Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2016, том 12, № 1

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2016,  том 12,  №1

6
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

DOI: 10.14341/ket20161610

Особая прелесть перелетов в аэропорты ЮгоВосточной Азии (Вьетнам, Таиланд, Сингапур) состоит в том, что после длительного путешествия есть 
возможность быстро и за довольно умеренную цену 
сделать массаж отекших и уставших от многочасовой 
обездвиженности стоп, часто прямо в терминале аэропорта, что особенно удобно, если у вас есть немного времени до посадки на стыковочный рейс. В процессе массажа вам обязательно расскажут о том, что 
это не просто оздоровительная процедура, но вариант рефлексотерапии, при котором путем давления 
на определенные участки стопы можно воздействовать на функцию тех или иных органов тела, улучшить гомеостаз организма и даже вывести из него 
токсины.  
Конечно, как колумнисту тиреоидологического 
журнала мне особенно был приятен массаж вокруг 
подушечек стопы у большого пальца, где предположительно располагается зона ответственности щитовидной железы. Однако для ощущения положительного эффекта от массажа стоп мне вовсе не обязательно было знать теорию Аюрведы и тем более 
проверять ее на соответствие современным научным 
знаниям. Мне было хорошо и без привлечения доказательной медицины (ДМ). 
Но если вопрос касается более сложных материй, 
чем массаж подушечек стопы, то, очевидно, нужны 

более точные доказательства эффективности, надежности и безопасности диагностической или лечебной 
процедуры (тем более – лекарственного средства), за 
которыми уже нужно будет обратиться к научной литературе. Как не все йогурты одинаково полезны, так 
и не всякая научная публикация является надежным 
источником информации – тут существует определенная иерархия доказательности. Например, та, что 
представлена на рисунке. Рассмотрим ее, восходя от 
подножия к вершине пирамиды.
В самом низу пирамиды познания располагаются идеи, редакционные статьи и мнения (ideas, editorials 
and opinions). Увы, мои уважаемые читатели, та 
статья , которую вы читаете именно сейчас, как раз 
попадает под категорию идей и мнений. С самого 
начала  сотрудничества с журналом я самонадеянно 
назвал колонку “De Gusbibus…”, или “О вкусах… 
(не спорят)”, и излагаю в ней свою собственную точку зрения (вполне возможно – субъективную). 
Следующими в иерархии являются исследования in vitro, т.е. выполненные в пробирке или чашке 
Петри с культурами тканей или заразными микробами. Они чрезвычайно полезны и необходимы, но 
степень доверия к ним не столь велика, равно как и 
к исследованиям на экспериментальных животных 
(animal research). Поэтому они тоже располагаются у 
подножия пирамиды.

Редакционные материалы

De Gustibus 

ДОВЕРЯЙ, НО ПРОВЕРЯЙ, 
ИЛИ ЕЩЕ РАЗ О ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

Герасимов Г.А. 

Глобальная сеть по йоду, Москва

В повседневной практике нам часто нужно оценивать, какие методы диагностики и лечения заслуживают доверия, 
а какие нет. Но не всякая научная публикация является надежным источником информации – тут существует определенная иерархия доказательности. В обзоре обсуждается, как на практике применять принцип “доверяй, но проверяй” при 
анализе научной медицинской литературы. 
Клю че вые сло ва: доказательная медицина, радиация, витамин А, бальнеотерапия.

Trust but verify, or once again about evidence based medicine 

Gerasimov G.A.

Iodine Global Network, Moscow, Russian Federation

In everyday life doctors have to verify whether they can trust certain diagnostic procedures and treatment methods. There 
are different study types that vary in terms of their validity. This article reviews application of famous approach “trust but 
verify” to the selection of medical literature.
Key words: evidence based medicine, radiation, vitamin A, balneotherapy.

De Gustibus    ДОВЕРЯЙ, НО ПРОВЕРЯЙ, ИЛИ ЕЩЕ РАЗ О ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ                      Герасимов Г.А. 

7
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

По мере восхождения ввысь степень достоверности научных статей возрастает. Публикации отдельных клинических случаев (case reports, или заметки из практики) или нескольких случаев сразу (case 
series) часто является первым звонком о новой грозящей опасности. Так было 35 лет тому назад, когда 
было опубликовано первое сообщение о случае ВИЧ/
СПИДа. Так случилось и совсем недавно, когда было 
сообщено о случаях микроцефалии у детей в странах 
Южной и Центральной Америки, матери которых 
были инфицированы вирусом Зика. 
Но наиболее частыми, и не только в отечественных медицинских журналах, являются исследования 
из серии “случай–контроль” (case control studies). Это 
когда мы сравниваем клинические или лабораторные 
показатели у группы пациентов с каким-либо заболеванием с контрольной группой. Или оцениваем эффект лекарственного препарата у одной группы пациентов по сравнению с другой. 
Еще этажом выше располагаются когортные исследования (cohort studies), в которые испытуемых 
отбирают на основании воздействия на них какоголибо фактора (например, радиации, вдыхания частиц асбеста или препаратов йода) и изучают частоту 
развития тиреоидных, онкологических, сердечнососу дистых или прочих заболеваний.
Существуют ретроспективные когортные исследования, которые прослеживают эффект события, 
которое не только случилось, но и уже дало свои последствия. Например, ретроспективные когортные 
исследования щитовидной железы у детей в загрязненных радионуклидами районах начались спустя 

