Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2017, том 13, № 2

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №2

6

DOI: 10.14341/ket20172612

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

Мало кто обратил внимание на то, что как-то незаметно исполнилось 20 лет с официального возрождения программы йодной профилактики в постсоветской России. В праздничный день 2 мая 1997 года 
Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Геннадий Григорьевич Онищенко 
начертал подпись под постановлением №11 “О профилактике йоддефицитных состояний”1. Это был, 
без всякой иронии скажу, революционный документ. 
Одним мановением пера с 1 января 1998 года должен 
был быть запрещен ввоз на территорию России нейодированной соли (в те годы основной объем пищевой поваренной соли импортировался из Украины 
и Беларуси). Российским производителям было 
предписано увеличить производство йодированной 
соли (пока без полного запрета выпуска соли обыкновенной), поставки которой с 1991 года сократились в 100 раз: с 500 тыс. до 5 тыс. тонн в год. По сути, 
дело шло к скорому введению в России всеобщего 
и обязательного йодирования соли, используемой 
для пищевых целей.  
Трудно сказать, что я писал бы сегодня в этой 
колонке, будь это постановление воплощено в жизнь. 
Однако, как было сказано в старом советском кинофильме, “если бы задача так просто решалась, армянское радио этим бы не занималось…”2.

Но прежде чем продолжить нашу историю, давайте вернемся к событиям, предшествовавшим подписанию постановления №11. Уже позабылось, но 
практически все 1990-е годы были отмечены активным сотрудничеством России и США по многим направлениям. Была создана межправительственная 
комиссия Гора–Черномырдина (по именам сопредседателей – вице-президента США и главы российского правительства), в рамках которой действовал 
комитет по здравоохранению, возглавляемый руководителями министерств здравоохранения обеих 
стран. По инициативе американской стороны в рамках этого комитета была создана рабочая группа по 
вопросам профилактики дефицита микронутриентов 
(железа, йода, фтора и селена), в работе которой 
я участвовал как российский эксперт. 
В январе 1997 года в рамках очередной встречи 
комитета по здравоохранению в Вашингтоне была 
проведена конференция, определившая направления 
сотрудничества стран в области профилактики микронутриентной недостаточности, и был принят 
план действий, подписанный тогдашним министром 
здравоохранения России Т.Б. Дмитриевой и американским министром Донной Шалейла. 
Впоследствии в одном из интервью Татьяна 
Борисовна Дмитриева созналась, что, будучи опытным психиатром с большим стажем, впервые узнала 
на вашингтонской конференции о негативном эффекте дефицита йода на интеллектуальное развитие 
детей. И как министр и член правительства уделяла 

De Gustibus 

Россия – страна контрастов
Г.А. Герасимов

Глобальная сеть по йоду, Москва, Россия 

Russia – the land of contrasts 
Grigory A. Gerasimov

Iodine Global Network (IGN), Moscow, Russia

Мало кто обратил внимание на то, что как-то незаметно исполнилось 20 лет с официального возрождения программы 
йодной профилактики в постсоветской России. В своей регулярной колонке автор вдается в воспоминания, рассказы вает 
о сегодняшней ситуации с йодной обеспеченностью и пытается ответить на извечный российский вопрос “что делать?”.

Клю че вые сло ва: ТТГ, беременность, йод, препараты.

Few people drew attention to the fact that somehow imperceptibly 20 years have passed since the official revival 
of the iodine prevention program in the post-Soviet Russia. In his regular column, the author goes into memories, 
talks about the current situation with iodine nutrition and tries to answer the age-old Russian question “What should 
be done?”. 

Key words: TSH, pregnancy, iodine, drugs.

1  http://www.lawrussia.ru/texts/legal_555/doc555a570x900.
htm 
2  https://www.youtube.com/watch?v=rqiddsVxnZk

De Gustibus    РОССИЯ – СТРАНА КОНТРАСТОВ                                                                                                       Герасимов Г.А. 

