Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2012, том 8, № 3

На этот раз тему для очередной колонки мне принес не интернет и не интересная статья в научном
журнале, а участие в Конгрессе эндокринологов,
который состоялся в Москве в мае 2012 г. А точнее –
замечательная пленарная лекция акад. И.И. Дедова
о персонализированной медицине, открывшая этот
конгресс. Действительно ли прогресс в генетических
исследованиях, достигнутый за последние два десятилетия, через какоето время даст возможность
лечить не болезнь, а больного? Имеет ли персонализированная медицина практическое приложение
уже сегодня? 
Для начала приведу бытовое сравнение, и пусть
читатели решат – уместно оно или нет в контексте
этой колонки. Люди моего поколения помнят, что
еще лет 40 назад никого нельзя было удивить вывеской “Ателье индивидуального пошива”. И шили в них
вполне обычные пальто и костюмы для вполне обычных людей просто потому, что индустрия массового
производства качественной готовой одежды тогда
была в довольнотаки примитивном состоянии1.
Хотя в масштабах цен того времени этот индпошив
был отнюдь не дешев, фактически единственной
альтернативой услуги портного было приобретение
собственной швейной машинки. Спустя десятилетиедругое в стране развилась индустрия массового
производства достаточно дешевой одежды, сменившаяся более дешевым, но вполне качественным
импортом. Как и во всем остальном мире, массовый
индпошив одежды ушел в прошлое. Но не полностью: появились ателье и портные, называющие себя
“кутюрье”, которые шьют дорогую и эксклюзивную
одежду для небедных людей, которые не хотят одеваться, как все.
Эта аналогия пришла мне в голову, так как в англоязычной литературе персонализированную медицину иногда образно называют “индивидуально пошитой под уникальный генотип человека”2 . 
В персонализированной медицине сегодня намечается несколько основных направлений. Первое – это по сути дела дальнейшее совершенствование скрининга заболеваний на основе расшифровки
генома индивидуума. Еще несколько лет назад для
завершения международного проекта по полной
расшифровке генома человека потребовалось более
10 лет и 3 млрд долларов. Сегодня прогресс технологии позволяет провести анализ генома в течение недели за 10–20 тыс. долларов. Не исключено, что через
несколько лет и сроки анализа, и его цена сократятся еще во много раз.
И когда настанет этот светлый день, “врачи и генетические консультанты на основе индивидуальных данных о генетической конституции смогут
скроить для конкретного человека стратегию поддержания здоровья, рассчитанную на десятилетия.
Эта стратегия даст возможность определять предрасположенность к определенным заболеваниям, предотвращать или тормозить их развитие с помощью
индивидуально подобранных лекарственных средств
и рекомендаций по питанию и образу жизни3”. 
Фантастика? Полагаю, что с технической точки
зрения все это будет возможно уже в ближайшем будущем. Проблема в другом. Вот взять для простоты
примера общепринятые рекомендации по здоровому
питанию и образу жизни. Думаю, что в принципе они
известны всему в достаточной степени грамотному
населению. Но как большинство людей сегодня выполняет такие простые, казалось бы, рекомендации,
как разумное ограничение калоража питания и алкогольных напитков, достаточное потребление овощей
и фруктов, активные физические нагрузки и тому
подобное? Думаю, что могли бы тщательнее. 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №3

4

Редакционные материалы

De Gustibus 

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА – 
ЭТО ФАНТАСТИКА?

Г.А. Герасимов

1 Равным образом в то же время в производственных отделах аптек (практически исчезнувших сегодня) по индивидуальным рецептам приготовлялись порошки и пилюли, так как номенклатура готовых лекарственных препаратов тоже была весьма ограничена.

2 В оригинале – “Health care tailored to a person's unique
genetic makeup”.

3 http://genetichealth.jax.org/personalizedmedicine/
whatis/index.html (перевод мой – Г. Г.).

