Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2012, том 8, № 4

Находясь не так давно в рабочей поездке по
Дальнему Востоку, Дмитрий Медведев заявил, что
его не устраивает качество медицинского образования в России. “Нужно навести порядок с медицинским образованием, потому что за последние годы
оно деградировало”, – сказал Медведев на встрече
с врачами сахалинских больниц. По словам премьера, количество медицинских вузов огромное, однако
качество зачастую неудовлетворительное. “Это волнует не только вас, а вообще всех”, – сказал премьер,
добавив, что эта тема касается фактически каждого
россиянина1.
Если такие слова были произнесены столь высоким государственным деятелем, то и наша колонка
не могла обойти вниманием эту актуальную тему.
Тем более что министр здравоохранения быстро отреагировала на критику премьера: “Мы хотели бы
сейчас полностью обновить учебные программы.
Мы выбрали четыре реперных, опорных университета, три европейских и один американский, и сопоставляем те программы, которые в настоящее время
действуют в нашей стране, с этими университетами.
Я могу их обозначить. Это Гейдельберг (Германия),
это Сорбонна (Франция), это Кембридж (Великобритания), это Гарвард (США). Мы обновляем учебники и методические пособия, которые должны полностью соответствовать этим программам, и начинаем с этого учебного года, с октября 2012 года, полную переквалификацию профессорскопреподавательского состава”2. 
И уже спустя несколько недель, встретившись
с премьером с глазу на глаз на заседании научного
совета Дагестанской государственной медицинской
академии, глава Минздрава России сообщила о том,
что в течение ближайших трех лет 12 из 46 медицинских вузов России будут преобразованы в научнообразовательные кластеры международного уровня3.
Стахановские темпы преобразований вызывают
некоторую оторопь, тем более что ранее сама министр

заявляла, что “за редким исключением уровень знаний студентов ограничивается серединой 80х годов”.
Поскольку мои собственные представления о состоянии медицинского образования в России также
в основном ограничиваются периодом 1980х годов,
когда я преподавал на кафедре эндокринологии,
то в качестве поучительного примера я решил обратиться к истории более чем столетней давности.
В начале ХХ века качество подготовки врачей
в США также вызывало очень много нареканий как
со стороны пациентов, так и самого врачебного
сообщества. Лучше всего эту проблему в 1910 г. охарактеризовал будущий реформатор американского
медицинского образования Абрахам Флекснер:
“На самом деле мы имеем много врачей, которые
никак не хуже, чем гденибудь еще в мире. Но нет,
наверное, другой страны, в которой бы существовало такое гигантское и фатальное различие между
лучшими, средними и самыми плохими врачами”4.
Думаю, что трудно найти лучшее определение сегодняшнего состояния медицины в России.
Озабоченная проблемой “врачебных кадров”,
Американская медицинская ассоциация в 1904 г.
создала Комиссию по медицинскому образованию,
которая в 1908 г. обратилась в Фонд Карнеги с просьбой провести анализ состояния медицинского образования и подготовить рекомендации по его реформированию. Эта работа и была поручена Абрахаму
Флекснеру. 
А. Флекснер был не врачом, а известным специалистом в области теории образования. В течение
последующих полутора лет он посетил все (!) 155 существовавших тогда в США и Канаде высших медицинских школ и изучил их по 5 основным направлениям: требования при поступлении, количество
и подготовка преподавателей, финансовое состояние и цена обучения, качество учебных лабораторий
и состояние клинического госпиталя, на базе которого преподавались клинические дисциплины. 
В 1910 г. А. Флекснер опубликовал подробный
отчет, рассчитанный не только на профессионалов,

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №4

4

Редакционные материалы

De Gustibus 

УРОКИ ИСТОРИИ: 
К СТОЛЕТНЕМУ ЮБИЛЕЮ ДОКЛАДА ФЛЕКСНЕРА

Г.А. Герасимов

1 http://www.riaami.ru/news/37192

2 Интервью В.И. Скворцовой радиостанции “Эхо Москвы” http://echo.msk.ru/news/906760echo.html

3 http://www.remedium.ru/news/detail.php?ID=53518

4 http:/jama.amaassn.org/content/291/17/2139.full (здесь
и далее перевод с английского мой. – Г.Г.).