7
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

профилактике йодного дефицита большое внимание. 
Таким образом, решение этой важной проблемы 
здравоохранения оказалось под контролем Белого 
дома. Причем не одного, а сразу двух – в Москве 
и Вашингтоне. В рамках программы сотрудничества 
обе стороны согласовывали план работы (разработка 
нормативных документов, проведение совместных 
проектов, конференций, совещаний), который находился под непосредственным контролем министров здравоохранения. Более того, на регулярных 
встречах, проходивших раз в полгода то в Москве, 
то в Вашингтоне, оба министра отчитывались о результатах работы напрямую руководителям комиссии – А. Гору и В. Черномырдину. 
Под столь пристальным контролем ситуация изменилась кардинально: чиновники, которые еще 
полгода назад вопреки очевидным фактам вообще 
отрицали наличие проблемы дефицита йода в питании населения России, стали активно работать над 
правовыми и нормативными документами. Так появилось уже упомянутое выше постановление №11 
и другие распоряжения Главного государственного 
санитарного врача, приказы министра здравоохранения и, наконец, постановление Правительства 
Российской Федерации №1119 от 5 октября 1999 года 
“О мерах по профилактике заболеваний, связанных 
с дефицитом йода”, подписанного тогдашним председателем правительства В.В. Путиным. Однако все 
эти меры по факту носили рекомендательный характер и для успешного исполнения требовали большой 
организаторской и разъяснительной работы.  
После выхода в свет в 1997 году постановления 
№11 неожиданно возникла правовая коллизия, так и 
не урегулированная до сего дня. Дело в том, что бдительное Министерство юстиции сразу же усмотрело 
в этом документе угрозу правам и свободам граждан, 
дарованным российской конституцией, а именно – 
праву потребителей на свободный выбор товаров 
и услуг. Ограничить это право можно только федеральным законом, который не принят до сих пор 
(хотя начиная с 2003 года в Государственную Думу 
было внесено, но затем по разным причинам отвергнуто не менее трех законопроектов по данной проблеме). Между тем советский и международный опыт 
показал, что без ограничения продаж и использования обычной (нейодированной) соли добиться полного устранения дефицита йода в питании крайне 
сложно. 
Впрочем, даже в отсутствие закона об обязательном йодировании соли исполнение принятых правительством постановлений  позволило несколько 
улучшить ситуацию с обеспечением йодом питания 
населения России: к 2005–2007 годам поставки йодированной соли возросли до 160–180 тыс. тонн в год, 

резко улучшилось ее качество за счет внедрения 
новых технологий йодирования и использования 
вместо менее стойкого йодида калия более стабильного йодата калия. 
Вместе с тем даже в лучшие годы эти поставки 
в национальном масштабе покрывали не более 30% 
потребности розничной торговли, общественного 
питания и пищевой промышленности в йодированной соли. Что неудивительно: именно таким, вероятно, был уровень добровольного спроса на йодированную соль. 
Кроме того, возникли заметные диспропорции 
между отдельными регионами страны: ряд экономически более развитых городов и областей смогли, 
хотя бы отчасти, достичь адекватного обеспечения 
питания населения йодом. Однако в подавляющем 
большинстве регионов ситуация если и улучшилась, 
то незначительно. 
Начнем с примера самого положительного – 
опыта Тюменской области. Успех был достигнут за 
счет совместных усилий администрации области и 
Роспотребнадзора. Точнее – за счет огромного труда 
двух замечательных женщин: главного эндокринолога Тюменской области проф. Л. Суплотовой и руководителя областного управления Роспотребнадзора 
д.м.н. Г. Шарухо.
На рис. 1 отображена динамика регистрации 
случаев повышения неонатального ТТГ свыше 
5 мкМЕ/л по данным скрининга новорожденных на 
врожденный гипотиреоз. Если в 1994–1995 годах 
этот показатель просто зашкаливал (более 44%), то 
двадцать лет спустя он снизился до 5,4%. Одно временно благодаря комплексу мероприятий по продвижению йодированной соли медианная концентрация 
йода у школьников возросла до более чем 100 мкг/л 
(рис. 2), что вполне можно считать удовлетворительным итогом [1]. 
Во время недавнего социологического обследования [2], проведенного в области в 2016 году, исследователи попросили  родителей сходить на кухню, 
посмотреть на упаковку соли, которую они используют для приготовления еды, и затем ответить на вопрос: “Эта соль йодированная?” “Да” ответил 51% 
респондентов, “нет” – 40%, а остальные 9% просто 
не обнаружили на своей кухне соль. Конечно, этот 
показатель меньше, чем рекомендованный ВОЗ 
порог охвата населения йодированной солью (свыше 
90% домохозяйств), но это много больше, чем в других регионах России.
Так в чем же соль программы йодной профилактики в Тюменской области? Элементарно, Ватсон: 
в том, что она была йодированной. Тюменская программа также является хорошим примером того, насколько можно продвинуться вперед в оптимизации 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №2

8

DOI: 10.14341/ket20172612

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

потребления йода населением без прямых запретов 
на продажу и использование обычной, нейодированной соли.  
А вот в Санкт-Петербурге, крупном мегаполисе 
с достаточно высоким уровнем жизни населения, 
ситуация оказалась менее радужной: йодированную 
соль на кухне, по данным анкетирования, проведенного в 2013–2014 годах (всего было опрошено 
358 рес пондентов), использовал 41% взрослых лиц, 
а медианная концентрация йода в моче у них составляла 91 мкг/л [3]. По мнению авторов статьи, это 
свидетельствует о сохранении в городе легкого йодного дефицита. Действительно, в более раннем рандомизированном исследовании 883 детей дошколь
ного и школьного возраста в Санкт-Петербурге, 
опубликованном в 2012 году [4], была обнаружена 
легкая йодная недостаточность – медианная концентрация йода в моче составляла всего 68 мкг/л. Нужно, 
однако, иметь в виду, что нормальные показатели 
экскреции йода с мочой у взрослых лиц могут отличаться от таковых у детей раннего школьного возраста. Поскольку диурез у взрослых (около 1,5 л) выше, 
чем у детей (примерно 1 л), то за счет эффекта разведения медианная концентрация йода в моче у 
взрослых лиц может быть ниже 100 мкг/л даже при 
оптимальном его потреблении3.

