Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2011, том 7, № 4

В советской журналистике был такой жанр очерка – “Письмо позвало в дорогу”. Можно сказать, что
поводом для написания настоящей колонки послужила весточка белорусской коллеги на форум Тиронет для врачей1: “У нас в Белоруссии в областях,
загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), УЗИ широко используется
для скрининга рака ЩЖ. От этого много выявляемых
образований до 1 см, по УЗИ с доброкачественными
признаками. Хотелось бы поинтересоваться, каких
рекомендаций вы придерживаетесь при постановке
диагноза узловой зоб? Что делать, если узел менее
10 мм или, например, на УЗИ есть признаки кисты
в 3 мм? Выставляется ли диагноз узлового зоба?”
Ситуация мне напомнила анекдот моего детства
про партизана, который вышел из леса через 25 лет
после войны, узнал, что “наши” давно в городе,
и с ужасом спросил: чьи же поезда я все эти годы пускал под откос?  На самом деле: насколько оправдан
скрининг рака щитовидной железы (РЩЖ) через
25 лет после чернобыльской аварии? Нужно ли вообще поводить скрининг этого заболевания? В своей
колонке в первом номере этого журнала за 2011 г. я уже
начал обсуждение этой темы. Видимо, разговор следует продолжить.
Напомню, что скринингом называют комплекс
мероприятий для выявления заболеваний среди лиц,
у которых отсутствуют какиелибо очевидные симптомы или проявления патологии. Скрининг бывает
всеобщим (когда он проводится среди всего или подавляющего большинства населения страны или региона) и целенаправленным в определенных группах
риска. Целью скрининга является раннее выявление
патологии среди населения с целью снижения смертности и нетрудоспособности за счет более раннего
и (предположительно) более эффективного лечения.
Принято считать, что главным критерием эффективности скрининга онкологической патологии
являются именно спасенные жизни, т.е. насколько
ранняя диагностика помогла снизить смертность
(в онкологии – это обычно процент больных, оставшихся в живых через 5 или 10 лет после проведенного лечения). Другим важным критерием для проведения скрининга является частота той или иной патологии в популяции. Понятно, что скрининг более распространенных онкологических заболеваний должен,
по идее, привести к более существенному снижению
смертности. О том, как дело обстоит на самом деле,
поговорим немного позже. 
С изложенных выше позиций, скрининг РЩЖ
уже вызывает массу сомнений. Достаточно сказать,
что это довольнотаки нечастое заболевание. По американским данным, заболеваемость РЩЖ составляет 11 случаев на 100 000 населения (5,6 у мужчин
и 16,3 у женщин)2. Таким образом, риск заболеть
РЩЖ в течение жизни для некоего типичного обывателя составляет менее 1%. Смертность от РЩЖ
и того меньше – всего 0,5 на 100 000 населения. Это
означает, что вероятность заболеть РЩЖ в течение
всей жизни совсем незначительна, а риск умереть от
этой патологии и вовсе мизерный. Таким образом,
разумность скрининга РЩЖ вызывает сомнение
в силу того, что затраты на него будут велики, а результаты (в смысле числа спасенных жизней) скорее
всего окажутся почти неощутимыми. 
Наверное, не случись 25 лет назад аварии на
ЧАЭС, обсуждаемая сегодня тема была бы не столь
актуальной. Первоначальные расчеты не предрекали
резкого увеличения заболеваемости РЩЖ после
аварии на ЧАЭС. Однако в действительности заболеваемость РЩЖ у детей в некоторых районах Беларуси, Украины и России выросла в десятки раз. Учитывая сложившуюся критическую ситуацию, проведение массового скрининга заболеваний щитовидной
железы у населения в ряде пострадавших районов
этих стран на то время можно было считать вполне
оправданным (хотя итогда в ходе массовых осмотров
было выявлено значительно меньше случаев РЩЖ,
чем просто по обращаемости в медицинские учреждения). 
Однако именно с “чернобыльского” периода
началось массовое “узиканье” щитовидных желез по
всем просторам России и сопредельных государств.
Вместе с тем, достигнув пика в середине 1990х годов,

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №4

4

Редакционные материалы

De Gustibus 

ЖЕЛЕЗА НЕ ИЗ ЖЕЛЕЗА

Г.А. Герасимов

1 Полностью с этой дискуссией можно ознакомиться на: http://www.thyronet.ru/spetsialistam/forum/

2 Здесь и далее данные по РЩЖ в США приведены с сайта National CancerInstitute
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html#incidencemortality