_1_04-07_De gastibus (4).qxd  2/8/2013  1:30 PM  Page 4

но и на широкую публику5. Наиболее важные выводы доклада вкратце сводились к следующему.
За предшествующие 25 лет в стране было выпущено огромное количество необразованных и плохо
подготовленных врачей в полном противоречии
с интересами и запросами общества. В расчете на душу населения в США тогда было в 4–5 раз больше
врачей, чем в других богатых странах, например
в Германии. 
Перепроизводство низкоквалифицированных
врачей было обусловлено большим количеством
“коммерческих” школ, принимающих абитуриентов
с низким уровнем подготовки.
Финансовое состояние большинства этих школ
было неустойчивым изза очень низкой стоимости
обучения. Повышение требований к подготовке студентов и стоимости образования могло просто обанкротить эти школы.
Существование этих ненужных и неадекватных
по качеству медицинских школ обосновывалось
интересами “бедных парней”. По мнению Флекснера, этот аргумент был “неискренним” и отражал
интересы “не бедных ребят, а плохих образовательных учреждений”.
Качественные медицинские школы не могли
существовать в отрыве от учебных лабораторий по
химии, патологии и другим дисциплинам и клинических больниц, имеющих квалифицированных врачей, преданных клинической науке. 
В этой связи стоит напомнить читателям, что
в России в те же самые годы высшее медицинское
образование, уже построенное по образцу ведущих
университетов Германии и Швейцарии, находилось
на уровне самых высоких мировых стандартов.
Образцом для всей страны служил Клинический
городок медицинского факультета Московского
университета, построенный в 1887–1897 гг., как мы
сегодня говорим, по принципу “частногосударственного партнерства”: земля на Девичьем поле была
выделена Московской думой, а деньги на строительство дали богатейшие купцы города. Всего в строительство Клинического городка вложили свои капиталы, силы, сердечное участие более 35 купцовблаготворителей. В результате за несколько лет
медицинский факультет получил 12 великолепных
зданий клиник, амбулаторию и 8 научных институтов6. 
А 1910 г. в истории Клинического городка стал
знаменит тем, что московскими властями было наконецто признано, что соседство балаганов, качелей и лавок рядом с одним из лучших медицинских

центров Европы неуместно, и ярмарку на Девичьем
поле закрыли навсегда. На месте ярмарки был разбит
сквер, прекрасно сохранившийся до наших дней.
В первое десятилетие ХХ века клинические городки уже были построены многими университетами России, число которых умножалось из года в год.
И вообще первая декада ХХ века стала триумфальной для русской медицинской науки – Нобелевскую
премию по физиологии и медицине получили
И.П. Павлов (в 1904 г.) и И.И. Мечников (в 1908 г.
совместно с П. Эрлихом). К сожалению, золотой век
русской медицинской науки на этом завершился,
а начиная с рабфаков 1920х годов качество высшего
медицинского образования стало медленно, но неуклонно снижаться. 
Ничуть не удивительно, что одной из основных
рекомендаций А. Флекснера было реформирование
высшего медицинского образования в США по образцу лучших в то время университетов Европы
и Америки. Вместе в тем он отчетливо понимал, что
реформировать большинство существовавших в то
время медицинских школ просто невозможно изза
их прискорбно низкого уровня. Поэтому другой
важной рекомендацией доклада А. Флекснера было
сокращение числа медицинских школ в стране
со 155 до 31. 
Хотя и не в полной мере, эта рекомендация была выполнена, но на это потребовалось более 20 лет.
Сокращение медицинских факультетов не было,
конечно, безболезненным процессом. Например,
число высших медицинских школ, где обучались чернокожие студенты (в то время образование в США
было сегрегировано), сократилось до двух. Также на
долгие годы снизилось число врачей, работавших
в сельской местности и бедных районах страны. 
Несмотря на в целом удручающую картину, в начале ХХ века в Америке было немало и высококлассных медицинских факультетов (при университетах
Гарварда, Йеля и ряде других). Однако в качестве модели для реформы высшего медицинского образования был избран медицинский факультет Университета Джона Хопкинса в г. Балтиморе, штат Мэриленд. 
Тут в нашей истории появляется еще один герой, особо привлекательный для читателей нашего
журнала. Это Уильям Холстед (William Halsted,
1852–1922) – известный американский хирург и реформатор высшего медицинского образования, изDe Gustibus УРОКИ ИСТОРИИ: К СТОЛЕТНЕМУ ЮБИЛЕЮ ДОКЛАДА ФЛЕКСНЕРА
Г.А. Герасимов

5

6 Выступая в 1897 г. в Москве на открытии Международного съезда врачей, Рудольф Вирхов сказал: “В центре Европы создан центр науки, который и по направлениям,
и по рангу своих представителей принадлежит одному из
лучших, какой только может показать нация... Учитесь
у русских”. 

5 http://www.cargeniefoundation.org/eLibrary/docs/
flexner_report.pdf

_1_04-07_De gastibus (4).qxd  2/8/2013  1:30 PM  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №4

