Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2012, том 8, № 1

Не так давно я давал по телефону интервью одному популярному журналу по проблеме йодного дефицита в России. Неожиданно для меня журналист
попросила рассказать о преимуществах “органического” йода перед неорганическим. И тут ход гладко
протекавшей было беседы нарушился, так как моя
собеседница была априори убеждена, что любое органическое вещество для организма лучше и полезнее неорганического.
Надо признать, что с точки зрения своеобразных понятий маркетинга слово “органический” действительно в большей мере ассоциируется с чемто
естественным, натуральным и природным, а “неорганический” – с той самой “химией”, которую обыватели не любят ни в еде, ни в лекарствах. На самом
деле это обычный рекламный трюк. В современной
жизни большая часть органических соединений
имеет не природное, а вполне искусственное происхождение, включая тот же самый “органический”
йод. Следуя логике о преимуществе всего органического, можно утверждать, что курс неорганической
химии в школе или вузе приведет к отравлению организма, а занятия химией органической, напротив,
будут способствовать его оздоровлению.
Беседа с журналистом заставила меня еще раз
задуматься над вопросом о разумном разделении понятий науки и псевдонауки. Ведь представление об
особой полезности того же “органического” йода
в народные массы было умело продвинуто не прорицательницей Вангой, а некоторыми нашими научными коллегами. 
Казалось бы, что еще можно сказать о псевдонауке? Вот, например, в недрах Российской академии
наук давно существует Комиссия по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований.
Но лженаукой другие академики когдато называли
генетику и кибернетику. А астрология или уфология,
занимающаяся поиском маленьких зеленых человечков, даже и на лженаукуто не тянут.
Как пишет один американский историк науки:
“Никто в истории человечества не идентифицировал
сам себя как псевдоученого. Ни один человек, просыпаясь по утрам, не подумает – пойдука я в свою
псевдолабораторию, чтобы заниматься псевдоэкспериментами и доказывать свои псевдотеории с помощью псевдофактов”1. 
Но что же тогда толкает людей на занятие псевдонаучной деятельностью? Нередко псевдонаука
является “дымовой завесой” для обыкновенного
мошенничества, т.е. отъема денег у населения путем
обмана или злоупотребления доверием. При этом под
научным обманом надо понимать как сознательное
искажение истины (т.е. активный обман), так и умолчание об истине (пассивный обман). Под эту категорию, например, попадают практически все псевдонаучные исследования, якобы подтверждающие эффективность биологически активных добавок (БАД).
Но не будем отвлекаться на БАДы. Эта тема заслуживает отдельного разговора.
Есть и такое мнение: «Ученые – люди скромные, занимаются конкретными проблемами, но у них
иногда получаются великие открытия – как побочный продукт. Лжеученые изначально претендуют на
то, чтобы “перевернуть” науку и ниспровергнуть ее
основы – ни больше ни меньше»2. А если полученные в результате экспериментов данные не в состоянии “перевернуть” науку, то их можно чутьчуть
подправить в нужную сторону, а по правде говоря,
просто сфальсифицировать. Увы, громкие скандалы,
связанные с фальсификацией научных данных, происходят довольно часто. 
Один из них разворачивался на наших глазах
буквально в последние годы. Существует миф, поддерживаемый кругом фанатичных приверженцев,
что прививки (в частности, вакцина для профилактики кори, паротита и краснухи – MMR) являются
одной из причин развития детского аутизма.
Неожиданную поддержку этот миф получил после публикации в 1998 г. в престижнейшем журнале
“Ланцет” статьи английского врача Андрю Вэйкфилда. Правда, материалом для его работы послужили истории болезни всего 12 детей, но она имела эффект разорвавшейся бомбы. Охват детей вакцинацией в Великобритании к 2004 г. снизился до 80%, что,

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №1

4

Редакционные материалы

De Gustibus 

ПАРАЛЛЕЛЬНЫЕ МИРЫ НАУКИ

Г.А. Герасимов

1 M. Shermer. What is pseudoscience? Scientific American, September, 2011. 92

2 Е. Эдельман Ученые и псевдоученые: критерии демаркации. http://www.atheismru.narod.ru/humanism/journal/33/
eidelman.htm