Рис. 1. Частота выявления высокого содержания ТТГ (>5 мкМЕ/л) у новорожденных в Тюменской области в период 
1994–2015 гг.

Рис. 2. Медианная концентрация йода в моче (мкг/л) у детей в Тюменской области, по данным обследований с 1995 
по 2012 г.

3  M. Zimmermann, 2017, личное сообщение.  

De Gustibus    РОССИЯ – СТРАНА КОНТРАСТОВ                                                                                                       Герасимов Г.А. 

9
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

По данным обследования [5], в 2013–2014 годах 
беременные женщины в Санкт-Петербурге чаще использовали в питании йодированную соль (51%), 
чем все население в целом. При этом половина опрошенных женщин также принимала йодные добавки. 
Однако медианная концентрация йода в моче у беременных все же оставалась ниже оптимальной – 
всего 112 мкг/л (должна быть в диапазоне от 150 до 
250 мкг/л).  
Частота повышения уровня неонатального ТТГ 
свыше 5 мкМЕ/л (6,9%) в 2013 и 2014 годах также 
указывала на наличие легкого йодного дефицита [5]. 
Интересно отметить, что этот показатель несколько 
увеличился по сравнению с 2012 годом – тогда он 
был очень близок к оптимальному – 3,8%, но все же 
оставался значительно ниже, чем в 2004 году: тогда 
у 11% новорожденных уровень ТТГ превышал 
5 мкМЕ/л [4]. В условиях оптимального обеспечения 
питания йодом этот показатель должен быть ниже 3%. 
К сожалению, объективная информация об обеспеченности питания населения йодом в регионах 
России нынче является весьма скудной. Прошли 
те времена, когда изучение йодного дефицита было 
модным трендом. Не случайно в Эндокриноло гическом научном центре в Москве уже несколько лет 
тому назад фактически закрылась существовавшая 
с 1991 года лаборатория, проводившая анализ йода 
в моче для многих эпидемиологических исследований и научных проектов в России и за ее пределами. 
Эта лаборатория имела один из самых высоких рейтингов качества среди более сотни лабораторий, входящих в международную сеть EQUIP (Ensuring the 
Quality of Urinary Iodine Procedures) под эгидой 
Центров по контролю и профилактике заболеваний 
(CDC) США.
Впрочем, природа не терпит пустоты, и йодный 
анализ подхватили коммерческие лаборатории: 
с первой же попытки в интернете можно найти предложение солидной лабораторной сети по определению йода в крови, моче и даже ногтях. При этом для 
анализа используется самый современный метод 
масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (ИСП-МС)4. Проблема в том, что реклама эта адресована врачам, которым для определения обеспеченности потребления йода “в розницу” 
(т.е. отдельными пациентами) предлагается методика 
(и нормативные значения), заведомо предназначенная только для эпидемиологических, массовых исследований. Ни “сниженного”, ни “повышенного” 
потребления йода по результатам анализа этого микроэлемента в однократной утренней порции мочи 
выявить абсолютно невозможно, а для 990 рублей 

(столько стоит этот анализ с подготовкой пробы 
мочи) можно найти и лучшее применение! Ну а тему 
валидности исследований йода в крови, а тем более в 
ногтях я лучше вовсе оставлю без комментариев. 
Некоторый свет на ситуацию с йодной профилактикой в России пролили материалы симпозиума 
“Йододефицитные заболевания в России: современное состояние, проблемы, пути решения”, состоявшегося в Москве в марте 2017 года в рамках 
Всероссийского эндокринологического конгресса 
с международным участием.  Не буду раскрывать 
всех деталей – по итогам этого симпозиума готовится отдель ная публикация. Вот короткие выдержки из 
докладов.
Антирекорды ставит Республика Тыва: по данным главного эндокринолога этого субъекта 
Федерации Р. Чубаровой, заболеваемость йододефицитными заболеваниями в целом была на 82% выше 
среднероссийских показателей, у детей она оказалась 
выше в 4 раза, а у подростков – даже в 4,5 раза, чем 
в целом по России. А за последние 16 лет заболеваемость гипотиреозом у детей возросла в 2 раза! 
В Татарстане, который в начале 2000-х годов был 
одним из самых передовых регионов в стране по охвату населения йодированной солью, по данным 
Ф. Валеевой и Т. Киселевой, продажи ее снизились 
с 68 до 45% от общего количества реализованной 
соли. Хотя продажи хлебобулочных изделий, обогащенных йодом, увеличились с 2700 аж до 3574 тонн, 
не стоит слишком обольщаться – это всего лишь 
2,5% от общего объема производства хлебобулочной 
продукции в Татарстане за 2014 год (142,9 тыс. тонн)5. 
Отбросив политизированный вопрос “кто виноват?”, я бы хотел высказать пару соображений по 
второму типично российскому вопросу “что делать?”. 
Конечно, для внедрения по-настоящему эффективной программы йодной профилактики очень не хватает федерального закона (или дополнений к существующему законодательству), вводящего определенные ограничения на реализацию и использование 
обычной соли, не обогащенной йодом. Отрадно сознавать, что продвижением такого законодательства 
занимается уже не “армянское радио”, а Министерство здравоохранения страны, и мы все с нетерпением ждем итогов этой работы. Между тем, как показывает опыт Тюменской области, существенного 
прогресса можно добиться и на региональном уровне. Но далеко не везде это получается. Ситуацию 
лучше всего в стилистике В.С. Черномырдина6 опи
4  https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/697/29977/