6

вестный своими исследованиями в области патологии щитовидной железы. После окончания медицинского факультета в США Холстед отправился на
стажировку в Германию. Посетив несколько ведущих медицинских факультетов, он понял существенные отличия и преимущества немецкой системы медицинского образования над американской, в которой в то время большинство врачей после теоретической подготовки обучались клиническим дисциплинам фактически самостоятельно.  
Восхищенный эффективностью немецкой системы, он позже внедрил эту программу подготовки
врачей в Университете Джона Хопкинса, который
стал моделью для реформирования системы медицинского образования во всей Америке. Вместе
с В. Ослером Холстед начал создавать систему университетских клиник и был любимым преподавателем у студентов, обучающихся у постели больного
как в учебной комнате. Его концепция университетского образования действует в США и сегодня. 
С именем Холстеда связано много других открытий в научной хирургии: он стал основоположником проводниковой анестезии, описал операцию
радикальной мастэктомии и создал методику пластики брюшной стенки при паховой грыже; обе эти
операции были “золотым стандартом” в хирургии до
относительно недавнего времени. 
Однажды Холстед обратил внимание на выглядевшие как сырое мясо, обожженные антисептиком
(хлоридом ртути) кисти рук своей главной хирургической сестры Каролин Хэмптон, и ему пришла в голову идея резиновых перчаток. Известная уже тогда
фирма “Goodyear”, производившая резиновые изделия, сделала для Каролин несколько подходящих
перчаток. То ли впечатленная этой заботой, то ли по
простой человеческой любви, Каролин вышла замуж
за Холстеда. Вскоре было замечено, что с началом
использования перчаток летальность пациентов изза послеоперационных инфекционных осложнений
значительно снизилась. С тех пор в клинике Холстеда, а затем и во всех хирургических учреждениях мира стали использовать резиновые стерилизуемые
перчатки. 
Холстед радикально изменил хирургическую
технику. Если в донаркозную эпоху задачей хирурга
было провести операцию как можно быстрее, то
Холстед был известен неторопливой и тщательной
оперативной техникой с контролем кровопотери
и минимизацией повреждения тканей. Эта методика
более всего оправдала себя при операции на щитовидной железе по поводу болезни Грейвса.  
В эпоху до открытия тиреостатиков при быстрых и травмирующих хирургических манипуляциях
на щитовидной железе в кровь выбрасывалось большое количество гормонов, часто вызывавших тиреотоксический криз с высокой летальностью. Холстед
оперировал столь тщательно, умело и неторопливо,
что смог свести практически на нет смертность
от тиреотоксического криза. В дальнейшем он обобщил результаты 650 операций, лишь в единичных
случаях осложнившихся тиреотоксическим кризом7.
Постепенно высокие стандарты обучения на медицинском факультете Университета Джона Хопкинса были перенесены на большинство других передовых медицинских школ, а слабые и финансово несостоятельные факультеты были закрыты. Это произошло благодаря тому, что начиная с 1910 г. лицензирующие органы отдельных штатов стали предъявлять
университетам повышенные требования к уровню
подготовки абитуриентов и качеству программ образования. 
В 1912 г. была образована Федерация медицинских советов штатов, которые добровольно согласились проводить аккредитацию медицинских школ на
основании стандартов, разработанных Комиссией
по медицинскому образованию Американской медицинской ассоциации. Одновременно филантропические фонды стали выделять ряду ведущих университетов страны крупные дотации на проведение
научных исследований и повышение качества образования. 
К сожалению, увлечение научными исследованиями во многих исследовательских госпиталях
имело и негативные последствия: мерой эффективности работы профессорскопреподавательского
состава стало количество научных грантов и число
публикаций в рецензируемых научных журналах,
тогда как обучение студентов и клиническая работа
расценивались как второстепенные показатели8. 
До настоящего времени все медицинские школы США стараются продолжить традицию, заложенную Флекснером, который считал, что получение
высшего медицинского образования должно быть
“в равной степени трудоемким и дорогим”9 процессом. Эта традиция имеет свои положительные и отрицательные стороны. Но одно очевидно – профессия врача в США является элитарной и высокоопла7 Nuland S. Doctors: the history of scientific medicine revealed
through biography. Course Guidebook, The Teaching
Company, 2005.

8 В советские годы при оценке работы клинических кафедр в рамках так называемого социалистического соревнования приоритет также отдавался научной работе,
что заставляло преподавателей плодить публикации, чаще всего весьма невысокого качества.

9 В оригинале – “uniformly arduous and expensive”.

_1_04-07_De gastibus (4).qxd  2/8/2013  1:30 PM  Page 6

чиваемой, а высокое качество медицинской помощи
гарантировано в любой точке этой страны.
К сожалению, по прошествии 100 лет с момента
публикации знаменитого ныне доклада Флекснера
основной проблемой высшего медицинского образования России стал именно избыточный выпуск
“необразованных и плохо подготовленных врачей

в полном противоречии с интересами и запросами
общества”. В этой связи рекомендации доклада
Флекснера для нас имеют не только историческое
значение, напоминая, что реальное реформирование
высшей медицинской школы в любой стране – это
долгий, трудоемкий и дорогой процесс.  

De Gustibus УРОКИ ИСТОРИИ: К СТОЛЕТНЕМУ ЮБИЛЕЮ ДОКЛАДА ФЛЕКСНЕРА
Г.А. Герасимов

7

_1_04-07_De gastibus (4).qxd  2/8/2013  1:30 PM  Page 7

De Groot L., Abalovich M., Alexander E.K. et al.
Management of thyroid dysfunction during pregnancy
and postpartum: an Endocrine Society clinical 
practice guideline. 
J. Clin. Endocrinol. Metab. 
2012; 97 (8): 2543–2565. 

Прошедшие два года оказались как никогда богаты на зарубежные клинические рекомендации
в области патологии щитовидной железы (ЩЖ).
Перед нами еще одни рекомендации, вышедшие
в США, посвященные патологии ЩЖ во время
беременности. Как ни странно, Endocrine Society
выпустило их, несмотря на то что еще недавно,
в 2011 году, в тех же США были опубликованы рекомендации на ту же тему, только вышедшие под эгидой Американской Тиреоидной Ассоциации (АТА).
Здесь же следует заметить, что некоторые эксперты
участвовали в создании как тех, так и других рекомендаций. Причины, по которым американцам нужно несколько рекомендаций на одну и ту же тему,
для нас остаются не вполне понятными, но, пожалуй,
это скорее правило, чем исключение: вопервых,
каждое врачебное сообщество вправе публиковать
свои рекомендации (никто это не может запретить),

