Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2014, том 10, № 3

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...                                              Боброва Е.И. и соавт.

45

Оригинальные работы

Морфофункциональные нарушения щитовидной железы 
после лучевой терапии опухолевых заболеваний

Боброва Е.И.1, Фадеев В.В.1, Сотников В.М.2, Павлова М.Г.1, Сыч Ю.П.1, 
Семочкин С.В.3, Пархоменко Р.А.2, Мазеркина Н.А.4, Желудкова О.Г.5

1 ГБОУ ВПО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова”, Москва
2 ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии”, Москва
3 ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова”, Москва
4 ФГБУ “Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко”, Москва
5 ФГБУ “Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева”, 
   Москва

Thyroid disorders after radiation therapy in childhood 

Bobrova E.I.1, Fadeyev V.V.1, Sotnikov V.M.2, Pavlova M.G.1, Sych Yu.P.1, 
Semochkin S.V.3, Parkhomenko R.A.2, Mazerkina N.A.4, Zheludkova O.G.5

1 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
2 Russian Scientific Center of Roentgeno-Radiology, Moscow, Russian Federation
3 The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow, Russian Federation
4 Burdenko Neurosurgical Institute, Moscow, Russian Federation
5 Federal Scientific Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology, Immunology named after 
  Dmitry Rogachev, Moscow, Russian Federation

Цель. Оценить распространенность морфофункциональных нарушений щитовидной железы у пациентов после комплексного лечения онкологических заболеваний в детстве и подростковом возрасте, выявить возможные факторы риска. 
Материал и методы. Пациенты разделены на группы в зависимости от типа лучевой терапии (ЛТ): группа №1 – 48 больных, пролеченных с использование краниоспинального облучения (КСО) в сочетании с бустом на область задней черепной ямки (ЗЧЯ) по поводу опухолей ЗЧЯ; группа №2 – 29 больных, получавших краниальное облучение по поводу 
острого лимфолейкоза (ОЛЛ), группа №3 – 29 пациентов, получивших прямое облучение области шеи и средостения по 
поводу лимфомы Ходжкина, группа №4 – контроль. Всем включенным помимо сбора анамнеза и клинического обследования проводилось определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, св.Т4), АТ к ТПО, выполнялось УЗИ ЩЖ, при 
выявлении узловых образований более 1 см – тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим 
исследованием. 
Результаты. Частота развития гипотиреоза у пациентов после лечения онкозаболеваний была максимальной в группе 
после лечения опухолей ЗЧЯ и составила 58,3% (35,4% – первичный гипотиреоз, 4,2% – центральный, 18,8% – смешанный). В группах после лечения лимфомы Ходжкина и после терапии ОЛЛ частота гипотиреоза значимо не отличалась от 
контроля и составила 17,24 и 9,09% соответственно. Частота встречаемости узлового зоба в вышеуказанных группах не 
отличалась от группы контроля и составила 8,3% у пациентов после лечения опухолей ЗЧЯ, 10,34% после терапии ОЛЛ 
и 20,69% после лечения лимфомы Ходжкина (р = 0,277).
Заключение. Все больные, получавшие в детском и подростковом возрасте ЛТ по поводу онкологических заболеваний, 
должны наблюдаться у эндокринолога. Пациентам после облучения области шеи и средостения, а также после КСО 
показано проведение ежегодного обследования для исключения тиреоидной патологии.

Клю че вые сло ва: гипотиреоз, лучевая терапия, радиоиндуцированный рак, щитовидная железа.

Aim. The aim of our study was to analyze thyroid status in adults after treatment for malignancies in childhood and 
its relationship with dose and type of radiotherapy.
Material and methods. Thyroid function (TSH, free T4, anti-TPO), thyroid ultrasound and FNA (in case of thyroid 
nodules more than 1 cm) were evaluated in 106 adults with a history of radiotherapy for brain tumors (BT), acute 
lymphoblastic leukemia (ALL) and Hodgkin’s lymphoma (HL) in childhood and compared with that in healthy 
controls (n = 33). Group 1 (cranial irradiation 18 Gy): 11 men and 17 women (median age 21.7 ± 4.2 yrs (range 
15–30)), 14.6 ± 4 years after treatment for ALL. Group 2 (craniospinal irradiation 35 Gy + boost to the tumor 
55 Gy): 28 men and 20 women (median age 19.48 ± 2.76 yrs (range 15 – 26), 7.84 ± 4.68 years after treatment for 
brain tumors (BT). Group 3 (local irradiation of cervix and mediastinum mean dose 30.9 ± 9.17 Gy): 13 men and 
16 women (median age 28.2 ± 6.31 yrs (range 17 – 44), 11.37 ± 7.25 years after treatment for HL. 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2014,  том 10,  №3

46

DOI: 10.14341/ket201434552

По дан ным за 2013 г., в ми ре из 1,65 млрд де тей 
у 200 тыс. вы яв ле но ка коели бо зло ка че ст вен ное но вооб ра зо ва ние [1]. За по след ние 30 лет до стиг нут большой про гресс в ле че нии дет ской он ко ло гии – пя тилет няя вы жи ва е мость в це лом в се ре ди не 1970х гг. 
со став ля ла все го 58%, в то вре мя как в 2002–2008 гг. 
этот по ка за тель до стиг 83%, а при ря де но зо ло гий, 
та ких как лим фо г ра ну ле ма тоз и опу холь Вильмса, 
пя ти лет няя вы жи ва е мость в спе ци а ли зи ро ван ных 
цен т рах, по дан ным на 2011 г., пре вы ша ет 90% [1, 2].
Это ста ло воз мож ным бла го да ря вне д ре нию 
ком плекс ных про грамм те ра пии – ком би на ций хирур ги че с ко го ле че ния, лу че вой (ЛТ) и по ли хи ми о тера пии (ПХТ). В на сто я щее вре мя та кие ви ды ЛТ как 
кра ни аль ное (КО) и кра ни о с пи наль ное об лу че ние 
(КСО) при ме ня ют ся в со ста ве ком плекс ной те ра пии 
пер вич ных опу хо лей го ло вно го моз га, опу хо лей гипо та ла моги по фи зар ной об ла с ти, на зо фа рин ге альных опу хо лей, опу хо лей ос но ва ния че ре па, ли ца 
и шеи, а так же для про фи лак ти ки ней ро лей ке мии 
у боль ных ос т рым лим фоб ла ст ным лей ко зом (ОЛЛ) 
и при то таль ном об лу че нии пе ред пе ре сад кой ко стно го моз га, что поз во ля ет зна чи тель но улуч шить 
про гноз. Од на ко со че та ние раз лич ных ви дов те ра пии 
при во дит к сум ма ции ток сич но с ти каж до го и рас шире нию спе к т ра воз мож ных по боч ных эф фек тов. Так, 
при ана ли зе ба зы дан ных 1713 боль ных, про ле чен ных 

в од ном ин сти ту те, ча с то та от да лен ных эн до крин ных 
рас ст ройств со ста ви ла 62%, при чем 37,6% бы ли впервые ди а гно с ти ро ва ны в хо де об сле до ва ния [3].
Дан ные на ци о наль ных ре ги с т ров по все му ми ру 
сви де тель ст ву ют о том, что в на сто я щее вре мя про исхо дит не у клон ный рост чис ла мо ло дых па ци ен тов, 
ус пеш но про ле чен ных от он ко ло ги че с ких за бо ле ваний и на хо дя щих ся в дли тель ной пол ной ре мис сии. 
Это осо бая ко гор та па ци ен тов с вы со ким ри с ком 
раз ви тия от да лен ных по след ст вий те ра пии и тя желых хро ни че с ких за бо ле ва ний, оп ре де ля ю щих в дальней шем ка че ст во жиз ни из ле чив ших ся. 