примерно 5 лет после аварии на Чернобыльской 
АЭС, когда заболеваемость раком щитовидной железы у детей в Гомельской области Белоруссии неожиданно возросла в десятки раз. 
А вот после атомной бомбардировки Хиросимы 
и Нагасаки были проведены массивные проспективные научные исследования влияния радиации на 
здоровье населения. В конце 1940-х гг. еще мало было 
известно об отдаленных последствиях радиационного воздействия и американское правительство 
постро ило госпиталь и научные лаборатории 
в Хиросиме для проспективного когортного исследования “хибакуся”1. Другим примером проспективного когортного исследования является знаменитое 
Фремингемское исследование сердца2, которое является самым продолжительным эпидемиологическим 
проектом в истории медицины. 
По современным воззрениям, “золотым стандартом” в медицинской науке являются рандомизированные контролируемые исследования с использованием двойного слепого метода (randomized controlled 
double-blinded studies). Главным отличием таких исследований является то, что участники основной и 
контрольной групп пациентов отбираются случайно, 
а сами исследователи не знают, какие пациенты получают изучаемый препарат, а какие – плацебо. Эти 
данные открываются только в самом конце исследования. 
Ну а на самой вершине пирамиды знаний находятся систематические обзоры литературы и мета анализ (systematic reviews and meta-analysis) – методы, 
помогающие исследователям обобщать данные отдельных исследований с тем, чтобы повысить надежность и доказательность данных. Ведущая роль в составлении систематических обзоров принадлежит 
Кокрановскому сотрудничеству (Cochrane Collaboration) – международной некоммерческой организации, изучающей эффективность медицинских технологий путем критической оценки, анализа и синтеза 
результатов научных исследований по строгой систематизированной методологии, которую постоянно 
совершенствуют. Результаты этих исследований 
в виде систематических обзоров публикуются в базе 
данных сотрудничества (Cochrane Library). 
Насколько обоснована описанная выше иерархия доверия к разным типам научных публикаций? 
Не очень, скажу прямо: такого рода обобщения являются не более чем личным мнением отдельного автора (в данном случае – журналиста, пишущего на ме
Иерархическая 
пирамида 
степени 
доказательности 
медицинских исследований: те, что ближе к вершине 
пирамиды, имеют большую степень научной достоверности, 
чем располагающиеся у ее подножия [1].

1  Хибакуся – жертвы атомных бомбардировок Хиросимы 
и Нагасаки. Хибакуся переводится с японского как 
“люди, подвергшиеся воздействию взрыва”.
2  https://www.framinghamheartstudy.org/

Systematic reviews
and meta-analyses

Cohort 
studies

Case control
studies

Case series

Case reports

Animal research

In vitro (test tube) research

Ideas, editorials, opinions

Randomized controlled 
double-blind studies

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2016,  том 12,  №1

8
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

DOI: 10.14341/ket20161610

дицинские темы) и, согласно созданной им же пирамиде познания, заслуживают наименьшего доверия .
По моему же личному мнению (которое тоже не 
заслуживает большого доверия в рамках рассматриваемой концепции), систематические обзоры литературы не должны венчать олимп достоверности 
и надежности научных публикаций. Все же систематические обзоры не являются самостоятельными исследованиями, а метаанализ представляет собой синтез данных из уже опубликованных научных статей. 
У компьютерщиков есть такое понятие как 
“garbage in, garbage out”, которое можно перевести 
как “мусор на входе, мусор на выходе”. Компьютер 
может обрабатывать любые, самые бессмысленные 
данные (“мусор на входе”), но в результате получается еще большая белиберда (“мусор на выходе”). 
Конечно, авторы систематических обзоров для включения в метаанализ стараются использовать самые 
качественные данные из тщательно отобранных источников. Но в науке нет всемирно признанного 
знака качества, и ситуация “мусор на входе, мусор на 
выходе” остается весьма вероятной. 
Кроме того, при отборе литературы для анализа 
ученые часто (сознательно или нет) отбирают те исследования, которые больше отражают их собственную точку зрения, нежели мнения оппонентов. 
В своей колонке я уже не раз писал о научной и практической обоснованности амбициозных программ 
снижения потребления пищевой поваренной соли. 
Дискуссии на эту тему не затихают по сей день, выливаясь в новые статьи, комментарии и даже рекомендации ВОЗ. Поляризация мнений достигает такого уровня, что на просьбу известного ученого дать 
комментарий к статье другой светила медицинской 
науки ответил (далее мой вольный перевод): “Эта статья не что иное как мусор… почему-то люди до сих 
пор не понимают, что большинство научных статей 
против ограничения потребления соли профинансированы пищевой или соляной промышленностью. 
Точно так же табачная промышленность поступала 
раньше в отношении ограничения курения. Ничего 
я по этому поводу писать не буду” [2]. Может, сторонники противных точек зрения в науке скоро станут вызывать друг друга на дуэль и биться на шпагах 
до первой крови?
Авторы недавней критической статьи [3] проанализировали 269 материалов (25% – первичные 
исследования, 5% – систематические обзоры, 4% – 
рекомендации и 66% – комментарии, письма и обзоры литературы), опубликованных с 1978 по 2014 г. 
Из них 54% были в пользу снижения потребления 
соли, 33% имели противоположное мнение, а 13% 
были расценены как неубедительные. Было выявлено, что авторы проанализированных материалов 