вовторых, мы спокойно относимся к наличию десятка рекомендаций по лечению рака ЩЖ, не говоря
уже о нескольких десятках рекомендаций по лечению диабета или артериальной гипертензии. Кроме
того, столь пристальное внимание к теме подчеркивает актуальность проблемы – как уже неоднократно
указывалось, она недостаточно разработана и оставляет очень много вопросов, на которые не только нет
однозначных ответов (которые особенно любят
практические врачи), но и вообще нет более или менее приемлемых исследований (а их проведение
с участием беременных очень сложно), на которых
можно было бы уверенно строить рекомендации. 
Наверное, эта публикация привнесет некоторую
смуту в ряды отечественных эндокринологов, поскольку, если сравнить двое обсуждавшихся нами рекомендаций (эти и рекомендации АТА2011), по ряду
позиций они немного отличаются, а точнее, делают
несколько разные акценты. 
Как это принято за рубежом, для оценки уровня
и качества доказательности той или иной рекомендации использовались различные шкалы, в данном
случае – хорошо известная шкала USPSTF (US
Preventive Services Task Force and the Grading of
Recommendations), представленная в табл. 1.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №4

8

Клинические рекомендации 

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович – 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. Email: walfad@mail.ru

Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: 
an Endocrine Society clinical practice guideline

V.V. Fadeyev 

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА США 
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ 
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ 

В.В. Фадеев

ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Министерства здравоохранения РФ
Фадеев В.В. – доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова, зам. директора ФГБУ “Эндокринологический научный центр”
МЗ РФ.

_2_08-17_Fadeev_clin (10).qxd  18.02.2013  0:19  Page 8

1. Лечение гипотиреоза: 
материнские и фетальные аспекты 

1.1. Мы рекомендуем с осторожностью интерпретировать уровень св. Т4 во время беременности,
при этом желательно, чтобы лаборатории разрабатывали триместрспецифические референсные диапазоны, если определение св. Т4 в этой ситуации планируется использовать. Референсный диапазон для уровня
общего Т4 (5–12 мкг/дл, или 50–150 нмоль/л) может
быть адаптирован для второго и третьего триместров
путем умножения его пограничных значений на 1,5.
Альтернативой может быть определение индекса
св. Т4 (“корректированный Т4”), который вполне
приемлем для оценки функции ЩЖ во время беременности (уровень В; Док – Ср; GRADE 2; 
). 

Комментарий. Вероятно, эта самая первая рекомендация вызовет наибольший резонанс, поэтому ее стоит обсудить подробнее. Начнем с того, что, как неоднократно писалось, определение уровня св. Т4 во время беременности
сопряжено с закономерной методической ошибкой: он будет прогрессивно занижаться по мере увеличения сроков
беременности. При этом ближе к концу беременности
очень часто встречается феномен, названный “изолированной гипотироксинемией”: сниженный уровень св. Т4
при нормальном уровне ТТГ. В этой ситуации снижение
уровня Т4 фактически отсутствует, то есть Т4 продуцируется ЩЖ в достаточных количествах, но реальный уровень
св. Т4 занижается вследствие действия различных факторов, таких как прогрессивно нарастающий уровень ХГЧ.
Рекомендации АТА2011 ограничиваются замечанием
о том, что уровень св. Т4 во время беременности прогрессивно занижается, а также тем, что “изолированная гипотироксинемия” не требует какихлибо действий, в частности назначения заместительной терапии LT4. Кроме того,
как и здесь, указывается, точнее, высказывается пожелание о том, что лабораториям желательно разрабатывать некие триместрспецифические референсные диапазоны для
отдельных методов определения уровня св. Т4, что в широкой клинической практике малореально, если не сказать
небезопасно, поскольку можно себе представить, что будет, если каждая лаборатория начнет кустарно создавать
свои референсные диапазоны. Знания этих закономерностей и понимания того, что уровень ТТГ и во время беременности более точно отражает функцию ЩЖ, в принципе вполне достаточно, чтобы принять правильное решение
в отношении конкретной пациентки. 
Представленные рекомендации идут дальше и пытаются сместить приоритет в сторону определения во время
беременности уровня общего Т4. Действительно, оценка
уровня общего Т4 – более простой тест: он реально и физически точно позволят оценить, сколько тироксина находится в единице объема сыворотки – любого Т4, как связанного, так и свободного. Общий Т4 не в полной мере отражает содержание биологически активного гормона – их
соотношение может меняться в зависимости от концентрации связывающих белков, что определяет приоритет определения в рутинной клинической практике св. Т4, в первую очередь для диагностики гипотиреоза и тиреотоксикоза. Во время беременности уровень тироксинсвязывающего глобулина по мере увеличения сроков прогрессивно
нарастает и к ее середине повышается от исходного в два
раза. Это закономерно приводит к тому, что уровень общего Т4 во время беременности в норме всегда будет определяться как повышенный относительно обычного референсного диапазона. Последнее на протяжении долгого

В этой статье мы приводим полный перевод собственно рекомендаций, не останавливаясь на переводе многочисленных комментариев и объяснений
того, на основании чего эти рекомендации даны.
Помимо перевода текста и не менее значимого указания на уровень доказательности отдельных рекомендаций, в тексте статьи другим шрифтом приводятся некоторые комментарии и послесловие их автора и переводчика (Фадеев В.В.).  