Цель
Це лью дан ной ра бо ты бы ло оце нить ча с то ту 
встре ча е мо с ти па то ло гии щи то вид ной же ле зы (ЩЖ) 
у па ци ен тов, по лу чив ших раз лич ные ви ды ЛТ по пово ду он ко ло ги че с ких за бо ле ва ний в дет ском и подро ст ко вом воз ра с те, на ос но ва нии че го по ст ро ить 
про гно с ти че с кую мо дель ве ро ят но с ти раз ви тия гипо ти ре о за.

Ма те ри ал и ме то ды
Со глас но сфор му ли ро ван ным кри те ри ям включе ния в ис сле до ва ние от би ра лись па ци ен ты в воз рас те от 16 до 40 лет, в анам не зе у ко то рых бы ла пе ре несен ная в дет ском и под ро ст ко вом воз ра с те лу че вая 

Боброва Екатерина Ивановна – аспирант кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”, 
Москва, Российская Федерация. Фадеев Валентин Викторович – доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой 
эндокринологии ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”, Москва, Российская Федерация. Сотников Владимир 
Михайлович – доктор мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник, заведующий отделением лучевых и комбинированных методов лечения ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии”, Москва, Российская Федерация. 
Павлова Мария Геннадиевна – канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО “Первый МГМУ 
им. И.М. Сеченова”, Москва, Российская Федерация. Сыч Юлия Петровна – канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”, Москва, Российская Федерация. Семочкин Сергей 
Вячеславович – доктор мед. наук, профессор кафедры онкологии и гематологии ГБОУ ВПО “Российский национальный 
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова”, Москва, Российская Федерация. Пархоменко Роман 
Алексеевич – доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии”, 
Москва, Российская Федерация. Мазеркина Надежда Александровна – доктор мед. наук, эндокринолог ФГБУ “Научноисследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко”, Москва, Российская Федерация. Желудкова Ольга 
Григорьевна – доктор мед. наук, профессор, заведующая отделом нейроонкологии Федерального научно-клинического 
центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева, Москва, Российская Федерация.

Для кор рес пон ден ции: Боброва Екатерина Ивановна – kekskoffe@yandex.ru

Results. Maximal incidence of hypothyroidism was in the group 2  – 58.3% (35.4% – primary, 4.2% – central, 
18.8% – mixed). Prevalence of hypothyroidism in groups 1 (9.09%) and 3 (17.24%) doesn’t significantly differ from 
controls. Thyroid volume was lower (mean 4.58 ± 2.39 ml) in group 2 (p = 0.000) in compare with other groups 
and control. TSH was higher (mean 3.72 ± 2.51 MEd/l) in the same group in compare with group 1 and control 
(p = 0.001). Incidence of thyroid nodules (10.34% – group 1; 8.3% – group 2; 20.7% – group 3) doesn’t significantly differ between groups and controls (p = 0.277). 
Conclusions. These data indicate that treatment of cancer in childhood is associated with development of thyroid 
abnormality later during the life, and there is a possible link between craniospinal irradiation and incidence of hypothyroidism. 

Key words: hypothyroidism, radiotherapy, radioinduced cancer, thyroid. 

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...                                              Боброва Е.И. и соавт.

47

те ра пия (КО, КСО или об лу че ние на об ласть ЩЖ, 
сре до с те ния) по по во ду он ко ло ги че с ких за бо ле ва ний. 
Пе ри од на блю де ния по сле об лу че ния – не ме нее го да 
до мо мен та вклю че ния.
На бор па ци ен тов про из во дил ся пу тем пред ва ритель но го от бо ра по ба зам Мо ро зов ской дет ской го родской кли ни че с кой боль ни цы, от де ле ния ге ма то ло гии 
го род ской кли ни че с кой боль ни цы им. С.П. Бот ки на 
(д.м.н., про фес сор Се моч кин С.В.), ФГБУ РНЦРР 
(д.м.н., про фес сор Сот ни ков В.М., д.м.н. Пар хо менко Р.А.), НИИ ней ро хи рур гии им. Н.Н. Бур ден ко 
(д.м.н. Ма зер ки на Н.А.), Цен т ра дет ской ге ма то ло гии 
им. Дми т рия Ро га че ва (д.м.н., про фес сор Же луд ко ва 
О.Г.) с по сле ду ю щим ак тив ным вы зо вом на при ем. 
Об сле до ва ние вклю ча ло сбор анам не за, ана лиз 
ме ди цин ской до ку мен та ции, кли ни че с кий ос мотр, опре де ле ние уров ня ти ре о ид ных гор мо нов (ти ре о тропного гор мо на (ТТГ), сво бод но го ти рок си на (св.Т4)), 
ан ти тел к ти ре о пе рок си да зе (АТ к ТПО), ульт ра звуко вое ис сле до ва ние (УЗИ) ЩЖ, при вы яв ле нии 
узло вых об ра зо ва ний бо лее 1 см – тон ко иголь ную 
ас пи ра ци он ную би о псию (ТАБ) уз лов с по сле ду ющим ги с то ло ги че с ким ис сле до ва ни ем.
Все па ци ен ты пе ред вклю че ни ем под пи са ли инфор ми ро ван ное со гла сие на уча с тие в ис сле до ва нии. 
Про ве де ние ис сле до ва ния одо б ре но эти че с ким коми те том Пер во го МГМУ им. И.М. Се че но ва (про токол №7 от 29.09.2009).
В за ви си мо с ти от ти па пе ре не сен ной ЛТ больные в даль ней шем бы ли раз де ле ны на три груп пы 
(табл. 1): 
• груп па 1: па ци ен ты, по лу чив шие КСО в со чета нии с бу с том на об ласть зад ней че реп ной ям ки 
(ЗЧЯ) по по во ду зло ка че ст вен ных но во об ра зо ва ний;

• груп па 2: па ци ен ты, по лу чив шие КО в ка че ст ве 
про фи лак ти ки ней ро лей ке мии при ОЛЛ;
• груп па 3: па ци ен ты, по лу чив шие об лу че ние на 
об ласть шеи и в ря де слу ча ев сре до с те ния по по во ду 
лим фо мы Ходж ки на (ЛХ);
• груп па 4: кон троль (здо ро вые па ци ен ты, прохо див шие дис пан сер ное об сле до ва ние).

