Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2015, том 11, № 2

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2015,  том 11,  №2

6
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

DOI: 10.14341/ket20152610

“Что же мне делать, доктор? Всю жизнь теперь 
жить под мандокловым мечом?”1 – с тревогой в голосе 
спросила пациентка с узловым зобом на одном из 
врачебных приемов. Эта забавная словесная ошибка 
расстроенной перспективой неопределенности и непостижимых рисков женщины, конечно, вызвала 
улыбку. Хотя ничего нет смешного в ощущении 
посто янной смертельной угрозы, исходящей из крошечного вкрапления в здоровую ткань, которая 
может  полностью отравить жизнь даже весьма жизнерадостного человека. 
Вот и знаменитая актриса Анжелина Джоли постаралась максимально быстро увернуться от дамоклова меча. Пару лет тому назад при профилактическом обследовании у нее была обнаружена мутация 
гена BRCA1, которая резко повышает риск развития 
рака молочной железы и яичников. Ситуацию усугубляло то, что от этих злокачественных опухолей ранее погибли мать (в возрасте всего 49 лет), бабушка 
и тетка актрисы. В удивительно откровенном эссе2 
Анжелина Джоли рассказала о своих переживаниях 
и о том, как она приняла решение об операциях, которые должны были снизить риск смерти от рака. 

Сразу после выявления мутации гена BRCA1 
в 2013 г. врачи сообщили Джоли, что с учетом наследственной предрасположенности риск развития рака 
молочной железы у нее составляет 75%, а рака яичников – 50%. В том же году актриса поначалу решилась на операцию двусторонней мастэктомии с протезированием груди. Спустя два года, несмотря на 
нормальные показатели концентрации онкомаркера 
СА-125 в крови и отсутствие признаков новообразования в яичниках по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и позитронноэмиссионной томографии, под давлением угрозы 
развития опухоли, погубившей ее мать, сорокалетняя 
Анжелина решилась еще на одну операцию – лапароскопическое удаление яичников и фаллопиевых 
труб. Это, естественно, привело к менопаузе, по поводу которой она стала получать заместительную 
тера пию эстрогенами и прогестероном. 
Несмотря на то что в ряде интервью и статей 
Анжелина Джоли указывала на то, что решение, 
кото  рое она приняла по поводу операций, является 
ее личным выбором в ответ на угрозу смертельной 
болезни, а вовсе не примером для других женщин 
с высоким риском развития рака груди и яичников, 
ее поступок вызвал неоднозначные комментарии 
в Сети. Критики отмечали, что большинство пациентов даже в богатых странах не имеют тех финансовых 
возможностей, которые доступны звезде Голливуда: 
только стоимость генетического тестирования гена 
BRCA1 составляет 4 тыс. долларов и не покрывается 
ни одной из распространенных медицинских страхо
Редакционные материалы

De Gustibus 

ПОД МАНДОКЛОВЫМ МЕЧОМ

Герасимов Г.А. 

Глобальная сеть по йоду, Москва

Всегда ли полезна ранняя диагностика заболеваний и насколько болезненным бывает нахождение под дамокловым 
мечом неопределенности? Чем различаются “фазаны”, “кролики” и “черепахи”? Эти и другие темы в дискуссионной 
колонке “О вкусах...”
Клю че вые сло ва: щитовидная железа, скрининг, злокачественные опухоли.

Under Damoclus sword 

Gerasimov G.A.

Iodine Global Network, Moscow, Russian Federation

Is early disease detection always beneficial? What are the differences between “Birds”, “Rabbits” and “Turtles”? These 
and other questions under discussion in the “De Gustibus” column. 
Key words: thyroid, screening, malignant tumors.

1  По преданию, сиракузский тиран Дионисий предложил 
своему фавориту Дамоклу занять его престол на один 
день. По приказу тирана его посадили на трон правителя, 
однако в разгар веселья на пиру Дамокл внезапно увидел 
над головой меч без ножен, висевший на конском волосе, 
и понял призрачность благополучия (из Википедии).
2  http://www.nytimes.com/2015/03/24/opinion/angelinajolie-pitt-diary-of-a-surgery.html?_r=1

De Gustibus    ПОД МАНДОКЛОВЫМ МЕЧОМ                                                                                                            Герасимов Г.А. 

7
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

вок, равно как и превентивные операции оварио- 
и мастэктомии с протезированием молочных желез. 
Стоимость таких операций без страхового покрытия 
может составить несколько десятков тысяч долларов. 
Отмечалось и то, что удаление яичников способно привести к развитию тяжелого климактерического синдрома, который, несмотря на все успехи 
замес тительной гормональной терапии, тоже может 
отравить жизнь женщины. А некоторые комментаторы и вовсе ставили под сомнение концепцию удаления отслуживших свой срок или опасных в эксплуатации органов и спрашивали: а что нужно удалять 
при повышенном риске рака мозга?
Вместе с тем в поступке А. Джоли нет ничего 
экстраординарного. Одной из аксиом современной 
медицины является представление о том, что болезнь 
проще и эффективнее лечить на ранних стадиях, 
а поэтому надо регулярно приходить на приемы 
к врачу, получать от него направления на дополнительные обследования (лабораторные и инструментальные), чтобы выявить заболевания еще до того, 
как они проявились в виде клинических симптомов. 
Казалось бы, что это не противоречит здравому 
смыслу, не говоря уже о бесчисленных примерах 
того, как раннее обращение в врачу и вовремя назначенное лечение спасли кому-то жизнь. 
На этой аксиоме основана идея широкой и фактически обязательной “диспансеризации” населения, которая внедряется в последние годы в российское здравоохранение.
Однако все большее число новых качественных 
научных исследований подвергает эту аксиому серьезному сомнению. Многие методы диагностики, 
давно доказавшие свою эффективность, такие, 
напри мер, как маммография, КТ легких и УЗИ щито видной железы, имеют один общий недостаток – 
высо кую частоту гипердиагностики.  
Гипердиагностика – это не постановка ошибочного диагноза, это правильный диагноз заболевания, 
которое не представляет реальной угрозы жизни 
и здоровью пациента, но требует сопоставимых материальных затрат на дополнительную диагностику 
и лечение, которые не только не приносят пользы пациентам, но и могут обернуться для них побочными 
эффектами, подчас очень серьезными. Само со бой, 
надо учитывать и душевные переживания – повышенную тревожность, страх смерти, бессонницу и т.п.
В опубликованном в прошлом году большом 
канадском исследовании [1] было показано, что ежегод ная маммография у женщин в возрасте от 40 до 
59 лет не уменьшает смертность от рака молочной 
железы ниже показателей, достигнутых при обычном 
(пальпаторном) обследовании груди в том случае, 
если пациенткам были легко доступны адъювантные 