__04-07_01_Gerasimov(4).qxd  16.01.2012  13:57  Page 4

заболеваемость РЩЖ в чернобыльских регионах пошла на снижение. А у поколения, родившегося после
1986 г., вообще отсутствует риск радиоиндуцированного РЩЖ. Но, как мы видим, процесс массового
“узиканья” не прекратился и даже набирает новые
обороты.
При этом с ростом разрешающей способности
ультразвуковых датчиков увеличивается возможность выявления субклинических структурных изменений в железе (както: “кисты” и “узлы”) все
меньших и меньших размеров. Скоро уже выражение “каждой сестре по серьге” сменится на “каждой
сестре по кисте”. 
А теперь давайте задумаемся: есть ли общенародная польза от многолетнего массового “узиканья” щитовидных желез, кроме увеличения очередей
нервничающих граждан (и особенно гражданок)
в кабинеты эндокринологов и хирургов? Посмотрим
на данные о смертности от РЩЖ в Беларуси, где, по
сообщениям нашей коллеги, существуют “бригады
красного креста”, которые выезжают на предприятия
городов, районов загрязненных территорий с аппаратами УЗИ и проводят скрининг трудоспособного
населения, облученного в детском возрасте.
Так вот, по данным Белорусского Минздрава
в 2010 г. от РЩЖ в стране умерли 43 человека, из них
36 – лица нетрудоспособного возраста, а 26 – так
и вовсе старше 70 лет. При этом смертность от РЩЖ
в Беларуси осталась на абсолютно том же уровне, что
и в США (те же 0,5 на 100 000 населения).
Впрочем, до США партизанские “красные бригады” пока еще не добрались и УЗИ щитовидной
железы в этой стране выполняют довольно редко
и только по показаниям (обычно при наличии пальпируемого узла). Вместе с тем и без скрининга более
чем у 90% больных в США РЩЖ был выявлен на
ранних стадиях (см. таблицу). А при адекватном лечении показатель 5летней выживаемости у этих
больных составлял от 97 до почти 100%. 
Кроме того, абсурдно приравнивать все трудоспособное население к “облученному в детском возрасте”. В эту категорию могут потенциально входить
только лица, родившиеся в 1970–1986 гг. Зачем же
стигматизировать все остальное население и пускать
под откос чьито судьбы? 

Ну а как обстоят сегодня в мире дела со скринингом таких распространенных онкологических заболеваний, как рак простаты или молочной железы? 
По мнению профессора Гилберта Уэлша3, скрининг онкологических заболеваний можно сравнить
с лотереей: небольшое число людей выигрывает,
а значительно большее оказывается в проигрыше.
И вполне понятно почему. Когда врач поводит скрининг онкологической патологии, то все побуждения
(профессиональные, финансовые, юридические)
диктуют ему – не пропусти болезнь! В результате он
обращает внимание на самые незначительные аномалии, что приводит к двум печальным последствиям:
ложноположительным результатам скрининга и гипердиагностике. 
По американским данным, от 15 до 20% женщин и мужчин, ежегодно проходящих маммографию
или тест на простатспецифический антиген (ПСА),
в течение 10летнего периода будут подвергнуты
биопсии изза ложноположительных результатов
этих тестов. Не говоря уже о волнениях и бессонных
ночах, эти исследования могут и не принести пациентам большой пользы, особенно если за обследованием последует хирургическое лечение, радиоили
химиотерапия.
В течение многих лет исследование ПСА рекомендовалось всем мужчинам старше 50 лет. Таковых
в США 44 млн, а 33 млн из них уже хотя бы раз в жизни проходили данный тест, часто даже сами того не
зная (врачи рутинно назначают его наряду с другими
лабораторными исследованиями). Превышение определенного порога концентрации ПСА,  который
был, кстати говоря, недавно снижен, диктует необходимость более углубленного обследования, включая трансректальное УЗИ и биопсию простаты. 
Однако ни результаты определения ПСА,
ни данные УЗИ не являются достаточно специфичными для диагностики рака простаты, а биопсия может
выявить опухоль, которая, не будучи диагностированной, все равно не стала бы причиной смерти.
С 1986 по 2005 г. примерно 1 млн мужчин в США
была проведена операция по поводу рака простаты,

De Gustibus ЖЕЛЕЗА НЕ ИЗ ЖЕЛЕЗА
Г.А. Герасимов

5

3 H.G.Welch. Overdiagnosed: Making People Sick in the
Pursuit of Health, Beacon Press, 2011.

Распределение по стадиям и процент 5летней выживаемости при РЩЖ в США: данные за 2001–2007 гг. для больных
обоего пола и всех рас

Стадия при диагностике
Частота, %
Показатель 5летней 

выживаемости, %

Локализованная (не выходящая за пределы органа)
68
99,8
Региональная (метастазы в региональные лимфоузлы)
25
96,8
Дистантная (отдаленные метастазы)
5
55,4