_01_04-06_Gerasimov(3).qxd  20.04.2012  12:50  Page 4

естественно, привело к резкому росту заболеваемости корью. Сходная картина была зарегистрирована
и в США. Негативную роль тут парадоксально сыграл очень высокий рейтинг “Ланцета” как авторитетного и надежного источника информации.
Потребовалось почти 10 лет, чтобы окончательно доказать, что результаты этой работы были изначально и сознательно сфальсифицированы Вэйкфилдом. Большинство его соавторов официально
отказались от публикации, когда в 2004 г. выяснилось, что работа была профинансирована адвокатской конторой, которая вела дело по многомиллионному иску к производителям вакцин, а сам Вэйкфилд получил от юристов в качестве гонорара почти
700 тыс. долларов. Также оказалось, что из 12 случаев детского аутизма, развитие которого Вэйкфилд
связал с вакциной MMR, у 5 детей имелись проблемы с умственным развитием еще до прививок, а 3 детей и вовсе не страдали этим заболеванием. 
В конце концов в 2010 г. журнал “Ланцет” официально исключил статью Вэйкфилда из списка
опубликованных (чуть ли не в первый раз за свою историю), а сам автор был лишен лицензии на занятие
врачебной деятельностью. К сожалению, этот урок
ничему не научил противников прививок, разве что
еще больше способствовал созданию в их головах теории заговора.
Впрочем, фальсификаторы научных данных
редко бывают движимы только альтруистичными соображениями или просто желанием прославиться.
В большинстве случаев подделки им нужны, чтобы
получить или продолжить финансирование их
(в этом уже случае) псевдонаучной деятельности. 
Хотя не все так просто. В юридической латыни
есть выражение “is fecit, qui prodest” – сделал тот, кому выгодно. Но какую, скажите мне, пожалуйста,
выгоду могли получить авторы статьи “Геомагнитная
активность как фактор риска рака щитовидной
железы”3, опубликованной в мало кому известном
украинском журнале “Онкология”? Между тем ими
были получены поистине революционные данные,
цитирую: “Оказалось, что как у мужчин, так и у женщин риск развития рака щитовидной железы (РЩЖ)
существенно зависит от геомагнитной активности
(ГМА), которая была значимо (по критерию Вилкоксона) снижена на 4й неделе после зачатия у лиц,
заболевших РЩЖ. На данном этапе пренатального
развития происходит закладка щитовидноий железы, и ее структуры особо чувствительны к действию
внешних факторов. Поэтому сниженная ГМА во
время закладки щитовидноий железы может рассматриваться как один из факторов риска развития
РЩЖ”. 
То есть, иными словами, если через 4 нед после
зачатия человеческого существа на Солнце не было
активных протуберанцев и магнитное поле Земли не
возмутилось, то жди беды. Но почему снижение солнечной активности столь пагубно повлияло именно
на щитовидную железу и можно ли считать, что недостаток космической энергии может также оказывать канцерогенное влияние и на другие органы? 
При прочтении работы о влиянии магнитной
активности Земли на щитовидную железу у меня
сложилось мнение, что в подтверждение своей гипотезы авторы действительно провели колоссальный
объем статистических исследований. Тут их, возможно, подстерегала достаточно типичная ошибка,
связанная с трактовкой понятия “статистически достоверное различие”. Принято считать, что значение
p < 0,05 говорит о достоверности различия между исследуемыми группами. Но надо помнить, что при
p < 0,05 статистически достоверный результат можно
просто случайно получить примерно в одном из
20 сравнений. Если же в исследовании проводятся
не десятки, а сотни или тысячи сравнений, то вы гарантированно получите статистически достоверные
отличия, которые ничем, кроме случайности, объяснить невозможно. Между тем трактовка этих статистических флюктуаций может обернуться большим
конфузом.
В одном нашумевшем научном исследовании
нейрофизиологи изучали, как рыба может реагировать на выражение лица рыбака. Для этого достаточно
крупному атлантическому лососю (массой около 2 кг)
демонстрировали картинки с лицами людей, выражавших разные эмоции, и изучали активность различных отделов мозга методом функционального
магнитнорезонансного сканирования (fMRI). Хотя
и были выявлены достоверные зависимости между
fMRIкартинками головного мозга рыбы и предъявляемыми ей образами людей, но, по мнению самих
исследователей, при огромном количестве сопоставляемых параметров статистически значимые отличия были просто гарантированы и не могли быть доказательством того, что рыба разбирается в человеческих эмоциях. Хотя бы просто потому, что находившийся в fMRI лосось в момент эксперимента “не
был живым”. Ученые купили его по пути в лабораторию в супермаркете4.
“Даже из обыкновенной табуретки можно гнать
самогон. Некоторые любят табуретовку”, – говорил
Остап Бендер, продавая секреты родины гражданам

De Gustibus ПАРАЛЛЕЛЬНЫЕ МИРЫ НАУКИ
Г.А. Герасимов

5

3 http://www.oncology.kiev.ua/archiv/44/index.php

4 The mindreading salmon. The true meaning of statistical significance. Scientific American, 2011; 8: 30.

_01_04-06_Gerasimov(3).qxd  20.04.2012  12:50  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №1