04-08_De gastibus (5).qxd  11/8/2012  2:47 PM  Page 4

Будущее покажет, как изменится это людское отношение к своему здоровью, если на основе индивидуального генетического анализа уже в младенчестве
человеку предскажут, например, что без рационального питания и достаточных физических упражнений
в 14 лет у него будет избыточная масса тела, в 27 –
ожирение, в 34 года – гипертония, в 45 – ишемическая болезнь сердца, а дальше со всеми остановками.
Но это негативный, так сказать, сценарий. Но,
может быть, будут примеры и положительного толка.
Возьмем историю жизни такого яркого деятеля прошлого века, как Уинстон Черчилль. На его многочисленных фото видно, что уже в молодости он обладал известной тучностью и почти никогда не выпускал сигару изо рта. В день он выпивал не меньше дюжины порций виски (первую – около 9 ч утра еще
в постели), не считая шампанского на обед4 и вина
на ужин. Ужинал он, кстати, неизменно говяжьим
стейком, а на завтрак требовал остатки мяса, не съеденного вечером. При этом обладал множеством
талантов и фантастической трудоспособностью; подал в отставку с поста премьерминистра в возрасте
81 года, а умер на 92м году жизни, сохранив до конца жизни живость ума и легендарное чувство юмора.  
Кто знает, может быть, индивидуальный анализ
ДНК способен открыть сходные жизненные перспективы для отдельных индивидуумов и избавить
их от рутины не скроенных по генетической мерке
скучных рекомендаций по здоровому образу жизни? 
Или воссоздан будет “дивный новый мир”5,
в котором человек с рождения (подобно новому автомобилю сегодня) получит сервисную книжку с индивидуальным и подробным описанием мер диагностики, технического обслуживания и ремонта своего организма.  Впрочем, сегодня потребитель генетического предсказания собственного будущего представляется мне скорее в образе городского невротика
(типа героев ранних фильмов Вуди Аллена), нежели
человека основательного, который скорее решит, что
«во многой мудрости много печали; и кто умножает
познания, умножает скорбь” (Екклесиаст. 1:18). 
Впрочем, такой взгляд может показаться достаточно субъективным, отражающим определенные
культурные предпочтения или, если угодно, предрассудки. Не секрет, что у нас в стране до сих преобладает практика, когда больному не сообщают о тяжелом,
подчас безнадежном, заболевании, а передают этот
“секрет” семье и близким, которые должны решить,

как донести (или скрыть) эту печальную новость.
В США, напротив, врач по закону имеет право сообщать о диагнозе и прогнозе заболевания только
самому пациенту и только с его согласия – комулибо еще.
Однако будущее использование генетического
скрининга может быть ограничено не только этическими противоречиями. В одной из прошлых колонок
я уже обсуждал комплекс проблем, связанных с все
более широким распространением программ скрининга онкологических заболеваний6. Так, на практике
эффективность скрининга рака простаты или молочной железы с точки зрения спасения жизни больного составляет всего 0,1%, а эффективность скрининга рака щитовидной железы на порядок ниже.
При этом на каждого выигравшего в эту своеобразную диагностическую лотерею приходится немало
проигравших: от 5 до 15 пациентов с гипердиагностикой рака молочной железы и от 30 до 100 пациентов с гипердиагностикой рака простаты. Сколько
делается необоснованных операций на щитовидной
железе, не знает никто.
Уже сегодня расширение номенклатуры заболеваний в программах неонатального скрининга приводит к неоднозначным результатам. В США, например,
в 1995 г. проводился скрининг всего 8 заболеваний,
а 10–12 лет спустя (в зависимости от штата) скрининг уже охватывал от 28 до 57 патологий. Успехи
в диагностике и лечении фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза и ряда других заболеваний подстегнули включение в программу скрининга все новых
и новых врожденных патологий. Это дает очевидные
результаты: из более 4 млн охваченных скринингом
новорожденных в США ежегодно выявляется 12,5 тыс.
детей с врожденными заболеваниями. 
Однако в недавно опубликованной в журнале
Scientific American статье7 впервые, наверное, была
поставлена под сомнение целесообразность скрининга некоторых заболеваний, для которых пока не
существует эффективных методов лечения. В качестве примера приводится болезнь Краббе (Krabbe) –
редкое наследственное заболевание с аутосомнорецессивным наследованием, при котором поражается
миелиновая оболочка нервных волокон. Симптомы
болезни обычно проявляются в возрасте 3–6 мес,
а продолжительность жизни детей составляет около
2 лет. Правда, были описаны и случаи позднего начала болезни Краббе с достаточно доброкачественным
течением, но такой вариант считался весьма редким.
После публикации в журнале New England Journal of

De Gustibus ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА – ЭТО ФАНТАСТИКА?
Г.А. Герасимов

5

4 Историки подсчитали, что за жизнь Черчилль выпил
около 20 тыс. бутылок шампанского. (П. Джонсон “Черчилль”. М.: Колибри,  2012).

5 В оригинале – “Brave New World” – антиутопия известного английского писателя Олдоса Хаксли (1932).

6 Клин. и экспер. тиреоид., 2011; 7 (4): 4–7.

7 Perils of Newborn Screening. Scientific American 2012;
7: 30–31.

04-08_De gastibus (5).qxd  11/8/2012  2:47 PM  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №3