в полтора раза чаще (1,51; 95% CI 1,38–1,65) цитировали исследования, совпадающие с их точкой 
зрения , чем с противоположной. Можно ли считать 
такие материалы непредвзятыми?
Кроме непоколебимых убеждений в собственной научной правоте, есть и иные, тактично говоря, 
материальные причины придерживаться определенной точки зрения в медицинской науке. В свежей 
статье [4] в журнале PLOS Medicine говорится о том, 
что только половина (точнее – 51%) из 290 национальных и международных рекомендаций по медицинской практике, опубликованных 95 организациями и зарегистрированных в United States National 
Guideline Clearinghouse, раскрывали информацию 
о возможной финансовой заинтересованности их 
авторов. Некоторые из этих рекомендаций расширяли дефиниции заболеваний (очевидно, формулируя 
понятия типа “предиабет” или “субклинический 
гипо тиреоз”) или, напротив, снижали пороговые значения индикаторов диагностики. При этом 75% авторов этих рекомендаций честно указали на получение 
определенных финансовых выгод (плата за лекции 
и консультации) от фармацевтической промышленности. Никого из вас не терзают смутные сомнения? 
Хотя рандомизированные контролируемые исследования считаются “золотым стандартом” в медицинской науке, у них тоже есть свои недостатки. Вопервых, эти исследования очень дороги. Во-вторых, в 
некоторых ситуациях для них могут существовать 
этические ограничения. Например, очень сложно 
провести двойное слепое контролируемое исследование влияния дефицита йода на интеллект детей. 
С учетом того, что уже известно науке, мало какой 
этический комитет разрешит использование в таком 
исследовании плацебо. А в некоторых случаях (например, при исследованиях в области питания) плацебоконтролируемые исследования просто невозможны. 
Если вы изучаете полезные свойства огурцов, то что 
можно использовать в качестве плацебо? 
Бывают ситуации, когда массивные рандомизированные плацебоконтролируемые исследования не 
только не проясняют ситуацию, но и еще больше 
ее запутывают. Это случилось около 10 лет тому назад 
с самым крупным в истории медицины рандомизированным контролируемым исследованием по 
влиянию добавок витамина А на смертность детей 
раннего возраста в развивающихся странах. В исследовании, проведенном в штате Уттар Прадеш в северной Индии, участвовал миллион (!!) детей в возрасте от 6 мес и старше: половине была назначена 
массивная лечебная доза витамина А в виде капсул, 
а половине – плацебо. 
Результаты были разочаровывающими – не было 
выявлено достоверного снижения смертности у де

De Gustibus    ДОВЕРЯЙ, НО ПРОВЕРЯЙ, ИЛИ ЕЩЕ РАЗ О ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ                      Герасимов Г.А. 

9
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

тей, получивших большую дозу витамина А, по сравнению с контролем. О “фиаско витамина А” я впервые услышал на заседании Форума по микронутриентам в Стамбуле в 2007 г. К сожалению, подробные 
результаты этого грандиозного проекта так никогда 
и не были опубликованы. До проведения этого грандиозного исследования предполагалось, что назначение витамина А снижает младенческую и детскую 
смертность примерно на 10%, и многие развивающиеся страны проводили массивные кампании по распространению капсул с витамином А, которые им 
поставляли международные организации, включая 
ЮНИСЕФ. Само же исследование ставило задачей 
окончательно доказать обоснованность расходов 
и усилий на проведение этих мероприятий [5]. 
Однако годы прошли, а научное сообщество так и 
осталось в состоянии мучительного сомнения…
Русская поговорка “доверяй, но проверяй”, которая стала широко известной в мире благодаря президенту США Р. Рейгану3, очень хорошо отражает 
смысл ДМ. В реальной жизни тут могут возникать 
вопросы, например, чему больше верить: старой кафедральной методичке или новому кокрановскому 
обзору? Есть даже целые научные дисциплины, которые плохо пока уживаются с ДМ.
В начале этой колонки я сознался в любви к массажу. Скажу больше – я люблю места в центре 
Европы с названиями, начинающимися или кончающимися слогом “бад”, что в географическом смысле 
означает 
курорт 
с 
минеральными 
водами. 
Большинство этих мест ведет свою историю с времен 
завоевания римлянами (большими любителями 
терм) земель варваров, и столетиями они являлись 
местом паломничества как европейской знати, так и 
простолюдинов, нуждающихся в лечении недугов 
целебными водами.
Сегодня, как тактично пишет памятка, которую 
я подобрал у бювета одного из европейских курортов, “эффект от лечения минеральными водами 
принято ставить под сомнение, однако такие курорты по-прежнему популярны по всей Европе”. Россия 
в плане популярности лечения термальными водами 
не является исключением, а их целительные свойства 
даже изучает отдельная научная специальность 
“14.00.34 – курортология и физиотерапия”. 