6

заатлантической республики, измученным сухим законом. Некоторые по примеру великого комбинатора “гонят” науку из любого возможного сырья. Взять
хотя бы автомобильную аптечку. В состав ее входят
жгут, бинты, салфетки, лейкопластыри, ножницы,
перчатки и устройство для проведения искусственного дыхания “рот–устройство–рот”. Много ли “науки” можно сделать на базе этого незамысловатого
комплекта? А вот в одном московском НИИ на основе изучения применения автомобильной аптечки
с 2006 по 2012 г. были защищены 2 докторские
и 2 кандидатские диссертации. Любопытствующие
могут сами убедиться, изучив список защищенных
диссертаций на сайте mednet.ru. 
Изучив немало статей о дефинициях “псевдонауки”, я, увы, убедился, что никакой лакмусовой бумаги, позволяющей с точностью отличать науку от ее
имитации, не существует. А если реальная наука
в нашей стране находится в стадии глубокого кризиса, то на ее месте как чертополох расцветает псевдонаука. 
Несомненно, одним из важных критериев, разделяющих науку и псевдонауку, является прагматическая полезность результатов исследовательской
деятельности. Если результаты работы заинтересуют
широкие круги активно действующей научной общественности, если они откроют новые направления исследований, изменят существующие взгляды
на проблему, то это скорее всего настоящая наука.
А если результатом “научных” поисков является выпуск очередных методических рекомендаций по составу автомобильных аптечек, причем все предыдущие аптечки оказываются “недействительными”
и подлежат замене под угрозой штрафа, то “прагматическую полезность” ощутят только производители
этих дорожных комплектов и те, кто их проверяет.
В отличие от реальной науки, которая тестирует
новые гипотезы и нередко получает непредсказуемые результаты, у псевдонауки все заранее предопределено: космические лучи определенно влияют
на развитие щитовидной железы четырехнедельного
эмбриона, а “органический” йод усваивается организмом лучше неорганического и далее чудесным
образом обращается в теле человека, избегая “передозировки”. Список этот можно продолжить.
Классики советской литературы уже много лет
назад описали интересный феномен. “Параллельно
большому миру, в котором живут большие люди
и большие вещи, существует маленький мир с маленькими людьми и маленькими вещами. В большом мире изобретен дизельмотор, написаны
“Мертвые души”, построена Днепровская гидростанция и совершен перелет вокруг света. В маленьком мире изобретен кричащий пузырь “уйдиуйди”,
написана песенка “Кирпичики” и построены брюки
фасона “полпред”5. 
Ничего необычного и случайного в существовании этих двух параллельных миров нет. Плохо только, если из большого мира уходит настоящая наука
и вместо нее остается только кричащий пузырь “уйдиуйди”.

5 И.Ильф, Е.Петров. Золотой теленок.

_01_04-06_Gerasimov(3).qxd  20.04.2012  12:50  Page 6

В середине прошлого года вышли новые рекомендации Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде
(StagnaroGreen A., Abalovich M., Alexander E. et al. Guidelines of the
American thyroid association the diagnosis and management of thyroid
disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21:
1081–1125). 
Эти рекомендации давно ожидались, хотя прошлые
рекомендации Endocrine Society от 2008 г. вряд ли
можно назвать сильно устаревшими. Патология щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности изучена недостаточно, что, очевидно, связано с этическими ограничениями на проведение исследований
с участием беременных женщин. Многие положения
этих рекомендаций достаточно спорны и будут обсуждаться ниже.
В этой статье приведен собственный перевод этих
рекомендаций и даны некоторые комментарии
к ним. Комментарии автора этой публикации выделены другим шрифтом. Сам перевод рекомендаций
выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами. 

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ...
В.В.Фадеев

7

Клинические рекомендации 

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович – 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. Email: walfad@mail.ru

Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis 
and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum

FadeyevV.V.

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДЕ АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ 

В.В.Фадеев

ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
В.В. Фадеев – доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова, зам. директора ФГБУ Эндокринологический научный центр
Минздравсоцразвития РФ

Уровень  
Описание 
рекомендаций

Уровень A
Строгая рекомендация, свидетельствующая о том, что ее выполнение связано с очевидным 
позитивным влиянием на здоровье пациента. Базируется на высокой доказательности, при этом 
польза от ее выполнения значительно превышает риск 
Уровень B
Рекомендуется и приносит пользу пациенту, базируется на меньшем уровне доказательности, 
при этом польза от ее выполнения превышает риск 
Уровень C
Нет оснований рекомендовать или не рекомендовать, базируется на умеренной доказательности, 
при этом соотношение пользы и риска от ее выполнения не позволяет распространять ее на всех 
пациентов 
Уровень D
Рекомендация против использования того или иного вмешательства у пациентов без какихлибо 
симптомов. Базируется на доказанности того, что это вмешательство неэффективно или его риск 
превышает пользу 
Уровень I
Нет оснований рекомендовать или не рекомендовать, при этом доказательность этого вмешательства 
отсутствует, данные противоречивы, имеют низкое качество и соотношение пользы и риска от него 
противоречиво

