Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2013, том 9, № 1

В широкую практику российского здравоохранения с этого года возвращается всеобщая диспансеризация населения. А может, она и вообще никуда не
девалась, а тихо тлела, как лучинка в руках детей,
играющих в старинную игру1, давшую название сегодняшней колонке?  
Лет около 10 тому назад руководитель представительства ЮНИСЕФ в России попросила меня
объяснить, почему по данным Всероссийской диспансеризации детей 2002 года только треть детей
(точнее – 33,89%) были отнесены к числу здоровых.
Ее искренне взволновала причина нездоровья остальных двух третей детского населения страны.
Цифры эти, безусловно, вызывали большую
озабоченность, но можно ли было ожидать иного
результата, если каждого ребенка в процессе диспансеризации осматривала целая “футбольная
команда” врачей и педагогов, а именно: эндокринолог, хирург, ортопед, уролог, гинеколог, отоларинголог, дерматовенеролог, офтальмолог, невролог, стоматолог, а в дополнение еще психолог и логопед?
То есть общим числом 11, учитывая, что уролог,
видимо, осматривал только мальчиков, а гинеколог – точно только девочек. 
Если каждый из этих специалистов имел задачу
не только осмотреть ребенка, но и найти у него патологию (а иначе что писать в отчете?), то удивление
вызывает то, что “здоровыми” на самом деле оказалось так много детей. У меня даже родилась мысль,
что, наверное, у всех осмотренных врачами детей нашлись хоть какието болячки, а те, кто по болезни
пропустил диспансеризацию (или нагло ее прогулял),
были представлены в отчетах здоровыми. Ну не может
быть так, чтобы 11 врачей не смогли обнаружить у ребенка хотя бы одной хвори. И даже если 10 эскулапов

сплоховали, то одиннадцатый (стоматолог) уж никак
не мог “пропустить гол в собственные ворота”… 
Можно и далее упражняться в остроумии, если
не принимать во внимание то, что на проведение
этого мероприятия были отвлечены от работы сотни
тысяч врачей и учителей и потрачено 1 730 112 000
рублей.
От диспансеризации такого масштаба в принципе следовало бы ожидать результатов в трех основных категориях. Вопервых, она должна была принести пользу самому обследуемому и всему обществу
в целом, выявив у детей болезни явные и скрытые
для дальнейшего их лечения и вторичной профилактики. Вовторых, по ее результатам (в ходе Всероссийской диспансеризации было осмотрено 30 миллионов 400 тысяч детей, или 94,6% от числа подлежащих) можно было бы составить представление
о структуре заболеваемости детского населения.
И, наконец, втретьих, основываясь на этих данных,
резонно было бы разработать и внедрить программу
первичной профилактики наиболее распространенных заболеваний.
О пользе диспансеризации как таковой речь
пойдет ниже. А вот в отношении того, что результаты диспансеризации могут дать надежные статистические данные о распространенности тех или иных
патологий, существует немало сомнений. С одной
стороны, кажется, что осмотр чуть ли не каждого ребенка в стране позволит определить “болевые точки” здравоохранения и круг наиболее распространенных заболеваний и расстройств с тем, чтобы сосредоточить усилия на их профилактике и лечении.
Однако получить такие результаты можно куда как
проще и дешевле. 
Все знают, что результаты общенациональных
выборов, в которых принимают участие десятки
миллионов избирателей, сегодня предсказываются
с точностью до 1–3% на основе опроса репрезентативной группы числом от 1500 до 1800 человек. Важно, чтобы селекция граждан для этого опроса была
именно представительной с учетом возраста, пола,
места проживания и т.п. Проведение “правильных”
социологических опросов – дело недешевое, так же
как и обследование статистически правильно подобКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №1

4

Редакционные материалы

De Gustibus 

ЖИВ КУРИЛКА!

Г.А. Герасимов

1 Правила игры: играющие образуют круг, по которому передают из рук в руки горящую или тлеющую (курящуюся) лучинку или соломинку и при этом по очереди поют
песенкуприсказку. Существовал целый ряд вариантов
этой песенки (например: “Жив, жив Курилка, жив, жив,
не умер!” или “Жив, жив Курилка – ножки тоненьки,
а жить так хочется!”). Игрок, в руках у которого лучина
гасла, выбывал из игры (из Википедии).