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА США... В.В. Фадеев

9

Таблица 1. Оценка уровня и качества доказательности рекомендаций по шкале USPSTF

Градация 
Доказательность
Уровень рекомендации
силы рекомендации 
(ДОК)
Качество доказательности 

(GRADE)

A
Строгая 
1
Строгая 
Хорошая (Хор)
Очень низкое
B
Менее строгая,  
2
Слабая 
Средняя (Ср) 
Низкое 
но несет пользу пациенту
C
Нет оснований рекомендовать 
Плохая (Пл) 
Умеренное 
или не рекомендовать всем 
пациентам изза слабой 
доказательности 
D
Рекомендация против 
Высокое 
I
Нет оснований рекомендовать 
или не рекомендовать

_2_08-17_Fadeev_clin (10).qxd  18.02.2013  0:19  Page 9

времени было основанием для того, чтобы подчеркивать
приоритет определения именно св. Т4. Однако представленные рекомендации между двух зол рекомендуют выбрать меньшее. “Два зла” – это прогнозируемое количественно (примерно в 1,5 раза) завышение уровня общего Т4
и не вполне прогнозируемое и зависимое от конкретной
тестсистемы занижение уровня св. Т4. “Меньшим злом”
предлагается считать первое, хотя формулировки остаются
поанглийски обтекаемыми: “интерпретировать с осторожностью…”, “может быть адаптирован…”. Налицо
опять же нерешенная проблема лабораторной диагностики, тем не менее в клинической практике ее можно преодолеть, зная приведенные закономерности и больше полагаясь на уровень ТТГ. Хотя в отношении ТТГ тут же возникнет проблема референсных диапазонов, которая вновь
будет обсуждаться ниже. Но спасает то, что проблема референсого диапазона ТТГ возникает преимущественно на
ранних сроках беременности, а проблема занижения уровня св. Т4 – наоборот, на поздних, когда на ТТГ как раз
и можно более спокойно положиться. 

1.2.1. Явный (манифестный) гипотиреоз сопровождается серьезным неблагоприятным влиянием
на плод, в связи с чем его необходимо максимально
избегать (уровень А; Док – Хор; GRADE 1; 
).

1.2.2. Субклинический гипотиреоз (уровень
ТТГ повышен относительно триместрспецифического референсного диапазона; нормальный уровень
св. Т4) может сопровождаться неблагоприятными
последствиями как для матери, так и для плода, что
было показано для женщин, у которых определялись
антитела к ЩЖ. По данным ретроспективных исследований, лечение LT4 в этой ситуации улучшало
акушерский прогноз, однако данные об отдаленном
благоприятном влиянии на неврологическое развитие детей пока отсутствуют. Сопоставляя потенциальные преимущества и риски заместительной терапии LT4, панель экспертов рекомендует ее назначение беременным женщинам с субклиническим
гипотиреозом и носительством АТТПО (акушерские исходы: уровень В; Док – Пл; GRADE 2;
; неврологические исходы: уровень I; Док –
Пл; GRADE 2; ОООО). Кроме того, панель экспертов рекомендует назначение заместительной терапии беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом и при отсутствии носительства АТТПО
(акушерские исходы: уровень С; Док – Пл; GRADE 2;
; неврологические исходы: уровень I; Док –
Пл; GRADE 2; ОООО). 

Комментарий. Критиковать что бы то ни было, в том
числе и рекомендации, как известно, куда проще, чем их
создавать. Пожалуй, нет таких рекомендаций по клинической медицине, где были бы даны все ответы на вопросы.
Это, видимо, вытекает из самого определения и места этих
рекомендаций в клинической практике. В этой ситуации
попытка придания рекомендациям некоего статуса “стандартов” представляется совершенной утопией. Тем не менее наша задача – критика и обсуждение. Итак, начнем
с первых скобок: в определение субклинического гипотиреоза уже попали триместрспецифические диапазоны для
ТТГ, которые будут обсуждаться ниже, и, самое интересное, всетаки св. Т4, к которому, согласно первой рекомендации, предлагается относиться настороженно. Наиболее
интересно и важно, что эти рекомендации, в отличие от
АТА2011, предлагают назначать заместительную терапию
при субклиническом гипотиреозе независимо от того, определяются у женщины АТТПО или нет. Логика здесь,
на мой взгляд, достаточно проста. С одной стороны, доказательность такого назначения и в том и в другом случае,
особенно с учетом новых референсных диапазонов, невысока и, как это следует из текста, одинакова. С другой стороны, что наиболее важно, риск назначения женщине заместительной терапии LT4 или минимальный, или вообще нулевой – понятно, что такое назначение ни к чему
плохому не приведет. Сопоставив потенциальную, пусть
гипотетическую и недоказанную, пользу назначения LT4
и его риск, получаем представленную рекомендацию.
С практической точки зрения и с позиций клинической
логики такая рекомендация проще и куда понятнее фразы
из рекомендаций АТА2011 “при отсутствии носительства
АТТПО нет данных как за, так и против назначения заместительной терапии LT4 беременным с субклиническим
гипотиреозом”. С другой стороны, остается без ответа вопрос о том, каков генез субклинического гипотиреоза (по
сути, всего лишь высоконормальный ТТГ) у беременной
женщины при отсутствии признаков АИТ, в частности носительства АТТПО. 

1.2.3. Если гипотиреоз диагностирован до наступления беременности, мы рекомендуем перед ее
планированием подбор дозы LT4 с целью поддержания уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л (уровень С; Док –
Пл; GRADE 2; 
). 

