит основанием для 
использования классификационной категории ФО 
НЗП. К признакам сомнительной (спорной) капсулярной инвазии не должны относиться: а) разрыв 
капсулы вследствие хирургических манипуляций 
или предшествующей тонкоигольной пункционной 
аспирационной биопсии; б) подворачивание края 
гистологического среза при переносе среза парафинового блока на предметное стекло. Сосудистая 
инва зия считается сомнительной в случаях, когда 
отсутствует эндотелиальная выстилка вокруг групп 
мелких опухолевых клеток, расположенных в просвете кровеносных сосудов опухолевой капсулы. 
Сосудистая инвазия не может считаться убедительной, когда группы опухолевых клеток граничат с просветом кровеносных сосудов собственной фиброзной капсулы опухоли, лишь создавая видимость начала роста в просвет сосуда. Несомненно, что для 
исключения истинного инвазивного роста (капсулярной и/или сосудистой инвазии) необходимо тщательное исследование всей периферической части 
опухоли. Неадекватно малое количество исследованных образцов опухоли с собственной капсулой не 
дает основания классифицировать опухоль как новообразование НЗП. В противном случае в скором будущем можно ожидать, что все инкапсулированные 
фолликулярные новообразования могут попасть 
в категорию НЗП. В этой связи очень большая ответ

ИНКАПСУЛИРОВАННЫЕ ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...                               А.Ю. Абросимов 

13
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

ственность должна быть возложена на патологоанатомов, производящих макроскопическое описание 
и вырезку операционного материала хирургически 
удаленных новообразований ЩЖ. Существует реальная опасность, что в целях экономии расходных материалов в условиях недофинансирования и экономии рабочего времени при дефиците кадров будет 
выбрано неприемлемое решение использования появившейся классификационной категории опухолей 
ЩЖ НПЗ для отнесения в нее всех инкапсулированных фолликулярных опухолей даже без попытки разобраться в истинном злокачественном потенциале 
новообразования. Решение проблемы представляется в клинико-анатомических разборах каждого 
случая и административных мерах к подразделениям 
с необоснованно высоким процентом опухолей ЩЖ 
НЗП. В публикации американских авторов от 2008 г. 
обозначен показатель в 10% хирургически удаленных 
инкапсулированных фолликулярных опухолей с атипией ядер опухолевых клеток, позволяющей классифицировать новообразования как высокодифференцированные опухоли НЗП [10].

Высокодифференцированная 
опухоль неопределенного 
злокачественного потенциала

В отличие от предыдущей классификационной 
категории определение высокодифференцированных ОЩЖ НЗП, представленное экспертами 
Чернобыльского банка ткани, претерпело изменение 
после выхода в свет новой международной классификации. Это связано с тем, что международной 
группой патологов Чернобыльского банка ткани [3] 
было предложено использовать указанный термин 
для обозначения инкапсулированных опухолей ЩЖ 
фолликулярного строения с отсутствием или сомнительными признаками капсулярной инвазии и очаговыми, недостаточными для категоричного принятия 
решения о папиллярной карциноме изменениями 
ядер опухолевых клеток. Новая классификация опухолей ЩЖ ВОЗ предполагает разделение указанных 
опухолей на две группы: 1) высокодифференцированные опухоли НЗП (ВДО НЗП), характеризующиеся сомнительными свойствами инвазивного роста 
(неочевидная капсулярная и/или сосудистая инвазия) и сомнительными или очевидными изменениями ядер опухолевых клеток; и 2) неинвазивные 
фолликулярные опухоли с ядрами папиллярного 
типа (NIFTP). Критерии диагностики второй группы 
нами уже рассмотрены. Несомненно, что пересмотр 
критериев с выделением указанной группы опухолей 
потребует не только изменения принципов проспективной диагностики, но и реклассификации опухолей, которые ранее были диагностированы как ин
капсулированные фолликулярные варианты папиллярного рака без признаков инвазивного роста. 
Ретроспективное исследование представляет интерес в получении отдаленных результатов лечения 
(безрецидивной выживаемости) в зависимости от 
объема выполненного хирургического вмешательства 
(тотальная или гемитиреоидэктомия) и в установлении диагностической значимости дополнительных 
методов морфологического анализа (например, ряда 
иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с определенным 
злокачественным потенциалом опухолей) для уточнения злокачественного потенциала первой группы. 
Ранее были предприняты попытки уточнения злокачественности опухолей ЩЖ НЗП с использованием 
иммуногистохимических маркеров. M. Papotti и соавт. 
[11], исследовав иммуноэкспрессию галектина-3 
и HBME-1 опухолевыми клетками 21 опухоли ЩЖ 
НЗП (8 ФО НЗП и 13 ВДО НЗП), обнаружили, что 
62,5% ФО НЗП и 92,3% ВДО НЗП экспрессировали 
хотя бы один из перечисленных маркеров злокачественности. M.L. Prasad и соавт. [12] изучили различия экспрессии и коэкспрессии целой панели иммуногистохимических маркеров (галектин-3, фибронектин-1, CITED-1, HBME-1 и цитокератин-19) 
в опухолевых клетках доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ и показали возможности 
использования этих маркеров для дифференциальной диагностики. Специфичность коэкспрессии всех 
пяти маркеров превышала 90% в злокачественных 
опухолях. Однако коэкспрессия трех маркеров обнаружена не только в 100% карцином, но и в 24% аденом. S. Fisher и S.L. Asa [13] проанализировали 
данные литературы, касающиеся диагностической 
значимости почти двух десятков иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров злокачественности опухолей ЩЖ, развивающихся из 
фолликулярного эпителия, и пришли к заключению, 
что для установления злокачественности опухоли 
ЩЖ в случаях, представляющих затруднения при использовании рутинных методов морфологической 
диагностики, недостаточно использования какоголибо одного маркера. Наиболее оптимальным может 
быть использование панели маркеров, а также оценка молекулярно-генетического профиля опухоли. 
T. Scognamiglio и соавт. [14] применили полученные 
показатели специфичности таких маркеров злокачественности, как HBME-1, галектин-3, цитокератин-19, CITED-1, для дифференциальной диагностики фолликулярного варианта папиллярного рака 
и инкапсулированных новообразований фолликулярного строения с сомнительными признаками, 
недостаточными для категоричного заключения 
о папиллярной карциноме. В соответствии с новой 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №4