04-08_De gastibus (5).qxd  4/18/2013  1:32 PM  Page 4

ранных групп лиц для оценки состояния здоровья
и питания всего населения в целом. Например,
в США каждое десятилетие проводится Национальное исследование здоровья и питания (National
Health and Nutrition Survey, NHANS). Его выполняют
не одномоментно, а в течение всей декады, и результаты этого масштабного обследования отражают меняющуюся картину состояния демографии, социальноэкономического статуса, здоровья и питания
населения всей страны2. 
В десятках менее развитых стран при технической, организационной и финансовой поддержке
международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ
и других) с промежутками в 5 лет проводятся разовые продольные мультииндикаторные кластерные
исследования (MICS) или медикодемографические
обследования (DHS), охватывающие репрезентативные группы населения страны (например, женщин
репродуктивного возраста и детей до 14 лет). К сожалению, подобного рода общенациональные, рандомизированные, кластерные исследования в нашей
стране практически не проводятся.
Отчет о диспансеризации детей 2002 года также
содержит сведения о распространенности отдельных
групп заболеваний3. Так, среди детей лидируют болезни крови и кроветворных органов, прежде всего
за счет анемий (33%). На втором месте – болезни эндокринной системы, в основном за счет болезней
щитовидной железы (34%) и ожирения (25%). Тут,
правда, выявляется нестыковочка: в этом же документе указывается, что избыток массы тела имели
лишь 2,1% осмотренных детей.
Вряд ли эти данные когото удивят: железодефицитная анемия (ЖДА) и эндемический зоб (а какое еще заболевание щитовидной железы может
встречаться у 34% детей?) действительно являются
самыми распространенными неинфекционными заболеваниями в мире, преимущественно в небогатых
странах, а ожирение все больше захватывает не только богатые, но, как это ни парадоксально, и бедные
страны. Однако для получения столь сногсшибательных сведений совершенно не было нужды обследовать более 30 миллионов человек.
Ну и, наконец, какие же выводы были сделаны
из полученных данных и какие массовые профилактические мероприятия были внедрены, чтобы устойчиво снизить частоту ЖДА и эндемического зоба
у подрастающего поколения? Сказать, что не было
сделано ничего, было бы неправильно. Но вот эффективность проведенных мероприятий оказалась
довольно низкой.
Из опыта десятков стран мира, включая прошлый опыт России в составе СССР, известно, что
наиболее эффективным методом массовой профилактики этих заболеваний является обогащение массовых продуктов питания микронутриентами, в частности муки – солями железа и соли – йодатом калия.
Вновь цитируем отчет 2002 года: “Особое внимание обращают на себя показатели физического
развития юношей призывного возраста, среди которых зарегистрирован дефицит массы тела в 6,16%,
что является максимальным показателем среди всех
возрастных групп”. 
С подобной же проблемой столкнулись США
70 лет тому назад, когда после вступления страны во
Вторую мировую войну начался массовый призыв
юношей в армию и флот. Оказалось, что многие призывники имели дефицит массы тела и анемию.
И тогда по инициативе будущего президента, а в то
время еще просто генерала Эйзенхауэра в стране
было введено обязательное обогащение всей пшеничной и ржаной муки сульфатом железа. Эффект от
этой профилактической меры был столь велик, что
вскоре премикс для обогащения муки, в который
входили сульфат железа и витамины группы В, стали
по лендлизу поставлять союзникам: сначала Великобритании, а затем и СССР. Поразительный факт:
кроме тушенки “второй фронт” в СССР были поставлены тысячи тонн этого премикса, а обогащенная железом и витаминами мука шла на выпечку хлеба как для фронта, так и для тыла.
Обогащение муки железом было настолько эффективным в плане профилактики ЖДА, что и после
войны ни США, ни Великобритания не прекратили
эту программу. В СССР в послевоенные годы доля
обогащенной витаминами (но не солями железа!)
муки никогда не превышала 15% от общего объема
выпуска, а в сегодняшней России сотни тысяч тонн
обогащенной витаминами и минеральными веществами муки идут только на экспорт. На внутреннем
рынке на нее, оказывается, “нет спроса”. 
А вот современные данные из Южной Америки,
куда, правда, российская мука пока не поступает: частота ЖДА у детей в Чили, где уже в течение многих
десятилетий вся мука обогащена железом и витаминами, составляет 7%, а в соседней Аргентине – 26%.
Догадайтесь с трех раз почему…
Я специально отвлекся от йодированной соли,
чтобы на другом ярком примере показать эффективность достаточно простых, недорогих, безопасных и доступных методов профилактики наиболее
распространенных заболеваний. Тех мер, которые
уже доступны отечественной мукомольной и соляDe Gustibus ЖИВ КУРИЛКА!
Г.А. Герасимов

5

2 http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/about_nhanes.htm

3 Справка к коллегии МЗ РФ "Об итогах Всероссийской
диспансеризации детей 2002 года". http://demography.ru/
xednay/demography/facts/kidsdisp.html

04-08_De gastibus (5).qxd  4/18/2013  1:32 PM  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №1