Неизвестная (стадия не установлена)
2
87,6

__04-07_01_Gerasimov(4).qxd  16.01.2012  13:57  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №4

6

обнаруженного после тестирования ПСА. Из них
5 тыс. умерли вскоре после операции, а у десятков
тысяч развились серьезные послеоперационные осложнения. В отдаленном периоде от 200 до 300 тыс.
прооперированных мужчин страдали от импотенции
и/или недержания мочи. Даже открывший ПСА ученый Ричард Аблин назвал безудержное использование это теста “бедой здравоохранения”.
По данным ряда европейских и американских
исследований, в которые были вовлечены десятки
тысяч пациентов, не было выявлено существенных
различий в смертности мужчин от рака простаты,
независимо от того проводился ли им скрининг ПСА
или нет. Надо иметь в виду, что для рака простаты
(как, впрочем, и щитовидной железы) характерна
высокая частота оккультных опухолей обычно небольших размеров, прогноз роста и метастазирования которых достаточно туманен. По данным вскрытий почти у трети мужчин в возрасте от 40 до 60 лет
имелись морфологические очаги рака простаты,
а к 85летнему возрасту этот показатель возрастал до
75%. Может быть, многие из сотен тысяч мужчин,
страдающих от последствий операции на простате,
жили бы спокойно и счастливо, вовсе не зная о скрытом недуге?
Несколько лучше обстоит ситуация со скринингом рака молочной железы. Недавним исследованием было показано, что маммография может предположительно спасать в год жизнь от 4 до 18 тыс.
женщин в США. Это, конечно, очень немалое число,
но не столь уж внушительное при сопоставлении
с 230 тыс. женщин, которым ежегодно ставят диагноз инвазивного рака молочной железы, а также
с 38 млн женщин, которым в США ежегодно проводится маммография, стоящая системе здравоохранения около 5 млрд долларов. 
В последние годы в США стали более прагматично подходить к ранней диагностике распространенных онкологических заболеваний. Специальная
независимая комиссия (United States Prevention
Services Task Force), готовящая рекомендации для
правительства, в начале октября 2011 г. опубликовала заключение о том, что здоровым мужчинам не
следует больше назначать скрининговых тестов на
ПСА, так как проведение этого теста не влияет на
смертность от рака простаты, но часто приводит
к повторным инвазивным обследованиям, ненужному лечению и таким тяжелым осложнениям, как импотенция и недержание мочи. 
Двумя годами ранее эта же комиссия наделала
еще больше шума, не рекомендовав проведение
маммографии у здоровых женщин моложе 50 лет,
а также признав неэффективной активно пропагандируемую в стране систему самодиагностики подозрительных образований молочной железы (самопальпация и осмотр в зеркале). 
Лично меня не может не поражать то, что о заключениях этой авторитетной медицинской комиссии сообщается в передовицах новостей во всех средствах массовой информации (газеты, телевидение,
радио). Эти известия также вызывают очень жаркие
и долгие дискуссии не только в профессиональной
среде, но и среди пользователей медицинских услуг. 
Впрочем, надо признать, что далеко не все врачи
и пациенты согласны с такими заключениями. Некоторые обвиняют правительство и ученых в заговоре
с целью ограничить расходы на здравоохранение,
ставшие в США одной из главной статей бюджета.
Другие приводят в пример истории болезни людей,
в том числе и знаменитых, жизнь которых была спасена, предположительно, благодаря вовремя поставленному диагнозу и своевременному лечению. 
В случаях с медленно растущими, относительно
малоинвазивными и редко метастазирующими опухолями (как при папиллярном РЩЖ) врач не может
твердо знать, в каком случае выявленная при скрининге опухоль является потенциально летальной,
а в каком – нет. Известно однако: чтобы предотвратить один случай смерти от рака простаты или
молочной железы необходимо в течение 10 лет проводить скрининг не менее 1000 человек, т. е. на практике эффективность скрининга рака простаты или
молочной железы с точки зрения спасения жизни
больного составляет всего 0,1%. В случае с РЩЖ эффективность скрининга еще на порядок ниже.
При этом на каждого выигрывавшего в эту своеобразную лотерею приходится немало проигравших:
от 5 до 15 пациентов с гипердиагностикой рака молочной железы и от 30 до 100 пациентов с гипердиагностикой рака простаты. Отбросив эмоции, и врачи,
и пациенты должны знать эти цифры и сами решать
для себя – стоит ли игра свеч.  Недаром определенная часть мужского населения США сознательно отказывается от скрининга ПСА.
Ведь далеко не во всех случаях выявленный при
массовом скрининге рак эквивалентен спасенной
жизни. Подчас опухоль все равно выявляют либо
слишком поздно, чтобы спасти жизнь, либо на столь
ранней стадии, что выбор адекватного метода лечения может быть затруднительным.
Кроме того, снижение смертности от онкологических заболеваний в развитых странах за последние
дватри десятилетия было достигнуто главным образом за счет совершенствования методов лечения,
а не в связи с предположительно более ранней диагностикой при массовом скрининге. Какой смысл
проводить массовый скрининг, если система здравоохранения все равно не в состоянии предоставить