5  http://old.sntat.ru/posts/21106-proizvodstvom_khleba_v_
tatarstane_zanimayutsya_bolee
6  “Говорят, наш спутник без дела висит. У нас много чего 
висит без дела, а должно работать!” (В.С. Черномырдин) 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №2

10

DOI: 10.14341/ket20172612

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

сала главный эндокринолог одной из областей: 
“Программа йодной профилактики действует, но не 
работает”. 
Не имея возможности эффективно использовать массовые методы профилактики через йодированную соль, врачи по вполне понятной причине 
обращаются к йодным добавкам, тем более что на 
отечественном аптечном рынке они представлены 
в значительном количестве. За отсутствием другого, 
более подходящего термина под “йодными добавками” (дословный перевод устоявшегося в научном 
языке термина iodine supplements) я понимаю фармацевтические препараты и биологически активные 
добавки (БАД), содержащие йод в дозе, близкой к его 
суточной потребности. Назовем ее “физиологической дозой”. 
Наиболее часто йод в физиологической дозе 
(в диапазоне от 100 до 200 мкг) входит в состав монокомпонентных препаратов йодида калия, очень популярных в России и близлежащих землях. Йодид 
калия, обычно в дозе 150 мкг, часто входит в состав 
многокомпонентных комплексов витаминов и микроэлементов. Некоторые из этих мультивитаминноминеральных комплексов разработаны специально 
для беременных.  Ну и, наконец, есть БАД, содержащие йод. Как правило, БАД не рекомендуют беременным, так как содержание действующих веществ в них 
плохо стандартизировано, а йод подчас содержится 
в очень высокой дозе. Особенно если сырьем для йодных добавок являются морские водоросли [6]. 
В использовании йодных добавок есть и свои 
подводные камни. В уже упомянутом мной исследовании, проведенном в 2013–2014 годах в СанктПетербурге [5], 50% беременных женщин при анкетировании сообщили о приеме йодных добавок. 

Много это или мало? Сказать трудно. Вот в США, по 
данным национального обследования здоровья и питания (2001–2006 годы), только 20,3% беременных 
постоянно использовали йодные добавки [6]. Впрочем, США не относится к странам с дефицитом йода 
в питании. 
В Петербурге медианная концентрация йода 
в моче (148,7 мкг/л) у беременных, использовавших 
йодные добавки, была значительно (p < 0,05) выше 
по сравнению с 94,3 мкг/л у тех женщин, которые их 
не использовали. Большинство беременных (29,9%) 
потребляли йодные добавки, содержащие 150 мкг 
йода (рис. 3). Однако оказалось, что этой дозы может 
быть недостаточно для обеспечения оптимального 
потребления йода, которое было обнаружено только 
у беременных, принимавших добавки с дозой йода 
в 200 мкг или более (медианная концентрация йода 
165,5 мкг/л). Оптимальным сочетанием было использование йодированной соли на кухне и прием 
добавок йода в дозе 200 мкг йода: у этих женщин медианная концентрация йода была 170,5 мкг/л.
Надо иметь в виду, что описанное выше исследование в Санкт-Петербурге помимо новизны и оригинальности имеет и существенный недостаток: 
им было охвачено сравнительно небольшое (184) 
число женщин. Кроме того, довольно высокий (50%) 
профилактический охват беременных йодными добавками в Северной столице вряд ли является типичным для многих других регионов страны. Нередко на 
практике йодные добавки назначаются с опозданием 
(на 6–8-й неделе беременности), хотя по идее для 
адекватного обеспечения йодом начинать их прием 
необходимо за несколько месяцев до зачатия. Что 
иначе как ненаучной фантастикой назвать трудно. 
В США, по данным CDC, в 2006 году 49% беременностей были незапланированными7, а из них 43% 
закончились абортом.  
Скажу откровенно: в мире не существует ни 
одной страны, где проблему йодного дефицита решили бы назначением йодных добавок. Эта стратегия наименее эффективная и самая дорогая из всех 
имеющихся в наличии. Перефразируя известное выражение8, можно сказать, что за неимением простой 
пишут на гербовой.  
Другое соображение относится к сфере мониторинга обеспеченности питания населения йодом. 
Данные официальной статистики по заболеваемости 
и распространенности эндемического зоба и других 

Рис. 3. Доли беременных женщин (в %), не принимавших 
йодные добавки и использовавших их с различной дозой 
йода [5].