6

Medicine в 2005 г. статьи об эффективности лечения
этой патологии пересадкой пуповинной крови
(т.е. фактически стволовых клеток) от неродственных доноров ряд штатов включили это заболевание
в программу неонатального скрининга. 
С 2006 по 2010 г. из почти миллиона скринированных новорожденных в штате НьюЙорк было
выявлено 228 детей с необычайно низким уровнем
активности фермента галактоцереброзидазы (GALC),
указывающим на высокий риск развития болезни
Краббе. При дальнейшем обследовании этой подгруппы у 24 детей были выявлены генетические маркеры болезни Краббе, а у 4 из них вскоре развились
и тяжелые симптомы этого заболевания. Самое поразительное, однако, состояло в том, что 20 детей
с генетическими маркерами болезни Краббе попрежнему остаются здоровыми. Возможно, что у них
имелась латентная (поздняя) форма болезни Краббе,
частота которой раньше была неизвестной и, таким
образом, недооцененной. Как выразился один из врачей, участвовавших в исследовании: “это целая группа детей, которых просто никто не ожидал найти”.
В настоящее время многие из этих детей находятся
под наблюдением врачей и проходят неврологические обследование каждые 4–6 мес. 
Тут мы вновь возвращаемся к этическим проблемам генетического скрининга. В какое положение
попали родители детей, у которых была выявлена
предрасположенность к тяжелейшему заболеванию
при абсолютно неясном прогнозе возможного его начала, дальнейшего течения и эффективности лечения?
Нужно ли этим детям проходить регулярные и, возможно, небезопасные обследования или просто отдаться на волю судьбе? Следует напомнить, что риск
заболевания у детей был выявлен в ходе обязательного
скрининга, т.е. какаято часть родителей получила информацию, которую они не запрашивали добровольно, а, возможно, предпочли бы и не знать вовсе. С другой стороны, уверяют сторонники скрининга,
при развитии симптомов диагноз редкого заболевания
будет поставить значительно проще и быстрее.
Но какова судьба тех 4 детей, у которых болезнь
прогрессировала в раннем возрасте? По сведениям
журнала, одна семья отказалась от лечения стволовыми клетками и ребенок умер. Второй ребенок умер от
осложнений лечения (смертность при трансплантации пуповинной крови составляет 30%), а у третьего
пациента терапия оказалась неэффективной; у четвертого ребенка лечение дало определенный результат, но в возрасте 3 лет он имеет рост годовалого младенца и не может самостоятельно ходить. 
Таким образом, до создания достаточно эффективных методов лечения (таких, например, как заместительная терапия тироксином при врожденном гипотиреозе) проведение генетического скрининга
многих заболеваний у новорожденных, да и в более
позднем возрасте, мягко говоря, нецелесообразно. 
Второе направление персонализированной медицины представляется мне значительно более перспективным. Оно сводится к определению, условно
говоря, генетической предрасположенности к эффективному лечению тем или иным лекарственным препаратом. Фактически это является дальнейшим развитием фармакогенетики – раздела медицинской генетики и фармакологии, изучающей характер реакций организма на лекарственные средства в зависимости от наследственных факторов. Эти генетические
факторы, как правило, определяются генами, регулирующими синтез белков, влияющих на фармакокинетику или фармакодинамику лекарственных средств.
Продолжая образное сравнение подбора эффективного лечения с индивидуальной кройкой и шитьем, следует признать, что в настоящее время врач
методом проб и ошибок старается подобрать пациенту оптимальное средство лечения подобно тому,
как в магазине готовой одежды продавец подбирает
покупателю по размеру массово пошитый в Китае
пиджак или платье. Правда, с одним большим различием: одну и ту же кофточку могут предлагать
и 16летнему подростку, и 75летней бабушке. 
Наверное, пройдет еще немало лет, прежде чем
мы ощутим в полной мере преимущество персонализированного лечения на основе генетического анализа, но уже и сегодня можно привести немало примеров
его успешного применения. Например, от метастатического рака толстой кишки ежегодно в США умирает
50 тыс. человек – больше, чем от рака молочной железы и СПИДа вместе взятых. Для лечения этого типа
рака применяется препарат цетуксимаб (патентованное название – Эрбитукс). Генетическим маркером,
определяющим чувствительность к лечению при раке
толстой кишки, является экспрессия белка, кодируемого геном KRAS, который можно определить с помощью простого теста. Поскольку цетуксимаб эффективен только у пациентов с нормальным уровнем KRASпротеина, лечение этим препаратом можно исключить у 40% больных, у которых оно будет заведомо неэффективным. Вместо ожидания результата от ненужного лечения этим пациентам можно будет безотлагательно назначить альтернативную терапию.
Вот буквально в те дни, когда была написана эта
статья, в газете New York Times была опубликована
серия интереснейших статей о перспективах персонализированной медицины8. В первой статье расска8 http://www.nytimes.com/2012/07/08/health/
ingenesequencingtreatmentforleukemiaglimpsesofthefuture.html 

