Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2013, том 9, № 2

В конце прошедшего года произошли довольно
значительные изменения в моей профессиональной
карьере. В течение последних 15 лет моя деятельность в России по продвижению программ профилактики дефицита йода и йодирования соли в значительной мере была связана с Детским фондом ООН
(ЮНИСЕФ). С момента открытия своего представительства в Москве в 1997 году ЮНИСЕФ придавал
приоритетное значение программе йодирования соли в России и за прошедшие годы инвестировал в нее
несколько миллионов долларов. Времена меняются,
и вот правительство решило, что свои задачи в России ЮНИСЕФ уже выполнил. В конце 2012 года
программы этой организации в нашей стране были
свернуты, а представительство закрыто…
Многие считают такое решение вполне логичным. Ситуация в стране за 15 лет во многом изменилась к лучшему. Вместо получателя международной
помощи Россия сама стала странойдонором и вполне может самостоятельно решать проблемы, связанные со здоровьем и развитием детей. Нет никакого
сомнения, что правительство России вполне в состоянии решить и проблему йодного дефицита, что уже
сделали десятки стран мира, включая почти все государства бывшего СССР, притом значительно менее
богатые и экономически развитые. Решитьто может,
но почемуто никак не решает. В этой колонке я хотел бы еще раз откровенно поговорить на эту тему. 
В конце 1990х годов благодаря активной работе
нашей группы в Эндокринологическом научном
центре, а также коллег во многих регионах России и,
как тогда говорили, ближнего зарубежья было доказано, что йодный дефицит, кажется побежденный
в СССР, вновь вернулся назад во всем спектре своих
проявлений: от зоба до кретинизма. Новым было то,
что интеллектуальные нарушения у детей могут возникать и при довольно умеренном йодном дефиците.
Фокус программы йодной профилактики во всем мире был перенесен с чисто медицинской задачи (профилактика эндемического зоба) на проблему обеспечения полноценного роста и развития детей, возможность достижения ими того потенциала интеллектуального развития, который им дала Природа.  Именно поэтому основным двигателем программ йодной

профилактики во всем мире стал ЮНИСЕФ – организация, созданная ООН после Второй мировой войны для защиты жизни, здоровья и интересов детей.
Информацию о возвращении проблемы йодного
дефицита практически на всей территории страны мы
имели в избытке, но убедить Министерство здравоохранения в необходимости принятия адекватных
мер нам не удавалось. Бюрократия окопалась в своих кабинетах и отшибала все наши письма и обращения. Тут и помогло вмешательство ЮНИСЕФ, руководители которого умеют открывать двери в самые
высокие кабинеты правительства. Тогдашний исполнительный директор ЮНИСЕФ гжа Кэрол Беллами
приехала в Москву и обсудила проблему на уровне
заместителя председателя правительства. Большую
поддержку нам оказала существовавшая в те годы
российскоамериканская Комиссия Гор–Черномырдин. В программу сотрудничества в области здравоохранения по инициативе американской стороны
были включены аспекты профилактики дефицита
микронутриентов, включая йод, железо и селен. Так
через голову бюрократов среднего звена в Минздраве
нам удалось довести информацию о значении йодного дефицита до уровня руководства ведомства.
Показательна история, которой я был лично свидетелем. Тогдашний министр здравоохранения Татьяна Дмитриева была в 1997 году в Вашингтоне в составе делегации на заседании Комиссии Гор–Черномырдин, и нам удалось организовать ей брифинг со
стороны известных специалистов ЮНИСЕФ по вопросам влияния дефицита йода на интеллектуальное
развитие. Потом она честно призналась, что даже
как опытный врачпсихиатр она практически ничего
не знала о роли йода и гормонов щитовидной железы в развитии мозга и интеллектуальных нарушений,
возникающих при йодной недостаточности. Так мы
получили в Минздраве могучего союзника, который
много сделал для того, чтобы запустить программу
йодной профилактики в России. 
Активно включился в решение проблемы и бессменный Главный государственный санитарный
врач России, тогда еще заместитель министра здравоохранения, Г.Г. Онищенко. В мае 1997 года он
выпустил распоряжение, согласно которому с начала

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №2

4

Редакционные материалы

De Gustibus 

ДАВАЙ, ДО СВИДАНИЯ!