7  https://www.cdc.gov/reproductivehealth/unintendedpregnancy/index.htm
8  “За неимением гербовой пишут на простой», т.е. 
за неимением лучшего довольствуются тем, что есть. 
http://poslovic.net 

De Gustibus    РОССИЯ – СТРАНА КОНТРАСТОВ                                                                                                       Герасимов Г.А. 

11
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

заболеваний щитовидной железы в России демонстрируют весьма странные тренды, которым невозможно дать сколь-либо рационального объяснения 
[7]. “Тиромобиль”, исколесивший российские города и веси, поставлен на вечную стоянку, а процесс 
“оптимизации” отечественной системы здравоохранения не оставляет больших надежд на выделение 
средств на региональные исследования йодного статуса. Ситуация кажется патовой.
Вместе с тем для мониторинга йодной обеспеченности вполне можно использовать такой индикатор, как доля новорожденных с уровнем неонатального ТТГ выше 5 мЕД/л. Если в регионе проводится 
скрининг неонатального гипотиреоза, то весь первичный материал для оценки йодного статуса населения уже существует. Нужно всего лишь связаться 
с нужным специалистом и совместно провести анализ базы данных. Такой анализ можно провести ретроспективно и сравнить сегодняшние показатели 
с тем, что было 5, 10, 15 и более лет тому назад. В ряде 
регионов такой анализ уже начали проводить.
Как и все иные индикаторы йодной обеспеченности, оценка частотности умеренно повышенного 
неонатального ТТГ имеет свои сложности и недостатки. Анализу их я собираюсь посвятить одну из 
своих будущих колонок.

А пока что Россия остается страной контрастов, 
где рядом с регионами, добившимися прогресса 
в устранении йодного дефицита, есть сильно отстающие в этом направлении. Почти как две девочки, 
изображенные на фото (рис. 4). 

Список литературы [References]
1. Суплотова Л.А., Макарова О.Б., Ковальжина Л.С., 
Шарухо Г.В. Профилактика йодного дефицита в Тюменской 
области: успех или неудача? // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2015. – Т. 11. – №3. – C. 39–46. 
[Suplotova LA, Makarova OB, Kovalzhina LS, Sharuho GV. 
Prevention of iodine deficiency in the Tyumen region: success 
or failure? Clinical and experimental thyroidology. 2015;11(3): 
39-46. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket2015339-46.
2. Ковальжина Л.С., Шарухо Г.В., Суплотова Л.А., Макарова О.Б. 
Йодированная соль как универсальное средство профилактики йодного дефицита: информированность и потребительский выбор населения йододефицитного региона. // Здоровье 
населения и среда обитания. – 2015. – №7. – C. 21–24. 
[Kovalzhina LS, Sharukho GV, Suplotova LA, Makarova OB. 
Iodized salt as a universal means of preventing iodine deficiency: 
awareness and consumer choice of population of the iodine deficiency region. ZNiSO. 2015;(7):21-24. (In Russ.)]
3. Соболева Д.Е., Дора С.В., Волкова А.Р., Тер-Оганесянц Э.А. 
Распространенность йододефицитных состояний и эффективность йодной профилактики среди жителей СанктПетербуга репродуктивного возраста. // Ученые записки 
СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. – 2014. – Т. XXI. – 
№3. – С. 53–55. [Soboleva DE, Dora SV, Volkova AR, TerOganesyants EA. Prevalence of iodine deficiency disorders and 
effectiveness of iodine prophylaxis among the population of reproductive age living in Saint Petersburg. Uchenye zapiski SPbGMU 
im. akad. I.P. Pavlova. 2014;XXI(3):53-55. (In Russ.)]
4. Скородок Ю.Л., Муллахметова З.И., Бондаренко В.Л., и др. 
Дефицит йода в мегаполисе на берегу Финского залива. 
Миф или реальность? // Клиническая и экспериментальная 
тиреои дология. – 2013. – Т. 9. – №2. – C. 36–40. [Skorodok  L, 
Mullachmetova ZI, Bondarenko VL, et al. Iodine deficiency in 
a megalopolis bordering the gulf of Finland: myth or reality? 
Clinical and experimental thyroidology. 2013;9(2):36-40. (In Russ.)] 
doi: 10.14341/ket20139236-40.
5. Соболева Д.Е., Дора С.В., Каронова Т.Л., и др. Оценка 
эффективности профилактики дефицита йода у взрослого 
населения Санкт-Петербурга. // Consilium Medicum. – 
2017. – Т. 19. – №4. – С. 65–69. [Soboleva DE, Dora SV, 
Karonova TL, et al. Otsenka effektivnosti profilaktiki defitsita yoda 
u vzroslogo naseleniya Sankt-Peterburga. Consilium Medicum. 
2017;19(4):65-69. (In Russ.)]
6. Leung AM, Braverman LE, Pearce EN. History of U.S. iodine 
fortification and supplementation. Nutrients. 2012;4(11):1740-1746. 
doi: 10.3390/nu4111740.
7. Герасимов Г.А. Печальная статистика // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2015. – Т. 11. – №4. – C. 6–12. 
[Gerasimov GA. Sad statistics. Clinical and experimental thyroidology. 2015;11(4):6-12. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket201546-12.