1.2.4. Дозу LТ4 обычно нужно увеличить на
4–6й неделе беременности примерно на 30% и более (уровень A; Док – Хор; GRADE 1; 
). 

Комментарий. Практичнее, наверное, рекомендовать
увеличивать дозу LT4 сразу после констатации наступления беременности, поскольку это нечасто происходит
раньше 4 нед. Да и есть ли смысл высчитывать на таких
ранних сроках дни и недели? 

1.2.5. Если во время беременности диагностирован явный гипотиреоз, показатели, характеризуюКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №4

10

_2_08-17_Fadeev_clin (10).qxd  18.02.2013  0:19  Page 10

щие функцию ЩЖ, необходимо нормализовать максимально быстро. Доза LT4 должна подбираться так,
чтобы уровень ТТГ поддерживался ниже 2,5 мЕд/л
в первом триместре или менее 3,0 мЕд/л во втором
и третьем триместрах. Оценку адекватности терапии
необходимо проконтролировать через 30–40 дней,
а потом каждые 4–6 нед (уровень A; Док – Хор;
GRADE 1; 
).

1.2.6. У женщин с признаками аутоиммунной
патологии ЩЖ без нарушения ее функции на ранних сроках беременности необходима динамическая
оценка уровня ТТГ каждые 4–6 нед с целью раннего
выявления гипотиреоза (уровень A; Док – Ср;
GRADE 1; 
).

1.2.7. После родов большинству пациенток нужно снизить дозу LT4 до той, которую они получали
до беременности (уровень A; Док – Хор; GRADE 1;
).

2. Диагностика и лечение 
тиреотоксикоза: материнские 
и фетальные аспекты 

2.1. Диагностика и лечение тиреотоксикоза:
материнские аспекты 

2.1.1. При выявлении во время беременности
сниженного уровня ТТГ тиреотоксикоз, который сопровождается определенными рисками для матери
и плода, необходимо дифференцировать с физиологическим гипертиреозом. Дифференцировка болезни Грейвса и гестационного гипертиреоза базируется на выявлении зоба, антител к рецептору ТТГ
(АТрТТГ), эндокринной офтальмопатии и другой
аутоиммунной патологии; выявление АТТПО этого
сделать не позволяет (уровень В; Док – Ср; GRADE 1;
).

2.1.2. При манифестном тиреотоксикозе вследствие болезни Грейвса или узлового токсического зоба тиреостатические препараты должны быть назначены или, если женщина их уже получала, их доза
должна быть подобрана так, чтобы уровень св. Т4
был в норме или несколько выше нормы (уровень I;
Док – Пл; GRADE 2; 
).

Комментарий. Поскольку опять же разговор зашел
о св. Т4, здесь следует помнить все то, что о нем сказано выше. Судя по всему, по мере увеличения срока беременности
все более оптимальным будет поддержание уровня св. Т4 на
фоне тиреостатической терапии несколько выше нормы
(верхний предел обычного референсного диапазона).
В целом общая тенденция к занижению реального уровня

св. Т4 по мере увеличения срока беременности является
одним из факторов того, что выраженность тиреотоксикоза при болезни Грейвса тоже постепенно снижается. 

2.1.3. Пропилтиоурацил (ПТУ), если он доступен, рекомендуется как препарат выбора для лечения тиреотоксикоза в первом триместре беременности, в связи с тем что прием тиамазола (ТМЗ) может
быть ассоциирован с врожденными аномалиями, развивающимися в период органогенеза в первом триместре. При недоступности и непереносимости ПТУ
может быть назначен ТМЗ. ПТУ в дозе 100–150 мг
эквивалентен примерно 10 мг ТМЗ. В недавнем докладе FDA (США) было отмечено, что в редких случаях прием ПТУ может приводить к тяжелым гепатотоксическим реакциям. В связи с этим мы рекомендуем перевод пациенток с ПТУ на ТМЗ по окончании
первого триместра беременности. По имеющимся
данным, ТМЗ и ПТУ одинаково эффективны в лечении тиреотоксикоза у беременных женщин. При выборе тиреостатического препарата клиницисты должны принимать во внимание многие факторы, включая
потенциальные сложности при переводе пациентки
с одного препарата на другой. При смене тиреостатических препаратов функцию ЩЖ необходимо оценить через 2 нед, а потом – с интервалом в 2–4 нед
(уровень В; Док – Ср; GRADE 1; 
). Поскольку
гепатотоксическая реакция на ПТУ может возникнуть внезапно, беременным женщинам рекомендуется каждые 3–4 нед оценивать функцию печени (уровень С; Док – Пл; GRADE 2; 
). 

Комментарий. Аналогичную рекомендацию мы уже
обсуждали в
статье, посвященной рекомендациям
АТА2011. Здесь сделано весьма практичное замечание
о том, что нужно оценивать рациональность перевода с одного тиреостатика на другой у каждой конкретной пациентки. Действительно, женщины чаще попадают к эндокринологу уже ближе к концу первого триместра, и назначение одного препарата на две недели и последующий
перевод на другой вряд ли оправданы. Кроме того, возможны ситуации, когда женщина уже принимает тиреостатики, чаще ТМЗ, по поводу болезни Грейвса и у нее
наступает беременность. Опять же, есть ли смысл в этой
ситуации “метаться” то с одним препаратом, то с другим,
особенно памятуя о том, что описаны лишь единичные
случаи развития врожденных аномалий на фоне приема
женщиной ТМЗ? 