Г.А. Герасимов

04-09_De gastibus (6).qxd  7/23/2013  2:18 PM  Page 4

года должен был быть запрещен ввоз в страну
нейодированной соли. Честно говоря, решение это
было не совсем справедливым: оно распространялось в основном на производителей соли из Украины
и Беларуси (основных ее поставщиков в Россию),
тогда как российские производители могли попрежнему выпускать и реализовывать нейодированную соль. С юридической точки зрения оно также
было не безупречным: под его действие, например,
могла попасть вся импортируемая в страну соль,
включая даже ту, что шла на посыпку дорог зимой
или использовалась химической промышленностью.
Но это было важным решением, и мы стали работать
над тем, как способствовать его реализации.
Моим первым крупным заданием в ЮНИСЕФ
было организовать в Москве в конце 1997 года совещания производителей соли России, Украины и Беларуси с целью координации действий по выполнению этого постановления. На совещание прибыли
очень представительные делегации, которые в течение трех дней работали над вопросом, как вернуть
йодированную соль на прилавки магазинов. Надо
сказать, что к 1997 году йодированная соль в России
практически больше не производилась, так как на
нее “не было спроса”. Кроме того, ее выпуску мешал
устаревший стандарт (ГОСТ), согласно которому для
йодирования использовался нестабильный йодид
калия, да к тому же добавляли его в соль в явно недостаточном количестве. В результате качество йодированной соли было очень низким (изза потерь
йода), а предприятия несли убытки от штрафов. 
На совещании все три страны договорились
в дальнейшем использовать для йодирования соли
только стабильный йодат калия, а также увеличить
массовое содержание йода в соли до 40 ± 15 мг/кг.
Не менее важным было и то, что ЮНИСЕФ помог
производителям соли восстановить связи, которые
были утеряны после распада СССР, а также бесплатно поставил им необходимое оборудование для
йодирования соли и некоторое количество йодата
калия. Вскоре новые требования по йодированию
соли вошли в национальные ГОСТы не только России, Украины и Беларуси, но и всех остальных стран
СНГ. Это позволило радикальным образом повысить
качество йодированной соли: в России, например,
по данным Роспотребнадзора, доля образцов соли
с неадекватным содержанием йода снизилась с 15%
в 2000 году до менее 4% в 2011м.
Но были и разочарования. Так, упомянутое выше
постановление Главного государственного санитарного врача было оспорено Министерством юстиции,
которое усмотрело в запрете на импорт йодированной
соли ограничение конституциональных прав граждан
на свободный выбор товаров и услуг. В письме Минюста разъяснялось, что введение таких ограничений
возможно только через федеральный закон. 
Принятое в 1999 году постановление правительства России “О мерах по профилактике заболеваний,
вызванных дефицитом йода” при всем его несомненном значении также имело в основном рекомендательный характер. Оно пропагандировало использование йодированной соли в детских, образовательных
и медицинских учреждениях, но никак не ограничивало выпуск в продажу нейодированной соли. В результате реализация в стране йодированной соли
(производство плюс импорт), быстро увеличивавшаяся в 1998–2002 годах, вскоре застыла на уровне
150–180 тыс. тонн в год (примерно 25–30% от потенциального спроса), а потом даже стала постепенно
снижаться.
Опыт показывает, что ни одна успешная программа йодной профилактики в мире не свершилась
без того или иного ограничения производства и использования обычной, нейодированной соли. Поэтому следующей задачей ЮНИСЕФ в России стало
продвижение закона о профилактике йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). Здесь неоценимую помощь
и поддержку оказал Посол доброй воли ЮНИСЕФ
гроссмейстер Анатолий Карпов. С его подачи два
видных депутата внесли в Государственную Думу
законопроект, который вводил ограничения на производство, импорт и реализацию нейодированной
соли. Законопроект получил поддержку не только от
профильных комитетов Думы, но и от большинства
руководителей регионов страны. Шоком было то,
что отрицательный отзыв на законопроект дало
правительство России, причем подписал этот отзыв
вицепремьер Александр Жуков – один из соавторов
законопроекта, перешедший к тому времени из Думы
в правительство. 
Причиной отказа послужило то, что закон ограничивал права граждан на свободный выбор товаров
и услуг. Но именно это закон и предполагал – ограничить выпуск и продажу нейодированной соли
с тем, чтобы обеспечить всем жителям страны равную возможность и доступ к йодированной соли.
Если в больших городах в магазинах можно было
(хотя и не всегда) купить йодированную соль,
то в небольших населенных пунктах и в сельской
местности ее просто в продаже не было. Конституция России позволяет ограничивать некоторые
права и свободы граждан в том числе и для защиты
общественного здоровья. Выхода из этого юридического казуса (нельзя ограничить свободу граждан на
использование обычной соли для целей профилактики йодного дефицита, потому что это ограничит
свободу граждан на использование обычной соли)
нам найти так и не удалось. Еще две попытки группы

De Gustibus ДАВАЙ, ДО СВИДАНИЯ!
Г.А. Герасимов

5

04-09_De gastibus (6).qxd  7/23/2013  2:18 PM  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №2

6

депутатов Государственной Думы внести переработанный законопроект встретили отпор правительства под тем же самым предлогом: свобода отдельных
граждан на засолку огурцов обычной солью является
незыблемой и священной. 
Вместе с тем образовательная кампания, проводимая с помощью ЮНИСЕФ в СМИ для разъяснения населению угрозы йодного дефицита, плавно
переросла в чрезвычайно агрессивную рекламу йодных добавок, как фармацевтических, так и относящихся к категории биологически активных добавок.
Начались “йодные войны”, в ходе которых на йодированную соль повели атаку производители так называемых органических йодных добавок. Они смогли смутить умы немалого числа специалистов, в том
числе технологов пищевой и хлебопекарной промышленности, где эти добавки представлялись и как
альтернатива йодированной соли, и как новейшие
разработки отечественных ученых, не имеющие аналогов в мире. С последним трудно поспорить – только
в России новым Остапам Бендерам удался этот способ сравнительно законного отъема денег в обмен на
модифицированную кормовую добавку, забытую за
рубежом еще в период расцвета немого кино. 
В результате на сегодня, по оценке ВОЗ (рис.),
Россия занимает непочетное 3е место (между Суданом и Афганистаном) среди стран с самым большим
числом детей школьного возраста, питание которых
не обеспечено адекватным количеством йода. Вряд
ли утешением нам будет то, что в эту печальную десятку попала еще одна развитая страна мира – Великобритания.