6

ной промышленности, но совершенно не востребованы, в том числе изза инерции Министерства
здравоохранения и других государственных органов. Десять лет прошло после диспансеризации детей 2002 года, а существенного снижения частоты
ЖДА и эндемического зоба не произошло. Неужели
для этого надо опять проводить диспансеризацию
и ждать десять лет?
Впрочем, задачей регулярных медосмотров все
же является не сбор статистических сведений для
планирования массовых профилактических мероприятий, а выявление не распознанных ранее заболеваний у конкретного человека, желательно на ранней стадии, с целью их своевременного лечения
и вторичной профилактики.  
Надо сказать, что с точки зрения истории медицины профилактические медосмотры широких групп
населения – сравнительно недавнее дело. В массовую
практику они вошли во второй половине ХХ века,
когда к врачам стали обращаться не только по поводу
конкретной болезни, но и для того, чтобы недуги по
возможности заранее выявить и предотвратить. Эта
“роскошь” стала доступной после того, как в СССР,
а затем и в других развитых странах появилась возможность не платить за визит к врачу из своего собственного кармана. После Второй мировой войны расходы на визиты к врачу, лечение в больницах и даже
стоимость лекарств стали оплачиваться либо государством за счет налогов, либо страховыми компаниями. 
При этом и частные страховые компании, например в США, делают все возможное, чтобы боязнь лишних расходов не оттолкнула человека от
ежегодного профилактического визита к врачу.
Для этого такие врачебные осмотры делают совершенно бесплатными, освобождая пациентов не
только от оплаты, но и сооплаты, если таковая предусмотрена для обычных посещений врача. Кроме
того, бесплатными являются и ряд инструментальных (маммография) и лабораторных исследований.
При этом делают различия по возрасту: маммография бесплатна после 40 лет, а исследование ТТГ –
после 45 или 50 лет. 
С точки зрения здравого смысла профилактические медицинские осмотры должны быть полезными:
разумно периодически проходить обследования (даже
если тебя ничто не беспокоит), чтобы выявить заболевание на ранней стадии, когда, предположительно,
шансы на эффективное лечение выше. Особенно это
относится к онкологическим и сердечнососудистым
заболеваниям. Но так ли это на самом деле?
Буквально несколько месяцев тому назад группа
датских исследователей опубликовала кохрановский
обзор4, результаты которого, увы, не подтвердили
эффективность профилактических медосмотров по

крайней мере у взрослого населения. Авторы изучили основные базы данных5 и провели метаанализ
14 контролируемых рандомизированных исследований, в которых сопоставлялись две группы взрослого населения: одной проводили профилактические
медосмотры, а другой такие осмотры не предлагались. Всего в эти исследования было включено
182 880 участников. Из них 9 исследований оценивали риск смерти, и в них было включено 155 899 человек, из которых 11 940 умерло. Результаты этих исследований показали отсутствие влияние медосмотров на риск смерти от сердечнососудистых и онкологических заболеваний. В одном из исследований
было установлено, что число новых диагнозов через
6 лет проведения регулярных медосмотров было на
20% больше, чем в контрольной группе, но другие
исследования не подтвердили риска увеличения заболеваемости. К сожалению, ни одно из исследований не оценивало влияние медосмотров на количество выписываемых лекарств, хотя две работы показали увеличение количества пациентов, получающих
антигипертензивные препараты.
Авторы обзора также показали отсутствие влияния медосмотров на частоту госпитализаций, назначения инвалидности, дополнительных консультаций
специалистов и повторных посещений врачей, а также сроки временной нетрудоспособности. При этом
авторы признают, что некоторые из этих показателей
были недостаточно изучены, а многие из исследований были довольно старыми и их результаты не всегда можно приложить к сегодняшним реалиям, так
как изменились взгляды как на факторы риска заболеваний, так и на методы их лечения. Вместе с тем
авторы считают доказанным факт отсутствия влияния медосмотров на смертность от сердечнососудистых заболеваний и рака.
По мнению авторов обзора, основной причиной
отсутствия эффекта профилактических медосмотров
на смертность связано с тем, что врачи могут заподозрить заболевание среди пациентов с высоким риском, установить им диагноз и назначить лечение при
обычных амбулаторных посещениях по совершенно

4 Krogsbøll L.T., Jørgensen K.J., Larsen C.G., Gøtzsche P.C.
General health checks in adults for reducing morbidity and
mortality from disease. Cochrane Database Syst. Rev.
Published online October 17, 2012: http://onlinelibrary.
wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009009.pub2/abstract

5 The Cochrane Library, the Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL), the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Trials Register, MEDLINE, EMBASE, Healthstar, CINAHL, ClinicalTrials.gov
and WHO International Clinical Trials Registry Platform
(ICTRP) до июля 2012 г.