2.1.4. Тиреоидэктомия при болезни Грейвса во
время беременности может быть показана в следующих случаях: 
1. Тяжелые побочные реакции на тиреостатические препараты. 

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА США... В.В. Фадеев

11

_2_08-17_Fadeev_clin (10).qxd  18.02.2013  0:19  Page 11

2. Необходимость назначения больших доз тиреостатиков для компенсации тиреотоксикоза (более 30 мг ТМЗ или более 450 мг ПТУ). 
3. Пациентка настойчиво не выполняет рекомендации по приему тиреостатиков, и у нее сохраняется выраженный тиреотоксикоз. 
Оптимальным временем для проведения тиреоидэктомии является второй триместр беременности
(уровень С; Док – Ср; GRADE 2; 
). 

Комментарий. Достоинствами этой рекомендации являются выделение по пунктам показаний к тиреоидэктомии, а также четкое обозначение доз тиреостатиков,
на фоне которых тиреотоксикоз следует считать плохо
контролируемым и которые небезопасны для плода. 

2.1.5. Данные о том, что лечение субклинического тиреотоксикоза улучшает исходы беременности,
отсутствуют, при том что само назначение тиреостатиков может быть небезопасным для плода (уровень С; Док – Ср; GRADE 2; 
). 

Комментарий. Более того, непонятно, что следует
принимать во время беременности за субклинический тиреотоксикоз, если у 30% женщин уровень ТТГ ниже
0,4 мЕд/л, а согласно рекомендациям АТА2011, референсный дипазон для ТТГ в первом триместре следует
рассматривать от 0,1 мЕд/л. Даже если у женщины есть
признаки болезни Грейвса, например эндокринная офтальмопатия, и при этом определяется лишь сниженный
или даже подавленный уровень ТТГ при нормальном
уровне тиреоидных гормонов, то и в этой ситуации решить, что это – истинный субклинический тиреотоксикоз
или нормальное для ранних сроков снижение уровня
ТТГ, – не представляется возможным. 

2.2. Диагностика и лечение тиреотоксикоза:
аспекты плода
2.2.1. Поскольку антитела к рецептору ТТГ (стимулирующие, блокирующие) свободно проникают
через плаценту и могут стимулировать ЩЖ плода, их
определение у женщины целесообразно на 22й неделе беременности в следующих ситуациях: 
1. Болезнь Грейвса с тиреотоксикозом во время
беременности. 
2. Болезнь Грейвса в анамнезе, по поводу которой до наступления беременности была предпринята тиреоидэктомия или терапия 131I. 
3. Анамнез неонатального тиреотоксикоза при
предшествовавших родах. 
4. Повышение уровня АТрТТГ в прошлом. 
В ситуации, когда у женщин не определяются
АТрТТГ или когда им не требуется назначения тиреостатических препаратов, риск развития неонатальной дисфункции ЩЖ очень низок (уровень В;
Док – Ср; GRADE 1; 
).
2.2.2. 131I противопоказан беременным женщинам. Если он в этой ситуации по какойто причине
был назначен, пациентку необходимо информировать
о возможных побочных эффектах, включая патологию ЩЖ у плода, если 131I был назначен после 12 нед
беременности (уровень A; Док – Хор; GRADE 1;
). Данные о том, прерывать в этой ситуации
беременность или нет, отсутствуют (уровень I; Док –
Пл; GRADE 2; 
).
2.2.3. У женщин, у которых определяется 2–3кратное повышение уровня АТрТТГ, а также если
женщина получает тиреостатики, необходим мониторинг уровня св. Т4, а также УЗИ плода на 18–22й
неделе, а в дальнейшем – каждые 4–6 нед или при
появлении клинических показаний. Признаками,
которые могут свидетельствовать о нарушении
функции ЩЖ у плода, являются: увеличение ЩЖ,
задержка роста, гидропс, ускоренное созревание костей, тахикардия или сердечная недостаточность.
При выявлении тиреотоксикоза у плода женщине
необходимо назначение ТМЗ или ПТУ при условии
частого клинического и гормонального исследования, а также динамического УЗИ (уровень В; Док –
Ср; GRADE 1; 
).
2.2.4. Забор пуповинной крови рекомендуется
только в тех случаях, когда диагноз патологии ЩЖ
у плода не удается установить на основании клинических и ультразвуковых данных и при этом информация от этого инвазивного исследования может
както отразиться на тактике (уровень В; Док – Ср;
GRADE 2; 
).
2.2.5. Всем новорожденным от женщин с болезнью Грейвса (за исключением тех, у кого отсутствуют
АТрТТГ и которым не показана тиреостатическая
терапия) необходимо обследование на предмет нарушений функции ЩЖ и, при необходимости, соответствующая терапия (уровень В; Док – Ср; GRADE 1;
). 

3. Рвота беременных 
и тиреотоксикоз 
3.1. У женщин со рвотой беременных (5%ная
потеря веса, дегидратация, кетонурия) показана
оценка функции ЩЖ (ТТГ, общий Т4 или индекс
св. Т4 или св. Т4) и антител к рецептору ТТГ (уровень В; Док – Ср; GRADE 2; 
). 