Впрочем, между Англией и Россией все же существуют большие различия в отношении к проблеме йодного дефицита. Когда в конце мая 2013 года
журнал “Ланцет” опубликовал статью об отрицательном влиянии йодного дефицита у беременных
на интеллектуальное развитие их детей2, большинство СМИ в этой стране сообщило об этом как о национальной новости. Результаты этого проспективного исследования, охватившего более 1000 семей
в Великобритании, показали, что если у женщины
в период беременности йодурия была ниже 150 мкг/л,
то уровень IQ у их детей в возрасте 8 лет был на
3 пункта ниже, чем у тех школьников, чьи матери
имели йодурию выше 150 мкг/л. При этом в наибольшей степени страдали вербальный интеллект
и восприятие прочитанного материала, а при более
низких показателях йодурии (менее 50 мкг/л) эти нарушения были более выраженными. 
Показательна, однако, реакция на эту новость
неназванного представителя Министерства здравоохранения Великобритании, который считает, что
для профилактики йодного дефицита достаточно
просто сбалансированной диеты, но обещает следить за новыми научными публикациями. А вот
Научный консультативный совет по питанию Альби
она “пока не имеет планов по обогащению соли
йодом”3. Успокаивает слово “пока” и то, что чиновники все же читают ведущие научные журналы.
Приведенные выше данные в поразительной
мере совпадают с результатами еще одного недавнего исследования, проведенного в Австралии4. Сходным был и дизайн исследования (зависимость интеллекта потомства от уровня йодурии у матерей во
время беременности), и возраст детей (9 лет), и то,
что они говорили на одном языке (английском). Было показано, что дети, матери которых имели йодурию менее 150 мкг/л, на 10% хуже показали себя
в тестах на правописание, на 7,6% – по грамматике
и на 5,7% – на общее знание английского языка, чем
родившиеся от матерей с йодурией более 150 мкг/л.   
Эти новые сведения важны потому, что существенные нарушения в интеллектуальной сфере, имеющие особое значение для современного человека,

Страны мира с наибольшим числом детей школьного возраста (в миллионах) с неадекватным обеспечением питания йодом1.

1 Andersson M. et al. Global iodine status in 2011 and trends over
the past decade. The Journal of Nutrition. 2012 doi:
10.3945/jn.111.149393.

2 Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on
cognitive outcomes in their children: results from the Avon
Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC).
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736(13)604365/abstract

3 http://www.bbc.co.uk/news/health22607161

4 Hynes K., Otahal P., Hay I., Burgess J. Mild iodine deficiency
during pregnancy is associated with reduced educational outcomes in the offspring: 9year followup of the gestational
iodine cohort. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012; 98:
1954–1962.

04-09_De gastibus (6).qxd  7/23/2013  2:18 PM  Page 6

наблюдаются в странах, которые а) ранее уже устранили дефицит йода в питании и б) имеют сравнительно умеренную недостаточность йода в питании.
В отличие от России, где дефицит йода в советское
время был устранен за счет программы массового
йодирования соли, ни в Англии, ни в Австралии йодирование соли не было основным механизмом йодной профилактики. Исторически сложилось так, что
недостаток йода в питании людей там был ликвидирован благодаря тому, что уже в течение многих десятилетий корма сельскохозяйственных животных стали в обязательном порядке обогащать премиксами,
содержащими йод, витамины и другие микронутриенты. Естественно, что через пищевую цепочку йод
стал попадать и в пищу людей. 
При этом основным источником йода в питании
населения Англии, Австралии, Новой Зеландии,
США и ряда других стран стали молоко и молочные
продукты. Это связано с тем, что ткани молочной
железы обладают способностью активно накапливать
йод и затем переносить его в молоко. Кроме того,
в молочной промышленности для целей дезинфекции как вымени коров, так и доильных аппаратов
длительное время использовали йодосодержащие
антисептики. Полагают, что какаято часть йода из
этих антисептиков также попадала в молоко. Так,
можно сказать, благодаря стечению обстоятельств дефицит йода в питании населения Англии и Австралии
был устранен без массового йодирования соли. 
Однако за последние дватри десятилетия ситуация сильно изменилась. Вопервых, в развитых
странах примерно на треть сократилось потребление
свежего молока. Если в США в 1978/79 годах только
12% детей не выпивали ни одной чашки молока
в день, то в 2007/08 годах их число удвоилось –
до 24%. И напротив, доля детей, выпивавших 3 чашки молока в день, снизилась с 31 до 18%. Вовторых,
вместо йодосодержащих антисептиков фермеры стали отдавать предпочтение другим типам дезинфицирующих растворов. Это негативно сказалось на общем потреблении йода с пищей.
Столкнувшись вновь с проблемой йодного дефицита, страны встали перед выбором наиболее
эффективных мер профилактики. Австралия, породившая отца концепции йододефицитных заболеваний Бэзила Хэтцеля и предоставляющая помощь
программам йодирования соли в десятках стран
мира, сама тоже не стала отворачиваться как черт от
ладана от йодированной соли. Хотя на разработку
и согласование концепции йодной профилактики
ушло почти десятилетие, в конечном результате было принято государственное решение по обязательному использованию йодированной соли для выпуска практически всего спектра хлебобулочных изделий. Исключение сделали только для некоторых видов этнического (например, кошерного) и “органического”5 хлеба. Начиная с октября 2009 года программа йодной профилактики заработала в Австралии и Новой Зеландии, где также был доказан недостаток йода в питании.
Пока, наверное, еще рано давать полную оценку
эффективности данной программы, но, по данным
ряда публикаций, принятая мера уже дала неплохой
результат. Так, в Новой Зеландии, например, медианный уровень йода в моче у школьников вырос
с 68 до 113 мкг/л, т.е. превзошел порог, характерный
для йодного дефицита. Вместе с тем уровень тиреоглобулина в крови (10,8 мкг/л) был выше порогового
уровня и свидетельствовал о неполной нормализации функции щитовидной железы6. В другой публикации из Австралии также утверждалось, что медиана йодурии у школьников превзошла порог 100 мкг/л,
однако у беременных женщин медиана концентрации йода в моче хотя и увеличилась с 68 до 84 мкг/л,
но была явно ниже уровня, считающегося адекватным согласно рекомендациям ВОЗ, т.е. от 150 до
249 мкг/л7.
Будем откровенны – далеко не во всех развитых
странах удается беспрепятственно проводить программы по обязательному йодированию соли. Нередко оппозицию создают немногочисленные, но очень
агрессивные группы, которые препятствуют обязательному йодированию соли (и, нередко, всему обязательному в целом, например, профилактическим
прививкам) по идеологическим соображениям. Они
полагают, что правительство вовсе не должно “лезть
своим носом в каждую тарелку”, а граждане в развитых странах достаточно образованны, чтобы самостоятельно сделать выбор. 
Есть и другие противники обязательного йодирования соли, которые, напротив, считают, что правительство должно еще более активно проводить политику здорового питания и всеми мерами ограничивать потребление поваренной соли для профилактики гипертонии и сердечнососудистых заболеваDe Gustibus ДАВАЙ, ДО СВИДАНИЯ!
Г.А. Герасимов

7

5 В России “органические” продукты часто называются
“экологически чистыми”, т.е. произведенными без минеральных удобрений, гербицидов, антибиотиков, добавок
и прочих достижений агротехнологии последних десятилетий.