методы лечения рака после проведения хирургической операции (такие как химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия и современные виды биотерапии). Гипердиагностика рака молочной железы 
имела место в 22% случаев. 
Как полагают авторы статьи, пальпаторным 
мето дом в молочной железе определялись уже достаточно крупные новообразования, некоторые из них 
оказались раком. При маммографии же часто выявлялись небольшие и непальпируемые новообразования, среди которых были и опухоли с торпидным 
ростом, которые не представляли опасности для 
здоровья и жизни женщин. Их активное лечение не 
повлияло на общие показатели смертности от рака.  
По данным другого исследования [2], примерно 
18% всех случаев рака легких, выявленных методом 
низкодозовой КТ при скрининге людей с высоким 
риском его развития, представляли собой медленно 
растущие опухоли, которые не представляли опасности для пациентов в течение всей жизни. То есть 
в 18% случаев имела место гипердиагностика рака.
Этот вывод был основан на вторичном анализе 
данных Национального исследования по скринингу 
болезней легких, проведенного в США в период 
с 2002 по 2010 г., в котором участвовало 53 452 человека в возрасте от 55 до 74 лет с высоким риском рака 
легких (хронических курильщиков). 
Важно отметить, что само по себе это исследование подтвердило достаточно высокую эффективность скрининга рака легких методом низкодозовой 
КТ (обычная рентгенография грудной клетки с этой 
задачей не справилась): раннее выявление опухоли 
легких снижало риск смерти на 20%. Вместе с тем 
примерно с такой же частотой (18%) выявлялись торпидные (“ленивые”) опухоли, не представляющие 
угрозы жизни пациента. В этой связи авторы статьи 
настоятельно рекомендуют врачам обязательно объяснять все риски скрининга пациентам, включая 
возможную гипердиагностику и связанные с ней 
проблемы. 
Профессор Гилберт Уэлш (США) в своей недавно 
опубликованной блестящей книге о гипердиагностике в современной медицине [3] предложил интересную аллегорию процессу скрининга злокачественных 
опухолей, которые он сравнил с животными и птицами, готовыми вырваться из загона для домашнего 
скота. Все злокачественные опухоли, пишет Г. Уэлш, 
врачи часто принимают за проворных “кроликов”, 
которых надо успеть “поймать” (диагностировать) до 
того, как они успели “ускакать на волю” (т.е. стать 
смертельно опасными).  Вместе с тем наиболее агрессивными опухолями являются не “кролики”, а “фазаны”, которых мы просто не в состоянии поймать. 
Именно поэтому некоторые пациенты умирают от 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2015,  том 11,  №2

8
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

DOI: 10.14341/ket20152610

злокачественных опухолей, даже несмотря на их выявление и, казалось бы, своевременно проведенное 
лечение. 
В то же время немалая часть злокачественных 
опухолей являются не стремительными “фазанами” 
или быстро скачущими “кроликами”, а медленно 
ползающими “черепахами”. Лечение их не приносит 
никакой пользы. 
Вот пример: за последние два десятилетия число 
случаев рака щитовидной железы (выявленных и прооперированных) в США выросло в 3 раза, тогда как 
смертность от этой формы рака осталась на прежнем 
уровне. В Южной Корее повальное “узиканье” привело к пятнадцатикратному (!) увеличению выявления рака щитовидной железы (понятно, что преимущественно микрокарцином), который стал номером 
один по частоте диагностики и лечения. При этом 
смертность от этой формы рака не снизилась ни на 
йоту, но вот частота осложнений оперативного лечения (парез голосовых связок, гипопаратиреоз 
и проч.) взлетела ввысь. Этот феномен Г. Уэлш назвал 
“ловлей черепах”.
Действительно, в спектре новообразований каждого органа существует неодинаковое соотношение 
“фазанов”, “кроликов” и “черепах”, что делает выбор оптимального лечения опухолей чрезвычайно 
сложной задачей. При этом в зависимости от органа 
от 15 до 75% всех опухолей являются ленивыми 
и медлительными “черепахами”, которые либо вовсе 
не прогрессируют, либо ползут столь медленно, что 
не являются угрозой для жизни, особенно при выявлении у пожилых пациентов. 
Например, рак шейки матки или толстого кишечника редко имеют торпидное течение: их скрининг 
и своевременно назначенное лечение значительно 
снижают риск смерти. Вместе с тем рак простаты 
и даже молочной железы в определенной степени 
схожи с тиреоидными новообразованиями: при их 
диагностике выявляется существенное количество 
опухолей с торпидным течением (“черепах”) и сравнительно меньшее число “кроликов”, которые, хотя 
и представляют собой угрозу для жизни, но также 
эффективно лечатся.    
Собирая материал для этой статьи, я набрел на 
интересную статистику из доклада Министерства 
здравоохранения Российской Федерации о состоянии здоровья населения. Заголовок статьи гласил: 
“Какой рак в России пропускают чаще всего?”3  
Оказалось, что на первом месте был рак полости 
рта: более 62% таких опухолей в 2014 г. обнаруживали 
у пациентов только на III и IV стадии. На втором 
месте  по “запущенности” был рак прямой кишки – 