_02_07-18_Fadeev_pregn_guide (12).qxd  20.04.2012  12:54  Page 7

1. Оценка функции щитовидной железы 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1
Необходимо использовать триместрспецифические
референсные диапазоны для уровня тиреотропного
гормона (ТТГ), которые разработаны на популяции
с нормальным уровнем потребления йода. 
Уровень В. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2
При отсутствии в лаборатории триместрспецифических референсных диапазонов для уровня ТТГ рекомендуется использовать следующие: I триместр
0,1–2,5 мЕд/л, II триместр 0,2–3 мЕд/л, III триместр
0,3–3 мЕд/л. 
Уровень I. 
Комментарий. Пожалуй, самая дискуссионная рекомендация, которая на самом деле обсуждается уже достаточно
давно. Проблема состоит в том, что она входит в некоторое
противоречие с 8й рекомендацией. Возникает закономерный вопрос о том, для чего утверждать новые референсные
диапазоны, если после этого не даются четкие рекомендации о назначении заместительной терапии. Хотя 9я рекомендация отчасти выходит из этого положения. Обратите
внимание на то, что этой рекомендации присвоен лишь
уровень I. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3
Оптимальным методом определения уровня свободного Т4 во время беременности является жидкостная хроматография – тандеммассспектрометрия
(LC/MS/MS). 
Уровень А.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4
Если определение уровня св. Т4
c помощью
LC/MS/MS невозможно, это рекомендуется делать
с использованием доступных методик, принимая во
внимание их недостатки. Уровень ТТГ является более надежным тестом для оценки функции ЩЖ во
время беременности по сравнению с любыми методами определения уровня св. Т4. 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5
В связи со значительной вариабельностью результатов определения св. Т4 с помощью разных методов
необходима разработка методспецифических и триместрспецифических референсных диапазонов для
уровня св. Т4. 
Уровень В. 
Комментарий. Ситуация с определением во время беременности уровня св. Т4, как известно, еще более проблемна,
чем с определением ТТГ, что и отражают рекомендации
3–5. Совершенно очевидно, что массспектрометрия для

клиницистов практически недоступна. Если же говорить
о привычных иммунометрических методах определения
св. Т4, то в общем и целом можно сказать, что большинство из них будет занижать реальный уровень св. Т4 у женщины, при этом степень такого занижения будет прогрессивно увеличиваться по мере увеличения сроков беременности. В итоге именно это может привести к так называемой
изолированной гестационной гипотироксинемии, о которой будет сказано ниже. Опять же подчеркивается, что как
вне, так и во время беременности уровню ТТГ нужно доверять больше, чем уровню св. Т4. 

2. Беременность и гипотиреоз 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
При явном гипотиреозе во время беременности необходимо лечение. Явным гипотиреозом следует
считать ситуацию, когда у женщин уровень ТТГ превышает триместрспецифические референсные диапазоны и определяется сниженный уровень св. Т4
или же когда уровень ТТГ превышает 10 мЕд/л независимо от уровня св. Т4. 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7
Изолированная гипотироксинемия во время беременности лечения не требует. 
Уровнь С. 
Комментарий. Изолированная гестационная гипотироксинемия – это ситуация, когда у пациентки определяется
сниженный уровень св. Т4 при нормальном ТТГ. Это связано с несовершенством рутинных методов определения
св. Т4. На фоне прогрессирующего увеличения уровня тироксинсвязывающего глобулина, по мере увеличения срока беременности будет происходить постепенное искусственное занижение реального уровня св. Т4, который в ряде
случаев может оказаться ниже референсного (обычно около 11 пмоль/л). Такая ситуация нередко вызывает волнение как пациента, так и врача. Как указано, назначения заместительной терапии в этой ситуации не требуется. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8
Субклинический гипотиреоз ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для
плода. Тем не менее в связи с отсутствием результатов рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать всем пациенткам назначение терапии левотироксином (LT4) при субклиническом гипотиреозе и отсутствии циркулирующих антител к ЩЖ. 
Уровень I. 
Комментарий. В общем и целом достаточно логично – у гипотиреоза должно быть то, что называется материальным