6 Skeaff S. et al. Mandatory fortification of bread with iodised
salt modestly improves iodine status in schoolchildren. Br. J.
Nutrition. 2012. doi:10.1017/S0007114512003236

7 Clifton V. et al. The impact of iodine supplementation and
bread fortification on urinary iodine concentrations in a mildly iodine deficient population of pregnant women in South
Australia. Nutrition Journal. 2013, 12:32  http://www.nutritionj.com/content/12/1/32

04-09_De gastibus (6).qxd  7/23/2013  2:18 PM  Page 7

ний. Для этих людей соль – это абсолютное зло, а ее
йодирование – попытка оросить беса святой водой.
Вопреки имеющемуся опыту и здравому смыслу они
считают, что программы йодирования соли и ограничения ее потребления несовместимы. Кстати, наиболее сильны подобные группы именно в Англии,
так что путь к разработке программы йодной профилактики в этой стране вряд ли окажется легким.
Известно также, что наиболее болезненно электорат относится к возможным ограничениям доступности тех или иных товаров в розничной торговле.
Не исключено, что, отвергая обязательное йодирование соли, правительство России просто опасалось
того казуса, что случился в некоторых регионах страны несколько лет тому назад. Тогда слухи о возможных перебоях в поставках соли из Украины и ожидаемом  в этой связи повышении ее цены за пару дней
смели всю соль с прилавков магазинов. Все попытки
рассеять эти опасения приводили к тому, что соляная
паника охватывала все новые регионы8. 
А может, ктото вспомнил о том, как намерение
правительства Латвии в 2005 году разрешить продавать в стране только йодированную соль вызвало
ажиотажный спрос на поваренную соль без йода.
Сбыт соли в магазинах страны тут же вырос в десятки раз, а йодированная соль, также продающаяся
в торговой сети, покупателей не интересовала. Тогда
латвийское правительство отступило под натиском
народных масс, которые за полдня выкупили всю
соль крупного помола из торговой сети, и больше
к этой идее не возвращалось9. 
В этой связи значительно более привлекательной
выглядит программа йодной профилактики, основанная на использовании йодированной соли в хлебопекарной и других отраслях пищевой промышленности.
Поскольку добавление йода в соль абсолютно не
влияет ни на органолептические свойства продуктов, ни на их цену, то вряд ли можно ожидать негативной реакции на эту инициативу от обычного
потребителя. А чтобы был выбор, в ассортименте
всегда можно иметь продукцию, изготовленную
с обычной солью. 
Среди массовых продуктов питания наиболее
целесообразно использовать йодированную соль

именно в хлебопекарной промышленности. Хотя
потребление хлебобулочных изделий постепенно
снижается почти во всех развитых странах, они попрежнему являются самым массовым продуктом.
А в России хлеб как был, так и остается основой питания. С технологической точки зрения замена
обычной соли на йодированную практически не требует изменения технологии хлебопекарного производства ни на крупных хлебокомбинатах, ни в маленьких пекарнях. Более того, как показали исследования Российского НИИ хлебопекарной промышленности, соль, обогащенная йодатом калия, улучшает качество и сохранность хлеба. Вопреки мнению
о том, что при выпечке хлеба йод “улетучивается”,
йодат калия, напротив, вступает в окислительную
реакцию с клейковиной муки и йод встраивается
в молекулы аминокислот. Потери йода при выпечке
хлеба хотя и существуют, но не превышают 30%. 
В мире накоплен большой опыт использования
йодированной соли в хлебопекарном производстве.
В Голландии обязательное использование йодированной соли в хлебопечении было введено еще
в 1944 году. Широко использовалась йодированная
соль для выпечки хлеба и в СССР, но об этом почемуто мало кто вспоминает. Зато в большинстве
стран СНГ, включая Беларусь и Казахстан, йодированная соль в обязательном порядке используется
всеми предприятиями.  
Главный государственный санитарный врач
России Геннадий Онищенко также выступил с предложением йодировать хлеб. Об этом глава Роспотребнадзора, по сообщению news.mail.ru10, заявил на
форуме партийных проектов “Единой России”. Далее цитирую дословно: “Тот же хлеб надо йодировать, потому что мы живем в условиях йододефицита”, – сказал Онищенко. По его словам, в условиях,
когда наблюдается нехватка йода в организме, “наши дети не осваивают школьную программу, младенцы рождаются уродами, мы с вами находимся в состоянии полудремы, сонливости, умственная деятельность снижена у нас”. “Советский Союз йодировал соль. Сегодня соль не йодируется. Давайте будем хлеб йодировать”, – призвал Главный государственный санитарный врач. При этом он подчеркнул,
что “бизнес нельзя заставить йодировать хлеб, его
нужно стимулировать к этому специальными экономическими механизмами, чтобы кондиционированные (так в оригинале – прим. автора) продукты питания стали выгодными”. 
Эти заявления видного государственного деятеля внушают как некоторые надежды, так и смутные
сомнения. Сначала о последних. Вряд ли глава РосКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №2