Кри те рии ди а гно с ти ки 
раз лич ных форм ги по ти ре о за

Пер вич ный ма ни фе ст ный ги по ти ре оз ди а гно с тиро вал ся в том слу чае, ес ли име ло ме с то по вы ше ние 
уров ня ТТГ вы ше 9 мМЕд/л при нор маль ном или 
сни жен ном уров не св.Т4, изо ли ро ван ное по вы ше ние 
ТТГ до 9 мМЕд/л при нор маль ных по ка за те лях св.Т4 
рас це ни ва лось как суб кли ни че с кий пер вич ный ги по тире оз. Ди а гноз вто рич но го ги по ти ре о за ста вил ся в случае сни же ния уров ня св.Т4 при нор маль ных или 
снижен ных по ка за те лях ТТГ. Сме шан ный ги по ти ре оз 
вы яв лял ся при сни жен ных по ка за те лях св.Т4 (в преде лах ниж ней тре ти ре фе ренс но го ди а па зо на) при 
од но вре мен ном не зна чи тель ном (до 9 МЕд/мл) повы ше нии уров ня ТТГ и от сут ст вии су точ но го рит ма 
се к ре ции ТТГ.
Ста ти с ти че с кая об ра бот ка про ве де на с ис пользо ва ни ем про грамм Microsoft Excel 2010 и SPSS 20.0 
(Чи ка го, Ил ли нойс). Для оп ре де ле ния раз ли чий ча стот зна че ний при ме ня ли кри те рий χ2, а так же ме то ды 
па ра ме т ри че с кой ста ти с ти ки (при ве де ны зна че ния 
M ± SD) или не па ра ме т ри че с кие те с ты Кол мо горова–Смир но ва или Ман на–Уит ни (при ве де ны меди а ны) в за ви си мо с ти от ха рак те ра рас пре де ле ния. 
Раз ли чия счи та ли ста ти с ти че с ки до сто вер ны ми при 
уров не зна чи мо с ти р < 0,05. Ана лиз вза и мо свя зи 

Таблица 1. Клиническая характеристика исследуемых групп

  
Группа 1 
Группа 2 
Группа 3 
Группа 4 
p
  
(n = 48) 
(n = 29) 
(n = 29) 
(n = 33) 

 Диагноз основного  
Опухоли ЗЧЯ  
ОЛЛ 
Лимфома  
Контроль 
 заболевания 
(медуллобластома,  
 
Ходжкина 
 
  
астроцитома, 
  
пинеобластома) 
 
 
 

 М/Ж 
28/20 
12/17 
13/16 
23/10 

 Лучевая терапия, доза, Гр 
Краниоспинальное  
Краниальное  
Облучение  
Не проводилась 
  
облучение 
облучение 
области шеи 
 
  
(СОД 33,4 ± 4,45 Гр, 
в дозе 
       (30,9 ± 9,17 Гр) 
 
  
буст на ЗЧЯ – 55 Гр) 
     13,6 ± 2,7 Гр 
или шеи  
 
  
 
 
и средостения 
 
  
 
 
       (38,7 ± 11,6 Гр) 
 

 Возраст на момент  
19,48 ± 2,76 
   22 ± 4,3 
  28,2 ± 6,31 
24,8 ± 4,97 
0,001
 обследования, лет 
 
 
 
 

 Возраст на момент  
  11,5 ± 3,64 
    6,6 ± 3,22 
  16,1 ± 2,14 
 
0,000
 заболевания, лет 
 
 
 
 

 Период наблюдения, лет 
  7,84 ± 4,68 
15,4 ± 4,2 
11,37 ± 7,25 
 
0,15
  
 
 
 
 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2014,  том 10,  №3

48

DOI: 10.14341/ket201434552

пере мен ных про во дил ся ме то дом ли ней ной кор реляции по Пир со ну. Про гно с ти че с кая мо дель вы ра бота на ме то дом ли ней ной ре г рес сии. Раз ли ча ю щая способ ность ме то ди ки гра фи че с ки пред став ле на в ви де 
ROCкри вой с рас счи тан ной пло ща дью по кры тия. 

Ре зуль та ты
При ана ли зе уров ня ТТГ в груп пах ус та нов ле но, 
что дан ный по ка за тель был вы ше у лиц по сле ле чения опу хо лей ЗЧЯ по срав не нию с па ци ен та ми по сле 
ле че ния лим фо мы (р = 0,034) и по сле те ра пии ОЛЛ 
(р = 0,00). До сто вер ных раз ли чий по уров ню св.Т4 
меж ду груп па ми вы яв ле но не бы ло (р = 0,75) (рис. 1). 
В груп пе по сле ле че ния опу хо лей ЗЧЯ сред ний 
объ ем ЩЖ со ста вил 4,58 мл, что ни же по срав не нию 
как с дру ги ми груп па ми (11 мл – ОЛЛ; 8,5 мл – ЛХ, 
в обо их слу ча ях р = 0,00), так и с кон тро лем. Груп пы 
по сле ле че ния лим фо мы и по сле ле че ния ОЛЛ по 
объ е му ЩЖ меж ду со бой не раз ли ча лись (р = 0,073) 
(рис. 2).
На и бо лее рас про ст ра нен ной ти ре о ид ной па толо ги ей по сле ле че ния опу хо лей ЗЧЯ был ги по тиреоз – 58,3% (от но си тель ный риск 9,6 (95% ДИ: 
2,06–44,9)). Боль ные из этой груп пы по лу ча ли КСО, 
та ким об ра зом, в зо ну по ра же ния по па да ла как ЩЖ 
(в хо де ЛТ на об ласть шей но го от де ла по зво ноч ни ка), 
так и ги по физ. Учи ты вая ком би ни ро ван ное по ра жение ти ре о ид ной оси, в даль ней шем у та ких боль ных 
мож но про гно зи ро вать раз ви тие как пер вич но го гипо ти ре о за, так и ТТГде фи ци та или же сме шан ный 
ва ри ант по ра же ния. 
Из всех слу ча ев ги по ти ре о за пер вич ный ди а гнос ти ро ван у 17 че ло век (60,72%), вто рич ный – 
у 2 (7,14%), сме шан ный – у 9 (18,8%) (рис. 3). 
У 3 (6,25%) па ци ен тов вы яв лен пан ги по пи ту и таризм (у всех ди а гно с ти ро ван сме шан ный ги по ти ре оз). 
Вы па де ние трех троп ных функ ций ги по фи за (ги по тире оз, ги по го на дизм, де фи цит со ма то т роп но го гор мона (СТГде фи цит)) об на ру же но у 8 (16,7%) боль ных.

Фак то ра ми ри с ка дис функ ции ЩЖ в этой группе, по дан ным кор ре ля ци он но го ана ли за, бы ли возраст на мо мент за бо ле ва ния (r = −0,323; p = 0,025) 
и объ ем ЩЖ (r = −0,446; p = 0,002). Та ким об ра зом, 
ги по ти ре оз ча ще вы яв лял ся у де тей, за бо лев ших в младшем воз ра с те, и у лиц с мень шим объ е мом ЩЖ. 
Па ци ен ты по сле ОЛЛ, ко то рым про во ди лась профи лак ти ка ней ро лей ке мии, так же на хо дят ся в груп пе 
ри с ка по раз ви тию па то ло гии ЩЖ, так как в хо де КО 
в зо ну по ра же ния по па да ет ги по физ. В ря де за ру бежных ра бот по ка за но, что часть рас се ян но го из лу чения за хва ты ва ет и край са мой ЩЖ, что те о ре ти че с ки 
мо жет при ве с ти к раз ви тию как ТТГде фи ци та, так 
и пер вич но го ги по ти ре о за. Од на ко по на шим данным, ча с то та вы ше ука зан ной па то ло гии в этой группе бы ла зна чи тель но ни же по срав не нию с груп пой 
по сле КСО – 9,09% (95% ДИ: 0,029–0,228), от но ситель ный риск 1,3 (95% ДИ: 0,17–9,97), и зна чи мо не 
от ли ча лась от кон тро ля (р = 1,0).
Про то кол ле че ния ЛХ по ми мо хи мио те ра пии 
пре ду с ма т ри ва ет про ве де ние ЛТ на об ласть по ра женных лим фо уз лов, что яв ля ет ся до ка зан ным фак то ром 
ри с ка раз ви тия дис функ ции ЩЖ в слу чае, ес ли она 
по па да ет в зо ну пря мо го об лу че ния. В ис сле до ва ние 
вклю ча лись ли ца, по лу чив шие ЛТ на об ласть шеи, 
над клю чич ных лим фо уз лов, сре до с те ния. 