__04-07_01_Gerasimov(4).qxd  16.01.2012  13:57  Page 6

современное и адекватное лечение? Может быть,
лучше вложить средства в оснащение больниц современным оборудованием, например, для лечения радиоактивным йодом? 
Таким образом, практика общественного здоровья и здравоохранения тоже должна строиться на разумных расчетах баланса “польза–вред” с тем, чтобы
определить, куда следует направлять, увы, весьма
ограниченные ресурсы, выделяемые на поддержание
здоровья и долголетия населения страны или региона. При всей своей внешней привлекательности
скрининг многих онкологических заболеваний,
включая РЩЖ, может оказаться малоэффективным
мероприятием. Видимо, поэтому умерла столь упорно внедряемая в советские времена система диспансеризации населения. Попытки ее возродить в современной России тоже скорее всего закончатся ничем. 

Обсуждая вопросы медицинского скрининга,
мы тем не менее никогда не должны забывать, что
речь идет не о проверке надежности стальных деталей машин и механизмов, а о жизни и судьбе обычных людей, а вовсе не тех, о которых революционный поэт написал: “Гвозди бы делать из этих людей,
крепче бы не было в мире гвоздей”4. 

De Gustibus ЖЕЛЕЗА НЕ ИЗ ЖЕЛЕЗА
Г.А. Герасимов

7

4 Из стихотворения “Баллада о гвоздях” (1922) советского
поэта Николая Семеновича Тихонова (1896—1979), где
повествуется о человеческой стойкости. Видимо, этот
образ вызван ассоциацией с выражениями “железный
характер”, “железная воля” и т. п.

__04-07_01_Gerasimov(4).qxd  16.01.2012  13:57  Page 7

В конце весны 2011 г. вышли новые рекомендации
Американской тиреоидной ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов по
диагностике и лечению тиреотоксикоза. Они озаглавлены “Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза”. 

Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R., Greenlee M.C.,
Klein I., Laurberg P., McDougall I.R., Montori V.M., Rivkees S.A.,
Ross D.S., Sosa J.A., Stan M.N. Hyperthyroidism and Other
Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the
American Thyroid Association and American Association of
Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011 21. 

Рекомендации представляют собой достаточно
большой документ, изданный на 54 журнальных
страницах. Важно отметить, что в его создании участвовали не только американские, но и европейские эксперты, т. е. представленные рекомендации
не узкоспецифичны для США, где, как известно,
есть свои особенности организации медицинской
помощи. В документе сформулировано собственно
100 пунктов рекомендаций, каждому из которых
представлен уровень силы рекомендации и уровень
доказательности. Большая же часть объема документа представлена обсуждением и аргументацией,

на основании которой были сформулированы 100 рекомендаций. 
В этой статье хотелось бы привести перевод этих
рекомендаций и дать к ним некоторые комментарии. Комментарии В.В. Фадеева выделены другим
шрифтом. Сам перевод рекомендаций выполнен
не дословно, а адаптирован терминологически для
его лучшего понимания российскими эндокринологами. 

А. Обследование пациентов 
с тиреотоксикозом 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1
При тиреотоксикозе сцинтиграфию щитовидной
железы (ЩЖ) необходимо проводить в ситуациях,
когда клинические проявления заболевания не позволяют уверенно диагностировать болезнь Грейвса (БГ),
особенно если имеются узловые образования ЩЖ. 
Комментарий. Под признаками, позволяющими уверенно
диагностировать БГ, в первую очередь подразумевается эндокринная орбитопатия (ЭОП), в меньшей степени ряд
других данных. Во многих ситуациях, в том числе и при наличии признаков аутоиммунной патологии ЩЖ, может
понадобиться дифференциальная диагностика с заболеваКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №4

8

Клинические рекомендации 

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович – 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. Email: walfad@mail.ru

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: 
Management Guidelines of the American Thyroid Association 
and American Association of Clinical Endocrinologists

FadeyevV.V., E.A. Karseladse

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТИРЕОТОКСИКОЗА
АМЕРИКАНСКОЙ ТИРЕОИДНОЙ АССОЦИАЦИИ 
И АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ
ЭНДОКРИНОЛОГОВ 

В.В.Фадеев, Е.А. Корселадзе 

ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
В.В. Фадеев – доктор мед. наук, зам. директора по научной работе ФГБУ Эндокринологический научный центр
Минздравсоцразвития России, профессор кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 
Е.А. Карселадзе – врачэндокринолог ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития
России.