8

8 “На дверях некоторых магазинов появились объявления
“Соли нет”, что только подогревало ажиотаж. “Завтра будет еще дороже!” – обещали торговцы. Пенсионеры продолжали скупать соль: ее уносили сумками, рюкзаками, а
кто послабее – увозил на тележках. В одном из магазинов
“Известиям” сообщили, что торговля идет столь бойко,
что за один день вместо 15 пачек было продано 3 тонны
соли”. http://izvestia.ru/news/ 311346#ixzz2XfT4Q8I4

9 http://www.rosbalt.ru/main/2005/06/30/215232.html
10 http://news.mail.ru/society/13127867/?frommail=1

04-09_De gastibus (6).qxd  7/23/2013  2:18 PM  Page 8

потребнадзора не знает, что соль в России все же йодируется, хотя явно не в тех количествах, которые
необходимы для решения проблемы йододефицита.
А если он полагает, что без йодированной соли все
же можно обойтись, то чем тогда должны “йодировать хлеб”? Неужели теми самым “органическим”
йодом?
Известно Роспотребнадзору и то, что в последние годы объем производства обогащенных микронутриентами, в том числе йодом, хлебобулочных изделий сократился с 1% от общего выпуска до совсем
уже гомеопатической доли и продолжает стремительно снижаться. Об этом руководители этого ведомства недавно c тревогой говорили на конференции Гильдии пекарей в Москве. Я там также выступал в качестве приглашенного докладчика.
В своем докладе я напомнил уважаемой аудитории, что “Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания
населения на период до 2020 года”, утвержденные
распоряжением Правительства Российской Федерации в 2010 году, ставят задачу “увеличения доли производства продуктов массового потребления, обогащенных витаминами и минеральными веществами,
включая массовые сорта хлебобулочных изделий, … до
40–50 процентов общего объема производства”. Пока же объем их выпуска, напомню, составляет десятые доли процента. 
Бизнес во всем мире действует по одной простой
схеме – он выпускает ту продукцию, которая пользуется спросом и стоит дешевле, как того ждет от него
потребитель. Лучший “специальный экономический
механизм”, способный сделать обогащенные продукты питания “выгодными” производителю, – не
создавать ему для того всевозможных препятствий.  
Я не хочу утомлять читателя врачебного журнала
анализом 
требований 
российских 
СанПиН
2.3.2.107801 “Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов” и недавних дополнений к этому документу, регламентирующему выпуск именно продуктов питания, обогащенных микронутриентами, утвержденному руководителем Роспотребнадзора. Могу только заверить,
что столь избыточных требований к упаковке, маркировке и контролю качества обогащенных продуктов нет, наверное, нигде в мире. Они не только затрудняют выпуск хлеба и других продуктов, обогащенных йодированной солью, но и повышают их цену, делая выпуск такой продукции нерентабельной. 
Не хочется, конечно, заканчивать свою колонку
на пессимистической ноте. Но, прощаясь с программой йодной профилактики в России, я бы куда
с большим удовольствием сказал “давай, до свидания” всем тем проблемам, которые мы пытались решить вместе с вами в течение последних лет. Теперь
же, как говорится, “дело помощи утопающим – дело
рук самих утопающих”11. 

De Gustibus ДАВАЙ, ДО СВИДАНИЯ!
Г.А. Герасимов

9

11 Текст лозунга, который был вывешен в зале клуба “Картонажник” города Васюки, где Остап Бендер давал местным любителям шахмат сеанс одновременной игры на
160 досках. Фраза представляет собой фактическую пародию на известные слова Карла Маркса, часто цитировавшиеся советской пропагандой тех лет: “Освобождение рабочих должно быть делом самих рабочих”.
http://dic.academic.ru

04-09_De gastibus (6).qxd  7/23/2013  2:18 PM  Page 9

Введение
Болезнь Грейвса (БГ) – системное аутоиммунное
заболевание, развивающееся вследствие выработки
стимулирующих антител к рецептору тиреотропного
гормона (АТрТТГ), клинически проявляющееся увеличением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием
синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией. Первичная заболеваемость БГ
у детей невысока и в среднем составляет 1–2 на
100 тыс. детского населения в год. Несмотря на то что
ключевая роль АТрТТГ в развитии зоба и тиреотоксикоза известна давно, только недавно стало понятным влияние генетических факторов на инициацию
болезни [9, 11, 42]. Генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных тиреопатий составляет до 70% риска возникновения заболевания и состоит из ряда взаимодействий предрасполагающих
и протективных аллелей нескольких генов, отвечающих за узнавание антигенов и/или иммуномодуляцию [15, 22, 28]. Одной из характерных особенностей
БГ в детском возрасте является относительная резистентность к консервативному лечению, особенно
у детей в препубертатном возрасте и в возрасте младше 5 лет [2, 37]. Высокая частота рецидивов после отмены тиреостатической терапии способствовала тому,
что детские эндокринологи, в частности в Северной
Америке, стали выступать за использование терапии
радиоактивным йодом у лиц более молодого возраста, даже в качестве терапии первой линии [35]. Несмотря на простоту использования и доказанную
краткосрочную безопасность радиоактивного йода,

об отдаленной безопасности этого метода лечения
сведений пока недостаточно, особенно у молодых
пациентов, являющихся более уязвимыми к воздействию радиации и имеющих потенциально более высокую продолжительность жизни. Кроме того, до настоящего момента не выявлены надежные факторы,
позволяющие прогнозировать исходы тиреостатической терапии у детей, а их идентификация позволила бы оптимизировать индивидуальный подход к лечению каждого ребенка [12]. 