04-08_De gastibus (5).qxd  11/8/2012  2:47 PM  Page 6

зывалось о судьбе молодого врача, заболевшего острым лимфобластным лейкозом. Известные методы
лечения (химиотерапия и трансплантация костного
мозга) не приводили к стойкой ремиссии заболевания. Наконец, сотрудники геномного института
Университета Вашингтона для спасения коллеги
решили провести полный анализ ДНК и РНК здоровых и опухолевых клеток больного, чтобы найти ген,
ответственный за развитие лейкоза. Был выполнен
гигантский объем лабораторных исследований, обнаруживший повышенную экспрессию нормального
гена FLT3, которая привела к выработке белка, стимулирующего рост опухолевых клеток. Более того,
в наличии у врачей уже имелся перспективный новый препарат сунитиниб (Сутент), разрешенный для
лечения только поздних стадий рака почки, который
блокировал активность гена FLT3. И молодой врач
стал первым пациентом, которому сунитиниб была
назначен для лечения лейкоза. Терапия оказалась
эффективной, и у пациента была достигнута полная
ремиссия заболевания.
Но какой ценой (в прямом смысле этого слова)?
Лечение сунитинибом стоило 330 долларов в день.
Страховая компания отказалась оплачивать лечение,
а даже немалой зарплаты американского врачаисследователя не хватило бы на годовой курс лечения.
В конце концов выход был найден (комбинация собственных средств, добровольных пожертвований друзей и коллег и даже подарок от фирмыпроизводителя
лекарства, которая поначалу отказала в помощи). Хорошо, что happy end бывает не только в мелодрамах. 
Действительно, пока персонализированное лечение запредельно дорого, а обычная страховка не предусматривает оплату лечения “экспериментальными
препаратами”, даже если они получили все нужные
одобрения. Пока оно доступно лишь тем, кто имеет
большие деньги или высокие связи. По запискам биографа, Стив Джобс (основатель компании “Эппл”),
исчерпав все возможности лечения рака поджелудочной железы, заплатил 100 тыс. долларов за расшифровку ДНК своей опухоли, но и это, очевидно, не помогло найти нужного лечения. Если продолжить аналогию с портными, то пока такое лечение можно
сравнить с пошивом платья у самого знаменитого кутюрье, что будет стоить в десятки или сотни раз дороже, чем самая модная готовая одежда из магазина.
По мнению исследователей, именно гены определяют характер развития рака, а не ткани или органы (печень, кишечник или костный мозг), в которых
развивается опухоль. Так, генетические механизмы
рака молочной железы у одной больной и рака простаты или легкого у другого пациента могут иметь
сходство. При этом подходе лечение будет “скроено”
под мутацию клеток каждой конкретной опухоли

с помощью лекарств, направленных на ключевые
аберрантные гены. В какойто степени это будет напоминать лечение СПИДа, при котором несколько
различных лекарств действуют на вирус в ряде критических зон. 
Такое сравнение внушает определенный оптимизм. Еще 20 лет назад СПИД был неизлечим, а первые эффективные препараты были дороги и труднодоступны. Сегодня смертность от СПИДа снизилась
во много раз и большинство инфицированных ВИЧ
могут рассчитывать на стойкую ремиссию, а может
быть, и излечение от этого недуга. Будущее покажет,
насколько быстрым будет прогресс в лечении онкологических заболеваний с использованием генных
технологий. 
Ну и, наконец, нельзя не остановиться на еще одном виде персонифицированной медицины, для которой не нужно ни анализаторов ДНК, ни сверхдорогих лекарств. В США быстро растет число врачей
(особенно семейных и интернистов), которые открывают практики, получившие название “boutique”
или “concierge”9. Суть этих практик состоит в том,
что в дополнение (реже – вместо) к традиционной
медицинской страховке между пациентом и врачом
заключается договор о персонифицированном обслуживании. Цена таких договоров составляет
в среднем от 1000 до 5000 долларов в год в зависимости от объема дополнительных услуг. 
Ведь чего больше всего не хватает многим пациентам при обращении к врачу? Персонального общения, достаточного внимания, времени просто поговорить и рассказать о своих тревогах и болезнях,
реальных и мнимых. А у врача, которого в приемной
ждут другие пациенты, не хватает времени на то, чтобы детально рассказать больному о том, какие препараты ему нужно принимать и почему, какой диеты
придерживаться, как совершенствовать образ жизни
и так далее. 
В бутикпрактиках врачи могут позволить себе
ограничить количество пациентов без потери дохода, а пациенты получают возможность практически
неограниченного общения с врачом как лично, так
и по телефону или электронной почте. Кроме того,
врачи в таких практиках могут назначать любое обследование и лечение без согласования со страховой
компанией. Естественно, что и страховая компания
не будет оплачивать все эти “излишества”. 

De Gustibus ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА – ЭТО ФАНТАСТИКА?
Г.А. Герасимов

7

9 Бутик – небольшой эксклюзивный магазин с ограниченным кругом клиентов. Консьерж – человек, в чьи
обязанности входит обеспечение постояльцев в гостинице всем необходимым и создание для них комфортных условий.

04-08_De gastibus (5).qxd  11/8/2012  2:47 PM  Page 7

Таким образом, самым большим недостатком
персонализированной медицины пока является ее
высокая стоимость и весьма ограниченная доступность для рядового пациента. Даже богатые страны
вынуждены искать пути сокращения расходов на
здравоохранение, притом что население их стремительно стареет и в перспективе потребует большего
объема медицинской помощи. Ну а более бедные
страны уже давно “по одежке протягивают ножки”. 

Но не надо впадать в уныние: 20 лет назад мобильный телефон был роскошью, а теперь миллиарды людей уже не представляют себе жизни без этого устройства. А прогресс в диагностике и лечении СПИДа, о котором я уже упоминал в этой колонке! Однако, чтобы персонализированная медицина стала доступной, она
должна перерасти фазу эксклюзивного “индпошива” и,
как это ни парадоксально, стать массовой. И всем будет
по вкусу, если это произойдет как можно скорее…  

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №3

8

04-08_De gastibus (5).qxd  11/8/2012  2:47 PM  Page 8

Буквально несколько месяцев назад две наиболее
известные в мире эндокринологические ассоциации
США выпустили новые клинические рекомендации
по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых. 