почти в половине случаев (48,5%) россияне узнавали 
о нем на поздних стадиях. Далее следовал рак шейки 
матки (35,7%), молочной железы (31%) и щитовидной железы (23,6%). Показатель запущенности при 
меланоме кожи составлял 22,1%. Почти четверть 
российских пациентов с онкологическими заболеваниями (24,3%) умерли в течение первого года после 
установления диагноза. Этот показатель по сравнению с 2013 г. снизился всего на 1%. А вот по сравнению с показателями 2004 г. упал почти на 10%.
Оставим в стороне рак полости рта – эту тему 
трудно обсуждать без стоматологов, хотя любой 
практикующий врач должен периодически смотреть 
в рот пациента (в хорошем смысле этого слова). 
Весьма печальной кажется мне статистика о высокой частоте “запущенности” случаев рака прямой 
кишки и шейки матки, так как среди них, скорее 
всего, будет достаточно много быстро прогрессирующих “кроликов”. А ведь наверняка есть достаточно 
простые и недорогие способы улучшить диагностику 
этих опухолей на более ранних стадиях. Как часто 
терапевты в России делают простое пальцевое ректальное обследование своим пациентам (с одновременным моментальным определением скрытой крови с помощью тест-полосок)? У меня такой статистики нет, но по собственному опыту – никогда. 
А вот в том, что у четверти пациентов рак щитовидной железы выявляется в якобы “запущенной” 
стадии (при широко распространенной в России 
практике “узиканья” этой железы), я не вижу ничего 
особенного: в США, где УЗИ щитовидной железы 
проводят нечасто и строго по показаниям (наличие 
пальпируемого узла), в 30% случаев рак также обнаруживают в весьма прогрессивной стадии (таблица). 
Важно то, что показатель 5-летнего выживания (при 

3  http://doctorpiter.ru/articles/12301/

4  Данные по раку щитовидной железы в США приведены 
с сай та National Cancer Institute http://seer.cancer.gov/
statfacts/html/thyro.html#incidence-mortality 

Распределение по стадиям и частота 5-летнего выживания 
при раке щитовидной железы в США: данные за 2001–
2007 гг. для больных обоего пола и всех рас4

  
Частота,  
Показатель 
     Стадия при диагностике 
% 
5-летнего 
  
 
выживания, %

 Локализованная 
68 
99,8
 (не выходящая
 за пределы органа)
 Регионарная (метастазы 
25 
96,8
 в регионарные лимфоузлы)
 Дистантная 
5 
55,4
 (отдаленные метастазы)
 Неизвестная 
2 
87,6
 (стадия не установлена)

De Gustibus    ПОД МАНДОКЛОВЫМ МЕЧОМ                                                                                                            Герасимов Г.А. 

9
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

адекватном лечении) даже при наличии регионарных метастазов в США практически не отли чается 
от такового при локализованной стадии опухоли. 
Кстати сказать, эту таблицу я уже публиковал 
4 года тому назад в статье под названием “Железа 
не из железа” [4], где обсуждался вопрос об эффективности скрининга рака щитовидной железы в районах России и Беларуси, пострадавших при аварии 
на Чернобыльской АЭС. Несмотря на массовое “узиканье”, смертность от рака щитовидной железы 
в Беларуси оставалась на абсолютно том же уровне, 
что и в США (0,5 случая на 100 000 населения). 
Прежде чем считать показателем “запущенности” относительно высокую частоту выявления поздних стадий рака, специалистам Минздрава следовало 
бы сравнить собственные данные со статистическими показателями из стран Европы и США с предположительно адекватной (может быть, даже избыточной) системой раннего выявления онкологической 
патологии. 
Надо понимать, что в силу различного темпа 
прогрессирования опухолей (“фазаны”, “кролики”, 
“черепахи”) возможность выявления рака на ранней 
стадии всегда будет ограниченной. Более того, как 
уже обсуждалось выше, за рядом исключений выявление рака на “ранней стадии” не всегда полезно, так 
как многие из этих опухолей будут торпидными 
“чере пахами”, а не потенциально агрессивными 
“кроликами”.
Если, например, руководящий орган российского здравоохранения поставит задачу снижения 
“запущенности” раков щитовидной железы и вложит 
средства и усилия в их “раннюю диагностику” (что 
уже происходит на практике с внедрением массовой 
диспансеризации), то это, скорее всего, приведет 
к резкому увеличению диагностики безвредных 
микро карцином 
(“черепах”, 
по 
определению 
Г. Уэлша) и относительному снижению доли опухолей, выявленных на более продвинутой стадии развития (“кроликов”). Снизит ли это смертность от 
рака щитовидной железы? Наверняка нет, так как 
для достижения этой цели следовало бы вложить 
средства не в поиск ленивых “черепах”, а в строительство отделений по лечению опухолей и их метастазов радиоактивным йодом.
Но если даже врачи не имеют подчас точных 
ориентиров, как различить “черепаху” и “кролика”, 
то как следует поступать пациентам в ситуации выбора: жить под дамокловым мечом или, плюнув на все 
риски, начинать сложное и небезопасное лечение? 
В менее драматических обстоятельствах некоторые из врачей, возможно, сталкивались c таким 
выбором на станциях технического обслуживания 
и ремонта автомобилей. Пригоняете вы своего желез
ного коня на очередное ТО, проходит он через стенд 
диагностики, и тут мастер сообщает вам печальную 
весть, что какой-то насос или приводной ремень внутри мотора требует срочной замены. Стоит этот ремонт немало и представляется расходом для вас совершенно незапланированным. Но если вы вовремя 
не замените этот насос или ремень, говорит вам мастер, то авария произойдет темной ночью на дальнем 
шоссе и расходы ваши еще более умножатся. 
Вы лихорадочно раздумываете: вроде ничего 
в моторе не стучит и тянет он прекрасно. Но вы врач, 
а не автомеханик, и не можете знать и понимать всех 
скрытых дефектов двигателя. А может быть, вам просто хотят навязать услугу, без которой можно вполне 
обойтись год или два? А вдруг при разрыве ремня 
мотор и вправду заклинит, как пугает механик?  
В британском праве есть заимствованное из латыни понятие caveat emptor – “пусть покупатель 
будет  бдителен”. Оно исходит из того, что покупатель всегда имеет меньше информации, чем продавец, о приобретаемых товарах и услугах и должен 
собрать дополнительную информацию, чтобы его не 
одурачили. Эта ситуация в экономике называется 
информационной асимметрией5, которую в 1963 г. 
впервые научно описал будущий нобелевский лауреат Кеннет Эрроу. В качестве примера он приводил 
как раз ситуацию информационной асимметрии 
в здравоохранении. 
Врачи в силу образования и опыта знают значительно больше об эффективности и надежности 
предлагаемых ими методов диагностики и лечения, 
чем пациент, которому трудно оценить качество врачебных рекомендаций. Врачи, таким образом, всегда 
имеют более сильную позицию. Они могут рекомендовать спорные методы диагностики и лечение потому, что они считают их общепринятыми, или потому, 
что они привыкли делать именно так, а не иначе, не 
говоря уже о проистекающих от их действий материальных выгодах. Кроме того, многие врачи искренне 
(и не всегда правильно) считают, что пациенты должны всегда выполнять их рекомендации.  
Один мой товарищ во время занятия в спортивном зале повредил мениск. Будучи врачом и имея 
массу знакомых, он пришел на прием к известному 
хирургу-ортопеду, который рекомендовал ему артроскопическую операцию. Усомнившись в бескорыстности этой рекомендации, мой товарищ спросил 
мнение другого врача, который порекомендовал ему 
сначала попробовать физиотерапевтическое лечение, которое дало прекрасные результаты и практически ничего ему не стоило материально. Он рискнул 
отказаться от операции и не проиграл. 