Методы определения антител 
к рецептору ТТГ
Для определения АТрТТГ у детей, так же как
и у взрослых, используются радиорецепторные или
биологические методы [31, 46]. Радиорецепторный
анализ основан на конкурентном ингибировании
связывания радиоактивного ТТГ с его рецептором.
Такие антитела получили название TBII (TSH binding
inhibitory immunoglobulins – иммуноглобулины, ингибирующие связывание ТТГ, или АТрТТГ (TRAbs)).
Необходимо отметить, что определение TBII не отражает биологической активности антител. Его уровень свидетельствует об общем количестве АТрТТГ
у пациента, как стимулирующих, так и блокирующих.
Методы второго поколения на основе твердофазного
иммуноферментного анализа (ELISA) обладают
большей чувствительностью и специфичностью. Эти
методы у детей с нелеченым или впервые диагностированным тиреотоксикозом, так же как и у взрослых, позволяют выявить АТрТТГ у 95% пациентов

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №2

10

Обзоры литературы 

Для корреспонденции: Кияев Алексей Васильевич – thyroend@mail.ru

Management of Graves' disease in children and adolescents

V.A. Kaldymova, A.V. Kiyaev

Ural State Medical Academy, Ekaterinburg

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 

В.А. Калдымова, А.В. Кияев

ГБОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения РФ, 
г. Екатеринбург

Калдымова В.А. – аспирант кафедры педиатрии и неонатологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ;
Кияев А.В. – доктор мед. наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА МЗ
РФ, начальник отдела эндокринологии ГБУЗ СО “ОДКБ №1”, главный детский эндокринолог МЗ
Свердловской области.

10-17_BG_Obzor (8).qxd  7/23/2013  2:23 PM  Page 10

с болезнью Грейвса, тогда как методы первого поколения – только у 80% [4, 14, 41]. В методах второго
поколения вытеснение меченого ТТГ из связи с рецептором калибруется по стандартной кривой, использующей референсные стандарты АТрТТГ,
при этом за единицу измерения принимается количественное определение концентрации антител (Ед/л).
Уровень АТрТТГ > 1,0 Ед/л cчитается повышенным
и диагностически значимым. Методы с использованием свиного рецептора ТТГ или рекомбинантного
человеческого рецептора ТТГ (М22) обладают эквивалентной чувствительностью и специфичностью
в диагностике БГ, но, тем не менее, необходимо
помнить, что результаты исследования при использовании различных методик не взаимозаменяемы
в количественном отношении [28, 30]. В последние
несколько лет методологическая замена бычьего
рецептора к ТТГ на рекомбинантный человеческий
рецептор к ТТГ (М22) и изменение типов АТрТТГ
способствовали созданию метода третьего поколения,
чувствительность и специфичность которого считается наиболее высокой. Так, АТрТТГ (“Thermo
Scientific BRAHMS TRAK human”) обнаруживаются
более чем у 99% взрослых пациентов с БГ, не получавших лечение. Большим плюсом этого метода являются его автоматизация и быстрота выполнения
(30 мин), что, несомненно, приведет к его широкому
использованию в клинической практике [19, 21]. 
Стимулирующие АТрТТГ, выявляемые с помощью биологического метода, обозначаются как TSI
(thyroidstimulating immunoglobulin) или TSAbs (thyroidstimulating Abs). Поскольку как ТТГ, так
и АТрТТГ реализуют свои эффекты посредством
цАМФзависимого протеинкиназного пути передачи
сигнала, в биологических методах в качестве конечной точки используется уровень цАМФ. В биологических методах первого поколения уровень цАМФ
определялся в культуре крысиных тиреоцитов (линия
FRTL5) после воздействия сыворотки пациента
[12]. В методах второго поколения процедура была
значительно упрощена. Стимуляция цАМФ оценивается посредством люминесценции клеточной линии (CHO), экспрессирующей человеческий рТТГ,
в которую введен ген цАМФзависимой люциферазы, при этом предварительного выделения IgG из сыворотки крови не требуется [17, 20, 29]. В более усовершенствованном методе дикий тип рТТГ заменен
новой линией клеток с химерным (Мс4) человеческим рецептором ТТГ [26]. Ответ может быть получен
в течение суток [27]. Биологические методы высокочувствительны и специфичны для обнаружения TSI
в рамках научных исследований, но результаты
в обычной клинической практике достаточно вариабельны. Так, при использовании биологических методов первого поколения TSI были обнаружены у 91%
детей и подростков с впервые диагностированной БГ,
а в двух других исследованиях TSI были выявлены
только у 51 и 56% заболевших детей соответственно
[18, 33]. Эти данные говорят о том, что врач должен
знать, какой биологический метод используется для
определения TSI в клиниках или лабораториях,
и помнить о широком диапазоне чувствительности
методов. Корректно выполненные биологические
методы являются на сегодняшний день наиболее
точными и чувствительными для определения уровня стимулирующих АТрТТГ, однако в большинстве
случаев они неприемлемы для рутинной клинической
практики, так же как и наиболее современные, усовершенствованные, но дорогие методики. Исследование уровня АТрТТГ с применением биологического
метода может быть использовано для диагностики БГ
в том случае, когда TRAbs определяются в “сером”
диапазоне или не выявляются. В подобной ситуации
также будет целесообразно применение радиоизотопной сцинтиграфии ЩЖ. В отличие от TRAbs,
к которым относятся все типы АТрТТГ вне зависимости от варианта их активности, методы, определяющие TSI, неинформативны для выявления блокирующих АТрТТГ [12].