04-08_De gastibus (5).qxd  4/18/2013  1:32 PM  Page 6

иным поводам. Иными словами, для эффективной
диагностики и лечения важна доступность врача
в нужный момент, а не возможность регулярно проходить профилактические осмотры. Впрочем, результаты и выводы этого кохрановского исследования нельзя назвать исчерпывающими или окончательными; скорее они должны указывать направление новых научных исследований. 
Критическому анализу методологии предстоящей в России диспансеризации уже посвящен ряд
публикаций. По мнению авторов, в дизайне обновленной диспансеризации произошли некоторые положительные изменения по сравнению с прошлыми
годами: в отличие от сомнительной идеи осмотров
только работающих планируется обследовать все
взрослое население (и не ежегодно, а раз в 2–3 года),
отменен неэффективный скрининг на рак яичников,
включен скрининг на колоректальный рак; осмотр
узкими специалистами планируется только по показаниям на втором этапе, появилась толковая анкета
для пациентов, только знакомство и заполнение которой уже является полезным делом6. 
В то же время в новой диспансеризации сохранилось весьма спорное наследие прошлых программ.
Это прежде всего проведение ЭКГ в покое, клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови и ультразвукового исследования органов
брюшной полости. Ни одно из них не соответствует
требованиям, предъявляемым к скрининговым тестам, и в целом они бесполезны при обследовании
лиц, не предъявляющих никаких жалоб. Не буду далее
пересказывать эту интересную статью – все желающие могут с ней ознакомиться в Интернете.
Мне же лично перспективы предстоящей диспансеризации кажутся призрачными не столько
с научной точки зрения, сколько по причине все нарастающего недостатка врачей, особенно в первичном звене здравоохранения. Вот тут в прессе я прочитал, что в одном уральском городе “внезапно” возник дефицит врачей, который там пытаются теперь
ликвидировать, предоставляя медикам служебное
жилье. Заметка была опубликована за пару дней до
прилета известного теперь всему миру метеорита,
но связи между этими двумя событиями я не усматриваю. Но в то, что отвлечение врачей на диспансеризацию населения приведет к еще большему их дефициту в поликлиниках, я верю безоговорочно. 
Между тем, по мнению Минздрава, нагрузка на
участковых врачей за счет диспансеризации возрастет “лишь на 7%”. Согласно расчетам ведомства,
“сверхперегрузки участковых врачей изза проведения диспансеризации не ожидается – сначала нагрузка увеличится, а затем ожидается ее снижение за
счет уменьшения обращаемости по причине обострения заболеваний. При этом, как ожидается,
на профилактические медосмотры будет уходить не
менее 40% рабочего времени врача”7. Правда, непонятно, куда деваться тем несчастным пациентам,
у которых обострение заболевания произойдет до
профилактического медосмотра? Ждать своей очереди на профилактику или сразу бежать в частный
медицинский центр?
И вновь я не могу не напомнить о естественных
ограничениях скрининга многих заболеваний, в том
числе онкологических, которым я посвятил две свои
недавние колонки в этом журнале8. Взять, например,
определение простатического специфического антигена (ПСА). Специальная независимая комиссия,
готовящая рекомендации для правительства США,
в 2011 году опубликовала заключение о том, что здоровым мужчинам не следует больше назначать скрининговые тесты на ПСА, так как они не влияют на
смертность от рака простаты, но часто приводят
к повторным инвазивным обследованиям, ненужному лечению и таким тяжелым осложнениям, как импотенция и недержание мочи.
При этом в США за десятилетия использования
теста ПСА уже создана тяжелая индустрия по лечению явного и мнимого рака простаты, включая ядерные ускорители размером с футбольное поле, а в бой
готова вступить целая армия урологов. В России же
это весьма дефицитная специальность, а возможности углубленной диагностики и лечения рака простаты в бюджетных учреждениях здравоохранения
весьма ограниченны. Зачем тогда вводить в стресс
и панику тысячи мужчин, у которых скоро при скрининге выявят аномальные показатели ПСА?  
Напомню, что, по мнению авторов цитированного выше кохрановского обзора, отсутствие доказанного эффекта от профилактических осмотров на
смертность от сердечнососудистых и онкологических заболеваний связано с тем, что специалисты чаще выявляют патологию при “обычных” визитах,
когда пациент идет к врачу, чтобы изложить свои жалобы и предъявить симптомы заболеваний. А если
врачи значительную часть своего времени будут заниматься диспансеризацией, а в остальное время отбиваться от пациентов, у которых эти осмотры выявят какието аномалии, то на действительно больных людей у них почти не останется времени. 

De Gustibus ЖИВ КУРИЛКА!
Г.А. Герасимов

7

6 Диспансеризация2013: еще немного, еще чутьчуть...
http://www.mgzt.ru/article/3174/

7 http://medportal.ru/mednovosti/news/2013/02/19/dispans/

8 Железа не из железа. КЭТ 2011. 7 (4): 4–7; Персонализированная медицина – это фантастика? КЭТ. 2012. 8 (3):
4–8. Копии статей на http://vidar.ru/Library.asp?fid=KET. 

04-08_De gastibus (5).qxd  4/18/2013  1:32 PM  Page 7

Надежда, впрочем, остается на многочисленные
приложения для мобильных телефонов и смартфонов. Одна израильская фирма даже выпустила специальный смартфон, “на борту” которого имеются
датчик сердечного ритма, измеритель уровня сахара
в крови и насыщения крови кислородом, а анализ
информации с датчиков позволяет вычислять процент жира в теле, а также уровень стресса у пользователя. Все данные, собранные датчиками смартфона,
транслируются на удаленный безопасный сервер,
при наличии доступа к учетной записи их можно открыть из любой точки мира в любое время. Эти данные можно также отправлять членам семьи, лечащему врачу или комуто еще, информация легко трансформируется в формат электронной почты или SMSсообщения9.
Наверное, я просто сгущаю краски, и все будет
не так уж плохо. Минздрав увлечется какимнибудь
новым начинанием (сколько их уже было на нашей
памяти!), и диспансеризацию, как и многие другие
благоглупости, тихонько спустят на тормозах. Лучинка угаснет, еще один деятель выйдет из игры,
и некому будет сказать “Жив курилка!”. 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №1