__08-18_02_Fadeev.qxd  16.01.2012  13:59  Page 8

ниями, протекающими с деструктивным тиреотоксикозом
(послеродовый, молчащий тиреоидиты и пр.). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2
При субклиническом и малосимтомном тиреотоксикозе βадреноблокаторы необходимо назначать
пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое, превышающей 90 ударов в минуту, или имеющим сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3
При клинически выраженном и тяжелом тиреотоксикозе βадреноблокаторы показаны всем пациентам. 

В. Лечение болезни Грейвса 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4
Пациенты с развернутой картиной гипертиреоза при
БГ должны получить один из следующих методов лечении: терапия 131I , антитиреоидные препараты либо тиреоидэктомия. 
Комментарий. К сожалению, других методов, подтвердивших свою реальную эффективность, до сегодняшнего дня
не разработано, и мы вот уже на протяжении от 70 до 100
лет используем перечисленные здесь. 

С. Терапия радиоактивным йодом при БГ 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5
Пациенты с БГ, находящиеся в группе риска по развитию осложнений изза усугубления гипертиреоза
(т. е. те, у кого симптоматика весьма выражена или
у которых уровень свободного Т4 превышает нормальный в 2–3 раза), должны получать лечение βадреноблокаторами перед терапией радиоактивным
йодом. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
Лечение тиамазолом перед проведением терапии радиоактивным йодом при БГ следует считать оправданным у пациентов, находящихся в группе риска по
развитию осложнений изза усугубления гипертиреоза (т. е. тех, у кого симптоматика весьма выражена
или у которых уровень свободного Т4 превышает
нормальный в 2–3 раза).  

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7
Медикаментозное лечение любого сопутствующего
заболевания должно быть оптимизировано перед
введением радиоактивного йода. 

Комментарий. Эти три рекомендации особых сомнений не
вызывают, хотя и имеют разный уровень доказательности.
Исходный посыл состоит в том, что в ряде ситуаций терапия 131I может быть назначена и без какойлибо подготовки, при этом в первую очередь речь идет о пациентах с побочными эффектами тионамидов (лейкопеническая реакция, выраженная аллергия и др.). 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8
При БГ надлежащая активность 131I должна быть назначена однократно (обычно 10–15 мКи) с целью
достижения у пациента гипотиреоза. 
Комментарий. Очень емкая рекомендация: в ней обозначены три основных положения: целесообразность однократного назначения 131I (а не дробного), примерная активность (10–15 мКи) и цель терапии – разрушение всей ЩЖ
с целью достижения гипотиреоза. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9
У пациенток детородного возраста за 48 ч до процедуры терапии радиоактивным йодом необходимо
провести тест на беременность. Лечащий врач должен подтвердить отрицательный результат теста
(по тестполоске) перед назначением радиоактивного йода. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10
Врач, назначающий радиоактивный йод, должен
обеспечить пациента письменными рекомендациями (памяткой) по поводу правил радиационной безопасности после проведения лечения. Если меры
предосторожности не могут быть соблюдены, необходимо выбрать другой (альтернативный) метод лечения. 
Комментарий. В реальной жизни, особенно если пользоваться реальными нормами радиационной безопасности,
обоснованными с позиции тех активностей 131I, которые
назначаются при БГ, такого рода проблемы возникают
очень редко. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11
Последующее наблюдение в течение первых 1–2 мес
после терапии 131I должно включать в себя определение уровня свободного Т4 и общего Т3. Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, наблюдение должно быть продолжено с интервалом 4–6 нед. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12
Если тиреотоксикоз при БГ сохраняется через 6 мес
после терапии 131I или имеется лишь минимальный
ответ через 3 мес после терапии, рекомендуется повторное лечение 131I. 
Комментарий. Важные с практической точки зрения сроки.
Хотелось бы добавить, что если гипотиреоз развивается

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ...
В.В.Фадеев, Е.А. Корселадзе

9

__08-18_02_Fadeev.qxd  16.01.2012  13:59  Page 9

в ранние сроки после терапии 131I, т. е. уже примерно через
4–6 нед, он зачастую носит транзиторный характер и после него в ряде случаев может даже вновь возобновиться
тиреотоксикоз. 