Методы лечения БГ 
Методы лечения БГ у детей не отличаются от таковых у взрослых пациентов, однако в отношении
оптимального выбора и показаний к лечению БГ
в детском возрасте до сих пор нет единого мнения.
Учитывая отсутствие специфической иммунотерапии, направленной на подавление выработки и активности АТрТТГ, существующее на сегодняшний
день лечение направлено на химическую блокаду
синтеза тиреоидных гормонов тиреостатиками либо
на удаление щитовидной железы посредством тиреоидэктомии или ее разрушение радиоактивным йодом.
Каждый способ лечения имеет свои преимущества
и недостатки в отношении эффективности, ближайших и отдаленных осложнений, времени, необходимого для устранения тиреотоксикоза, и соблюдения
условий, необходимых для проведения того или иного метода лечения [5]. В большинстве случаев медикаментозная терапия воспринимается в качестве терапии первого выбора большинством детских эндокринологов. Тем не менее терапия радиоактивным
йодом получает все большую популярность, особенно среди некомплаентных подростков, пациентов
с развитием побочных эффектов на тиреостатической терапии и наличием противопоказаний к хирургическому лечению. С другой стороны, тиреоидэктомия является исторически самым первым и надежным способом устранения тиреотоксикоза, а при

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА...
В.А. ККалдымова, А.В. Кияев

11

10-17_BG_Obzor (8).qxd  7/23/2013  2:23 PM  Page 11

наличии квалифицированного детского хирургатиреоидолога, владеющего техникой и понимающего
идеологию операции, может оставаться терапией
первого выбора у определенной группы пациентов.

Тиреостатическая терапия
В качестве медикаментозной терапии используются препараты тиомочевины (тиамазол, пропилтиоурацил (ПТУ), карбимазол). Механизм действия
препаратов заключается в ингибировании органификации йода и конденсации йодтирозинов (сближение йодированных тирозольных остатков тиреоглобулина), в результате чего трии тетрайодтиронин
не образуются. У большинства пациентов терапия
тиамазолом (или карбимазолом, превращающимся
в тиамазол) более предпочтительна в сравнении с терапией ПТУ, поскольку для получения эквивалентной дозировки требуется меньшее количество препарата. Кроме того, тиамазол имеет более длительный период полувыведения,  кумулирует в тиреоцитах, что не требует частого приема препарата в течение дня; кроме того, тиамазол обладает большей
безопасностью [15]. ПТУ в детском возрасте может
применяться у пациентов с аллергическими реакциями на тиамазол [16, 40]. В случае тиреотоксического криза, который казуистически редок у детей,
предпочтение может отдаваться ПТУ, который, в отличие от тиамазола, препятствует конверсии Т4 в более активный Т3 [15], либо парентеральным формам
тиамазола, не зарегистрированным в РФ. Начальная
доза тиамазола у детей и подростков (в возрасте от
3 до 17 лет) составляет 0,3–0,7 мг/кг в день (максимальная суточная доза – 40 мг), разделенных на
2 приема. Начальная доза ПТУ составляет 5–7,5 мг/кг
в день (максимальная суточная доза – 300 мг), препарат принимается каждые 8 часов. Во всех случаях
на период достижения эутиреоза до достижения кумулятивного эффекта тиамазола (2–4 нед) назначаются βадреноблокаторы в возрастных дозировках,
которые купируют тяжелые сердечнососудистые
проявления тиреотоксикоза, с последующим медленным снижением дозы (1 раз в 5–7 дней). Уровень
ТТГ может сохраняться супрессивным еще длительное время (до 3–6 мес), и его определение ранее
3 мес от начала терапии нецелесообразно. После нормализации св. Т4 существуют два стратегических подхода в последующей терапии: 1) схема “блокируй”,
или метод титрации, – последовательное снижение
дозы тиреостатика для поддержания эутиреоза
с дальнейшим контролем ТТГ и св. Т4 1 раз в месяц;
2) схема “блокируйзамещай” – после нормализации св. Т4 производят снижение дозы тиреостатика
примерно на 30% в один прием с одновременным
добавлением заместительной дозы LТ4 и дальнейшей коррекцией доз обоих препаратов в зависимости
от значений ТТГ и св. Т4 с интервалом 1 раз в 1–3 мес
[8]. Терапия проводится до достижения стойкого
медикаментозного эутиреоза и, в идеале, нормализации АТрТТГ, которые необходимо определять исходно, через 6 мес терапии и далее с интервалом 1 раз
в 3 мес. Если в течение 2 лет терапии не достигается
биохимической и иммунологической ремиссии БГ,
необходимо принять решение относительно целесообразности продолжения консервативной терапии
и возможного пересмотра метода лечения. 
Преимуществами монотерапии тиреостатиками
являются возможность контроля активности заболевания и использование небольших доз тионамидов.
Известно, что развитие побочных эффектов тиреостатической терапии является дозозависимым [15].
Как правило, тиамазол принимается 1–2 раза в день,
тогда как ПТУ – обычно 3 раза в день. Вместе с тем
схема “блокируйзамещай” позволяет более эффективно управлять тиреотоксикозом у детей с большими размерами зоба и высокой иммунологической активностью процесса (высокий уровень АТрТТГ).
К побочным эффектам относятся аллергические реакции на тиреостатическую терапию (эритематозная
сыпь, крапивница, артралгии, транзиторная гранулоцитопения), которые могут наблюдаться у 5–14%
детей [10, 39]. В большинстве случаев кожные реакции слабо выражены и при продолжении терапии
исчезают. В весьма редких случаях возможно развитие более тяжелых осложнений, таких как гепатит,
волчаночный синдром, тромбоцитопения, агранулоцитоз (< 0,5 · 109). Имеются данные о развитии синдрома Стивенса–Джонсона на терапии тиамазолом
[37]. Риск развития гепатита, повидимому, практически ограничивается терапией ПТУ, притом что
терапия тиамазолом в редких случаях осложняется
холестазом без значительного повреждения гепатоцеллюлярного аппарата [38]. Острая печеночная
недостаточность на фоне приема ПТУ представляет
собой идиосинкразию и развивается примерно у 1 из
2000 детей. В отличие от гепатита агранулоцитоз
развивается как при терапии ПТУ, так и на фоне
терапии тиамазолом. У взрослых частота развития
агранулоцитоза составляет 0,3–0,6% [15], у детей это
казуистика. В первые 3 мес терапии риск развития
агранулоцитоза самый высокий, хотя он может развиться в любой момент времени на протяжении всего
периода лечения. При приеме тиамазола, в отличие
от ПТУ, этот риск зависит от возраста пациента и дозы препарата. Установлено, что частое исследование
лейкоцитарной формулы крови (1 раз в 10 дней)
в первые 3 мес терапии позволяет диагностировать
агранулоцитоз еще до развития лихорадки и инфекции. Однако большинство практиков ставят под соКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №2