8

9 http://www.3dnews.ru/news/632131/#632131

04-08_De gastibus (5).qxd  4/18/2013  1:32 PM  Page 8

История изучения антител 
к рецептору ТТГ

В 1956 году D.D. Adams и H.D. Purves при введении морским свинкам сыворотки пациентов с болезнью Грейвса (БГ) обнаружили увеличение захвата радиоактивного йода их щитовидной железой (ЩЖ).
Таким образом, впервые был описан фактор, стимулировавший ЩЖ, но отличный по структуре от тиреотропного гормона (ТТГ). Длительность действия
этого фактора была больше, чем у ТТГ, в связи с чем
он был назван LATS (англ. longacting thyroid stimulator – длительно действующий стимулятор ЩЖ) [2].
В 1964 году выяснилось, что LATS относится к фракции IgG [14]. Позднее LATS станут обозначаться как
TSI (англ. thyroid stimulating immunoglobulins – иммуноглобулины, стимулирующие ЩЖ) и TSAb (англ.
thyroid stimulating antibodies – антитела, стимулирующие ЩЖ). 
В 1966 году на мембране тиреоцита был обнаружен рецептор ТТГ (рТТГ) [20], и с этого момента началось его интенсивное изучение. В соответствии
с сегодняшними представлениями, рецептор ТТГ
локализуется на мембране тиреоцитов и является
членом суперсемейства рецепторов с семью трансмембранными доменами, которые связаны с Gбелками. Активация Gбелков комплексом гормон–рецептор приводит к стимуляции продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) аденилатциклазой и по инозитолфосфатному пути. 
В 1970 году исследования показали, что LATS по
сути имитирует действие ТТГ, активируя связанную

с его рецептором аденилатциклазу [8]. В 1973 году
при инкубации тонких срезов ЩЖ человека с сыворотками пациентов с БГ было выявлено формирование внутриклеточных коллоидных капель и накопление цАМФ [17]. Это измерение цАМФ в тиреоцитах заложило основу сегодняшних биологических
методов in vitro, использующих культуры клеток ЩЖ
для обнаружения антител к рецептору ТТГ (АТрТТГ). Позднее метод упростили, использовав свиные тиреоциты и преципитацию антител на полиэтиленгликоле [9]. 
В 1974 году B. Rees Smith [27] и S.W. Manley и соавт. [13] независимо друг от друга продемонстрировали, что TSAb конкурируют с ТТГ за связывание
с его рецептором на мембранах тиреоцитов. Позднее
эти же авторы описали радиорецепторный метод, основанный на конкурентном ингибировании связывания
ТТГ, меченного 125I, с рТТГ [26]. В результате дальнейших модификаций благодаря своей относительной
простоте и дешевизне этот метод – TBI (англ. TSHbinding inhibition
– ингибирование связывания
ТТГ) – стал впоследствии наиболее используемым,
а в настоящее время – методом выбора для определения антител к рТТГ в клинической практике. Обнаруженные этим методом антитела были обозначены как
TBII (англ. TSHbinding inhibitory immunoglobulins –
иммуноглобулины, ингибирующие связывание ТТГ). 
Дальнейшим шагом стало успешное применение для определения TSAb культивированной линии
тиреоцитов крысы (FRTL5) [3]. Этот метод обладал
большей чувствительностью по сравнению с исслеСОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К РЕЦЕПТОРУ ТТГ...
В.В. Фадеев

9

Обзоры литературы 

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович – 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. Email: walfad@mail.ru

Thyrotropin receptor antibodies assays in the management of Graves' disease

V.V. Fadeyev 

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ 
К РЕЦЕПТОРУ ТТГ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ 
БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА 

В.В. Фадеев

ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Министерства здравоохранения РФ,
кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 

В.В. Фадеев – доктор мед. наук, зам. директора по научной работе Эндокринологического научного центра,
профессор кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

09-17_Fadeev (9).qxd  4/18/2013  1:33 PM  Page 9

дованием TBI. Однако оказалось, что антитела, связывающиеся с рТТГ, могут не только стимулировать
активность ЩЖ, но и блокировать ее, поскольку
в сыворотке некоторых пациентов были обнаружены
антитела, которые ингибировали активацию аденилатциклазной системы ТТГ [19]. Эти антитела были
названы TBAb, или TSBAb (англ. TSHstimulation
blocking antibodies – антитела, блокирующие ТТГстимуляцию). По сегодняшним представлениям,
TSAb, вероятно, связываются с Nтерминальной частью внеклеточного домена и имитируют таким образом эффект ТТГ, индуцируя пострецепторный каскад стимуляции продукции тиреоидных гормонов.
В противоположность этому c Стерминальной частью рецептора ТТГ связываются преимущественно
блокирующие антитела (TSBAb) [16]. 

Классификация антител к рецептору
ТТГ и методов их определения
Все антитела, имеющие сродство к рецептору
ТТГ, принято обозначать как TRAb (англ. thyroid
receptor antibodies – антитела к рТТГ). Существует
несколько вариантов классификаций TRAb. Согласно наиболее простой из них выделяется только две
группы антител к рТТГ: 
1) TSAb – антитела, стимулирующие ЩЖ; 
2) TSBAb – антитела, блокирующие ТТГстимуляцию ЩЖ. 
Эта классификация основана на эффекте, который оказывают антитела на рТТГ и на ЩЖ в целом.
TSAb стимулируют рТТГ, запуская аденилатциклазную и инозитолфосфатную системы. Продукция
цАМФ увеличивается, далее повышаются поглощение йода и синтез тиреоглобулина – так запускается
механизм развития тиреотоксикоза. Одновременно
происходит увеличение объема ЩЖ. Выработка
TSAb лежит в основе патогенеза БГ. TSBAb связываются с рТТГ, однако не оказывают при этом стимулирующего действия. Результатом этого является нарушение взаимодействия ТТГ со своим рецептором.