Рис. 1. Уровень ТТГ в исследуемых группах.
Рис. 2. Объем ЩЖ в исследуемых группах. Значение p 
опре делено по критерию  Манна–Уитни.

Рис. 3. Частота встречаемости нарушения функции ЩЖ 
у пациентов, получивших лечение по поводу опухолей ЗЧЯ.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...                                              Боброва Е.И. и соавт.

49

По дан ным на шей ра бо ты, па то ло гия ЩЖ по сле 
те ра пии ЛХ вклю ча ет бо лезнь Грейв са, уз ло вой зоб, 
ги по ти ре оз, вто рич ный ра дио ин ду ци ро ван ный рак 
(рис. 4).
Ги по ти ре оз вы яв лен у 5 па ци ен тов (17,2%, 95% 
ДИ: 0,05–0,363), что зна чи мо не от ли ча лось от группы кон тро ля (p = 0,423, дву сто рон ний кри те рий 
Фише ра). 
Срав ни вая боль ных по рас про ст ра нен но с ти гипо ти ре о за, сле ду ет от ме тить, что на и бо лее ча с то данная па то ло гия вы яв ля лась у па ци ен тов из груп пы 
по сле ле че ния опу хо лей ЗЧЯ (58,3%), в то вре мя как 
ее рас про ст ра нен ность в дру гих груп пах зна чи мо не 
от ли ча лась от кон тро ля. 
Ме ди а на про дол жи тель но с ти пе ри о да на блю дения до на ступ ле ния ги по ти ре о за в груп пе по сле ле чения опу хо лей ЗЧЯ со ста ви ла 3 го да, по сле ле че ния 
ЛХ – 7 лет, по сле ле че ния ОЛЛ – 10 лет (р = 0,392).
При про ве де нии од но фак тор но го кор ре ля ци онно го ана ли за во всех ис сле ду е мых груп пах с ис ключе ни ем воз ра с та и по ла (по этим по ка за те лям груп пы 
до сто вер но раз ли ча лись) вы яв ле ны свя зи ги по ти ре оза с до зой КСО (r = 0,399, p = 0,000), до зой на об ласть 
ЗЧЯ (r = 0,378, p = 0,000), на ли чи ем УЗИпа то ло гии 
(r = 0,259, p = 0,007) и об рат ная связь с объ е мом ЩЖ 
(r = −0,42, p = 0,000). Та ким об ра зом, сум мар ны ми 
фак то ра ми ри с ка раз ви тия па то ло гии ЩЖ у па ци ентов, пе ре нес ших ЛТ, мож но на звать до зу КСО, до зу 
на об ласть ЗЧЯ, а так же та кие уль т ра зву ко вые призна ки как не од но род ность па рен хи мы и от но си тельно не боль шой объ ем ЩЖ. 
Во всех груп пах был оце нен риск раз ви тия ги пофунк ции ЩЖ по ме то ду Ка пла на–Май е ра (рис. 5). 
Он был зна чи мо вы ше в груп пе по сле ле че ния опу холей ЗЧЯ (р = 0,000, long rank test), па ци ен ты по сле 
ле че ния ОЛЛ и по сле ле че ния лим фо мы по сте пе ни 
ри с ка раз ви тия ги по ти ре о за зна чи мо не раз ли ча лись 
(р = 0,208, long rank test).

Уз ло вой зоб ди а гно с ти ро ван у 8,9% па ци ен тов 
по сле ле че ния опу хо лей ЗЧЯ, 10,34% по сле ОЛЛ 
и 20,69% по сле ЛХ. Раз ли чий по рас про ст ра нен но с ти 
уз ло вых об ра зо ва ний как меж ду ис сле ду е мы ми группа ми, так и в срав не нии с груп пой кон тро ля вы яв лено не бы ло (р = 0,332, χ2). По ре зуль та там ТАБ из 
6 па ци ен тов, про ле чен ных по по во ду ЛХ, с уз ло вы ми 
об ра зо ва ни я ми у 4 ве ри фи ци ро ван кол ло ид ный зоб, 
у 1 боль но го (3,45%) че рез 14 лет по сле об лу че ния 
обла с ти шеи и сре до с те ния мы ди а гно с ти ро ва ли 
папил ляр ный рак ЩЖ. Фак то ра ми ри с ка раз ви тия узло вых об ра зо ва ний яв ля лись: воз раст на мо мент за боле ва ния, дли тель ность пе ри о да на блю де ния, сред няя 
оча го вая до за (СОД) на об ласть шеи (осо бен но до за, 
ко то рая ис поль зу ет ся при об лу че нии с ле вых по лей).
Струк ту ра па то ло гии ЩЖ у па ци ен тов по сле ЛТ 
по по во ду опу хо ле вых об ра зо ва ний пред став ле на на 
рис. 6.

Про гно зи ро ва ние ве ро ят но с ти раз ви тия 
ги по ти ре о за у па ци ен тов по сле пе ре не сен ной 
лу че вой те ра пии в дет ском и под ро ст ко вом 
воз ра с те

При кор ре ля ци он ном ана ли зе вы де ле ны фак торы, до сто вер но свя зан ные с ве ро ят но с тью раз ви тия 
ги по ти ре о за у боль ных, пе ре нес ших ЛТ в дет ском 
и под ро ст ко вом воз ра с те. Они бы ли уч те ны в хо де 

Рис. 4. Патология ЩЖ у пациентов после лечения лимфомы 
Ходжкина.

Рис. 5. Кумулятивный риск развития гипотиреоза в исследуемых группах в зависимости от продолжительности 
периода наблюдения.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2014,  том 10,  №3

50

DOI: 10.14341/ket201434552

мно го фак тор но го ана ли за по ме то ду ли ней ной ре грес сии: на и бо лее зна чи мые из них во шли в вы ст роен ную мо дель про гно за. 
По лу че на фор му ла для рас че та про гно за:

ПРО ГНОЗ ве ро ят но с ти ги по ти ре о за = 
кон стан та (0,141) + −0,031 × объ ем ЩЖ + 
+ 0,088 × УЗИпа то ло гия + 
+ 0,207 × тип об лу че ния + 0,019 × до за КСО + 
−0,033 × воз раст на мо мент за бо ле ва ния.

В пред став лен ной мо де ли объ ем ЩЖ за да вал ся 
в мл, УЗИпа то ло гия оп ре де ля лась как не од но родность па рен хи мы по дан ным УЗИ ЩЖ и счи та лась 
рав ной 1, ес ли бы ла вы яв ле на, и 0 – ес ли не бы ла.
Тип об лу че ния счи та ет ся рав ным 1, ес ли про води лось КСО + буст на об ласть ЗЧЯ, 2 – ес ли про води лось КО, 3 – ес ли в зо ну ЛТ по па да ла толь ко шея, 
4 – ес ли об лу ча лись и шея, и сре до с те ние, воз раст на 
мо мент на ча ла он ко ло ги че с ко го за бо ле ва ния из мерял ся в го дах, до за КСО – в Гр.
В ка че ст ве при ме ра возь мем во об ра жа е мо го паци ен та, про ле чен но го от ме дул лоб ла с то мы (опу холь 
ЗЧЯ) в воз ра с те 6 лет. Ему про ве де но КСО в со че тании с бу с том на об ласть ЗЧЯ (что ко ди ру ет ся как 1) 

в до зе 35 Гр. При об сле до ва нии: объ ем ЩЖ по данным УЗИ со ста вил 2,5 мл, име ет ся не од но род ность 
па рен хи мы (ко ди ру ет ся как 1). 
Про гноз для дан но го па ци ен та со ста вит: 

0,141 + −0,031 × 2,5 + 0,088 × 1 + 
0,207 × 1 + 0,019 × 35 + −0,033 × 6 = 0,825.