Возьмем для примера лечение радоновыми ваннами (сам, сознаюсь, принимал их 30 лет тому назад 
в пятигорском санатории). Представить такой курорт 
в Америке довольно трудно – у радона за океаном 
очень плохая репутация канцерогена, а при покупке 
домов даже полагается сначала проверять строение 
на содержание радона в воздухе. После всего этого 
вряд ли вы найдете достаточно желающих добровольно нырнуть в радоновую ванну. 
На сайте отечественных медицинских диссертаций4 выложены десятки работ по применению бальнеологических методов лечения, включая радоновые 
ванны. Однако ни заграничная поисковая машина 
Google, ни даже российский Яндекс не желают принимать к рассмотрению начертанное латинскими 
буквами слово radonotherapy и автоматически исправляют его на radiotherapy, что, может быть, и немного похоже по смыслу, но категорически отличается по существу. Доверия к ключевому слову это 
не прибавляет, свидетельствуя об отсутствии такого 
термина в мировой литературе.
Действительно, на поверку ни систематических 
обзоров литературы, ни метаанализа результатов лечения радоновыми ванными в кокрановской базе 
обзоров найти мне не удалось. Как говорит ведущий 
одного популярного телевизионного шоу – “нет такой буквы в этом слове”. Спустившись по научной 
пирамиде на этаж ниже, я стал искать рандомизированные контролируемые исследования по интригующей меня теме. И тут меня постигла удача! Спасибо, 
что кроме России радоновые ванны также применяются в Германии и такое исследование было проведено и опубликовано во вполне уважаемом научном 
журнале [6]. 
Всего лечение получило 60 больных ревматоидным артритом. Была выполнена рандомизация, 
и половина пациентов получила курс из 15 радоновых ванн, а другая часть – плацебо (углеводородные 
ванны), т.е. те же волшебные пузырьки газа, но без 
радиации. По специальной шкале исследовали выраженность болевого синдрома до курса лечения, по его 
окончании и спустя 3 и 6 мес. Сразу после курса лечения водами одинаковый положительный эффект был 
выявлен в обеих группах. Но вот спустя 6 мес болезненность была достоверно менее выражена у тех пациентов, которые получали радоновые ванны. 
Таким образом, с позиции ДМ можно сделать 
вывод о преимуществах радоновых ванн перед углекислым газом, хотя различия в интенсивности боли 
в 16,9% даже при р < 0,05 меня, честно говоря, не 

3  Писатель Сусанна Мейсси, которая готовила Р. Рейгана к 
встречам с М. Горбачевым в 1986–1987 гг., посоветовала 
ему при переговорах использовать русские пословицы 
и поговорки. В контексте обсуждения вопроса о сокращении стратегических наступательных вооружений 
Рейган особенно часто повторял фразу “доверяй, но 
проверяй”. 

4  http://medical-diss.com/kurortologiya-i-fizioterapiya-1

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2016,  том 12,  №1

10
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

DOI: 10.14341/ket20161610

очень убедили. Некоторые научные журналы вообще 
отказываются сейчас публиковать статьи, если их 
выводы основаны только на p < 0,05, а требуют многосторонних статистических доказательств. 
А может быть, в каких-то случаях (парная баня, 
массаж стоп в аэропортах или минеральные ванны на 
курортах) никаких научных доказательств пользы 
и вовсе не требуется? Ведь о вкусах не спорят… 

Список литературы
1. Schwitzer G. Covering medical research. A guide for reporting on 
studies. Center for excellence in health care journalism; 2010.

2. Ioannidis JP. Commentary: Salt and the assault of opinion on evidence. Int J Epidemiol. 2016;45(1):264-265. doi: 10.1093/ije/dyw015.
3. Trinquart L, Johns DM, Galea S. Why do we think we know what 
we know? A metaknowledge analysis of the salt controversy. Int 
J Epidemiol. 2016;45(1):251-260. doi: 10.1093/ije/dyv184.
4. Bastian H. Nondisclosure of financial interest in clinical practice 
guideline development: an intractable problem? PLoS Med. 
2016;13(5):e1002030. doi: 10.1371/journal.pmed.1002030. 
5. Latham M. The great vitamin A fiasco. World nutrition. 
2010;1(1):12-45.
6. Franke A, Reiner L, Pratzel HG, et al. Long-term efficacy of radon 
spa therapy in rheumatoid arthritis – a randomized, sham-controlled 
study and follow-up. Rheumatology (Oxford). 2000;39(8):894-902. 