D. Если в качестве первичного 
лечения БГ выбрана тиреостатическая 
терапия

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13
Тиамазол является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения БГ, за исключением лечения БГ
в I триместре беременности, тиреотоксического
криза и развития побочных эффектов на тиамазол,
когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ). 
Комментарий. В США на протяжении последнего года
продолжаются “гонения” на ПТУ, который, в отличие от
Европы и России, был там более популярным тиреостатиком, чем тиамазол. Связано это с тем, что при анализе
баз данных побочных эффектов было показано, что ПТУ
обладает большей гепатотоксичностью, чем тиамазол.
На мой взгляд, токсичность ПТУ значительно преувеличена. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14
Пациент должен быть предупрежден о побочных
эффектах тиреостатических препаратов и необходимости без промедления обратиться к лечащему
врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала
или потемнения мочи, артралгии, болей в животе,
тошноты, усталости, лихорадки или фарингита.
До начала медикаментозной терапии и при каждом
последующем визите пациента необходимо информировать о том, что он должен незамедлительно
прекратить прием препаратов и позвонить своему
врачу при появлении симптомов, которые могут
быть связаны с наличием агранулоцитоза или повреждением печени. 
Комментарий. Справедливая рекомендация, но сгущать
краски избыточно я бы тоже не стал. Всетаки тиреостатитки – достаточно безопасные препараты и значимые побочные эффекты (если не брать кожный зуд и сыпь) встречаются достаточно редко. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15
Перед началом тиреостатической медикаментозной
терапии при БГ мы рекомендуем определение у пациентов исходной развернутой гемограммы с подсчетом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печеночного профиля, включая билирубин и трансаминазы. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16
У
всех пациентов, получающих тиреостатики,
при фебрильных состояниях и фарингите необходимо определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную
формулу. Рутинное периодическое определение
уровня лейкоцитов не рекомендуется. 
Комментарий. Последнее положение базируется на исследованиях, показавших, что периодическое определение
уровня лейкоцитов неэффективно в плане выявления агранулоцитоза. Легкие лейкопенические реакции у пациентов, получающих тиреостатики, возникают не редко, но они
почти всегда транзиторны. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17
Функция печени и гепатоцеллюлярная сохранность
должны быть оценены у пациентов, принимающих
пропилтиоурацил, при наличии зудящей сыпи, желтухи, обесцвеченного стула или потемнения мочи,
артралгии, боли в животе или метеоризма, потери
аппетита и тошноты. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 18
При возникновении незначительных кожных реакций возможно параллельное назначение антигистаминных препаратов без прекращения антитиреоидной терапии. При наличии стойких умеренных
и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом
или хирургическое вмешательство или перевести
его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не
показана. При развитии тяжелых аллергических
реакций назначение другого препарата не рекомендуется. 
Комментарий. Последнее положение базируется на том,
что не менее чем в половине случаев при переводе пациента с тиамазола на ПТУ (или наоборот) аллергические реакции сохраняются. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 19
Если тиамазол выбран в
качестве начального
лечения БГ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12–18 мес, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 20 
Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №4

10

__08-18_02_Fadeev.qxd  16.01.2012  13:59  Page 10

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ...
В.В.Фадеев, Е.А. Корселадзе

11

ТТГ (АТрТТГ), так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую
ремиссию имеют пациенты с низким уровнем
АТрТТГ. 
Комментарий. Положение рекомендательное, так как независимо от уровня АТрТТГ пациенту после отмены тиреостатиков необходимо определять функцию ЩЖ в динамике. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 21 
Если у пациента с БГ после отмены тиамазола вновь
развивается гипертиреоз, необходимо рассмотреть
вопрос о проведении лечения радиоактивным йодом
или тиреоидэктомии. В ряде случаев может быть рассмотрена более длительная терапия небольшими дозами тиамазола. 
Комментарий. Последнее положение, против которого по
многим причинам хочется возразить, проистекает из нескольких недавних работ (в частности, Azizi из Ирана
и Laurberg из Дании), в которых анализ отдаленных результатов длительной (более 2 лет) тиреостатической терапии показал как минимум приемлемость такого подхода в отдельных случаях, но, что важно подчеркнуть,
не с позиции достижения пациентом ремиссии спустя
много лет лечения, а с позиции относительной безопасности такой терапии, аспектов доступности лечения
и некоторых других моментов.  

E. Если в качестве лечения БГ выбрана 
тиреоидэктомия 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 22
Перед проведением тиреоидэктомии у пациента
необходимо достигнуть эутиреоидного состояния на
фоне терапии тиамазолом. Йодид калия можно
назначать непосредственно в предоперационном
периоде. 
Комментарий. Назначение раствора Люголя перед проведением тиреоидэктомии традиционно используется во
многих странах, но не является обязательным, поскольку
данные о меньшем числе осложнений на фоне такой подготовки по сравнению с операциями без применения йода
отсутствуют. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 23 
При исключительных обстоятельствах, когда невозможно достигнуть эутиреоидного состояния перед
проведением тиреоидэктомии (аллергия на антитиреоидные препараты) и существует необходимость
в ее срочном проведении, следует назначать  пациенту βблокаторы и йодид калия непосредственно