Garber J.R., Cobin R.H., Gharib H., 
Hennessey J.V., Klein I., Mechanick J.I., 
PessahPollack R., Singer P.A., Woeber K.A.
Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism 
in Adults: Cosponsored by the American Association 
of Clinical Endocrinologists and the American
Thyroid Association 
Endocr. Pract. 2012; 11: 1–207.

Как это принято в последние годы, каждая рекомендация ранжирована по уровню и по степени доказательности следующим образом.

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ...
В.В. Фаадеев

9

Клинические рекомендации 

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович – 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. Email: walfad@mail.ru

Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: 
Cosponsored by the American Association 
of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association

V.V. Fadeyev 

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ
АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ 
ГИПОТИРЕОЗА У ВЗРОСЛЫХ 

В.В. Фадеев

ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
В.В. Фадеев – доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова, зам. директора ФГБУ Эндокринологический научный центр
Минздравсоцразвития РФ

Таблица 1. Максимальный уровень научной доказательности (УД) рекомендации 

УД
Описание

1
Крупные проспективные 
рандомизированные исследования 
2
Проспективные исследования 
с рандомизацией или без нее, имеющие 
ограничения по дизайну 
3
Другие исследования 

4
Экспертное мнение 

Таблица 2. Уровень клинической рекомендации (УКР)* 

СубъекКонсенсус 
Изменение 
УД
тивность
2/3 эксуровня
УКР

пертов
рекомендации

1
Нет
+
Без изменений
А
2
Позитивно
+
Повышение
А
2
Нет
+
Без изменений 
В
1
Негативно
+
Снижение
В
3
Позитивно
+
Повышение
В
3
Нет
+
Без изменений 
С
2
Негативно
+
Снижение
С
4
Позитивно
+
Повышение
С
4
Нет
+
Без изменений 
D
3
Негативно
+
Снижение
D
1, 2, 3, 4
Не имеет
Нет
Снижение 
D

значения

*Таблица позволяет рассчитать уровень рекомендации;
в левом столбце выбирается уровень научной доказательности, при этом если субъективный фактор в формулировке нейтрален – уровень рекомендации не меняется,
если он влияет негативно – уровень снижается, а если он
отсутствует, т.е. влияет позитивно, уровень рекомендации
повышается; при отсутствии консенсуса 2/3 экспертной
комиссии независимо от доказательности рекомендации
присваивается самый низкий уровень D. 

09-16_Fadeev_BH (8).qxd  11/8/2012  2:48 PM  Page 9

В этой статье мы приводим полный перевод собственно рекомендаций, не останавливаясь на переводе многочисленных комментариев и объяснений того, на основании чего эти рекомендации даны. Весь
документ – достаточно объемен и занимает больше
200 журнальных страниц. Помимо перевода текста
и не менее значимого указания на уровень доказательности отдельных рекомендаций, в тексте статьи
приводятся некоторые комментарии и послесловие ее
автора и переводчика. Все рекомендации разделены
ключевыми клиническими вопросами на 15 разделов.

1. В какой ситуации целесообразно 
определение уровня антител к ЩЖ? 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 1
Определение антител к тиреоидной пероксидазе
(АТТПО) целесообразно при обследовании пациентов с субклиническим гипотиреозом. 
(УКР – В; УД – 1)
Комментарий. Вполне логично – обнаружение или отсутствие АТТПО при явном гипотиреозе никак не отразится на клиническом решении о заместительной терапии.
При субклиническом гипотиреозе наличие АТТПО может отразиться на решении о начале заместительной терапии, поскольку носительство АТТПО является фактором
риска прогрессирования субклинического гипотиреоза до
явного. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2
Определение уровня АТТПО показано с целью
диагностики аутоиммунного тиреоидита (АИТ) в ситуации, когда он подозревается у пациентов с узловым и многоузловым зобом. 
(УКР – D; УД – 4)
Комментарий. Рекомендация с низким уровнем, поскольку реальная польза от нее невелика. С АИТ может сочетаться любое заболевание ЩЖ начиная от рака и заканчивая коллоидным зобом. В принципе, при узловом зобе
в сочетании с АИТ повышена вероятность гипердиагностики фолликулярной неоплазии по данным тонкоигольной
аспирационной биопсии (ТАБ), но выявление последней
даже в сочетании с явными признаками АИТ (ультразвуковые + АТТПО) на сегодняшний день пока не рассматривается как основание для отказа от оперативного лечения. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3
Определение АТТПО целесообразно при обследовании женщин с привычным невынашиванием
беременности, как с бесплодием, так и без него. 
(УКР – А; УД – 2)
Комментарий. Проблема в том, что если у таких женщин отсутствует гипотиреоз, то выявление носительства
АТТПО вряд ли както отразится на решении проблемы,