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №1

8

_02_07-18_Fadeev_pregn_guide (12).qxd  20.04.2012  12:54  Page 8

субстратом, т. е. аутоиммунный тиреоидит как его основная
причина. Если в ЩЖ нет никаких изменений по данным
УЗИ и нет циркулирующих антител к тиреоидной пероксидазе (АТТПО), то с чем связано повышение уровня
ТТГ? С другой стороны, как быть с предложенными выше
новыми референсными диапазонами, в соответствии с которыми субклинический гипотиреоз необходимо диагностировать при ТТГ, превышающем 2,5 мЕд/л. К сожалению, это противоречие пока неразрешимо и практическим
врачам сложно дать более конкретные рекомендации. Следует заметить, что клиницисты при диагностике заболеваний ЩЖ во время беременности целиком зависимы от качества работы гормональной лаборатории. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9
Женщинам с субклиническим гипотиреозом при наличии циркулирующих АТТПО показана заместительная терапия LT4. 
Уровень В. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10
Рекомендованным методом лечения гипотиреоза во
время беременности является назначение таблетированных препаратов LT4. Настоятельно не рекомендуется использовать какиелибо другие препараты, такие как LT3 или экстракты ЩЖ. 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11
Целью назначения LT4 является нормализация уровня ТТГ у матери соответственно триместрспецифическим референсным диапазонам (0,1–2,5 мЕд/л
в
I
триместре, 0,2–2 мЕд/л во II триместре
и 0,3–3 мЕд/л в III триместре). 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12
Если женщине с субклиническим гипотиреозом исходно не была назначена заместительная терапия,
необходимо динамическое наблюдение с целью выявления прогрессирования гипотиреоза до явного.
Для этого проводится определение уровня ТТГ и св.
Т4 каждые 4 нед на сроке до 16–20 нед и хотя бы один
раз между 26й и 32й неделей. Такой подход не изучался в проспективных исследованиях. 
Уровень I. 
Комментарий. На мой взгляд, эта рекомендация звучит
несколько зловеще – возникает ощущение, что проще
эту заместительную терапию назначить, а не кропотливо
и подозрительно заниматься изучением функции ЩЖ
в динамике. Наряду с частыми визитами к эндокринологу
и информацией о гипотиреозе, почерпнутой из интернета, это не может не отразиться на психологическом состоянии пациентки. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13
Если пациентка уже получает заместительную терапию по поводу гипотиреоза, при наступлении беременности ей необходимо сразу увеличить дозу LT4
на 25–30% уже при задержке менструального цикла
или при положительном домашнем тесте по тестполоске. Фактически такое повышение дозы соответствует приему девяти суточных доз LT4 в неделю
(29% повышение). 
Уровень В. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14
Степень увеличения дозы LT4, которая во время беременности обеспечит поддержание нормального
уровня ТТГ, значительно индивидуально варьирует:
одним женщинам достаточно добавить всего
10–20%, тогда как другим может понадобиться 80%
увеличение дозы. Это может зависеть от этиологии
гипотиреоза, а также от уровня ТТГ до наступления
беременности. 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15
Пациенткам с гипотиреозом, которые уже получают
заместительную терапию и планируют беремен
ность, до зачатия необходимо оптимизировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень
ТТГ был меньше 2,5 мЕд/л. Низконормальный уровень ТТГ до зачатия снижает риск его повышения в I
триместре беременности. 
Уровень В.
Комментарий. Интересно, что этой рекомендации присвоен уровень В, хотя налицо ее явное противоречие с предшествовавшими. Возникает вопрос: почему если у пациенток с уже диагностированным гипотиреозом на фоне терапии LT4 нужно добиваться уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л
(с уровнем доказательности В!!!), тогда как если гипотиреоз еще вроде как не диагностирован (хотя и на это есть рекомендация 2) и женщина не получает LT4, то нет веских
оснований снижать ТТГ, т.е. вообще назначать LT4, если
он находится в пределах 2,5–4 мЕд/л? (см. рекомендацию
8). То есть очевиден “двойной стандарт”: если уж назначили, то снижайте ТТГ ниже 2,5 мЕд/л, но веских оснований
для назначения LT4 при ТТГ больше 2,5 мЕд/л вроде бы
как нет. В качестве “спасительной соломинки” предлагается носительство АТТПО (рекомендация 9). Практические врачи конечно предпочитают большую ясность, но,
увы, в этом вопросе ее нет и в международных рекомендациях. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16
У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию LT4, уровень ТТГ рекомендуется
определять 1 раз в 4 нед в первой половине беременПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ...
В.В.Фадеев

9

_02_07-18_Fadeev_pregn_guide (12).qxd  20.04.2012  12:54  Page 9

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №1

10

ности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата. 
Уровень В. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17
У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию LT4, уровень ТТГ между 26й
и 32й неделей беременности необходимо оценить
как минимум однократно. 
Уровень I. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18
После родов доза LТ4 должна быть уменьшена до
той, которую пациентка принимала до беременности. Уровень ТТГ нужно дополнительно определить
через 6 нед после родов. 
Уровень В.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19
В процессе лечения пациенток с адекватно компенсируемым гипотиреозом нет необходимости проводить какиелибо другие исследования (такие, как динамическое УЗИ плода, антенатальные тесты и/или
определение какихлибо показателей в пуповинной
крови), если для них нет своих дополнительных показаний. 
Уровень А.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20 
У женщин с эутиреозом, которые не получают LT4,
при носительстве антител к ЩЖ необходим мониторинг ее функции с определением уровня ТТГ каждые
4 нед в первой половине беременности и хотя бы 1
раз между 26й и 32й неделей.
Уровень В. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21 
Отдельные рандомизированные клинические исследования продемонстрировали снижение вероятности развития послеродового тиреоидита у женщин–носительниц АТТПО на фоне терапии препаратами селена. В дальнейшем не было выполнено
работ, которые бы подтвердили или опровергли эти
данные. В настоящее время терапия препаратами селена беременным женщинам с циркулирующими
АТТПО не рекомендуется. 
Уровень С. 