в предоперационном периоде. Хирург и анестезиолог должны иметь опыт лечения таких пациентов. 
Комментарий. Такого рода ситуации, особенно в нашей
стране, вполне реальны. При непереносимости (аллергии)
тиреостатиков и при отсутствии возможности назначения
терапии 131I подготовка к тиреоидэктомии может осуществляться с помощью пламмерунга. В этой ситуации важны две вещи: вопервых, соблюсти сроки проведения операции – провести ее сразу, как только пациент достигнет
состояния, близкого к эутиреоидному (по уровню Т4 и Т3),
а вовторых, произвести именно тиреоидэктомию. Если не
соблюсти эти условия, в обоих случаях можно ожидать
“прорыва блокады” с возможным усугублением тиреотоксикоза: в первом случае изза несоблюдения сроков, а во
втором – при проведении частичной резекции ЩЖ – изза “прорыва блокады” в тиреоидном остатке. Альтернативным методом подготовки к операции в обсуждаемых случаях может быть плазмаферез, проведение которого не
вполне оправдано с экономических позиций. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 24
Предельносубтотальная или тотальная тиреоидэктомия является методом выбора хирургического лечения БГ. 
Комментарий. Предельносубтотальная и тотальная тиреоидэктомия несколько отличаются технически, но не отличаются с функциональной точки зрения – в обоих случаях
исходом операции является гипотиреоз. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 25
Если операция выбрана в качестве лечения БГ,
пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии. 
Комментарий. В оригинале такой хирург обозначен как
“highvolume surgeon”. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 26
После тиреоидэктомии по поводу БГ рекомендуется
определение уровня кальция и интактного паратгормона и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д. 
Комментарий. Вероятность развития транзиторной гипокальциемии после тиреоидэктомии составляет около 20%.
В подавляющем большинстве случаев она остается бессимптомной и незамеченной, если среди прооперированных пациентов не проводится скрининговое определение
уровня ионизированного кальция. Вероятность развития
стойкого гипопаратиреоза в учреждениях, специализирующихся на хирургическом лечении патологии ЩЖ, после
тиреоидэктомии (как первой операции на ЩЖ) составляет менее 0,5%. 

__08-18_02_Fadeev.qxd  16.01.2012  13:59  Page 11

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №4

12

РЕКОМЕНДАЦИЯ 27
После тиреоидэктомии по поводу БГ прием антитиреоидных препаратов и βадреноблокаторов необходимо прекратить. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 28 
После тиреоидэктомии по поводу БГ необходимо
начать прием левотироксина (LT4) в суточной дозе,
соответствующей массе тела пациента (1,7 мкг/кг),
и определить уровень ТТГ через 6–8 нед после операции. 
Комментарий. Совершенно логично, что пациенту, подготовленному тиреостатиками и находившемуся ко времени
операции в эутиреоидном состоянии, после тиреоидэктомии назначается полная доза LT4. Если будет назначена
меньшая доза, это неизбежно приведет к развитию гипотиреоза. Это правило не работает при выполненении частичной резекции ЩЖ, после которой ситуация на неопределенный срок остается непредсказуемой. Но такой
объем операции этими клиническими рекомендациями
не предлагается. 

F. Какова тактика в случае сочетания 
болезни Грейвса с узловым зобом

РЕКОМЕНДАЦИЯ 29 
Если у пациента с БГ выявлено узловое образование
в ЩЖ, тактика диагностики и лечения не отличается от таковой, изложенной в последних клинических
рекомендациях по узловому зобу. 

G. Какова тактика при тиреотоксическом 
кризе? 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 30
Используется комбинированный подход, включающий блокаду βадренорецепторов, терапию антитиреоидными препаратами, неорганическим йодом,
глюкокортикостероидами, охлаждение с помощью
ацетаминофена и охлаждающих покрывал, регидратацию, искусственную вентиляцию легких и наблюдение в отделении интенсивной терапии. 

Н. Какова тактика при многоузловом 
токсическом зобе (МТЗ) и токсической 
аденоме (ТА)? 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 31 
Пациентам с МТЗ или ТА показана терапия радиоактивным йодом или тиреоидэктомия; длительное

лечение тиамазолом целесообразно лишь в редких
случаях. 

I. Если для лечения МТЗ и ТА выбрана 
терапия 131I

РЕКОМЕНДАЦИЯ 32 
Пациенты с МТЗ или ТА, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счет
усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых
и пациентов с заболеваниями сердечнососудистой
системы или тяжелым тиреотоксикозом, должны получать βблокаторы перед терапией 131I и до того момента, пока не будет достигнут эутиреоз. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 33 
Предварительное лечение тиамазолом перед проведением терапии 131I при МТЗ и ТА должно обсуждаться для пациентов, имеющих повышенный риск
развития осложнений в связи с усилением тиреотоксикоза, включая пожилых пациентов и тех, у кого
имеются заболевания сердечнососудистой системы
или тяжелый тиреотоксикоз. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 34 
Пациенты с нефункционирующими узлами по данным сцинтиграфии или узлами с подозрительной
ультразвуковой характеристикой должны быть обследованы согласно недавно изданным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению
узлового зоба. 
Комментарий. Исходят из того, что в соответствии с последними рекомендациями по узловому зобу в пункции
“горячих” по данным сцинтиграфии узлов необходимости нет. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 35 
При лечении МТЗ радиоактивным йодом он должен быть назначен однократно, в такой активности, которая обеспечит ликвидацию тиреотоксикоза. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 36 
При лечении ТА радиоактивным йодом он должен
быть назначен однократно, в такой активности, которая обеспечит ликвидацию тиреотоксикоза. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 37 
Наблюдение пациентов после терапии радиоактивным йодом по поводу МТЗ или ТА в течение 1–2 мес
подразумевает определение свободного Т4, общего
Т3 и ТТГ. Его необходимо повторять с интервалом
1–2 мес до тех пор, пока не будут получены стабиль__08-18_02_Fadeev.qxd  16.01.2012  13:59  Page 12

ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ...
В.В.Фадеев, Е.А. Корселадзе

13

ные результаты, в дальнейшем – как минимум 1 раз
в год по клиническим показаниям. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 38
Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 мес после терапии 131I по поводу МТЗ или ТА, рекомендовано повторное назначение 131I. 

К. Если для лечения МТЗ и ТА 
выбрано хирургическое лечение 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 39 
Если в качестве метода лечения МТЗ или ТА выбрана операция, у пациентов с манифестным тиреотоксикозом необходимо достижение эутиреоза на фоне
терапии тиамазолом (при отсутствии на него аллергии), возможно в комбинации с βадреноблокаторами; назначение йода перед операцией в данном случае не показано. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 40 
Операцией выбора при МТЗ является предельносубтотальная или тотальная тиреоидэктомия. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 41 
Операция по поводу МТЗ должна быть проведена
высококвалифицированным хирургом, который
имеет опыт проведения тиреоидэктомии. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 42 
Операцией выбора при ТА является резекция пораженной доли ЩЖ (лобэктомия) или истмусэктомия,
если аденома располагается в перешейке. 
Комментарий. Термин “токсическая аденома” очень часто
трактуется достаточно широко, с распространением на те
ситуации, когда с морфологической позиции об аденоме
речь не идет. В противоположность МТЗ, где речь идет
о поражении большей части ЩЖ (а по данным пункционной биопсии ситуация неотличима от коллоидного пролиферирующего зоба), о ТА говорят, когда речь идет о солитарном “горячем” узле в неизмененной ЩЖ. Истинные
ТА встречаются относительно редко у лиц относительно
более молодого возраста, чем при МТЗ. Морфологически
речь идет об истинной аденоме, хотя, как указывалось, выяснять морфологию солитарного “горячего” узла не обязательно, т.е. пункцию “горячих” узлов последними рекомендациями предлагается не делать. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 43 
Операцию по поводу ТА должен проводить специализированный хирург, имеющий опыт проведения
тиреоидэктомий. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 44 
После тиреоидэктиомии по поводу МТЗ мы рекомендуем определение уровня кальция сыворотки
или интактного паратгормона и, основываясь на полученных результатах, дополнительное назначение
препаратов кальция и витамина Д.  

РЕКОМЕНДАЦИЯ 45 
Прием тиамазола должен быть прекращен после операции по поводу МТЗ или ТА. βадреноблокаторы
должны быть постепенно отменены после операции. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 46  
После операции по поводу МТЗ заместительная терапии LT4 должна быть начата в дозе, соответствующей
массе тела пациента (1,7 мкг/кг) и его возрасту, пожилые пациенты нуждаются в немного меньшей дозе.
ТТГ следует определять каждые 1–2 мес до тех пор,
пока он не стабилизируется, а затем ежегодно. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 47 
У пациентов, оперированных  по поводу ТА, уровень
ТТГ и св. Т4 необходимо определять  через 4–6 нед
после операции и при устойчивом повышении уровня ТТГ должна быть начата терапия LT4. 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 48 
После неадекватной по объему операции по поводу
МТЗ или ТА методом выбора лечения тиреотоксикоза является терапия радиоактивным йодом. 

L. Может ли для лечения МТЗ и ТА 
использоваться тиреостатическая терапия

РЕКОМЕНДАЦИЯ 49 
Мы рекомендуем избегать длительной терапии тиамазолом при МТЗ и ТА, за исключением отдельных
пожилых пациентов и пациентов с ограниченной
предполагаемой продолжительностью жизни, при
условии возможности регулярного наблюдения. 

M. Каковы принципы лечения БГ 
у детей и подростков 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 50  
Методами лечения БГ у детей являются терапия тиамазолом, 131I или тиреоидэктомия. Терапии 131I необходимо избегать у очень маленьких детей (младше
5 лет). Терапия 131I допустима у пациентов в возрасте
от 5 до 10 лет, если расчетная доза активности 131I составляет менее 10 мКи. Терапия 131I у пациентов стар__08-18_02_Fadeev.qxd  16.01.2012  13:59  Page 13