хотя некоторые исследования показали, что назначение
в этой ситуации терапии LT4 может способствовать снижению вероятности прерывания очередной беременности. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4
Определение антител к рецептору тиреотропного гормона (АТрТТГ) с использованием чувствительных методов может быть рекомендовано у беременных женщин с гипотиреозом и болезнью Грейвса
в анамнезе, если они в прошлом получали терапию
радиоактивным йодом или им была предпринята тиреоидэктомия. АТрТТГ определяются на 20–26й
неделе либо в I триместре беременности; если в последнем случае они повышены, их снова нужно определить на 20 – 26й неделе беременности. 
(УКР – А; УД – 2)

2. Какова роль клинической симптоматики 
в диагностике гипотиреоза? 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 5
Шкала клинической симптоматики не должна
использоваться для диагностики гипотиреоза. 
(УКР – А; УД – 1)

3. Какова роль различных исследований, 
не считая уровня тиреоидных гормонов 
и ТТГ, в диагностике гипотиреоза? 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
Такие исследования, как определение скорости
рефлексов, уровня холестерина и мышечных ферментов, не должны использоваться для диагностики
гипотиреоза. 
(УКР – В; УД – 2)

4. Какие тиреоидные гормоны нужно 
определять наряду с уровнем ТТГ при 
обследовании пациентов с гипотиреозом? 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 7 
За исключением беременности, определение
уровня св. Т4 имеет преимущества перед определением уровня общего Т4 в диагностике гипотиреоза.
Определение уровня св. Т4 может подразумевать
оценку индекса свободного Т4, прямое иммунометрическое определение св. Т4 и физическое выделение
свободной фракции Т4 с помощью антител к нему. 
(УКР – А; УД – 1)
Комментарий. Приоритет определения общего Т4 над
свободным во время беременности  обсуждаем. Конечно,
уровень общего Т4 более адекватно отразит в этой ситуации
содержание тироксина в крови, но интерпретировать полученный показатель по предложенному производителем набора референсному диапазону нельзя. Для интерпретации
уровня общего Т4 во II и III триместрах беременности знаКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №3

10

09-16_Fadeev_BH (8).qxd  11/8/2012  2:48 PM  Page 10

чения референсного диапазона рекомендуется умножить на
1,5. Этот вопрос подробно обсуждается в только что вышедших рекомендациях Endocrine Society, которые мы планируем представить в следующем номере журнала. В противовес
этому прошлогодние рекомендации American Thyroid
Association обсуждают только свободный Т4, правда, в идеале оцененный с помощью равновесного диализа или тандемной массспектрометрии. Как сказано в комментариях
к этим рекомендациям в одном из прошлых номеров Клинической и экспериментальной тиреоидологии, как бы ни
была для практических врачей дискомфортна интерпретация какоголибо показателя независимо от пропечатанного
на бланке референсного диапазона, для этой ситуации пока
ничего более совершенного не разработано. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8 
Определение уровня св. Т4 наряду с ТТГ может
быть рекомендовано для мониторинга пациентов,
получающих заместительную терапию LT4. 
(УКР – В; УД – 1)

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9 
Во время беременности для оценки функции
ЩЖ в дополнение к ТТГ рекомендуется определять
уровень общего Т4 или индекс св. Т4. В связи со значительной вариацией результатов оценки уровня
св. Т4, определенного различными методами, прямое
иммунометрическое определение уровня св. Т4 рекомендуется в ситуации, когда определены методспецифические референсные диапазоны для разных
триместров. 
(УКР – В; УД – 2)
Комментарий. Продолжая комментарии к рекомендации 7, мы склоняемся к мысли, что в большинстве случаев
значительно эффективнее рекомендовать ориентироваться преимущественно на один только уровень ТТГ. Ситуации, когда без Т4 не обойтись, судя по всему, ограничиваются лечением тиреотоксикоза – в этой ситуации у женщины необходимо мониторировать именно уровень тиреоидных гормонов. Проблема дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (гестационный или болезнь Грейвса),
когда информация об уровне Т4 тоже весьма ценна, чаще
всего возникает в I или начале II триместра, когда уровень
св. Т4 еще достаточно адекватно отражает содержание тироксина в крови. Кроме того, в этой ситуации помогают
многие дополнительные факторы (анамнез болезни Грейвса, эндокринная офтальмопатия, АТрТТГ). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10 
Определение уровня общего или свободного Т3
для диагностики гипотиреоза не показано. 
(УКР – A; УД – 2)

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11 
Определение уровня ТТГ у тяжелых госпитализированных пациентов показано только в ситуации
явного подозрения на нарушение функции ЩЖ. 
(УКР – A; УД – 2)

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12  
У пациентов с вторичным (центральным) гипотиреозом для диагностики и контроля заместительной терапии показано определение уровня св. Т4 или
его индекса, но не уровня ТТГ. 
(УКР – A; УД – 1)

5. Когда нужно определять уровень ТТГ 
у пациентов, получающих 
заместительную терапию LT4? 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 13  
У пациента, получающего заместительную терапию гипотиреоза, определение уровня ТТГ показано
через 4–8 нед от начала терапии или после изменения дозы LT4. После того, как была подобрана адекватная заместительная доза LT4, контрольное определение уровня ТТГ рекомендуется сначала с 6месячными, а затем с 12месячными интервалами или
чаще, если того требует клиническая ситуация. 
(УКР – В; УД – 2)