12

10-17_BG_Obzor (8).qxd  7/23/2013  2:23 PM  Page 12

мнение необходимость такого частого контроля общего анализа крови как в связи с неоправданными
затратами на обследование, так и в связи с невозможностью профилактики этого грозного осложнения.
Важно предупредить пациента, что в случае развития
необъяснимой лихорадки, боли в горле, появления
язв на деснах или желтухи необходимо срочно прекратить прием тиреостатиков и обратиться к врачу. 
У детей, так же как и у взрослых, высокий риск
рецидива определяется исходно тяжелым тиреотоксикозом (св. Т4 > 50 пмоль/л, общий Т3 > 383 нг/дл)
и высоким уровнем АТрТТГ (более 4 норм), однако
чувствительность этих показателей достаточно низка
[18, 24]. К другим характеристикам, определяющим
высокий риск рецидива, относятся ранний возраст
на момент развития БГ (моложе 12 лет, особенно
у детей, не достигших 5летнего возраста), прием тиреостатиков в течение менее 2 лет [24]. В некоторых
исследованиях исходно большой объем щитовидной
железы, низкий индекс массы тела также были связаны с высоким риском рецидива [18]. Недавно полученные данные позволяют предположить, что лучшим предиктором эффективности тиреостатической
терапии, чем любой из вышеупомянутых групп, является быстрый ответ на терапию, т.е. достижение биохимического эутиреоза. В одном из проспективных
исследований с участием 51 ребенка, получавших терапию ПТУ в стартовой дозе 5–7 мг/кг/сут в режиме
“блокируйзамещай”, восстановление эутиреоза
в течение первых 3 мес лечения оказалось лучшим
предиктором наступления ремиссии после двухлетней терапии [18]. Недавно было проведено проспективное исследование, включавшее 23 ребенка с БГ,
диагностированной на основании повышенного
уровня АТрТТГ. Несмотря на то что у пациентов
с исходно высоким уровнем АТрТТГ более вероятно сохранялась их персистенция через 13–24 мес терапии, все же лучшим предиктором иммунологического ответа на терапию явилось снижение уровня
АТрТТГ к 6му месяцу лечения. У взрослых были
получены схожие результаты [12]. В другом проспективном исследовании, проведенном во Франции
с участием 147 детей и подростков, был выделен новый фактор риска рецидива – принадлежность к европеоидной расе, хотя европеоиды были моложе
и исходно имели более тяжелый тиреотоксикоз [24].
У большинства детей и подростков при соблюдении
основных принципов лечения уровень тиреоидных
гормонов удается нормализовать с помощью тиреостатических препаратов, однако продолжительность
терапии остается предметом споров. Болезнь Грейвса у детей и подростков, особенно в препубертатном
возрасте, характеризуется более лабильным течением, чем у взрослых, и высоким риском рецидива после прекращения тиреостатической терапии [12, 25].
Таким образом, рекомендации, разработанные для
взрослой популяции, не могут быть применимы для
детей. В одном из ретроспективных исследований
было выявлено, что после 13–24 мес медикаментозной терапии уровень АТрТТГ нормализовался
только у 20% детей [19], тогда как у большинства
взрослых пациентов нормализация уровня АТрТТГ
происходит к 6му месяцу терапии [10, 24], что свидетельствует о более агрессивном волнообразном течении БГ в детском возрасте. Вероятно, это связано
с большим количеством факторов, провоцирующих
аутоиммунный процесс и встречающихся в детском
возрасте (пубертат, психологическая адаптация,
профилактические прививки и др.). Таким образом,
результаты многочисленных исследований свидетельствуют о низкой частоте ремиссии БГ у детей даже
после двухлетней терапии, которая достигается всего
лишь в 25–30% случаев. Средняя продолжительность лечения для достижения стабильной ремиссии
может составлять 3–4 года и не гарантирует ее пролонгирования в течение всей жизни [13]. При более
продолжительной терапии отмечена более высокая
частота ремиссии. Ограничением этих исследований
является участие небольших групп пациентов, наблюдавшихся длительное время, в связи с чем необходимо проведение больших проспективных рандомизированных контролируемых исследований в детском возрасте. Целью тиреостатической терапии является “ожидание” иммунологической ремиссии на
фоне стойкого поддержания эутиреоза. И если цель
не будет достигнута в течение индивидуального для
каждого пациента срока лечения, необходимо поставить перед родителями и ребенком вопрос о применении одного из радикальных методов терапии БГ. 

Терапия радиоактивным йодом
Целью терапии радиоактивным йодом (РЙТ)
является развитие гипотиреоза с последующей пожизненной заместительной терапией Lтироксином,
поскольку этот вид терапии в настоящее время не
представляет особой сложности как для врача, так
и для пациента. При необходимости длительной
терапии высокими дозами тиреостатиков следует
решить вопрос в пользу радикального лечения. Как
правило, радикальная терапия с помощью радиоактивного йода показана пациентам при неэффективности тиреостатической терапии, при развитии
побочных эффектов, послеоперационном рецидиве
тиреотоксикоза и некомплаентности пациентов.
Вместе с тем в последние годы РЙТ применяется все
чаще и чаще, даже при впервые выявленной БГ. Преимуществами этого вида терапии являются простота
использования, отсутствие необходимости в тщаОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА...
В.А. ККалдымова, А.В. Кияев

13

10-17_BG_Obzor (8).qxd  7/23/2013  2:23 PM  Page 13