5  www.newyorker.com/magazine/2015/05/11

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2015,  том 11,  №2

10
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

DOI: 10.14341/ket20152610

В жизни мы постоянно сталкиваемся с выбором 
между неопределенностью и риском. Неопре де ленность – это непредсказуемое и неконтролируемое 
последствие бездеятельности, тогда как риск всегда 
является следствием действий, предпринятых, несмотря на неопределенность. Вместе с тем риск – 
это возможность потерять что-то ценное: жизнь, 
здоровье, социальный статус, эмоциональное благополучие или финансовый достаток. У людей бывает 
разная толерантность к риску, но большинство из нас 
объединяет нежелание находиться в состоянии неопре деленности.
Болезнь, особенно серьезная, повергает пациента в состояние неопределенности (под дамоклов 
меч), из которого его должен вывести врач, предложив алгоритмы действий и оценив степень их риска. 
Например, при тиреоидной микрокарциноме можно 
предложить пациенту тактику активного выжидания, 
чтобы выяснить: является ли (по образному выражению одной моей глубокоуважаемой коллеги) новообразование “щенком”, т.е. имеет потенциал дальнейшего роста, или “маленькой собачкой”, которая уже 
дальше расти не будет. Чем тут рискует пациент? Тем, 
что операция (плюс/минус лечение радиоактивным 
йодом) будет отложена на год или два, а если таковая 
не потребуется, то нулевыми будут и все риски 
после операционных осложнений? Однако многие 
пациенты предпочтут все риски лечения тяготам новой неопределенности. 

В конце концов и сам Дамокл не стал ждать, когда на его голову упадет меч, а сбежал из роскошного 
дворца Дионисия. Из чего автор всей этой истории, 
древнеримский политик и оратор Цицерон, сделал 
глубокомысленный вывод: “Разве не показал достаточно ясно Дионисий, что не может быть счастливым 
человек, над которым всегда маячит страх?”

Информация о конфликте интересов
Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Список литературы

1. Miller AB, Wall C, Baines CJ, et al. Twenty five year follow-up for 
breast cancer incidence and mortality of the Canadian National 
Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 
2014;348(feb11 9):g366-g366. doi: 10.1136/bmj.g366.
2. Patz EF, Jr., Pinsky P, Gatsonis C, et al. Overdiagnosis in low-dose 
computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern 
Med. 2014;174(2):269-274. 
doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12738.
3. Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive 
too much medical care. Beacon Press; 2015.
4. Герасимов Г.А. Железа не из железа. // Клиническая и экспери ментальная тиреоидология. – 2011. – Т. 7. – №4 – С. 4–7. 
[Gerasimov GG. De Gustibus: Thyroid is not from iron. Clinical 
and experimental thyroidology. 2011;7(4):4-7.] 
doi: 10.14341/ket2011744-7.

Герасимов Григорий Анатольевич – д.м.н., профессор, региональный координатор Глобальной сети по йоду по странам 
Восточной Европы и Центральной Азии, Москва, Россия.

Для кор рес пон ден ции: Герасимов Григорий Анатольевич – gerasimovg@inbox.ru 

ПАПИЛЛЯРНАЯ МИКРОКАРЦИНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ                                                         Смирнова В.А. и соавт.