6. Какой верхний уровень 
референсного диапазона 
использовать 
в клинической практике? 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14.1   
Референсный диапазон уровня ТТГ должен
быть представлен для каждого метода его определения наборами 3го поколения. Референсный диапазон меняется с возрастом. Если возрастные референсные диапазоны не определены, то в регионах
с нормальным потреблением йода в качестве верхнего значения референсного диапазона рекомендуется
использовать 4,12 мЕд/л. 
(УКР – А; УД – 1)

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14.2
Во время беременности рекомендуется использовать триместрспецифические референсные диапазоны, имеющиеся в лаборатории. Если они в лаборатории отсутствуют, рекомендуется использовать следующие верхние значения референсного диапазона:
I триместр – 2,5 мЕд/л, II триместр – 3 мЕд/л,
III триместр – 3,5 мЕд/л. 
(УКР – B; УД – 2) 

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ...
В.В. Фаадеев

11

09-16_Fadeev_BH (8).qxd  11/8/2012  2:48 PM  Page 11

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №3

12

7. Каким пациентам с уровнем ТТГ, 
превышающим указанные референсные 
значения, показана заместительная 
терапия LT4? 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15   
У пациентов с уровнем ТТГ, превышающим
10 мЕд/л, повышен риск развития сердечной недостаточности и смерти от сердечнососудистых заболеваний и им необходимо назначение заместительной терапии LТ4. 
(УКР – B; УД – 1) 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16   
При уровне ТТГ между верхней границей референсного диапазона и 10 мЕд/л решение о заместительной терапии принимается индивидуально на основании таких факторов, как наличие симптомов,
предположительно связанных с гипотиреозом, носительства АТТПО, а также ишемической болезни
сердца (ИБС), сердечной недостаточности и факторов сердечнососудистого риска. 
(УКР – B; УД – 1) 
Комментарий. В общем, ничего конкретнее того, что
говорилось уже больше 10 лет назад, увы, не предлагается.
Прошло уже достаточно много лет, за которые могли бы
быть организованы длительные проспективные исследования, но в нашем распоряжении их пока нет. 

8. Каким должен быть целевой уровень ТТГ 
у пациентов, получающих заместительную
терапию гипотиреоза? 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 17   
Целевой уровень ТТГ у пациентов с гипотиреозом соответствует нормальному референсному диапазону для уровня ТТГ, определенного тестами 3го
поколения. Если этот уровень не разработан в самой
лаборатории, рекомендуется использовать диапазон
0,45–4,12 мЕд/л. 
(УКР – B; УД – 2) 
Комментарий. Эта рекомендация подразумевает, что
достаточной доказательной базы под рассуждениями
о большей физиологичности низконормального уровня
ТТГ (0,4–2,0 мЕд/л) на сегодняшний день пока нет. 

9. Каким должен быть целевой уровень ТТГ 
у пациенток, получающих заместительную
терапию гипотиреоза во время 
беременности? 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18    
Целевой уровень ТТГ у беременных с гипотиреозом соответствует триместрспецифическим референсным диапазонам, которые используются конкретной лабораторией. Если таковые отсутствуют, рекомендуется использовать следующие верхние значения целевого диапазона ТТГ: I триместр – 2,5 мЕд/л,
II триместр – 3 мЕд/л, III триместр – 3,5 мЕд/л. 
(УКР – C; УД – 2) 
Комментарий. Эта рекомендация имеет достаточно
низкий уровень – С, поскольку она во многом носит эмпирический характер и не имеет пока подтверждения
в проспективных исследованиях. 

10.В какой ситуации показано назначение 
терапии LT4 пациентам с нормальной 
функцией ЩЖ? 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.1
Назначение LТ4 показано женщинам репродуктивного возраста при планировании беременности или в ее I триместре, если уровень ТТГ превышает 2,5 мЕд/л, а также во II и III триместрах беременности, если уровень ТТГ превышает 3 мЕд/л. 
(УКР – B; УД – 2) 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.2  
Лечение LТ4 показано женщинам детородного
возраста с нормальным ТТГ, если они планируют беременность или беременны, включая использование
вспомогательных репродуктивных технологий, если
у них определяются АТТПО и в анамнезе были выкидыши или уже диагностировался гипотиреоз. 
(УКР – B; УД – 2) 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.3 
Лечение LТ4 показано женщинам детородного
возраста, если они планируют беременность или беременны и у них определяются АТТПО, а уровень
ТТГ превышает 2,5 мЕд/л. 
(УКР – B; УД – 2) 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.4   
Если беременным женщинам с АТТПО или
с ТТГ выше 2,5 мЕд/л не назначена терапия LT4,
контроль функции ЩЖ на предмет развития гипотиреоза необходимо осуществлять ежемесячно на
протяжении первых 20 нед беременности. 
(УКР – B; УД – 2) 
Комментарий.
Помимо того, что рекомендации
19.1–19.4 повторяют друг друга и предшествовавшие
(а еще предстоит несколько повторений в отношении лечения гипотиреоза во время беременности), есть и небольшое противоречие. Так, согласно рекомендации 19.2 LT4
следует назначать чуть ли не всем беременным с АТТПО
и/или выкидышами в анамнезе, не оговаривая ТТГ (как
бы при любом), а рекомендация 19.3 обозначает, что терапия показана при носительстве АТТПО в сочетании