Рис. 4. Пациентка с врожденным гипотиреозом и здоровая 
девочка аналогичного возраста. Тыва, 2000 г. (фото из 
доклада Р. Чубаровой, 2017, публикуется с разрешения 
автора).

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №2

12

DOI: 10.14341/ket20172612

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

Как цитировать
Герасимов Г.А. Россия – страна контрастов // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2017. – 
Т. 13. – №2. – С. 6–12. doi: 10.14341/ket201726-12

To cite this article
Gerasimov GA. Russia – the land of contrasts. Clinical and experimental thyroidology. 2017;13(2):6-12.  
doi: 10.14341/ket201726-12

Рукопись получена: 22.08.2017. Одобрена: 24.08.2017. Опубликована online: 01.09.2017.
Received: 22.08.2017. Accepted: 24.08.2017. Published online: 01.09.2017. 

Герасимов Григорий Анатольевич, д.м.н., профессор,  региональный координатор Глобальной сети по йоду по странам 
Восточной Европы и Центральной Азии [Grigory A. Gerasimov, MD, PhD, Professor]; e-mail: gerasimovg@inbox.ru; 
eLibrary AuthorID: 296623. 

Информация об авторе [Authors info]

НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ…  
     В.В. Фадеев 

13
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

Я задался вопросом: на что я как врач последние 
годы трачу больше времени и сил, в том числе душевных, – на диагностику и лечение реальных заболеваний или на то, чтобы убедить себя и в значительно 
большей степени пациентов, их врачей и окружающих, что либо болезнь отсутствует, либо речь идет 
совсем о другом недуге? Мысли сразу разбежались 
в разные стороны, и я решил их по возможности привести хоть в какой-то порядок, написав это эссе. 
Начнем издалека, а именно с того, как, на мой 
взгляд, сегодня сочетается объективное и субъективное в современной клинической медицине, ну или 
как минимум в эндокринологии, которой я занимаюсь. Психологи и антропологи говорят, что человек 
по своей психической и физиологической сути, по 
тому, как он мыслит и чувствует, практически не изменился со времени формирования Homo sapiens 

как вида. Если младенца, рожденного 10 тысяч лет 
назад, перенести в современность и в этой современности воспитывать с рождения, из него вырастет 
самый что ни на есть современный аутичный подросток, погруженный в свой мобильный телефон. То есть 
человек сам не меняется, а только меняет окружающий мир и соответственно все сильнее отстает от этих 
перемен как психологически, так и физиологически. 
Наше физиологическое отставание от мира, который 
мы сами создаем вокруг себя, от его скоростей и глобальных процессов проявляется неврозами, зависимостями от наркотиков, алкоголя и антидепрессантов и всем тем, что современное общество может 
сделать с его отдельными представителями. 
Медицина – что здесь эволюционировало в этом 
контексте? Люди точно остались прежними, как 
врачи, так и пациенты. Наряду с этим, на мой взгляд, 

Редакционные материалы

На всякий случай… 

В.В. Фадеев 

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, 
Москва, Россия 

Just in case…   

Valentin V. Fadeyev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

В статье обсуждаются проблемы современной клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, в частности проблемы референсных интервалов, высокой распространенности клинически незначимых отклонений, риск выявления которых значительно возрастает при проведении исследований в массовом порядке, без клинических показаний. 
Разбираются психологические проблемы, которые обусловлены проведением исследований без показаний. 

Клю че вые сло ва: референсный интервал, клиническая значимость, скрининг, диспансеризация, инциденталома. 

The article discusses the problems of modern clinical, laboratory and visual diagnostics, in particular the problem of 
reference ranges, high prevalence of clinically insignificant abnormalities with the increasing risk of detection when 
the tests are performing without clinical indications. The article also discusses psychological problems that are 
caused by conducting studies without clinical evidence. 

Key words: reference ranges, clinical significance, screening, incidentaloma, labeling. 

Платье, сшитое из этой ткани, обладает чудесным свойством становиться невидимым 
для всякого человека, который не на своем месте сидит или непроходимо глуп…
– Ах, новый наряд короля бесподобен! А шлейф-то какой красивый! А камзол-то как чудно сидит! 
Ни один человек не хотел признаться, что он ничего не видит, ведь это означало бы, 
что он либо глуп, либо сидит не на своем месте. 
Ни одно платье короля не вызывало еще такого восторга.
– Да ведь он голый! – сказал вдруг какой-то ребенок. 