По лу чен ная ве ли чи на про гно за мо жет быть пере ве де на в ве ро ят ность раз ви тия ги по ти ре о за. В соот вет ст вии с табл. 2 рас счи тан ная на ми ве ли чи на 
по па да ет в ка те го рию бо лее 0,56, т.е. для дан но го паци ен та мо дель да ет ве ро ят ность раз ви тия ги по ти ре оза в 76,1%.
Раз ли ча ю щая спо соб ность раз ра бо тан ной ме тоди ки про гно зи ро ва ния по ка за на на рис. 7. Пло щадь 
по кры тия со став ля ет 0,865, что ха рак те ри зу ет ме тоди ку как весь ма ка че ст вен ную: по вы ше ние чув ст витель но с ти со пря же но с со хра не ни ем до ста точ но высо кой спе ци фич но с ти.

Об суж де ние
В на сто я щее вре мя в Рос сии взрос лые па ци ен ты, 
про ле чен ные в дет ст ве от он ко ло ги че с ких за бо ле ваний, вы па да ют из по ля зре ния вра чаэн до кри но лога. 

Рис. 7. ROC-кривая соотношения чувствительность/специфичность модели прогнозирования гипотиреоза у облученных пациентов. Диагональные сегменты формируются 
совпадениями.
Рис. 6. Структура патологии ЩЖ в исследуемых группах.

Таблица 2. Соотношение величины прогноза с вероятностью развития гипотиреоза у пациентов, получивших ЛТ 
в детском и подростковом возрасте

         Величина прогноза 
 
Гипотиреоз 
 
Вероятность развития 
  
есть 
нет 
всего 
гипотиреоза, %

 <0,26 
33 
1 
34 
2,9
 ≥0,26, но <0,56 
17 
13 
30 
43,3
<0,56 
5 
16 
45 
76,1

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...                                              Боброва Е.И. и соавт.

51

Как из ве ст но, за ру бе жом та кие боль ные ак тивно вклю ча ют ся в на ци о наль ные ре ги с т ры, где их 
про дол жа ет в те че ние дли тель но го вре ме ни на блюдать коман да спе ци а ли с тов. В 2013 г. в США опуб лико ва ны LongTerm FollowUp Guidelines for Survivors 
of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancer для 
вра чей, где ре ко мен ду ет ся про ве де ние еже год но го 
об сле до ва ния на пред мет вы яв ле ния от да лен ных эндо крин ных на ру ше ний [4]. Од на ко по ре зуль та там 
за вер шив ше го ся в 2011 г. в Гер ма нии мно го цен т ро вого ис сле до ва ния RISK [5], не смо т ря на ре ко мен дации по еже год но му скри нин гу ти ре о ид ной дис функции у де тей по сле ЛТ, он про во дил ся да ле ко не всегда. Про цент па ци ен тов, ко то рые вклю ча лись в дина ми че с кое на блю де ние, ва рь и ро вал в за ви си мо с ти 
от ди а гно за: 78% по сле ле че ния ЛХ про тив 56% по сле 
ле че ния ОЛЛ. В Рос сии этих дан ных нет, но сле ду ет 
ожи дать, что эти ци ф ры в ра зы ни же ев ро пей ских. 
Как пра ви ло, счи та ет ся, что даль ней шее ве де ние подоб ных боль ных осу ще ств ля ют он ко ло ги. Од на ко 
боль шин ст во па ци ен тов по лу ча ют спе ци а ли зи ро ванное ле че ние (ПХТ, опе ра тив ное ле че ние, ЛТ) в крупных он ко ло ги че с ких или ра дио ло ги че с ких цен т рах, 
по сле че го воз вра ща ют ся по ме с ту жи тель ст ва, где 
в луч шем слу чае со сто ят на уче те у пе ди а т ра или онко ло га. В ос нов ном вра чи, ве ду щие та ких боль ных 
в даль ней шем, не ос ве дом ле ны о воз мож ных по следст ви ях про ти во опу хо ле вой те ра пии, не про во дят актив но го скри нин га на пред мет вы яв ле ния от да ленных на ру ше ний. Так, из 104 об сле до ван ных на ми 
боль ных 42 зна ли о не об хо ди мо с ти ре гу ляр но го наблю де ния у эн до кри но ло га и толь ко 10 со сто я ли на 
дис пан сер ном уче те. 
Тем не ме нее ре зуль та ты про ве ден но го на ми иссле до ва ния по ка за ли, что ча с то та по ра же ния ЩЖ 
у лиц по сле ле че ния он ко ло ги че с ких за бо ле ва ний 
в дет ском и под ро ст ко вом воз ра с те в це лом зна читель но вы ше по срав не нию со здо ро вой по пу ля ци ей. 
На и бо лее ча с то ги по ти ре оз ди а гно с ти ро вал ся у паци ен тов по сле ле че ния опу хо лей ЗЧЯ (ме дул лоб ла сто мы, ас т ро ци то мы, при ми тив ные ней ро эк то дермаль ные опу хо ли) – 58,3%, что, ве ро ят но, свя за но 
с боль шей до зой, ко то рую по лу ча ет ЩЖ у этих больных в хо де ЛТ, так как в зо ну об лу че ния по па да ет как 
ги по физ, так и са ма же ле за. При чем боль шая часть 
слу ча ев при хо ди лась имен но на пер вич ное по ра жение – 60,7%. На ши дан ные в це лом сов па да ют с резуль та та ми по след них ми ро вых ис сле до ва ний. Так, 
в ра бо те S.J. Laughton и со авт. [6] и S.G. Bahl и со авт. 
[7] че ты рех лет няя ку му ля тив ная ча с то та раз ви тия гипо ти ре о за со ста ви ла 65 и 52% со от вет ст вен но.
Осо бен но с тью этой груп пы бы ло зна чи тель ное 
умень ше ние раз ме ра ЩЖ по срав не нию как с осталь ны ми груп па ми, так и с кон тро лем (4,75 про тив 