3. Беременность и тиреотоксикоз 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22
При выявлении подавленного уровня ТТГ в I триместре (менее 0,1 мЕд/л) у всех пациенток необходимо определить св. Т4; оценка уровня общего Т3

и уровня антител к рецептору ТТГ (АТрТТГ) может помочь в дифференциальной диагностике гипертиреоза. 
Уровень В.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 23 
Достаточных аргументов в пользу того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать УЗИ ЩЖ для дифференциальной диагностики гипертиреоза во время
беременности нет. 
Уровень I. 
Комментарий. В общем и целом с этим нельзя не согласиться, поскольку УЗИ вряд ли окажется решающим методом дифференциальной диагностики гестационного физиологического гипертиреоза и болезни Грейвса (БГ).
В США к показаниям к УЗИ относятся не так легкомысленно, как в Европе и особенно в нашей стране. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 24
Сканирование с радиоактивным йодом или оценка
захвата радиоактивного йода во время беременности
проводиться не должны.
Уровень D. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 25
Достаточными при гестационном транзиторном гипертиреозе и рвоте беременных являются поддерживающие мероприятия, предотвращение дегидратации и, при необходимости, госпитализация. 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 26
Тиреостатические препараты при транзиторном гестационном гипертиреозе не рекомендуются. 
Уровень D. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 27
У женщин с предсуществующим тиреотоксикозом
до планирования беременности необходимо добиться эутиреоидного состояния. 
Уровень А. 
Комментарий. Рекомендации в явном виде не указывают
на то, что, если женщина с БГ планирует беременность
в самое ближайшее время, ей показано радикальное лечение. То есть 27ю рекомендацию можно расценить как
допускающую возможность достижения эутиреоза на фоне приема тиреостатиков и планирования беременности
на их фоне. На практике, да и в некоторых публикациях
иногда встречаются подобные рекомендации, но к ним
автор этой статьи относится крайне негативно. Действительно, если беременность наступила на фоне БГ, пациентке показана тиреостатическая терапия, которая будет
описана ниже. Но, на мой взгляд, это не следует воспринимать с обратной стороны. Планировать беременность

_02_07-18_Fadeev_pregn_guide (12).qxd  20.04.2012  12:54  Page 10

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ...
В.В.Фадеев

11

на фоне тиреостатиков означает сознательно идти на повышенный риск как для матери, так и для плода,
при этом хорошие в общем и целом результаты лечения
БГ во время беременности тиреостатиками эйфорию вызывать не должны. Следует помнить, что реальные отдаленные результаты такой терапии нам, по большому счету, не известны. Кроме того, тиреотоксикоз в любой ситуации должен восприниматься как состояние, которое
имеющимися в нашем распоряжении средствами корригируется не вполне надежно. Наконец, существует правило, согласно которому назначение любых препаратов во
время беременности необходимо максимально избегать
(LT4 к ним не относится, поскольку это точная копия
эндогенного гормона). Ну и совсем наконец, консервативную терапию БГ в целом следует рассматривать как
малоэффективную, с вероятностью истинной ремиссии
заболевания только примерно в 25% случаев, при этом
вероятность рецидива тиреотоксикоза в послеродовом
периоде у женщины с ремиссией БГ в анамнезе очень высока. В этой связи большего смысла в планировании беременности на фоне приема тиреостатиков, чем некое
“жаление” пациентки, которое, как водится, оборачивается ей же самой во вред, на мой взгляд, нет. В реальной
клинической практике возникают разные жизненные
ситуации, но так или иначе лучше руководствоваться
правилом, согласно которому планирование беременности, особенно (!!!) с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), является показанием
к радикальному лечению БГ, к которому в итоге так или
иначе приходит не менее 80% от общего числа пациентов
с этим заболеванием. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 28 
Пропилтиоурацил (ПТУ) является предпочтительным препаратом для лечения гипертиреоза в I триместре беременности. Если беременность наступила
на фоне приема тиамазола, пациентку целесообразно перевести на прием ПТУ. По завершении I триместра ее снова рекомендуется перевести на тиамазол. 
Уровень I. 
Комментарий. Это еще одна рекомендация, вызвавшая
наибольшие дискуссии. Такой оборот ситуация приобрела
изза того, что в США, где традиционно более широко использовался ПТУ (по сравнению с тиамазолом, более популярным в Европе), при анализе баз данных побочных
эффектов было показано, что ПТУ несколько чаще, чем
тиамазол, вызывает токсический гепатит. В общем это было известно и раньше, при этом “несколько чаще” – это
все равно очень редко. Тем не менее эта публикация и ее
обсуждение привели к охлаждению отношения к ПТУ.
С другой стороны, ПТУ, который хуже проникает через
биологические барьеры, традиционно рекомендуется в качестве препарата выбора в лечении тиреотоксикоза во время беременности, хотя клинических исследований, которые бы показали в этой ситуации его преимущества перед
тиамазолом, не существует. В результате мы получаем некий микст этих двух позиций: для I триместра рекомендован ПТУ, который хуже проникает через плаценту, дальше
же рекомендован тиамазол, который менее гепатотоксичен. Противоречий сразу несколько. Вопервых, собственная ЩЖ у плода начинает работать в 16–18 нед, т. е.
уже во II триместре. В этой связи для чего рекомендовать
ПТУ на то время, когда у плода еще нечего блокировать?
Тогда как переход на тиамазол рекомендован как раз тогда, когда и стоит опасаться гипотиреоза у самого плода.
Вовторых, подавляющее большинство женщин обращаются к врачу ближе к концу I триместра. Если в этой ситуации выявляется тиреотоксикоз, то согласно 28й рекомендации ПТУ, в большинстве случаев нужно будет назначить не более чем на 2–3 нед, после чего перейти на
тиамазол. Есть ли в этом смысл? Наконец, какихлибо
клинических исследований, хоть както подтверждающих
такой подход, нет. В связи с этим рекомендация получила
уровень I, которому она в полной мере соответствует, поскольку отражает только личное мнение экспертов, с которым мы имеем право не во всем соглашаться. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 29 
Режим комбинации LT4 и тиреостатиков (“блокируй и замещай”) во время беременности использоваться не должен, за исключением редких случаев
гипертиреоза у плода. 
Уровень D. 
Комментарий. Имеются в виду редкие случаи, когда вследствие трансплацентарного переноса материнских стимулирующих антител у плода развивается гипертиреоз. Точная диагностика такого состояния значительно осложнена. В этом случае женщине назначается относительно
большая доза тиреостатика, требующая для нее заместительной терапии (“блокируй и замещай”). Тиреостатик
при таком подходе будет блокировать ЩЖ как у матери,
так и у плода. Как в этой ситуации и на основании чего
подбирать дозу тиреостатика, остается непонятным. Спасает только большая редкость такого осложнения. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 30
У женщин, получающих тиреостатическую терапию
во время беременности, уровень св. Т4 и ТТГ нужно
определять примерно 1 раз в 2 – 6 нед. Целью является поддержание уровня св. Т4 несколько выше нормального референсного диапазона. 
Уровень В. 
Комментарий. Вопрос возникает только в отношении того,
зачем так часто определять уровень ТТГ – очевидно, что
при таком подходе, когда св. Т4 поддерживается несколько
выше нормы, ТТГ будет определяться все время как подавленный. 