11
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

Вве де ние

По данным различных исследований, показатель заболеваемости раком щитовидной железы 
(РЩЖ) растет во всем мире. Стандартизованный показатель заболеваемости РЩЖ в различных странах 
варьирует от 0,8 до 9,4 новых случая на 100 000 населения в год среди женщин и от 0,6 до 2,6 новых случая на 100 000 населения в год среди мужчин [1]. 
B.A. Kilfoy и соавт. [2] проанализировали тенденции 
заболеваемости РЩЖ на пяти континентах за 30-летний период – с 1973 до 2002 г. – и ее рост в Северной 
и Южной Америке, Азии, Европе и Океании. 
Колебания показателей заболеваемости РЩЖ были 
значительными на всех континентах, кроме Африки. 
В некоторых странах отмечено снижение заболеваемости РЩЖ, а именно в Швеции (18%), Норвегии 
(5,8%) и Испании (25,9%). Наоборот, увеличение отмечено в Швейцарии (5,3%) и во Франции (15,5%), 
наибольший рост отмечен в Южной Австралии, где 
заболеваемость увеличилась на 17,7% среди мужчин 
и на 25,2% среди женщин. Кроме того, среди новых 
случаев наблюдается самая высокая встречаемость 
микрокарцином [3]. В США увеличение числа новых 
случаев папиллярного рака на 49% состояло из микро карцином [4]. L. Leenhardt и соавт. [4] сообщили, 
что в Европе доля микрокарцином увеличилась в пе
риоды между 1983–1987 гг. и 1998–2001 гг. с 18,4 до 
43,1%. Аналогичные результаты были подтверждены 
другими авторами во всем мире [3, 5–8]. По данным 
J. Lin [9], распространенность папиллярных микрокарцином щитовидной железы (ЩЖ) варьирует от 
20 до 42,8% случаев РЩЖ, в среднем составляя 30%.
Микрокарциномы обычно обнаруживают при 
ультразвуковом исследовании (УЗИ) или во время 
хирургического вмешательства на ЩЖ. По данным 
различных исследователей, папиллярные микрокарциномы имеют хороший прогноз, смертность составляет 0,5–4% [9–11]. Однако и определение микрокарцином, и клиническое течение не всегда одинаковы, 
что рождает множество споров, касающихся их диагностики и лечения. Цель данного обзора – обобщить 
клинические особенности микрокарцином и объединить различные мнения, касающиеся их диагностики и лечения.

Определение
В TNM-классификации UICC (Международный 
противораковый союз) и AJCC (Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям) 
микрокарциномы определялись как T1 – опухоль 1 см 
или меньше в наибольшем измерении – до 2002 г. 
В 2002 г. в 6-м издании TNM [12] изменили определе
Обзоры литературы

Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы

Смирнова В.А.1, Семкина Г.В.2, Платонова Н.М.1, 2, Ванушко В.Э.2

1 ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздрава России, Москва 
2 ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России, Москва

Papillary thyroid microcarcinoma 

Smirnova V.A.1, Semkina G.V.2, Platonova N.M.1, 2, Vanushko V.E.2

1 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation 
2 Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation

По данным ВОЗ, папиллярная микрокарцинома определяется как вариант папиллярного рака щитовидной железы 
(РЩЖ), меньше или равный 1 см в диаметре. На папиллярную микрокарциному приходится до 30% всего папиллярного 
РЩЖ. В обзоре представлены современные данные о хирургическом лечении, радиойодтерапии, наблюдении пациентов 
с папиллярной микрокарциномой щитовидной железы.

Клю че вые сло ва: папиллярная микрокарцинома, хирургическое лечение, радиойодтерапия.

According to the World Health Organization, papillary microcarcinoma of the thyroid is defined as a papillary thyroid carcinoma measuring ≤1 сm in the greatest dimension. Papillary microcarcinoma of the thyroid is a specific 
subgroup of papillary thyroid carcinoma and account for up to 30% of all papillary thyroid carcinoma. This review 
summarizes recent data on the surgical treatment, radioiodine treatment and postoperative surveillance papillary 
thyroid microcarcinoma.

Key words: papillary thyroid microcarcinoma, surgical treatment, radioiodine treatment.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2015,  том 11,  №2

12

DOI: 10.14341/ket201521124

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

ние T1 – опухоль 2 см или менее в наибольшем диаметре. В 2006 г. редакция 6-го издания TNMклассификации подразделила Т1 на Т1а – опухоль 
не более 1 см и Т1b – опухоль 1–2 см, что было также 
сохранено и в 7-м издании UICC в 2010 г.
Папиллярная микрокарцинома определяется 
в гис тологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2004 г. как морфологический вариант папиллярного РЩЖ, являющийся злокачественной опухолью ≤1 см в диаметре 
при отсут ствии мультифокального роста, регионарных и отдаленных метастазов [13–14].
Таким образом, микрокарциномы в клинической классификации имеют стадийный эквивалент 
Т1а. Некоторые исследователи отступают от классификации ВОЗ, расценивая микрокарциному как 
опухоль  размерами от 0,5 до 1,5 см [15]. В литературе 
наряду с термином “микрокарцинома”, в зависимости от метода диагностики и клинического течения, 
встречаются такие определения как “малый рак”, 
“оккультный”, “скрытый”, “латентный”, “субклинический”, “ранний”, “малообъемный”, “патоморфологическая инциденталома”, “микрорак” [16]. Есть 
мнение, что для пациентов младше 19 лет термин 
“микрокарцинома” не используется, что объясняется большой агрессивностью опухолевого процесса 
в данной возрастной группе [13]. 
Течение микрокарцином очень вариабельно. 
В литературе чаще клиницисты называют микрокарциномами все папиллярные раки размером ≤1 см 
в наибольшем измерении, не учитывая особенности 
определения по классификации ТNM и ВОЗ.

Рост заболеваемости или улучшение 
диагностики микрокарцином?
Точные причины роста заболеваемости папиллярным раком не установлены. Многие авторы считают, что высокая распространенность связана с частым, зачастую необоснованным использованием 
ультразвуковой диагностики, тонкоигольной аспирационной биопсии. Также стало более точным изучение гистологических образцов, в пользу этого говорит  повышение частоты выявления папиллярных 
микрокарцином ЩЖ [13, 17–20].
Показатели заболеваемости в разных странах зависят от обеспеченности диагностическими ресурсами и в первую очередь от доступности УЗИ. Наиболее 
высокие показатели заболеваемости (а по сути выявляемости) демонстрируют экономически развитые 
государства благодаря высокому уровню развития 
здравоохранения в целом и диагностики заболеваний 
ЩЖ в частности. Неуклонный рост заболеваемости 
РЩЖ связан в первую очередь с выявлением образований малого размера, которые ранее не выявлялись. 