11 мл; p < 0,01), при чем зна чи мая раз ни ца со хра нялась и при ис клю че нии па ци ен тов с ги по ти ре о зом 
(5,73 про тив 11 мл, р = 0,000). 
На ми про ве ден кор ре ля ци он ный ана лиз, в хо де 
ко то ро го ус та нов ле но, что ги по ти ре оз ча ще вы являл ся у па ци ен тов этой груп пы, за бо лев ших в бо лее 
млад шем воз ра с те, и у лю дей с мень шим объ е мом 
ЩЖ. Воз мож но, это свя за но с тем, что при про ве дении ЛТ в млад шем воз ра с те ЩЖ за хва ты ва ет большую до зу рас се ян но го об лу че ния, так как вы ше ве роят ность по па да ния на же ле зу ча с ти КО в свя зи с иными про пор ци я ми го ло вы и те ла, кро ме то го, за хва тыва ет ся и зна чи тель ная часть кра ни о с пи наль ной до зы 
[6]. Все это ве дет к раз ви тию и на ра с та нию ат ро фиче с ких про цес сов, на ру ше нию функ ции фол ли куляр но го ап па ра та – часть кле ток же ле зы, за хва тив 
суб ле таль ную до зу, гиб нет не сра зу, а всту пая в фа зу 
ми то за. Оп ре де лен ную роль иг ра ет и на ли чие у большин ст ва де тей со ма то т роп ной не до ста точ но с ти, 
ТТГде фи ци та, на ру ше ния рит ма се к ре ции ТТГ – 
все это ве дет к сни же нию тро фи че с ко го вли я ния гормо нов ги по фи за на рост ЩЖ [8, 9].
По ре зуль та там про ве ден но го на ми мно го фактор но го ана ли за, объ ем ЩЖ во шел в чис ло 5 зна чимых фак то ров, оп ре де ля ю щих ве ро ят ность раз ви тия 
ги по ти ре о за, на ос но ва нии ко то рых по ст ро е на прогно с ти че с кая мо дель. Она поз во ля ет рас счи тать риск 
раз ви тия ги по ти ре о за для кон крет но го па ци ен та. 
По доб ные мо де ли бы ли со зда ны для про гно зи ро вания ри с ка ги по функ ции ЩЖ у па ци ен тов с ЛХ. Соглас но дан ным D. Alterio и со авт. [10], при СОД на 
об ласть ЩЖ 45 Гр уве ли че ние объ е ма ЩЖ с 15 до 
20 мл при во дит к сни же нию ве ро ят но с ти ги по ти ре оза на 5%/см. Та ким об ра зом, вы ра жен ная ги по трофия ЩЖ по дан ным кли ни че с ко го об сле до ва ния 
или УЗИ яв ля ет ся для вра ча сиг на лом к оп ре де ле нию 
уров ня ти ре о ид ных гор мо нов.
Ча с то та ги по ти ре о за у па ци ен тов по сле ле че ния 
ЛХ бы ла зна чи мо ни же по срав не нию с груп пой 
после ле че ния опу хо лей ЗЧЯ и со ста ви ла 17,2% 
(р = 0,001). Ве ро ят но, это свя за но с тем, что па ци енты из груп пы ЛХ бы ли стар ше на мо мент про ве де ния 
ЛТ (сред ний воз раст за бо ле ва ния – 16,1 ± 2,14 го да), 
ЩЖ ус пе ла сфор ми ро вать ся в нор маль ных раз ме рах, 
что обес пе чи ло в даль ней шем на ли чие боль ше го резер ва ти ре о ид ной тка ни. Кро ме то го, ЛТ за тра ги ва ла 
не по сред ст вен но зо ну шеи, в то вре мя как ги по физ 
у этих па ци ен тов ос та вал ся ин такт ным.
У боль ных из груп пы ОЛЛ ча с то та встре ча е мо сти па то ло гии ЩЖ в це лом не от ли ча лась от груп пы 
кон тро ля, что, ве ро ят нее все го, свя за но с не большой до зой, ис поль зу е мой при КО (12–18 Гр), ко торая не ока зы ва ет по вреж да ю ще го дей ст вия на ги пофиз [11].

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2014,  том 10,  №3

52

DOI: 10.14341/ket201434552

По дан ным ана ли за функ ции ри с ка ги по ти ре о за, 
уже че рез 4 го да по сле за вер ше ния КСО и да лее по 
ме ре уве ли че ния пе ри о да на блю де ния от ме ча ет ся 
зна чи мый рост ча с то ты ги по функ ции ЩЖ у па циентов по сле ле че ния опу хо лей ЗЧЯ по срав не нию 
с ос таль ны ми груп па ми (р = 0,00). Риск раз ви тия гипо ти ре о за по сле ОЛЛ не сколь ко по вы шал ся че рез 
14 и 18 лет по сле за вер ше ния ле че ния, в то вре мя как 
у па ци ен тов по сле ЛТ на об ласть шеи и сре до с те ния 
не ко то рое уве ли че ние ри с ка ги по ти ре о за от ме ча ет ся 
че рез 11 лет по сле за вер ше ния те ра пии.
В на шем ис сле до ва нии у од но го па ци ен та вы яв лен 
вто рич ный ра дио ин ду ци ро ван ный рак спу с тя 14 лет 
по сле за вер ше ния об лу че ния. По доб ные дан ные бы ли 
по лу че ны в ис сле до ва нии 1380 па ци ен тов с ЛХ [12]: 
не о пла зии ЩЖ вы яв ле ны у 19 (1,4%) боль ных при 
меди а не на блю де ния 15,3 го да (4,2–29,7 го да).

За клю че ние
Та ким об ра зом, по лу чен ные на ми ре зуль та ты 
сви де тель ст ву ют о вы со кой рас про ст ра нен но с ти 
пато ло гии ЩЖ у па ци ен тов, пе ре нес ших лу че вую 
тера пию по по во ду он ко ло ги че с ких за бо ле ва ний 
в дет ст ве, а так же о не об хо ди мо с ти раз ра бот ки но вых 
про то ко лов ле че ния па ци ен тов с опу хо ля ми ЗЧЯ, исполь зо ва ния со вре мен но го обо ру до ва ния для про веде ния лу че вой те ра пии и ин ди ви ду аль но го под бо ра 
доз с це лью умень ше ния вли я ния на ЩЖ, со зда ния 
муль ти дис цип ли нар ной ко ман ды вра чей для дальней ше го ве де ния по доб ных боль ных. 

Ин фор ма ция о фи нан си ро ва нии 
и кон флик те ин те ре сов
Ис сле до ва ние про ве де но при под держ ке гран та 
Ми ни с тер ст ва об ра зо ва ния РФ от 23 ок тя б ря 2012 г. 
№ 8801 по те ме “Ме ди косо ци аль ная ре а би ли та ция 
муж чин и жен щин, пе ре нес ших он ко ло ги че с кие забо ле ва ния в дет ст ве”.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов (двойственности) интересов, 
связанных с публикацией настоящей статьи.

Спи сок ли те ра ту ры

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. Atlanta: 
American Cancer Society; 2013.
2. Зло ка че ст вен ные но во об ра зо ва ния в Рос сии в 2012 го ду 
(за бо ле ва е мость и смерт ность). / Под ред. А.Д. Ка п ри на, 
В.В. Ста рин ско го, Г.В. Пе т ро вой. – М.: ФГБУ “МНИ ОИ 
им. П.А. Гер це на” Мин з дра ва Рос сии, 2014. [Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidity and mortality). Ed. by 
A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: FGBU 
“MNIOI im. P.A. Gertsena” Minzdrava Rossii, 2014.]