Герасимов Григорий Анатольевич – доктор мед. наук, профессор, региональный координатор Глобальной сети по йоду 
по странам Восточной Европы и Центральной Азии, Москва, Россия.

Для кор рес пон ден ции: Герасимов Григорий Анатольевич – gerasimovg@inbox.ru 

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ...                                                                                            Фадеев В.В. 

11
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

Проблемы клинических рекомендаций 
по субклиническому тиреотоксикозу 

В середине 2015 г. вышли первые и оригинальные в своем роде клинические рекомендации 
Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА) по диагностике и лечению субклинического тиреотоксикоза (СТир) [1]. Они безусловно интересны, поскольку 
объединяют современные представления об этой 
проблеме, но не лишены определенных методических сложностей. Основная из них заключается в 
том, что в клинической практике мы сталкиваемся 
не с проблемой лечения СТир вообще как синдрома, 
а имеем дело с совершенно разными по этиологии и 
патогенезу заболеваниями, которые с ним протекают. Таких заболеваний и их подвариантов – более 
десяти. Другими словами, проблема СТир – это не 
проблема субклинического гипотиреоза с противоположным знаком. В последнем случае мы действительно решаем только один-единственный вопрос: 
назначать при СТир заместительную терапию L-T4 
или нет. При тиреотоксикозе, как всегда, проблемой 
первого уровня является дифференциальная диагностика его причин, а дальнейшие действия, на мой 
взгляд, как правило, в большей мере определяются 
именно причиной СТир и характером изменений самой щитовидной железы (ЩЖ), нежели степенью 
снижения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). 
Авторы представленных рекомендаций пошли по 
пути создания модели с двумя переменными: степень 

снижения уровня ТТГ (СТир 2-й степени) и возраст 
(молодой и немолодой), при этом причину СТир 
в своих рассуждениях они пытаются опустить, что 
неизбежно, поскольку в этом случае рекомендации 
были бы слишком громоздкими. Вспомогательными 
вводными, правда, являются ограничения о том, что 
обсуждается только эндогенный СТир и только стойкий СТир (дольше 3 мес, что сразу отсекает целый 
ряд заболеваний, а именно почти все, протекающие 
с деструктивным тиреотоксикозом (подострый, 
безболевой , послеродовый и цитокин-индуцированный тиреоидиты), за исключением амиодарониндуци рованного тиреотоксикоза 2 типа). Таким 
образом, авторы выделают четыре варианта (2 × 2) 
субклинического стойкого эндогенного СТир, в отношении которого дают рекомендации, на мой 
взгляд несколько абстрактные, поскольку они оторваны от изменений в самой ЩЖ. Хотя следует признать, что все без исключения клинические рекомендации, даже очень высокого уровня, по любому 
заболеванию, в той или иной мере абстрактны. 
В общем и целом можно выделить как минимум четыре проблемы, которые одновременно являются 
проблемами клиническими, мето дическими, а также проблемами составления и клинического использования таких рекомендаций. 

1. Нозологическая гетерогенность 

Это основная проблема, и о ней уже сказано 
выше; именно она и определит в большей степени 

Редакционные материалы 

По материалам клинических рекомендаций Европейской тиреоидной 
ассоциации по диагностике и лечению субклинического тиреотоксикоза

Фадеев В.В. 

ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”, Москва

Discussion about European Thyroid Association guidelines 
on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism 

Fadeyev V.V. 

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation

В статье обсуждаются рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению субклинического 
тиреотоксикоза.
Клю че вые сло ва: щитовидная железа, тиреотоксикоз, гипертиреоз, болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб.

The article discusses European Thyroid Association guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism.
Key words: thyroid, hyperthyroidism, thyrotoxicosis, Graves’ disease, toxic multinodular goiter.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2016,  том 12,  №1

12

DOI: 10.14341/ket201611115

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

тактику лечения и/или наблюдения. Поэтому представленные рекомендации можно назвать рекомендациями второго уровня, т.е. по ним невозможно 
первичное изучение проблемы, для их понимания 
нужно хорошо знать принципы диагностики и лечения отдельных заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом. 

2. Разная выраженность СТир

Представленные рекомендации впервые выделяют две степени тиреотоксикоза, что, видимо, еще 
долго будет осмысляться. В плане анализа имеющихся на сегодняшний день клинических исследований – под СТир авторы зачастую подразумевают 
разный по выраженности избыток тиреоидных гормонов, в качестве критерия включения выбирают 
разные уровни ТТГ. Наряду с этим проблема различения “эндогенного – экзогенного” СТир хоть и 
представляется достаточно простой в клинической 
практике, но в научных работах исследователи часто 
их смешивают. Кроме того, если говорить о пациентах старшей возрастной группы, то СТир в них действительно чаще представлен эндогенным вариантом вследствие функциональной автономии (ФА) 
ЩЖ, тогда как супрессивная терапия пожилым пациентам даже при раке ЩЖ в реальности назначается редко. Обратная ситуация у молодых пациентов: 
у них достаточно редко встречается стойкий эндогенный СТир и все выводы о патологическом значении 
последнего делаются на основании обследования 
пациентов, находящихся на супрессивной терапии 
L-Т4.  