Это подтверждают данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о смещении за последние десятилетия клинического спектра опухолей 
в сторону группы низкого клинического риска при 
сохранении показателей летальности [21].
H.S. Ahn и соавт. [22] проанализировали заболеваемость РЩЖ по данным центрального ракового 
реестра Южной Кореи, а также смертность от РЩЖ 
по данным государственной статистики причин 
смерти. Заболеваемость РЩЖ увеличивалась медленно в течение 1990-х гг., а затем стала быстро расти 
после 1999 г. (рисунок). В 2011 г. было выявлено 
в 15 раз больше пациентов с РЩЖ, чем в 1993 г. 
При этом, несмотря на резкое увеличение заболеваемости, смертность от РЩЖ оставалась стабильной. 
Исследователи считают, что увеличение заболеваемости связано с увеличением выявляемости при УЗИ 
в рамках скрининга РЩЖ.
R. Udelsman и соавт. [23] проанализировали статистические данные, полученные из Национального 
регистра США по заболеваемости раком за 1999–
2009 гг., и сопоставили их с обеспеченностью населения эндокринологами и доступностью УЗИ. Полученные данные подтвердили гипотезу, что высокий 
уровень заболеваемости связан с выявлением заболевания на тех стадиях, которые ранее не выявлялись, 
и выявили корреляцию между частотой выявления 
рака и обеспеченностью эндокринологами и применением УЗИ шеи.
D.T. Hughes и соавт. [24] в США выполнено ретроспективное исследование для оценки влияния 
возраста на увеличение заболеваемости папиллярным раком. Было отмечено, что за 15-летний период, 
с 1988 по 2003 г., выявление папиллярного рака всех 
размеров выросло во всех возрастных группах, причем наибольшее увеличение частоты микрокарци
Заболеваемость РЩЖ и смертность от него в Южной 
Корее, 1993–2011 гг. [5].

ПАПИЛЛЯРНАЯ МИКРОКАРЦИНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ                                                         Смирнова В.А. и соавт.

13
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

ном отмечено у больных старше 45 лет. В этой возрастной группе 43% опухолей были <1 см, а в группе 
моложе 45 лет 34% опухолей были <1 см. Кроме 
того, за 2003 г. было зарегистрировано почти 20 000 
случаев РЩЖ, из них 24% были папиллярными микрокарциномами у больных в возрасте старше 45 лет. 
Таким образом, главным выводом данного исследования является то, что количество папиллярных 
микрокарцином <1 см возрастает во всех возрастных группах, но чаще всего встречается у пациентов 
старше 45 лет. 
L. Enewold и соавт. [25] предположили, что если 
бы увеличение заболеваемости раком происходило 
из-за улучшенной диагностики болезни, то это привело бы к снижению выявления больших опухолей. Они 
исследовали 48 403 пациентов с диагностированным 
РЩЖ за 25-летний период с 1980 по 2005 гг. Оказалось 
что только для папиллярного рака заболеваемость 
последовательно увеличивалась во всех эт ни ческих 
группах, а между 1992–1995 и 2003–2005 гг. заболеваемость папиллярным раком увеличилась на 100% среди 
белых латиноамериканцев, меньшие цифры были 
у других этнических групп. Увеличение касалось прежде всего микрокарцином, однако выявление опухолей больших размеров с регионарными и отдаленными метастазами также повысилось.
L. Davies, H.G. Welch [26] указывают, что в США 
заболеваемость РЩЖ с 1975 по 2004 г. увеличилась 
с 3,6 до 8,7 на 100 000 населения в год, т.е. в 2,4 раза. 
При этом практически весь прирост обусловлен увеличением заболеваемости папиллярным раком ЩЖ 
(с 2,7 до 7,7 на 100 000 населения в год) и в основном 
за счет обнаружения образований размером <2 см. 
Не было выявлено никаких существенных изменений в заболеваемости РЩЖ других гистологических 
типов: медуллярным и анапластическим. Показатель 
смертности от РЩЖ был стабильным в период 
между 1973 и 2002 гг. и составил 0,5 на 100 000 населения в год.
Таким образом, рост заболеваемости папиллярным раком отмечается во всем мире, наибольший рост 
отмечен среди папиллярного рака, в том числе за счет 
папиллярных микрокарцином, что можно объяснить 
повышением качества диагностики и медицинского 
наблюдения населения.