Таким образом, в тиреоцитах снижается выработка
цАМФ. Образование TSBAb является причиной развития некоторых случаев гипотиреоза при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). Кроме того, TSBAb циркулируют в крови примерно у 25% пациентов с БГ
одновременно с TSAb. Гетерогенность циркулирующих антител к рТТГ обусловливает тот факт, что их
уровень далеко не всегда коррелирует напрямую
с выраженностью тиреотоксиктоза при БГ. 
Выделение группы TBII (иммуноглобулинов,
ингибирующих связывание ТТГ) связано с широким
использованием метода TBI. Данный метод выявляет антитела к рТТГ вне зависимости от их функционального действия, поэтому в качестве TBII могут
выступать и TSAb, и TSBAb, и сумма этих антител.

Современные методы определения
антител к рецептору ТТГ
На сегодняшний день определение АТрТТГ может быть проведено несколькими методами (табл. 1),
которые подразделяются на две основные группы: биологические и основанные на конкурентном ингибировании связывания с рецептором ТТГ (TBIтесты). 

1. Биологические методы
Биологические методы, как указывалось выше,
позволяют оценить уровень самих TSAb, а не всех
антител, взаимодействующих с рТТГ, поскольку они
базируются на определении продукции цАМФ (с помощью радиоизотопного анализа (РИА)) клеточной
линией, содержащей рецептор ТТГ. С этой целью ранее использовалась клеточная линия тиреоцитов
крысы (FRTL5), содержавшая крысиный рТТГ. Современные биологические методы, как правило, используют клеточную линию СНО (англ. сhinese hamster ovary – яичник китайского хомячка), экспрессирующую рекомбинантный человеческий рТТГ. Они
существенно превосходят по чувствительности методы с использованием линии FRTL5 [30]. С целью
упрощения проведения исследования в генотип клеКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №1

10

Таблица 1. Методы определения АТрТТГ

Метод
Принцип
Поколение, методика
Определяемые 

антитела

Биологические
Исследование функционального 
Определение выхода цАМФ 
TSAb и TBAb
методы 
взаимодействия антител с рТТГ
в клеточной линии, содержащей рТТГ, 
in vitro
после воздействия антител 
сыворотки пациента

TBI
Исследование конкурентного 
1.  Жидкая фаза, свиной рТТГ, 
TBII
ингибирования антителами 
меченые свиные АТрТТГ
связывания меченого ТТГ с рТТГ
2.  Твердая фаза, человеческий рТТГ, 
бычьи АТрТТГ
3.  Твердая или жидкая фаза, 

свиной рТТГ, человеческие АТрТТГ 

09-17_Fadeev (9).qxd  4/18/2013  1:33 PM  Page 10

точных линий СНО был встроен ген цАМФзависимого фермента люциферазы. Увеличение аденилатциклазной активности клетки в результате взаимодействия с ней TSAb приводит к активизации люциферазы и образованию люциферина, обладающего
свойством люминесцировать. Таким образом, содержание цАМФ стало возможным определить при помощи люминометра [31]. 
Для создания одного из последних биологических методов определения ТТГ, уже ставшего на сегодняшний день коммерчески доступным (ThyretainTM), использована клеточная линия CHO, в которую введен химерный рТТГ, где 262–335я аминокислоты заменены 73 аминокислотами рецептора
лютеинизирующего гормона крысы (Mc4) [7].
То есть замена произошла в Стерминальной части
рТТГ, которая содержит эпитопы для связывания
с блокирующими АТрТТГ. Таким образом, идея создания Mc4рецептора состояла в том, что с ним
должны преимущественно связываться стимулирующие, а не блокирующие АТрТТГ. Чувствительность
и специфичность этого метода в диагностике БГ составили 97% и 95,9% соответственно [10], что в целом не превышает таковые для последних поколений TBIтестов. Корреляция биологического теста
Мс4 и методов TBI оказалась достаточно слабой
(r = 0,259, p = 0,03), при этом корреляция с уровнями Т3 и св. Т4 вообще отсутствовала, что свидетельствует о гетерогенности циркулирующих АТрТТГ. 
Исследование, посвященное эндокринной орбитопатии (ЭОП) при болезни Грейвса, продемонстрировало более выраженную корреляцию уровня
TSAbМс4 (r = 0,87) по сравнению с уровнем TBII
(r = 0,17–0,54) c показателями шкалы клинической
активности ЭОП (CAS) [12]. По опубликованным
недавно данным J. Leschik и соавт. [11], использование биологического метода TSAbМс4 позволяет обнаруживать более низкие концентрации TSAb по
сравнению с методами TBI 2го и 3го поколений. 
Суммируя приведенные данные о биологических методах определения TSAb, можно высказать
предположение, что с клинической точки зрения
они, вероятно, могут иметь преимущества перед методами TBI в тех ситуациях, когда у пациента предполагается относительно низкий уровень АТрТТГ.
Сюда можно отнести случаи субклинического течения БГ, возможно, ситуации беременности у женщин, в прошлом перенесших БГ и получивших радикальное лечение (тиреоидэктомия, терапия 131I), поскольку даже небольшое повышение уровня АТрТТГ
может нести пусть небольшой, но риск развития неонатального тиреотоксикоза (см. ниже). Наконец,
биологические методы, вероятно, позволяют более
точно оценить активность ЭОП. Тем не менее, несмотря на описанные преимущества перед TBIтестами, биологические методы пока имеют больше недостатков. Речь идет о трудоемком, многодневном
и многоступенчатом протоколе с использованием
клеточных линий, включающем определение выхода
цАМФ в супернатанте клеточного лизата, зачастую
с использованием радиоактивной метки (РИА).
В противоположность этому, с одной стороны, TBIтесты с клинической точки зрения не уступают биологическим методам по диагностической чувствительности и специфичности даже в описанных ситуациях,
а с другой стороны, они на сегодняшний день уже
полностью автоматизированы и внедрены в иммунометрическом варианте, то есть широко доступны
для большинства лабораторий. Это особенно важно
в связи с тем, что тиреотоксикоз вообще и БГ в частности являются весьма распространенной патологией, для диагностики которой не подходят тесты, которые могут выполняться лишь в индивидуальном порядке с научными целями в единичных
лабораториях. 