3. Данные о патологическом значении – 
преимущественно для эндогенного 
варианта у лиц пожилого возраста 

Несмотря на достаточно свежий и оригинальный взгляд на проблему СТир, который предлагают 
эти рекомендации, нужно четко понимать (и авторы 
отдают себе в этом отчет), что наибольшая доказательность в отношении того, имеет ли СТир патологическое значение и, таким образом, требует ли он 
коррекции, есть преимущественно в отношении женщин постменопаузального возраста с эндогенным СТир 
со стойким снижением уровня ТТГ менее 0,1 мЕд/л 
(категория СТир 2-й степени у пожилых в данных 
рекомендациях). По сути, эта ситуация, как правило, 
обусловлена ФА ЩЖ вследствие многоузлового токсического зоба. Остальные варианты СТир, безусловно, требуют не меньшего внимания с позиции клинической практики, но доказательность положений 
данных рекомендаций в их отношении будет неизбежно ниже, а сами формулировки – закономерно 
более обтекаемы. 

4. Лечение “анализов”, а не конкретного 
заболевания у конкретного пациента 

Собственно, это универсальная болевая точка 
современной эндокринологии, которая является 
практическим выражением сложностей научного 
обоснования клинических вмешательств в ситуации 
минимальных изменений тех или иных лабораторных параметров при отсутствии клинических проявлений и четких данных об отдаленном прогнозе этих 
“сдвигов”. Определение уровня ТТГ является самым 
частым гормональным исследованием в мире, и его 
сниженный или подавленный уровень требует интерпретации достаточно часто. Основным достоинством представленных в этой статье рекомендаций 
по СТир, на мой взгляд, является систематизация 
современных представлений об этой проблеме, т.е. 
этот документ имеет большую научную ценность. 
С практической точки зрения документ достаточно 
сложен и вряд ли может рассматриваться как рекомендации для врачей, особенно первичного звена, 
поскольку его положения, несмотря на научную ценность, имеют много допущений. В этом плане в случае тиреотоксикоза (не говоря уже о субклиническом) мне представляется более практичным нозологический подход, т.е. разработка отдельных рекомендаций по отдельным заболеваниям ЩЖ. 
В этой статье приведен адаптированный перевод 
самих рекомендаций с некоторыми комментариями, 
возможно несколько субъективными. Для более 
глубо кого анализа проблемы рекомендую ознакомиться с оригинальным текстом рекомендаций, который находится в свободном доступе на сайте 
European Thyroid Journal. После каждой рекомендации в соответствии с современными требованиями 
указывается их качество, выраженное плюсами (низкое – +, умеренное – ++, высокое – +++), и сила 
(1 – строгая; 2 – слабая). Подзаголовки в тексте ниже 
соответствуют оригиналу рекомендаций.

Лабораторная и этиологическая 
диагностика СТир  

Первый уровень: подтверждение 
стойкого характера СТир 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1 
Определение уровня ТТГ является тестом первичной диагностики СТир. При выявлении сниженного уровня ТТГ определяются уровни тиреоидных 
гормонов (св.Т4 и общего (или свободного) Т3) (1/+++). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2 
Определение уровня ТТГ используется для оценки тяжести СТир и его градации: степень 1 (ТТГ 
0,1–0,39 мЕд/л) и степень 2 (ТТГ < 0,1 мЕд/л) (1/+++).

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ...                                                                                            Фадеев В.В. 

13
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3 
Необходимо исключить состояния, сопровождающиеся транзиторным снижением ТТГ, не связанные с СТир, такие как прием лекарств, гипоталамогипофизарная патология, психические болезни 
и синдром эутиреоидной патологии (1/+00). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4 
При сниженном или погранично низком уровне 
ТТГ его определение необходимо повторить через 
2–3 мес, поскольку СГипер определяется как стойкое 
снижение ТТГ (1/+00). 
Комментарий. Повторение ТТГ в динамике в существенной части случаев позволяет исключить большинство заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом, поскольку его продолжительность при этом 
измеряется, как правило, несколькими месяцами. 

Второй уровень: определение 
этиологии СТир 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5
При узловом зобе и СТир 2-й степени для определения дальнейшей лечебной тактики показано 
проведение сцинтиграфии и по возможности 24-часового захвата радиоактивного йода (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6 
УЗИ с допплерографией может быть весьма информативным при СТир и узловом зобе (2/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7 
Определение уровня антител к рецептору ТТГ 
(АТ-рТТГ) может подтвердить диагноз иммуногенного тиреотоксикоза (2/+00), при этом последний 
может быть диагностирован и у пациентов с узловым 
зобом, поскольку АТ-рТТГ в йододефицитных регионах определяются у 17% пациентов со сцинтиграфически подтвержденным многоузловым токсическим зобом. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8 
Компьютерная томография без контраста или 
МРТ могут быть использованы для диагностики компрессионного синдрома у пациентов с крупным многоузловым зобом и соответствующими симптомами 
и признаками (1/+++).