Современные подходы к лечению 
папиллярных микрокарцином

Стратификация рисков

Согласно современным подходам к выбору тактики лечения больных с высокодифференцированным раком щитовидной железы (ВДРЩЖ) первостепенным является удаление первичной опухоли и по
раженных метастазами лимфоузлов, при этом объем 
хирургического лечения определяется на предоперационном этапе и может уточняться на интраоперационном этапе диагностики с учетом распространенности опухоли и наличия неблагоприятных прогностических факторов.
Дальнейшая стратегия лечения определяется 
с учетом потенциала агрессивности, а именно группы 
клинического риска рецидива заболевания, для чего 
была разработана система стратификации рисков. Эта 
трехуровневая система основана на распределении 
больных по группам, учитывая возраст, стадию, характер роста, гистологический вариант и размер опухоли, 
наличие отдаленных метастазов [1, 27–31].
Существующие клинические рекомендации стратификации рисков для пациентов с ВДРЩЖ (7-е издание UICC, 2010 г.) (Thyroid cancer: ESMO Clinical 
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 
2010):
• Группа низкого риска – солитарная опухоль Т1а 
(≤1 см) N0M0 с характеристиками: нет ангиоинвазии, 
нет прорастания капсулы ЩЖ, нет агрессивного 
гисто патологического варианта опухоли, для таких 
пациентов рекомендовано хирургическое лечение: 
ради кальная операция по диагностированной распространенности, радиойодтерапия (РЙТ) не показана, 
но после тиреоидэктомии иногда выполняется.
• Группа умеренного риска – опухоль Т1b (>1 
и ≤2 см) N0M0, или Т3N0-1аM0, или первично-множественная опухоль Т1аN0-1аM0 с характеристиками: 
ангиоинвазия может быть или нет, микроскопические 
признаки инвазии в окружающие ткани могут быть 
или нет, возраст менее 45 лет, рекомендовано хирургическое лечение: радикальная операция по диагностированной распространенности, показана РЙТ.
• Группа высокого риска – Т4N0M0 либо выраженный инвазивный рост, наличие регионарных или 
отдаленных метастазов при любой опухоли Т, любая 
N1b или М1, возраст старше 45 лет, рекомендовано 
хирургическое лечение: радикальная или нерадикальная операция по диагностированной распространенности, показана РЙТ.
На основании данных A.R. Shaha, выживаемость 
пациентов с ВДРЩЖ в группе низкого риска составляет 99%, в группе умеренного риска – 87%, в группе 
высокого риска – 57% [33].
Российские национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВДРЩЖ, принятые на XI Российском онкологическом конгрессе 
и на IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе [34], имеют несколько иные характеристики 
в оценке стадии заболевания после операции, необходимой для оценки индивидуального прогноза 
и выбора протокола дальнейшего ведения пациента:

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2015,  том 11,  №2

14

DOI: 10.14341/ket201521124

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

• Группа низкого риска – пациенты с солитарной опухолью Т1N0M0 (размером <2 см, без признаков экстратиреоидного распространения).
• Группа промежуточного риска – пациенты 
с опухолью Т2N0M0 или первично-множественный 
РЩЖ Т1N0M0. 
• Группа высокого риска – пациенты с любой 
опухолью Т3, Т4, N1 или M1, персистенцией РЩЖ, 
а также пациенты после паллиативных операций.
Таким образом, различия в основном касаются 
размеров образования. К группе низкого риска европейские и американские рекомендации относят пациентов с опухолями Т1аN0M0 (≤1 см), а российские 
рекомендации – Т1bN0M0 (≤2 см), однако все сходятся во мнении, что образование не должно иметь 
признаков экстратиреоидного распространения.
При опухолях размером >1 см существующие 
европейские (2006 г.) и американские (2009 г.) клинические рекомендации, а также мнения специалистов 
по ведению больных солидарны в том, что показана 
тиреоидэктомия и по показаниям РЙТ [1, 35–36]. 
При микрокарциномах мнения специалистов значительно варьируют в зависимости от того, к какой 
группе клинического риска относится образование. 
H. Takami и соавт. [37] проанализировали исследования, которые были проведены после принятия 
Японским обществом хирургии ЩЖ (JSTS) и японской ассоциацией эндокринных хирургов (JAES) 
в 2010 г. рекомендаций по лечению опухолей ЩЖ. 
Были накоплены данные о лечении папиллярных 
микрокарцином низкого риска. Японские исследователи пришли к выводу, что наблюдение папиллярной микрокарциномы низкого риска у больных 
пожилого возраста является приемлемой альтернативой. Оптимальный объем операции при микрокарциномах низкого риска является спорным. В Японии 
из-за юридических ограничений большинство пациентов не проходят абляции радиоактивным йодом 
и имеют хороший прогноз.

Мультифокальные микрокарциномы
С. Zafon и соавт. [38] сравнили клиническое 
тече ние и гистологические данные папиллярных 
микро карцином и папиллярного рака большего размера. Они обнаружили, что при микрокарциноме 
очаги во второй доле были обнаружены в 27% случаев. Поэтому исследователи считают предпочтительными у пациентов группы низкого риска тотальную 
тиреоидэктомию и абляцию радиоактивным йодом.
По данным K. Lee и соавт. [39], общая частота 
билатерального поражения при папиллярном раке 
составляет 29,8%: у пациентов с размером опухоли 
≥1 см 36,8%, у пациентов с микрокарциномами 
25,7%. В данном исследовании диагноз билатераль
ного поражения был основан на гистологическом 
исследовании у 5,5% пациентов. Таким образом, 
автор рекомендует пациентам группы низкого риска 
тотальную тиреоидэктомию. 
N. Küçük и соавт. [19] выявили мультифокальность в 15% наблюдений в обследуемой группе пациентов с папиллярными микрокарциномами. Предпоч тительным методом лечения считают тиреоидэктомию. В исследовании всем пациентам провели 
абляцию остаточной тиреоидной ткани радиоактивным йодом. При динамическом наблюдении у 7% 
пациентов был диагностирован рецидив с метастазами в регионарные лимфоузлы, при этом исходно 
часть пациентов имела монофокальную опухоль, без 
поражения лимфоузлов. В связи с этим был сделан 
вывод, что лечение пациентов с папиллярными микрокарциномами не должно отличаться от лечения 
пациентов с папиллярным раком большего размера.
По данным различных авторов, мультифокальность обнаруживается в 15–35,6% случаев микрокарцином и является важным прогностическим фактором персистенции [5, 6, 10, 19, 38–40]. Учитывая, что 
при мультифокальности высока вероятность билатерального поражения (25–27% случаев), при микрокарциномах рекомендуют проведение тотальной тиреоидэктомии.