_02_07-18_Fadeev_pregn_guide (12).qxd  20.04.2012  12:54  Page 11

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2012, том 8, №1

12

РЕКОМЕНДАЦИЯ 31 
Тиреоидэктомия во время беременности показана
редко. Если в ней возникает необходимость, ее наиболее оптимально проводить во II триместре. 
Уровень А. 
Комментарий. С трудом себе представляю показания для тиреоидэктомии по поводу БГ во время беременности. Невозможность контролировать тиреотоксикоз сюда подойдет
вряд ли, поскольку проводить тиреоидэктомию, особенно
во время беременности, нужно только в эутиреоидном состоянии, достигнутом на фоне тиреостатиков. Если же это
эутиреоидное состояние достигнуто, ничто не мешает продолжить прием тиреостатиков до конца беременности. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 32 
У пациенток с БГ, в том числе и в анамнезе,
на 20–24й неделе беременности показано определение уровня АТрТТГ. 
Уровень В. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 33 
Ультразвуковое исследование плода показано в ситуации, когда у женщины имеет место неконтролируемый тиреотоксикоз и/или высокий уровень АТрТТГ
(повышен более чем в 3 раза). Необходима консультация опытного специалиста в области перинатальной медицины. Мониторинг может подразумевать
УЗИ с оценкой частоты сердечных сокращений плода, его размеров, объема амниотической жидкости
и выявление зоба. 
Уровень I.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 34 
Кордоцентез можно использовать в крайне редких случаях, например когда у плода определяется зоб и при
этом мать принимает тиреостатики; в этом случае нужно решить, что у плода – гиперили гипотиреоз? 
Уровень I. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 35 
Тиамазол в дозе до 20–30 мг в день безопасен как для
кормящей матери, так и для ребенка. ПТУ в дозе до
300 мг в день является препаратом второго выбора,
поскольку обладает большей гепатотоксичностью.
При грудном вскармливании дозу тиреостатика необходимо разбивать на несколько приемов. 
Уровень А. 

4. Беременность и йодная профилактика 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 36 
Все беременные и кормящие женщины должны потреблять как минимум 250 мкг йода в день. 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 37 
С целью достижения суммарного суточного потребления йода 250 мкг всем женщинам, проживающим
в Северной Америке, которые планируют беременность, беременны или осуществляют грудное
вскармливание, целесообразен дополнительный
прием 150 мкг йода. Оптимально йод назначать
в виде йодида калия, поскольку в кэлпе и других
формах водорослей содержание йода значительно
варьирует. 
Уровень В. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 38
В других регионах стратегия йодной профилактики
при беременности, ее планировании и грудном
вскармливании должна определяться в зависимости
от местного уровня потребления йода в популяции
и от доступности йодированной соли. 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 39 
Поступления фармакологических доз йода во время
беременности лучше избегать, за исключением ситуации подготовки пациенток с БГ к тиреоидэктомии.
Клиницисты должны соизмерить риск и пользу от
применения препаратов или диагностикумов, содержащих большие дозы йода. 
Уровень С. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 40 
Регулярного поступления йода в количестве, превышающем 500–1100 мкг в день, необходимо избегать
вследствие потенциального риска развития гипотиреоза у плода. 
Уровень С. 