Третий уровень: оценка риска, 
ассоциированного с СТир

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9 
ЭКГ, холтеровское мониторирование и допплеровская эхокардиография рекомендуются с целью 
оценки сердечного риска и состояния сердца и сосудов у отдельных пациентов с СТир 2-й степени, 

в частности у пациентов с аритмиями сердца, ишемической болезнью сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10 
Костная денситометрия и в ряде случаев определение маркеров костного обмена могут быть использованы у отдельных пациентов с СТир 2-й степени 
(1/+00).

Рекомендации по лечению СТир 
у пожилых пациентов с СТир 
и низким или неопределяемым 
уровнем ТТГ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11 
Лечение рекомендуется у пациентов старше 65 
лет при 2-й стадии СТир с целью снижения риска 
его неблагоприятных последствий (прогрессирование до манифестного тиреотоксикоза, повышение 
общей смертности, смертности от ИБС, фибрилляции предсердий, непозвоночных переломов) 
(1/++0). 
Комментарий. Самая сильная рекомендация по лечению, согласно представленной градации. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12 
Лечение СТир 1-й стадии у лиц старше 65 лет рекомендуется для предотвращения фибрилляции 
предсердий. Учитывая потенциальный риск сердечно-сосудистых осложнений, лечение СГипер 1-й стадии в возрасте старше 65 лет рекомендуется у лиц 
с сопутствующими заболеваниями сердца, диабетом, 
почечной недостаточностью, инсультом и транзиторными ишемическими атаками в анамнезе, а также 
факторами риска инсульта, сердечной недостаточности, патологии коронарных и периферических 
арте рий (2/+00). 

Рекомендации по лечению 
молодых пациентов с СТир 
и низким или неопределяемым 
уровнем ТТГ  

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13 
Мы рекомендуем лечение пациентов моложе 
65 лет со 2-й степенью СТир при стойком снижении 
ТТГ и/или симптомах тиреотоксикоза, особенно 
если при этом выявляются циркулирующие АТ-рТТГ 
и/или повышение захвата по данным сцинтиграфии 
(2/+00). 
Пациентам с симптомами тиреотоксикоза могут 
быть назначены селективные β-блокаторы или использованы методы лечения, направленные на ЩЖ. 
Доза β-блокаторов определяется частотой сердечных 
сокращений (ЧСС) (2/++0). 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2016,  том 12,  №1

14

DOI: 10.14341/ket201611115

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

Комментарий. При доказанной вялотекущей болезни 
Грейвса (БГ) с СТир назначение β-блокаторов, наверное, 
будет даже проще с клинической точки зрения. Во-первых, 
отличий по вероятности ремиссии тиреотоксикоза в случае 
назначения тиреостатиков или β-блокаторов, как известно, не наблюдается. При этом назначение тиреостатиков 
обычно фиксируется по времени сроком примерно на 1 год 
и требует в идеале ежемесячного контроля функции ЩЖ. 
В то же время ремиссия столь вяло текущей БГ может 
насту пить и раньше, что будет очевидно в ситуации, когда 
тиреостатики назначены не будут. Кроме того, у β-блокаторов 
определенно меньше побочных эффектов и их назначение 
допускает не столь частую оценку функции ЩЖ. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14 
Мы рекомендуем лечение пациентов с СТир при 
наличии сердечно-сосудистых факторов риска и сопутствующих заболеваний (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15
Лечение СТир у молодых пациентов без симптомов со сниженным, но определяемым ТТГ (1-я степень СТир) не рекомендуется (отсутствует доказательная база о преимуществах лечения). Таких пациентов рекомендуется наблюдать в динамике вследствие низкого риска прогрессии СТир до явного 
тирео токсикоза, возможности спонтанной ремиссии 
и слабой доказательной базы о риске осложнений 
в этой группе лиц (1/+00). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16 
Наблюдение рекомендуется пациентам с 1-й степенью СТир при отсутствии ультразвуковых и сцинтиграфических признаков патологии ЩЖ, нормальной ЧСС по данным ЭКГ, нормальной плотностью 
костной ткани и при отсутствии факторов риска 
сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза 
(1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17 
Если пациент не получает лечение по поводу 
стойкого СТир, ему необходимо каждые 6–12 мес 
проводить определение уровня ТТГ, св.Т4, общего 
или свободного Т3, а также в случае появления симптоматики (1/+00).