Микрокарциномы с метастатическим 
поражением лимфоузлов

H. George и соавт. [41] рекомендуют при микрокарциномах тиреоидэктомию, лимфодиссекцию 
проводят при подтвержденном поражении лимфоузлов. Терапию радиоактивным йодом проводят при 
наличии таких факторов как мультицентричность 
опухоли, метастатическое поражение регионарных 
лимфоузлов, инвазия в капсулу ЩЖ или в сосуды. 
В исследовании M. Pelizzo и соавт. [40] при микрокарциномах на дооперационном этапе регионарные метастазы были выявлены у 5,6% пациентов. 
Чтобы оценить отдаленные результаты хирургического лечения, были выделены три группы пациентов: 
микрокарциномы менее 5 мм в наибольшем измерении, микрокарциномы более 5 мм и микрокарциномы с регионарными метастазами. Все три группы 
имели разные стратегии лечения. При динамическом 
наблюдении в группах без метастатического поражения лимфоузлов не наблюдалось ни одного случая 
рецидива заболевания, из чего исследователи сделали вывод, что при отсутствии метастазов в лимфатические узлы пациенту возможно проведение гемитиреоидэктомии.
Z. Li и соавт. [42] провели исследование частоты 
поражения лимфоузлов центральной зоны у пациентов с папиллярным РЩЖ. При этом метастазы в цен

ПАПИЛЛЯРНАЯ МИКРОКАРЦИНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ                                                         Смирнова В.А. и соавт.

15
© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2015

тральную зону шеи были диагностированы у 23,4% 
пациентов с микрокарциномой. Авторы пришли 
к выводу, что необходимым объемом операции является тиреоидэктомия с профилактической лимфодиссекцией центральной зоны шеи. 
Еще несколько исследователей сообщили, что 
наличие метастазов в лимфатические узлы при микрокарциномах является одним из наиболее важных 
прогностических показателей. По данным литературы, метастатическое поражение лимфоузлов было 
выявлено в 25–30% случаев [34, 43–48].

Микрокарциномы, случайно выявленные 
на аутопсии или после операции 
на щитовидной железе

В работе I.D. Hay и соавт. [5] представлено исследование за 60-летний период наблюдения 900 случаев 
папиллярной микрокарциномы, которая стала случайной послеоперационной находкой. Всем паци ентам было проведено оперативное лечение в различном 
объеме (тиреоидэктомия, предельно-субтотальная резекция, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия), хирургическое вмешательство на лимфоузлах 
центральной зоны шеи проведено у 50% пациентов, 
удаление тиреоидного остатка с применением РЙТ 
у 17% пациентов. Ни у одного из 892 пациентов с исходной полной резекцией опухоли не выявлено персистенции заболевания в течение 20 послеоперационных лет. Двадцатилетняя частота рецидивов опухоли составила 6%, 40-летняя – 8%. Более высокие 
темпы рецидивов были замечены у пациентов с мультифокальной опухолью (p = 0,004) и у пациентов 
с метастазами в лимфоузлы (р < 0,001). I.D. Hay установил, что ни увеличение объема операции, ни РЙТ 
не снижали частоту возникновения рецидивов 
в сравнении с гемитиреоидэктомией.
Он сделал вывод, что более 99% пациентов с микрокарциномами папиллярного РЩЖ имеют очень 
низкий риск персистенции или смерти от рака. РЙТ 
после тиреоидэктомии не улучшает прогноз. Однако 
для лечения больных даже с низким риском папиллярного РЩЖ, диагностированного на дооперационном этапе, оптимальной стратегией автор считает 
тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов центральной зоны шеи, поскольку это позволит предотвратить 
повторные операции.
J.D. Lin и соавт. [9] в своем исследовании сравнили клиническое течение и отдаленные результаты 
наблюдения двух групп: пациентов, прооперированных по поводу папиллярных микрокарцином ЩЖ, 
и пациентов, у которых микрокарциномы были случайно выявлены после хирургического вмешательства по поводу другого заболевания. Они пришли 
к выводу, что гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия 

без проведения абляции радиоактивным йодом – 
вполне адекватное лечение для пациентов со случайно установленным диагнозом микрокарциномы, 
а для пациентов с диагностированной на дооперационном этапе папиллярной микрокарциномой показано проведение терапии радиоактивным йодом. 
По данным J.D. Lin, смертность при папиллярных 
микрокарциномах составляет от 0 до 4%. Большинство 
смертельных случаев взаимосвязано с диагностированными на дооперационном этапе отдаленными 
метастазами.
Множество микрокарцином случайно выявляются при плановом гистологическом исследовании. 
По данным катаанализа аутопсийных исследований 
Y.S. Lee и соавт. [49], скрытые микрокарциномы 
выяв ляются в 1,0–35,6% случаев. Клинически папиллярные микрокарциномы чаще диагностируются 
у женщин, а на аутопсии соотношение мужчин и женщин составляет 1 : 1. Пациенты со случайно выявленными микрокарциномами были старше и имели очаги 
рака 0,1–0,3 см с явлениями склероза. Y.S. Lee и соавт. 
дают этому объяснение двухступенчатой теорией 
возникновения: карцинома формируется под влиянием различных факторов, в том числе экологических и генетических, она не имеет никаких клинических проявлений, минимального размера. Но под 
воздействием других активирующих факторов проявляется клиническая картина заболевания. 
Таким образом, авторы делают вывод о различии 
клинического течения скрытых форм и микрокарцином.

Агрессивное лечение микрокарцином 
или их агрессивное течение?

T. Wang и соавт. [11] проанализировали данные 
29 512 пациентов, прооперированных в США за 
1998–2010 гг. по поводу папиллярной микрокарциномы. Оказалось, что средний возраст пациентов составил 48,5 года, средний размер образования – 
0,53 см, 73,4% пациентов была проведена тиреоидэктомия, 31,3% – абляция радиоактивным йодом. 
Тире оид эктомию чаще выполняли при наличии 
регио нарного или отдаленного метастазирования. 
Терапию радиоактивным йодом проводили при 
мультифокальных микрокарциномах. В целом 5- и 
10-летняя выживаемость составила 99,6 и 99,3%. 
То есть смертность пациентов с микрокарциномой 
была не выше общей смертности населения в США. 
Таким образом, T. Wang делает вывод, что, возможно, части пациентов проводится более агрессивное 
лечение, чем требуется, без доказанного повышения 
выживаемости.
G. Ardito  и соавт. [32] проанализировали данные, полученные после 5,4 года наблюдения 149 па