3. Hudson MM, Ness KK, Gurney JG, Mulrooney DA, Chemaitilly W, 
Krull KR, et al. Clinical Ascertainment of Health Outcomes Among 
Adults Treated for Childhood Cancer. JAMA. 2013;309(22):2371. 
doi: 10.1001/jama.2013.6296
4. Children’s oncology group LongTerm FollowUp Guidelines for 
Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancer 
Version 4.0; 2013. Available from: 
 
http://www.survivorshipguidelines.org/ 
5. Bolling T, Geisenheiser A, Pape H, Martini C, Rube C, Timmermann B, et al. Hypothyroidism after HeadandNeck Radiotherapy 
in Children and Adolescents: Preliminary Results of the “Registry 
for the Evaluation of Side Effects after Radiotherapy in Childhood 
and Adolescence” (RiSK). International Journal of Radiation 
Oncology*Biology*Physics. 2011;81(5):e787e791.  
doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.10.037
6. Laughton SJ, Merchant TE, Sklar CA, Kun LE, Fouladi M, Broniscer A, et al. Endocrine Outcomes for Children with Embryonal 
Brain Tumors after RiskAdapted Craniospinal and Conformal 
PrimarySite Irradiation and HighDose Chemotherapy with 
StemCell Rescue on the SJMB96 Trial. Journal of Clinical 
Oncology. 2008;26(7):11121118. doi: 10.1200/jco.2008.13.5293
7. Bahl SG, Bartels UU, Hodgson DC, Millar B, Parent A, Le L, et al. 
Endocrine complications in children treated for medulloblastoma 
or ependymoma using radiation therapy. Outcomes in the 
CTplanning era. Journal of Clinical Oncology, 2009 ASCO 
Annual Meeting Proceedings (PostMeeting Edition). 2009;27(15S) 
(May 20 Supplement): 10064
8. Faglia G, Bitensky L, Pinchera A, Ferrari C, Paracchi A, BeckPeccoz P, et al. Thyrotropin Secretion in Patients with Central Hypothyroidism: Evidence for Reduced Biological Activity of Immunoreactive Thyrotropin*. The Journal of Clinical Endocrinology & 
Metabolism. 1979;48(6):989998. doi: 10.1210/jcem486989
9. Glatstein ELI, McHardyYoung S, Brast N, Eltringham JR, Kriss JP. 
Alterations in Serum Thyrotropin (TSH) and Thyroid Function 
Following Radiotherapy in Patients with Malignant Lymphoma1. 
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 
1971;32(6):833841. doi: 10.1210/jcem326833
10. Alterio D, JereczekFossa BA, Franchi B, D’Onofrio A, Piazzi V, 
Rondi E, et al. Thyroid disorders in patients treated with radiotherapy for headandneck cancer: A retrospective analysis 
of seventythree patients. International Journal of Radiation 
Oncology*Biology*Physics. 2007;67(1):144150.  
doi: 10.1016/j.ijrobp.2006.08.051
11. de Fine Licht S, Winther JF, Gudmundsdottir T, Holmqvist AS, 
Bonnesen TG, Asdahl PH, et al. Hospital contacts for endocrine 
disorders in Adult Life after Childhood Cancer in Scandinavia 
(ALiCCS): a populationbased cohort study. The Lancet. 
2014;383(9933):19811989. doi: 10.1016/s01406736(13)625647
12. Bhatia S, Yasui Y, Robison LL, Birch JM, Bogue MK, Diller L, et al. 
High Risk of Subsequent Neoplasms Continues with Extended 
FollowUp of Childhood Hodgkin’s Disease: Report from the Late 
Effects Study Group. Journal of Clinical Oncology. 2003;21(23): 
43864394. doi: 10.1200/jco.2003.11.059

К СТАТЬЕ ВАСИЛЬЕВА Д.А. И СОАВТ. “ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ...      Борсуков А.В.

53

Пред ло жен ный Г.А. Ге ра си мо вым в ста тье “Отзы вы рав ных” (“Кли ни че с кая и экс пе ри мен таль ная 
ти ре о и до ло гия“, том 9, 2013 г., №3) фор мат ре цен зии 
свое вре ме нен и ак ту а лен. Как лю бое жи вое де ло, 
при ня тие ре ше ния о на пи са нии ре цен зии име ет эмоци о наль ный им пульс. По лу чив сра зу два жур на ла: 
“Кли ни че с кая и экс пе ри мен таль ная ти ре о и до ло гия” 
№1 и “Эн до крин ная хи рур гия” №1 за 2014 г., я с удоволь ст ви ем на шел ло гич ное пе ре се че ние двух ста тей: 
Ва си ль е ва Дми т рия Алек се е ви ча и со ав то ров, по священ ной со но э ла с то гра фии (СЭГ), и на шей ста тьи, 
про дол жа ю щей дис кус сию по стан дар ти зи ро ван ной 
ме то ди ке ком прес си он ной со но э ла с то гра фии. В автор ском кол лек ти ве ре цен зи ру е мой ста тьи име ют ся 
спе ци а ли с ты по лу че вой ди а гно с ти ке, по это му я мо гу 
про во дить ре цен зию с век то ром к на шей спе ци ально с ти – лу че вой ди а гно с ти ке.
Ко неч но, ак ту аль ность ста тьи вы со кая – все, что 
ка са ет ся со но э ла с то гра фии, в по след ние го ды вы зыва ет боль шой ин те рес спе ци а ли с тов. А за по след ний 

год до 30% мо их па ци ен тов на кон суль та ци ях спраши ва ют: “Вы УЗИ и би о псию сде ла ли, а эла с то графию щи то вид ной же ле зы бу де те мне де лать, мы чита ли в ин тер не те, что это важ но”. Тут уж ком мен тарий по ак ту аль но с ти один – “про цесс по шел…”.
Ав то ры очень изящ но оце ни ли важ ность вы явлен ных кор ре ля ци он ных свя зей СЭГ и гор мо нально го фо на щи то вид ной же ле зы, а так же кли ни че с ких 
мар ке ров ме та бо ли че с ко го син д ро ма. Та кая по станов ка во про са вы зы ва ет на уч ное ува же ние. Од на ко 
во вве де нии ав то ры не при да ли долж но го зна че ния 
фак ту со зда ния в те че ние трех лет еди ных Ев ро пейских ре ко мен да ций по при ме не нию СЭГ в кли ни ке. 
Они по ста ви ли в один ряд мне ние од но годвух ав торов и сум мар ное ре зю ме 20 ме ди цин ских цен т ров 
с обоб ща ю щим ана ли зом 197 ран до ми зи ро ван ных иссле до ва ний и ме та ана ли зов. Это прин ци пи аль ное нару ше ние до ка за тель ной ме ди ци ны. Ре ко мен да ции 
име ют ка те го рию А по уров ню до ка за тель но с ти. Другие ис точ ни ки – толь ко уро вень В или С. От ли чи тель
Письмо в редакцию

К статье Васильева Д.А. и соавт. 
“Пути улучшения диагностической значимости соноэластографии 
при дифференциальной диагностике узловых образований 
щитовидной железы” 

Борсуков А.В.

ГБОУ ВПО “Смоленская государственная медицинская академия”, Смоленск

To the article of Vasilyev D.A. and authors: 
“Ways of the sonoelastography diagnostic significance improving 
in the differential diagnosis of thyroid nodules”

Borsukov A.V.

Smolensk State Medical Academy, Smolensk, Russian Federation

В краткой рецензии в формате “отзыв равных” проведен анализ выводов статьи Васильева Д.А. и соавт. с позиции доказательной медицины. Также указаны принципиальные ошибки в методике компрессионной соноэластографии щитовидной железы.

Клю че вые сло ва: компрессионная соноэластография, щитовидная железа.

In a brief review in the format “review of equals” the conclusions of the article of Vasilyev D.A. et al. were analyzed 
in position with evidence-based medicine. Fundamental errors in the method of compression sonoelastography of 
thyroid are listed.

Key words: compression sonoelastography, thyroid gland.