Рекомендации по лечению 
эндогенного СТир в соответствии 
с его этиологией  

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18 
Тиреостатические препараты являются средством первого выбора в лечении молодых пациентов 
с болезнью Грейвса, протекающей с СТир 2-й степени, и у пациентов старше 65 лет с БГ, протекающей 

с СТир 1-й степени, поскольку вероятность ремиссии БГ после 12–18 мес терапии тиреостатиками 
может достигать 40–50% (1/+00). Терапия радиоактивным йодом показана в ситуации плохой переносимости тиреостатиков, а также при рецидиве 
тирео токсикоза и у пациентов с сопутствующей сердечной патологией (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19 
Терапия тиреостатиками или радиоактивным 
йодом рекомендуется пациентам с болезнью Грейвса 
и СТир в возрасте старше 65 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний в связи с высоким 
риском их декомпенсации (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20 
Терапия радиоактивным йодом предпочтительна 
у пациентов старше 65 лет с СТир 1-й и 2-й степеней 
вследствие многоузлового токсического зоба или 
тиреотоксической аденомы, поскольку в этом случае 
тиреотоксикоз, как правило, имеет стойкий характер. Кроме того, СТир 2-й степени может прогрессировать до явного после увеличения потребления или 
поступления избытка йода. В ситуации, когда назначение радиоактивного йода невозможно (например, 
престарелым пациентам хосписов, и/или при большим зобе и сопутствующей тяжелой патологии, 
и/или при симптомах компрессии), вариантом лечения может быть пожизненный прием тиреостатиков 
(2/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21 
Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с СТир в сочетании с очень большим зобом, симптомами компрессии, сопутствующим гиперпаратиреозом или при подозрении на рак ЩЖ (1/+++). 
При наличии тех или иных факторов, препятствующих назначению радиоактивного йода при СТир 
2-й степени, операцией выбора является тотальная 
тиреоидэктомия (1/++0). 

Рекомендации по предотвращению 
побочных эффектов лечения 
эндогенного субклинического 
тиреотоксикоза  

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22 
Низкие дозы тиамазола (5–10 мг в день) при необходимости могут использоваться для быстрого 
восстановления эутиреоза у пациентов с СТир 
(1/+00). Пациентов необходимо информировать 
о потенциальных побочных эффектах тиамазола 
(1/+00). Перед назначением препарата необходимо 
проведение общего анализа крови и оценка уровня 
печеночных трансаминаз (1/+00).

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ...                                                                                            Фадеев В.В. 

15
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2016

РЕКОМЕНДАЦИЯ 23 
Целью лечения радиоактивным йодом является 
достижение эутиреоидного состояния (на фоне заместительной терапии L-T4 или без нее) (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 24 
Назначение тиамазола перед терапией радиоактивным йодом или хирургическим лечением рекомендуется пациентам старше 65 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями (фибрилляция предсердий, 
ИБС, сердечная недостаточность), а также пациентам с повышенным риском их декомпенсации вследствие утяжеления тиреотоксикоза (2/+00). В случае 
назначения в этой ситуации тиамазола рекомендуется увеличение обычной дозы радиоактивного йода на 
10–15% (1/+++).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 25 
Перед назначением терапии радиоактивным 
йодом  необходима оценка риска прогрессирования 
орбитопатии (курильщики, значительное повышение уровня Т3 и АТ-рТТГ) (1/+00). Профилактика 
глюкокортикоидами рекомендуется пациентам с клинически явной орбитопатией и курильщикам  (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 26
В соответствии с рекомендациями Американского колледжа врачей и Американской кардиологической ассоциации мы рекомендуем считать 
методом выбора лечения фибрилляции предсердий и 
сердечной недостаточности при нарушениях функции ЩЖ восстановление эутиреоза, поскольку на 
фоне тиреотоксикоза большинство кардиотропных 
препаратов малоэффективно. Лечение СТир при помощи тиреостатических препаратов является методом первого выбора у пожилых пациентов с СТир 2-й 
степени, осложненным фибрилляцией предсердий 
и/или сердечной недостаточностью, что зачастую со
провождается спонтанным восстановлением синусового ритма (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 27
У пациентов с фибрилляцией предсердий вследствие СТир необходима профилактика тромбоэмболий. В соответствии с рекомендациями Американской 
кардиологической ассоциации МНО у пациентов 
с СТир и фибрилляцией предсердий необходимо 
поддерживать в интервале 2,0–3,0 (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 28
После терапии радиоактивным йодом необходима достаточно частая оценка функции ЩЖ на 
протяжении первого года и далее ежегодно с целью 
диагностики развития гипотиреоза или сохранения 
тиреотоксикоза (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 29
При развитии гипотиреоза после терапии радиоактивным йодом или тиреоидэктомии показана заместительная терапия L-тироксином (1/+++).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 30 
Хирургическое лечение болезни Грейвса подразумевает тиреоидэктомию, которая предотвращает 
сохранение или рецидив тиреотоксикоза, наблюдающиеся после частичных резекций ЩЖ. При солитарных автономных узловых образованиях может 
быть предпринята гемитиреоидэктомия с резекцией 
перешейка. При многоузловом токсическом зобе показана тиреоидэктомия (1/++0).

Список литературы
 
Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, et al. The 2015 European 
Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of 
Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. European Thyroid 
Journal. 2015;4(3):149-163. doi: 10.1159/000438750.

Фадеев Валентин Викторович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ГБОУ ВПО “Первый МГМУ 
им. И.М. Сеченова”. 

Для кор рес пон ден ции: Фадеев Валентин Викторович – walfad@mail.ru