Г.-Х. Андерсон “Новое платье короля” (1837 г.) 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2017,  том 13,  №2

14

DOI: 10.14341/ket201721330

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

мы все сейчас находимся в значительном психологическом и идеологическом отставании от нашего 
собственного детища – от, как их сейчас называют, 
медицинских технологий, а именно от галопирующих в своем развитии лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов. 
Вернемся немного назад, пусть не на 10 тысяч 
лет, а хотя бы лет на 200. Как перед нами предстанет 
болезнь и медицинская помощь того времени? 
Видимо, так же, как нам подсознательно кажется до 
сих пор: болезнь – это когда плохо, плохо физически. 
Современникам Елизаветы Английской или Ивана 
Грозного и в страшном сне не пришло бы в голову 
на всякий случай заглянуть к врачу! Зачем к нему 
идти, если все в порядке? Зачем тратить большие 
деньги? Тем паче вряд ли тогда кто-то верил в эффективность врачевателей больше, чем в эффективность 
молитвы или других религиозных действий… Но 
свято место пусто не бывает, и сейчас появился другой идол, с которым массовое и врачебное сознание 
совладать не может и на которого, как когда-то на 
божественные силы, перекладывают свою ответственность современные врачи, – это машины или 
современные диагностические технологии, другими 
словами, «железо». Итак, разберем ряд феноменов 
современного диссонанса клинической медицины 
и психологии (идеологии) и достижений нашего же 
технического прогресса. 

1. Норма, референсный интервал, 
диагностический критерий и целевой 
показатель 

Мы очень часто в быту, в жизни, в устной и даже 
письменной речи используем понятия “норма”, 
“нормальный” и массу других слов с этим корнем. 
Насколько эти термины приемлемы в клинической 
медицине? В целом, конечно, приемлемы, но, очевидно, с рядом серьезных оговорок. Опубликована 
масса статей и даже книг, которые в названиях обыгрывают “норму” и “патологию” и закономерно 
противопоставляют их. Патология – это как раз 
и есть “не норма”, но понятия эти весьма условны 
и более или менее определены лишь в философском 
лексиконе. В философии норма – это понятие, 
обозна чающее границы, в которых вещи и явления 
сохраняют свои качества и функции (“норма” вытекает из философского понятия “мера” – диапазон, 
в границах которого вещи, изменяясь, сохраняют 
свои качества, то есть количественные изменения не 
переходят в качественные). Вся условность экстраполяции этого понятия на клиническую медицину и, 
самое главное, на конкретного пациента очевидна. 
Примеров тому масса: гнойное воспаление в области 
проникновения под кожу инородного тела – это 

норма или патология? Я думаю, это норма, то есть 
нормальная реакция иммунной системы, которая 
позволяет сохранить постоянство внутренней среды. 
Или это болезнь, которую надо лечить? А лихо радка – 
это норма или патология? Конечно, норма – неотъемлемый компонент активации иммунной сис темы 
при инфекции. Без нее мы бы превратились в питательную среду для микробов! Или это болезнь? 
А уровень ТТГ 8 мЕд/л у пациента с признаками 
АИТ – это норма или патология? А коллоидный узел 
в щитовидной железе диаметром 2 см? Я бы сказал, 
притом что он встречается у каждого четвертого 
и крайне редко хоть как-то отражается на жизни 
чело века, это норма. Если же заглянуть в атлас нормальной анатомии человека, это окажется отнюдь не 
нормальным, там узлы в щитовидной железе, надпочечнике и гипофизе не нарисованы… Не будем продолжать этот бесконечный ряд примеров, которыми 
современная эндокринология очень богата. 
Нормой врачи очень часто называют референсный интервал для какого-то биохимического параметра или размера той или иной анатомической 
структуры. Вслед за ними это делают пациенты – 
их-то в этом точно винить нельзя, врачам преподавали медицину, а всем остальным – геометрию в школе, 
при этом многие имеют техническое образование 
и знают, что такое стандарты плотности бетона, размеры кирпича, высота потолка, длина штор и диаметр гайки, которой в точности должен соответствовать болт. В массовом сознании, если лабораторный 
показатель отклоняется от референса (читай “нормы”) 
– это “не норма”, то есть болезнь, при этом весьма 
конкретная и соответствующая этому диагнозу. 
Пациентам я в этом случае обычно говорю, что, если 
бы диагноз было поставить так просто – сдал кровь, 
увидел, что полученная цифра не вписывается между 
двумя другими, и поставил диагноз, – на мое место 
можно было бы посадить лаборантку… 
Хуже, когда в заблуждение “норма – не норма” 
ввергнуты врачи. Самым маргинальным в этом 
плане, на мой взгляд, является оперирование понятиями “на верхней границе нормы” и “на нижней 
границе нормы”. Мало и без того недостаточно внятного референсного интервала, так еще и в нем какието центральные и периферические слои выделять! 
Отвлекитесь на секунду от медицины, подумайте, что 
такое норма в общечеловеческом смысле, а теперь 
представьте: как у этой нормы могут быть границы? 
Хотя и врачей в полной мере в этом не совсем правильно обвинять, их ведь этому не учат в медицинских вузах. Еще один пример отставания нашей идеологии от опережающего ее технического прогресса: 
вместо преподавания клинической эпидемиологии, 
объясняющей обсуждаемые понятия, мы тратим дра

НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ…  
     В.В. Фадеев 

15
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017

гоценное время на изучение голосового дрожания, 
оболочек аскариды, не говоря уже о целом сонме 
всякого рода химий и гигиен. Да и клинические дисциплины мы преподаем в рамках старой доброй идеологии первой половины прошлого века, тем самым 
насаждая в молодых умах сакральное преклонение 
перед результатами инструментальных и лабораторных 
методов! Научить нажимать на кнопки и ставить 
крес тики на бланках для заказа различных тестов 
просто, научить думать… Честно говоря, даже спустя 
20 лет преподавания до конца не знаю как.
Читатель глубоко ошибается, если думает, что 
я ретроград и призываю назад к перкуссии и диагностике диабета путем пробы мочи на вкус. Я говорю 
лишь об отставании нашей консервативной по природе своей психологии от поистине феноменальных 
достижений технического прогресса в медицине. 
Попробую пояснить… 
Итак, великий референсный диапазон! На вопрос, откуда он берется, во врачебной аудитории 
(я много раз экспериментировал в разных регионах 
страны) ответ знают лишь единицы. Большинство 
об этом не задумывается, полагая, что за них уже подумали некие сильные мира сего, напечатали для них 
цифру на бланке, а их дело – следовать этой цифре. 
Нечто вроде катехизиса, с четкими аксиоматичными 
ответами, в которых нельзя сомневаться. “Учение 
Маркса всесильно, потому что оно верно”… А почему оно верно, задумываться ни к чему. 
Итак, на самом деле референсный диапазон – 
продукт математики, в частности медицинской статистики и клинической эпидемиологии, но отнюдь 
не клинической медицины. Берется выборка условно 
здоровых людей… Стоп! Тут, как говорила Алиса 
в Стране чудес, начинается путаница. Кто такие 
услов но здоровые люди? А условно здоровые – это 
здоровые люди в истинном понимании здоровья 
прошлых веков. Это относительно молодые люди, 
которые ощущают себя здоровыми и у которых банальными методами клинического обследования не 
выявляется никаких заболеваний. Это регулярно 
менструирующие счастливые 30-летние матери двух 
детей и мужчины 40 лет, которых ничто не беспокоит 
и все радует. Собираем их вместе, определяем у каждого некий показатель Х – пусть это будет пресловутый ТТГ, для более живого представления. Дальше 
отдаем эти цифры машине, она их обрабатывает, отбрасывает “концы”, которые не попадают под “колокол” Гауса, или по 5 перцентилей с каждой стороны, – и вот вам референсный интервал, который 
красуется на лабораторном бланке с результатами 
анализов и который очень любят называть нормой. 
Возникает вопрос: насколько обследованная выборка здорова или “нормальна” не в истинном смысле 

этого слова, а в техногенном? Перед нами внешне 
здоровые женщины в возрасте около 30 лет, не 
предъявляющие никаких жалоб. Какова среди них 
распространенность ничем себя не проявляющего 
носительства антител к ТПО, гиперпролактинемии, 
гетерозиготного носительства мутации гена 21-гидроксилазы, в конце концов, дефицита витамина D 
с умеренным повышением уровня паратгормона? 
Какова среди них распространенность гормонально 
неактивных аденом гипофиза и надпочечника или 
даже немых феохромоцитом? Думаю, цифры вы знаете. Таким образом, в референсную выборку условно 
здоровых попадает достаточно много лиц с клинически ничем себя не проявляющими “изменениями” 
(с лабораторной патологией), которых, попади они 
к нам на прием со сданными на всякий случай анализами, мы сочли бы больными. Рассуждая далее, математически рассчитанный референсный интервал вычислен исходя в том числе из неизбежно попавших 
в выборку лиц с клинически незначимыми и ничем 
себя не проявляющими отклонениями, то есть рефересный интервал всегда неизбежно “засорен”! 
Что происходит дальше? Мы переносим этот интервал в клинику, пытаемся его экстраполировать на 
конкретного пациента (одного!) и называем его нормой (а некоторые даже с некими понятиями верхней 
и нижней ее границы). Когда этот интервал будет 
прекрасно работать в отношении одного конкретного пациента? Ответ очевиден: когда перед нами пациент с более или менее специфическими клиническими проявлениями конкретного заболевания, то есть 
с тем, чего не было у включенных в референсную 
выборку условно здоровых. Например, перед вами 
пациент с клиническими проявлениями тиреотоксикоза, которые относительно специфичны. Определив 
у него уровень Т4 и Т3, вы, к своему удовольствию 
и профессиональной гордости, найдете их повышенными относительно того самого референса, который 
пропечатан на лабораторном бланке. Если вы определите эти показатели у пациента без симптомов, 
имейте в виду, что такой же точно мог входить в ту 
самую выборку, на основании которой обсуждаемый 
диапазон был заподозрен. Отсюда и возникает игра 
в так называемые клинически значимые и клинически незначимые изменения, типа двукратного повышения уровня метанефрина, появляется загадочная 
“серая зона”, о которой поговорим отдельно. Помимо 
“засорения” референсной выборки субклинически 
протекающими заболеваниями референсный интервал ничего не значит и не несет никакой информации о клиническом значении ситуации отклонения 
от этого интервала. Опять же, вернемся к ТТГ. Если 
у пациента выявляется ТТГ 6,2 мЕд/л, этот показатель, безусловно, отклоняется от референса, но ска