Борсуков Алексей Васильевич – доктор мед. наук, профессор, руководитель Проблемной научно-исследовательской лаборатории “Диагностические исследования и малоинвазивные технологии” ГБОУ ВПО СГМА Минздрава РФ. 

Для кор рес пон ден ции: Борсуков Алексей Васильевич – bor55@yandex.ru

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ,  2014,  том 10,  №3

54

DOI: 10.14341/ket201435354

ной осо бен но с тью жур на ла “Кли ни че с кая и экс пе римен таль ная ти ре о и до ло гия” яв ля ет ся по сто ян ная публи ка ция ми ро вых ре ко мен да ций по ак ту аль ным вопро сам эн до кри но ло гии с ком мен та ри я ми к ним. Реко мен да ции яв ля ют ся от прав ной точ кой для срав нитель ной оцен ки сво их ис сле до ва ний для ав то ров.
К че му я это го во рю? В Ев ро пей ских ре ко мен даци ях по СЭГ 2013 г. сде ла ны два вы во да:
1. Эла с то гра фия – до пол ни тель ный ме тод, ос новой ос та ют ся Вре жим и допп ле ров ские ме то ди ки. 
В ка че ст ве мо но ме то да он не рас сма т ри ва ет ся (II часть 
ре ко мен да ций, раз дел “Щи то вид ная же ле за”).
2. СЭГ на пря мую свя за на с пунк ци ей и яв ля ет ся 
ме то ди кой, уточ ня ю щей зо ну ин те ре са для пер вичной или вто рич ной би о псии (II часть ре ко мен да ций, 
раз дел “Щи то вид ная же ле за”). Из тек с та сле ду ет, что 
вво дить смыс ло вую со став ля ю щую “СЭГ – аль терна ти ва би о псии” не це ле со об раз но.
Та ким об ра зом, трех лет ний опыт спе ци аль но рабо та ю ще го кол лек ти ва из 20 цен т ров до ка зал ос новные зве нья ал го рит ма СЭГ при ис сле до ва нии щи товид ной же ле зы и обо зна чил ряд не ре шен ных во просов. На при мер, ран ний по сту лат в эла с то гра фии 
“же ст кое – рак, не же ст кое – не рак” не ра бо та ет для 
ди а гно с ти ки фол ли ку ляр ных кар ци ном щи то вид ной 
же ле зы.
Вот по че му но виз на пред став лен ных ав то ра ми 
дан ных по СЭГ (гор мо ны и оцен ка ме та бо ли че с ко го 
син д ро ма) не со мнен на и очень ин те рес на; а вот поста нов ка про бле мы ин фор ма тив но с ти СЭГ и тон коиголь ной ас пи ра ци он ной би о псии в срав ни тель ном 
ас пек те со мни тель на с точ ки зре ния кри те ри ев до каза тель но с ти, так как пред став ля ет мне ние экс пер та 
(уро вень до ка за тель но с ти D), меж ду тем как это уже 
об суж де но и до ка за но на уров не до ка за тель но с ти А.
В раз де ле “Ма те ри ал и ме то ды” ав то ра ми ука зан 
Вре жим, од на ко в ре зуль та тах и об суж де ни ях нет ни 
од но го фак та срав не ния дан ных Вре жи ма и СЭГ, 
нет оцен ки кор ре ля ции Вре жи ма и гор мо нов и т.д. 
Это так же го во рит об об де лен но с ти сег мен та лу че вой 
ди а гно с ти ки в ста тье, что вы зы ва ет оп ре де лен ный 
дис ком форт.
Пе ре хо дим к оцен ке ме то ди ки СЭГ. Ска жу по 
се к ре ту, этой бы ре цен зии не бы ло, ес ли бы мой 
взгляд не упал на рис. 2А дан ной ста тьи. На ри сун ке 
мы ви дим со но э ла с то грам му с оцен кой Strain Ratio 
(SR) ко эф фи ци ен та, где зо на кон троль но го объ е ма 
ус та нов ле на прин ци пи аль но не пра виль но: она за хваты ва ет две эла с то гра фи че с ки не рав ноз нач ные зо ны – 
мы шеч ный пласт и фас цию. Это го спе ци а лист СЭГ 
по оп ре де ле нию не име ет пра во де лать. Тот же не доста ток в рис. 2Б: зо на срав не ния ус та нов ле на на гра
ни це до ли уз ла щи то вид ной же ле зы и стен ки об щей 
сон ной ар те рии, что так же ме то ди че с ки не вер но. 
Од на часть мо ей ду ши го во рит: “Это ме лочь! 
Вся кое бы ва ет… Не удач ный сни мок… Не при ди райся… и т.д.” Но это ведь но вый ме тод, ста тья идет из 
ува жа е мо го уч реж де ния. На ос но ва нии вы во дов статьи ктото сде ла ет свои вы во ды и т.д. На съез дах специ а ли с тов лу че вой ди а гно с ти ки про дол жа ет ся об щерос сий ская дис кус сия о стан дар ти за ции ме то ди ки 
ком прес си он ной со но э ла с то гра фии для сни же ния 
субъ ек ти виз ма и по вы ше ния вос про из во ди мо с ти резуль та тов.
“Дья вол пря чет ся в де та лях”, – ска зал один му дрец. 
По это му, ува жа е мые кол ле ги, ме ло чей в но вой 
ме то ди ке быть не мо жет, осо бен но при ее ак тив ном 
вне д ре нии в прак ти ку.
Я с боль шим удо воль ст ви ем про чи тал за клю чение ста тьи и пол но стью со гла сен с ав то ра ми, что 
мно гое еще не ре ше но в от но ше нии оцен ки раз личных ме то дов эла с то гра фии в эн до кри но ло гии. 
И опять при ве ду ци та ту из Ев ро пей ских ре ко мен даций по эла с то гра фии 2013 г.: “…The various current 
commercially available ultrasound elastographic methods 
may be complementary, particularly in relation to the 
share properties of tissues that each is most suited to 
evaluate. They possess different physical performance 
properties, artefacts, limitations and suitability for specific 
clinical applications”. Как ви ди те, ком плекс ность приме не ния раз лич ных ме то дик эла с то гра фии с уче том 
кли ни ки – за лог ус пе ха. 
Лю бая ре цен зия не сет в се бе толь ко по ло жи тельный за ряд для ав то ров, так как ес ли бы она не “за цепи ла” ре цен зен та сво ей ак ту аль но с тью, ни че го бы не 
бы ло.
Sapienti sat…

Информация о конфликте интересов

Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов (двойственности) интересов, 
связанных с публикацией настоящей статьи.

Спи сок ли те ра ту ры

 
Ва си ль ев Д.А., Ко ст ро ми на Е.В., Ра д жа бо ва З.АГ., Кра силь нико ва Л.А., Бер ш тейн Л.М. Пу ти улуч ше ния ди а гно с ти че с кой 
зна чи мо с ти со но э ла с то гра фии при диф фе рен ци аль ной ди а гно с ти ке уз ло вых об ра зо ва ний щи то вид ной же ле зы. // Кли ниче с кая и экс пе ри мен таль ная ти ре о и до ло гия. 2014;10(1):3843. 
 
[Vasilyev DA, Kostromina EV, Radzhabova ZA, Krasilnikova LA, Berstein LM. Ways of sonoelastography diagnostic value improvement in 
the differentiation of thyroid nodules. Clinical and Experimental 
Thyroidology. 2014;10(1):3843.] doi: 10.14341/CET20141013843