2. TBIтесты
Тесты TBI, как указывалось, напрямую не оценивают биологическую активность определяемых
антител, а показывают, содержит ли сыворотка иммуноглобулины, которые могут блокировать связывание с рТТГ. В настоящее время достаточно условно
выделяют три поколения TBIтестов, хотя по сути,
с учетом накопленных к сегодняшнему дню данных,
правильнее было бы говорить о двух поколениях
и пока двух подвариантах тестов 2го поколения. Тем
не менее будем следовать утвердившейся терминологии (рис. 1). 
Тесты 1го поколения – исследования РИА,
а в дальнейшем ИФА, осуществляемые в жидкой фазе. То есть в системе присутствует нефиксированный
свиной рТТГ, меченое свиное антитело к этому рецептору, которое конкурирует с антителами сыворотки пациента за связывание. Чувствительность
и специфичность этих тестов были достаточно низкими – по нашим данным, соответственно 76%
и 80% [1]. В первую очередь это обусловлено использованием в системе животного рТТГ и животных антител к нему. Тем не менее тесты 1го поколения
продолжают широко использоваться по причине относительной простоты постановки и дешевизны,
в силу чего на сегодняшний день они пока еще остаются наиболее часто проводимыми исследованиями
АТрТТГ в нашей стране. 
Тесты 2го поколения – исследования РИА или
ELISA, в которых используется фиксированный на
твердой фазе (при помощи мышиных моноклональных антител) рекомбинантный человеческий рТТГ,

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К РЕЦЕПТОРУ ТТГ...
В.В. Фадеев

11

09-17_Fadeev (9).qxd  4/18/2013  1:33 PM  Page 11

при этом в систему добавляется меченое бычье антитело к рТТГ, которое конкурирует за связывание
(иммобилизацию на твердой фазе) с антителами
сыворотки пациента. Специфичность и чувствительность этих тестов очень высоки и достигают
99% [4]. 
Тесты 3го поколения – исследования ELISA,
в которых со свиным рТТГ конкурируют меченое моноклональное человеческое антитело к рТТГ (М22)
и антитела сыворотки пациента. Свиной рецептор
может быть как фиксированным, так и находящимся
в жидкой фазе. Чувствительность и специфичность
этих тестов в диагностике БГ аналогичны таковым
для тестов 2го поколения [21], что, собственно, и ставит под сомнение выделение их в 3е поколение. 
Переход от использования TBIтестов 1го поколения ко 2му ознаменовал существенный прогресс в лабораторной диагностике тиреотоксикоза.
Тесты 2го поколения начали использоваться в 1999
году, когда компания BRAHMS выпустила системы
“DYNOtest TRAK human”, а затем “LUMItest TRAK
human”, использовавшие соответственно методики
РИА и ELISA. В дальнейшем появились тесты, использующие человеческие моноклональные антитела М22, которые после публикации ряда исследований [25] некоторыми авторами стали обозначаться
как тесты 3го поколения, хотя другие исследования
не выявили какихлибо клинически значимых различий между указанными методиками [21, 32]. 
На сегодняшний день это два наиболее часто используемых метода определения уровня TBII, в связи с чем имеет смысл кратко остановиться на их
сравнительной характеристике. Вопервых, следует
отметить, что тесты используют разные лиганды
и в обоих из них присутствуют лиганды как человеческого, так и животного происхождения, что свидетельствует о том, что качественные различия между тестсистемами не так велики. В системе 2го поколения
используются человеческий рТТГ и меченые бычьи
антитела к нему, тогда как в системе 3го поколения
(TBIM22) – наоборот, меченые моноклональные
человеческие антитела и свиной рТТГ (рис. 2). Прямой сравнительный анализ [21] двух обсуждаемых
тестов показал, что они оба имеют высокие и практически одинаковые чувствительность и специфичность: TBI 2го поколения (“DYNOtest TRAK

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2013, том 9, №1

12

Рис. 1. Схема определения уровня TBII тестами трех поколений. 

1е поколение

Жидкая фаза, 
свиные 125IАТрТТГ
Твердая фаза, 
бычьи 125IАТрТТГ
Твердая или жидкая фаза,
человеческие 125IАТрТТГ

Свиной рецептор ТТГ
Человеческий рецептор ТТГ
Свиной рецептор ТТГ

2е поколение
3е поколение

Рис. 2. Схема отличия определения уровня TBII тестами 2го и 3го поколений [21]. 