14

DOI: 10.14341/ket9481

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

классификацией эта неопределенная категория опухолей, по-видимому, сочетала бы в себе NIFTP и ВДО 
НЗП. Авторы [14] установили наивысшие показатели 
специфичности (96%) экспрессии клетками злокачественных опухолей HBME-1, тогда как экспрессия 
цитокератина-19 была наиболее чувствительной 
(96%) в диагностике злокачественных опухолей. 
Специфичность диагностики злокачественности 
ново образования достигала 100% при коэкспрессии 
HBME-1 и цитокератина-19. Характер экспрессии 
указанных маркеров клетками пограничных опухолей занимал промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Результаты работы показали отличающийся злокачественный потенциал этой категории 
опухолей в спектре новообразований от доброкачественной фолликулярной аденомы до злокачественного фолликулярного варианта папиллярного рака. 
Изучение иммуноэкспрессии маркеров злокачественности (галектина-3, цитокератина-19, HBME1, фибронектина и циклина D1) клетками 53 пограничных опухолей в сравнении с группами из 51 доброкачественной и 87 злокачественных новообразований было выполнено с учетом отдаленных результатов безрецидивной выживаемости пациентов [15]. 
Было установлено, что 3,9% доброкачественных 
и 41,5% пограничных опухолей экспрессируют маркеры злокачественности с уровнем специфичности 
98–100%. Отдаленные результаты наблюдения за пациентами в течение 1–10 лет после хирургического 
вмешательства по поводу пограничных опухолей 
в объеме гемитиреоидэктомии показали отсутствие 
прогрессирования опухолевого роста. Эти результаты позволили прийти к заключению, что некоторые 
доброкачественные и пограничные опухоли представляют собой новообразования с низким злокачественным потенциалом и имеют благоприятный 
прогноз.

Заключение
Гистологическая диагностика инкапсулированных опухолей щитовидной железы, имеющих фолликулярное строение, в ряде случаев сопряжена со 
значительными трудностями, преодоление которых 
состоит в определении диагностической значимости 
критериев злокачественности. Критерий очевидной 
(бесспорной, явной) капсулярной и/или сосудистой 
инвазии является первостепенно значимым для принятия решения о злокачественности новообразования. Ранее считавшийся не менее важным критерий 
изменений ядер опухолевых клеток, характерных для 
папиллярного рака (фолликулярного варианта в слу
чае опухолей фолликулярного строения), должен 
также приниматься во внимание, но как второстепенный по отношению к критерию инвазивного 
роста опухоли. Для инвазивных опухолей фолликулярного строения с ядрами папиллярного типа учет 
характеристики ядер важен для принятия решения 
о классификации опухоли как фолликулярного варианта папиллярного рака, а не фолликулярной карциномы. Для неинвазивных фолликулярных опухолей 
с ядрами папиллярного типа предложен отдельный 
термин и соответствующий код международной гистологической классификации (8349/1) по причине 
благоприятного прогноза и возможности выполнения пациентам органосберегающих хирургических 
вмешательств. Сомнительные признаки капсулярной и/или сосудистой инвазии и сомнительные или 
очевидные признаки изменений ядер опухолевых 
клеток позволяют отнести новообразования к категории высокодифференцированных опухолей ЩЖ 
НЗП. Наконец, отсутствие характерных для папиллярной карциномы изменений ядер опухолевых клеток и наличие сомнительных (недостаточных, неочевидных, неполных) признаков капсулярной и/или 
сосудистой инвазии дают основания классифицировать опухоль как фолликулярное новообразование 
НЗП. Новая классификация таит скрытые опасности 
отнесения к категориям неопределенных (пограничных) опухолей неадекватно исследованных с точки 
зрения количества взятых на исследование образцов 
периферических отделов (капсулы) опухолей. Вместе 
с тем классификация опухолей ЩЖ НЗП имеет 
перс пективы для накопления фактических данных, 
касающихся этой категории опухолей. Данная категория опухолей ранее ускользала из поля зрения 
многих патологоанатомов с точки зрения возможности использования современных методов морфологического анализа, включая высокотехнологичные 
иммуногистохимические и молекулярно-генетические, которые позволят установить истинный потенциал злокачественности новообразований, классифицированных с помощью рутинных технологий 
(и в соответствии с новой классификацией) как пограничные, или опухоли неопределенного злокачественного потенциала.

Дополнительная информация
Источник финансирования. ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии” Минздрава России, Москва, Россия.
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.