5. Самопроизвольное 
прерывание беременности, 
преждевременные роды 
и антитела к щитовидной железе 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 41 
На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать скрининговое определение уровня антител к ЩЖ у всех
беременных в I триместре. 
Уровень I. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 42 
На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать скрининговое определение антител к ЩЖ железы или
назначение LT4 либо иммуноглобулина женщинам
с нормальной функцией ЩЖ при спорадическом
или привычном невынашивании беременности или

_02_07-18_Fadeev_pregn_guide (12).qxd  20.04.2012  12:54  Page 12

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ...
В.В.Фадеев

13

женщинам, которым проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). 
Уровень I. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 43 
На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать терапию LТ4 во время беременности носительницам
АТТПО при отсутствии нарушений функции ЩЖ. 
Уровень I. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 44 
На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать терапию LТ4 во время беременности носительницам
АТТПО при отсутствии нарушений функции ЩЖ
в случае планирования использования ВРТ. 
Уровень I.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 45 
На сегодняшний день недостаточно данных за проведение скрининга на АТТПО, а также за назначение терапии LТ4 во время беременности носительницам АТТПО при отсутствии нарушений функции
ЩЖ с целью предотвращения преждевременных родов. 
Уровень I. 
Комментарий. Все пять рекомендаций этого раздела звучат
очень похоже и все имеют уровень I. По большому счету,
этого раздела в документе безболезненно могло бы и не
быть, поскольку он по сути лишь указывает, какие именно
попытки предпринимались с целью снижения вероятности самопроизвольного прерывания беременности, которое
ассоциировано с аутоиммунным тиреоидитом, но, видимо, не с гипотиреозом как таковым. В результате, как это
следует и из представленных рекомендаций, “нет веских
аргументов ни за, ни против”, т. е. результаты имеющихся
исследований противоречивы. 

6. Узловой зоб и рак щитовидной 
железы 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 46 
Оптимальная диагностическая стратегия при узловом зобе во время беременности должна базироваться на стратификации риска. Всем женщинам нужно
провести изучение анамнеза и физикальное обследование, определение ТТГ и УЗИ ЩЖ.
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 47 
Ценность определения уровня кальцитонина при узловом зобе во время беременности неизвестна.
Уровень I. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 48 
Пункционная биопсия ЩЖ или лимфоузлов во время беременности не несет дополнительного риска. 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 49 
Узловой зоб, впервые выявленный во время беременности, является основанием для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) ЩЖ
в соответствии с рекомендациями по диагностике
и лечению узлового зоба Американской тиреоидной
ассоциации 2009 г. ТАБ по желанию пациентки может быть отложена до послеоперационного периода. 
Уровень I. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 50 
Радионуклидные исследования во время беременности противопоказаны. Случайное, непреднамеренное назначение пациентке радиоактивного йода на
сроке до 12 нед беременности не приводит к разрушению ЩЖ у плода. 
Уровень А. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 51 
Поскольку прогноз для женщин с высокодифференцированным раком ЩЖ (ВДРЩЖ), выявленным во
время беременности, но не леченным, аналогичен
таковому для небеременных, хирургическое лечение
ВДРЩЖ в большинстве случаев может быть отложено до послеродового периода. 
Уровень В. 
Комментарий. Аналогичная рекомендация с теми или иными вариациями в формулировке уже неоднократно приводилась как в последних рекомендациях по раку, так
и в предшествующей версии этих рекомендаций от 2007 г.
В данном случае ей присвоен достаточно высокий уровень
В. Интересно, что в данном случае апелляция идет не к достаточно немногочисленным ретроспективным исследованиям, сравнивающим прогноз для пациенток, оперированных и не оперированных во время беременности.
В первую очередь предложенная формулировка обозначает, что беременность сама по себе не способствует прогрессированию ВДРЩЖ, который развивается по своим законам, так же, как вне беременности. Дальше следует утверждение, что, как правило (в большинстве случаев, generally), операция может быть отложена до послеродового
периода, поскольку как во время беременности, так вне ее
перенос операции на тот срок, который пройдет до родов,
практически не отразится при ВДРЩЖ на и без того хорошем прогнозе для пациентки. Очевидно, что в отдельных
случаях могут быть исключения, связанные как с конкретной клинической картиной, так и с настоятельным желанием пациентки быть прооперированной в максимально
быстрые сроки. 

_02_07-18_Fadeev_pregn_guide (12).qxd  20.04.2012  12:54  Page 13