1

2

3

4

5
6

2е поколение
3е поколение

1
Полиэтиленовая пробирка
Плашка для ELISA
2
Мышиные моноклональные антитела 
Мышиные моноклональные антитела 
против человеческого рецептора ТТГ
против свиного рецептора ТТГ
3
Рекомбинантный человеческий 
Растворимый свиной рецептор ТТГ
рецептор ТТГ
4
Антитела сыворотки пациента 
Антитела сыворотки пациента 
5
Бычьи антитела к рецептору ТТГ 
Человеческие моноклональные 
антитела М22 к рецептору ТТГ

6
Радиоактивная метка (125I)
Биотиновая метка 

09-17_Fadeev (9).qxd  4/18/2013  1:33 PM  Page 12

human”) – 95,3% и 99%, аTBIM22 – 94,3% и 99% соответственно, при этом площади под характеристическими кривыми для тестов не отличались (рис. 3).
При таких показателях TBII не были выявлены примерно у 5% пациентов с предполагаемой БГ как одним, так и другим методом. Наряду с этим было показано, что коэффициент вариации оказался ниже
для TBI 2го поколения (3,8%) по сравнению с TBIM22 (9,5%), что делает первый тест более ценным
для динамического наблюдения. Кроме того, значительная разница в абсолютных показателях уровня
TBII, измеренных двумя тестами у одного и того же
пациента, диктует необходимость использовать для
динамического наблюдения конкретного пациента
какойто один из них. 
В 2012 году был опубликован метаанализ исследований, сравнивающих клиническую значимость
определения уровня TBII при помощи тестов 2го
и 3го поколений. В него были отобраны результаты
21 исследования, которые отвечали критериям отбора. По данным объединенного анализа этих исследований, чувствительность и специфичность для TBI2
составили 97,1% и 97,4%, а для TBI3 – 98,3%
и 99,2% соответственно. В результате был сделан
вывод о том, что оба теста имеют очень высокую чувствительность и специфичность, различия между
ними не имеют клинического значения и оба они без
какихлибо предпочтений рекомендуются к использованию [29]. 

Клинические аспекты определения
антител к рецептору ТТГ

Исследование АТрТТГ используется в клинической практике для решения следующих задач:
1. Дифференциальная диагностика между БГ
и другими заболеваниями, протекающими с синдромом тиреотоксикоза (функциональная автономия
ЩЖ; деструктивный тиреотоксикоз). 
2. Оценка вероятности развития ремиссии БГ
при планировании и на момент окончания курса
консервативной тиреостатической терапии.  
3. Оценка активности эндокринной орбитопатии. 
4. Оценка риска развития неонатального тиреотоксикоза у детей, рожденных женщинами с БГ. 

АТрТТГ, в отличие антител к ТПО (АТТПО)
и к тиреоглобулину (АТТГ), специфичны для БГ.
На момент постановки диагноза TBII можно обнаружить у 75–85% больных с помощью TBIтестов 1го
поколения и почти у 99% пациентов при помощи тестов 2–3го поколения. Среди здорового населения
их регистрируют только в 1% случаев [4]. При других
аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, в первую очередь
при АИТ, по данным одних исследований, они вообще не выявляются, по данным других – встречаются
примерно в 6% случаев [28]. В этой связи следует
иметь в виду два момента. Вопервых, планирование
исследований по оценке чувствительности и специфичности АТрТТГ всегда сталкивается с проблемой
“золотого стандарта”. Одного какогото точного
критерия, относительно которого можно было бы
рассчитать чувствительность и специфичность,
не существует, поскольку диагноз БГ базируется на
комплексе данных. Им могла бы быть ЭОП, но у существенной части пациентов она отсутствует.
Например, на каком основании сделан указанный
выше вывод о том, что примерно у 5% пациентов
с БГ отсутствуют TBII (тесты 2–3го поколения)?
То есть на каком основании сделан вывод, что у этих
5% пациентов именно БГ, а не другое заболевание,
протекающее с тиреотоксикозом? Вряд ли речь идет
о пациентах с ЭОП, которая патогномонична для БГ.
На сегодняшний день, учитывая изложенное выше,
скорее имеет смысл идти от обратного, то есть рассчитывать чувствительность и специфичность результатов тех или иных диагностических тестов относительно уровня TBII (тесты 2–3го поколения)
или TSAb (биологические методы). Вовторых,
при анализе данных следует учитывать, что фактически очень у многих пациентов аутоиммунные заболевания ЩЖ сосуществуют: так, при БГ у многих
(если не у всех) пациентов в ткани ЩЖ может быть
выявлена лимфоидная инфильтрация, которая являСОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К РЕЦЕПТОРУ ТТГ...
В.В. Фадеев

13

Рис. 3. Характеристические кривые (ROCcurve) соотношения чувствительности и специфичности для TBIтестов
2го (bTSHrhTSHR) и 3го поколений (M22pTSHR) (А –
площадь под кривой) [21].

Чувствительность

1 Специфичность

M22pTSHR, A = 0,98
bTSHrhTSHR, A = 0,98

09-17_Fadeev (9).qxd  4/18/2013  1:33 PM  Page 13