09-16_Fadeev_BH (8).qxd  11/8/2012  2:48 PM  Page 12

с ТТГ выше 2,5 мЕд/л. Рекомендация о назначении LТ4
женщинам с АТТПО и выкидышами в анамнезе базируется на результатах нескольких небольших исследований.
В целом следует заметить, что проблемы беременности
и репродукции занимают существенную часть этих рекомендаций по гипотиреозу, что отражает наибольшую проблематичность этого вопроса. 

11. Для кого из беременных или планирующих беременность женщин, 
а также других пациентов необходимо 
проведение обследования с целью 
скрининга гипотиреоза? 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20.1.1 
Универсальный скрининг на гипотиреоз не рекомендуется среди беременных и планирующих беременность женщин, включая ситуации с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. 
(УКР – B; УД – 1) 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20.1.2  
Среди женщин, планирующих беременность,
рекомендуется “агрессивный поиск новых случаев”
гипотиреоза. 
(УКР – C; УД – 2) 
Комментарий. Продолжает удивлять такого рода подход, в котором в погоне за высоким уровнем доказательности рекомендаций теряется их клинический смысл. Если вопрос о тотальном скрининге гипотиреоза среди беременных
остается предметом дискуссий, поскольку доказательных
данных об эффективности такого скрининга нет, то сама
постановка вопроса в отношении вспомогательных репродуктивных технологий представляется явным противоречием. В рекомендации 20.1.1 скрининг на гипотиреоз,
по сути дела, у женщин с бесплодием не рекомендован,
тогда как в 20.1.2 рекомендуется “агрессивный поиск” случаев гипотиреоза у планирующих беременность (дословно
поанглийски и тоже в кавычках: “aggressive case finding”).
Возникает закономерный вопрос: неужели бесплодие,
в связи с которым применяются вспомогательные репродуктивные технологии, не входит в качестве показания
в «агрессивный поиск» гипотиреоза. Я бы сказал, что
в этом случае определение уровня ТТГ не то что не “агрессивно”, а скорее обязательно, на что, помимо простой
клинической логики, указывают многие другие рекомендации. Интересно, что рекомендации 20.1.1 присвоен на
порядок больший уровень доказательности, чем достаточно естественной и “безобидной” 20.1.2. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20.2  
Скрининг гипотиреоза рекомендуется среди пациентов старше 60 лет. 
(УКР – В; УД – 1) 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21  
“Агрессивный поиск новых случаев” рекомендуется у пациентов с наличием высокого риска развития гипотиреоза. 
(УКР – В; УД – 2) 
Комментарий. Очевидно, что среди пациентов старше
60 лет гипотиреоз встречается в 4–5 раз чаще, чем среди пациентов 20–30 лет. Но, вопервых, чаще всего речь будет
идти о субклиническом гипотиреозе, в отношении лечения
которого единого мнения до сих пор нет, особенно в отношении пожилых пациентов, зачастую с сопутствующей патологией. Вовторых, возвращаясь к беременным и планирующим беременность, гипотиреоз, как сказано выше,
встречается среди них значительно реже, но, с другой стороны, как раз в этих случаях вопрос о лечении наиболее
распространенного субклинического гипотиреоза ни у кого не вызывает особых сомнений, вместе с тем в отличие от
лиц старше 60 лет как раз в этих ситуациях гипотиреоз
(даже субклинический) может привести к потенциально
необратимым последствиям в виде нарушения развития
плода. В связи с этим вопрос скрининга гипотиреоза
у взрослых на сегодняшний день вряд ли можно назвать
в достаточной мере разработанным. Хотя по формальным
критериям доказательности представленные рекомендации выглядят вполне приемлемо, налицо очевидные противоречия. 

12. Каким образом проводить лечение 
гипотиреоза и его мониторинг? 
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.1  
Пациентам с гипотиреозом в качестве заместительной терапии рекомендуется  назначение LТ4. 
(УКР – А; УД – 1) 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.2   
В связи с отсутствием доказательных данных
комбинированная терапия LT4 и LT3 для заместительной терапии гипотиреоза не рекомендуется. 
(УКР – В; УД – 1) 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.3   
Комбинированную заместительную терапию
LT4 и LT3 не следует назначать беременным и планирующим беременность женщинам. 
(УКР – В; УД – 3) 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22.4   
Доказательства преимуществ высушенной ЩЖ
перед монотерапией LT4 отсутствуют, в связи
с этим использование сушеных экстрактов ЩЖ для
заместительной терапии гипотиреоза не рекомендуется. 
(УКР – D; УД – 4) 

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ...
В.В. Фаадеев

13

09-16_Fadeev_BH (8).qxd  11/8/2012  2:48 PM  Page 13