Комментарий. Антитела к рецептору ТТГ, скорее, имеет смысл определять в том случае, если у женщины выявлен тиреотоксикоз, как минимум по той причине, что
у большинства женщин со рвотой беременных тиреотоксикоз выявлен не будет. Кроме того, следует отметить, что

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №4

12

_2_08-17_Fadeev_clin (10).qxd  18.02.2013  0:19  Page 12

поскольку речь, как правило, идет о ранних сроках беременности, для оценки функции ЩЖ в этой ситуации
вполне приемлемо определение уровня св. Т4. 

3.2. Большинству женщин со рвотой (hyperemesis
gravidarum), даже при наличии симптомов, сходных
с тиреотоксическими, подавленным ТТГ и повышенным св. Т4 тиреостатическая терапия не показана (уровень A; Док – Хор; GRADE 1; 
).
Вопрос об их назначении может возникать в ситуации, когда у женщины имеются выраженные симптомы тиреотоксикоза или если уровень общего Т3
превышает референсный диапазон для беременных.
Для лечения в таких ситуациях после консультации
с акушером могут быть назначены бетаблокаторы,
например метопролол (уровень В; Док – Пл;
GRADE 2; 
). 
3.3. При выявлении у женщины со рвотой беременных болезни Грейвса (св. Т4 выше референсного
диапазона для беременных или общий Т4 > 150%
от
верхней границы референсного диапазона,
ТТГ < 0,01 мЕд/л, положительные АТрТТГ) показано назначение тиреостатической терапии (уровень A;
Док – Хор; GRADE 1; 
).

4. Аутоиммунные тиреопатии 
и невынашивание беременности 
4.1. Существует взаимосвязь между носительством антител к ЩЖ и самопроизвольным прерыванием беременности. Универсальный скрининг
с определением антител к ЩЖ и какиелибо вмешательства не могут быть рекомендованы. К январю
2011 года опубликованы результаты только одного
рандомизированного интервенционного исследования, в котором было показано, что назначение LT4
при отсутствии гипотиреоза женщинам с антителами к ЩЖ приводило к снижению вероятности
выкидыша в первом триместре, при этом продолжительность лечения была очень короткой. Тем не менее у женщин с АТТПО повышен риск развития
и прогрессирования гипотиреоза, в связи с этим
у них необходима оценка уровня ТТГ при планировании беременности, а также в первом и втором триместрах (уровень С; Док – Ср; GRADE 2; 
).

5. Узловой зоб и рак щитовидной 
железы 
5.1. Тонкоигольная аспирационная биопсия
(ТАБ) показана во время беременности преимущественно при солидных узлах более 1 см в диаметре.
При узлах размером между 5 мм и 1 см ТАБ показана
женщинам при высоком анамнестическом риске
рака или при подозрительных данных УЗИ.
При сложных узлах диаметром 1,5–2 см и больше

также показана пункционная биопсия. Если речь
идет о последних неделях беременности, ТАБ может
быть отложена до послеродового периода. Преимущество следует отдавать ТАБ под контролем УЗИ
(уровень В; Док – Ср; GRADE 1; 
).

Комментарий. В общем и целом, на мой взгляд, было
бы вполне достаточно указать, что подходы к диагностике
при узловом зобе не отличаются от принятых, со ссылкой
на последние совместные рекомендации АТА и ЕТА. Зачем
именно во время беременности обсуждать отдельно кистозные узлы диаметром 1,5–2 см и больше, при которых
“тоже показана пункция”? Новшеством этой рекомендации является предложение откладывать пункции, только
если узел выявлен на последних неделях беременности.
В предыдущих рекомендациях в этом плане обсуждались
любые сроки. По опыту, вызвать женщину на обследование после родов значительно сложнее, чем беременную.
Ну и конечно, поиск узлов на последних неделях беременности (как, наверное, и вообще их настойчивый поиск, если речь не идет о пальпации ЩЖ) вряд ли целесообразен. 

5.2. Если узел ЩЖ выявлен в первом или в начале второго триместра и при этом диагностирована
опухоль ЩЖ или высокая вероятность опухоли
с быстрым ростом узла или в сочетании с шейной
лимфаденопатией, показаний для прерывания беременности нет, но в этой ситуации может быть рекомендовано хирургическое лечение во втором триместре. При выявлении у женщины папиллярного рака
или фолликулярной неоплазии без признаков прогрессирования заболевания или в ситуации, когда
женщина предпочитает не предпринимать операцию
до послеродового периода, ее следует успокоить
в том плане, что подавляющее большинство высокодифференцированных карцином ЩЖ характеризуются очень медленным ростом и перенос хирургического лечения на послеродовый период вряд ли както отразится на прогнозе рака ЩЖ (уровень В; Док –
Ср; GRADE 1; 
).
5.3. Женщинам, получавшим в прошлом лечение по поводу РЩЖ, а также если он диагностирован во время беременности, но оперативное лечение
отложено до послеродового периода, рекомендуется
назначение препаратов тиреоидных гормонов с целью поддержания супрессированного, но определяемого уровня ТТГ. Пациентам с высоким риском
может быть рекомендовано большее подавление
уровня ТТГ. Уровень св. Т4 или общего Т4 в идеале во
время беременности не должен быть повышен (уровень I; Док – Пл; GRADE 2; 
).

Комментарий. Рекомендация о назначении супрессивной терапии в той части, где речь идет о женщинах с неудаПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА США... В.В. Фадеев

13

_2_08-17_Fadeev_clin (10).qxd  18.02.2013  0:19  Page 13