Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2011, том 7, № 3

Некоторые читатели моей колонки уже, наверное, спрашивают: почему автор столь много внимания уделяет темам, связанным с йодом, йодным дефицитом и йодированной солью, оставляя без внимания другие вопросы тиреоидологии? Нет ли здесь
конфликта интересов? Может быть. Но, постепенно
постигая профессию колумниста, начинаешь понимать, что колонки (даже в ежеквартальный журнал)
надо писать на актуальные темы, находящиеся на
пике интересов как профессионалов, так и всей почтеннейшей публики. Иными словами: “утром в газете, вечером в куплете”, т.е. в нашей колонке. Можно
ли было, например, обойти вниманием в этом году
20ю годовщину аварии на Чернобыльской АЭС?
А совпавшую с этим печальным юбилеем еще более
прискорбную аварию на японской АЭС “Фукусима”, если везде от Первого канала ТВ до желтой
прессы обсуждался животрепещущий вопрос о том,
сколько йода нужно выпить, чтобы “спастись от радиации”?
Как хотелось бы найти на первых страницах
“New England J. of Medicine” или Журнала американской медицинской ассоциации (JAMA) передовую
статью о грандиозном прорыве в лечении базедовой
болезни или аутоиммунного тиреоидита и поделиться этой новостью с коллегами в своей колонке. Но
нет. Зато вот один из июньских номеров самого, очевидно, знаменитого медицинского журнала “Lancet”
вышел со статьей2, которая привлекла внимание как
медицинских, так и обычных зарубежных средств
массовой информации. 
Впрочем, с точки зрения стандартов нашего
журнала обсуждаемая статья из “Lancet” весьма ординарна. В 9 городах Соединенного Королевства в
2009 г. было проведено разовое поперечное исследование экскреции йода с мочой у 810 девочек в возрасте 14–15 лет и с помощью вопросника изучено
потребление ими некоторых продуктов питания.
Было установлено, что медианная концентрация йода в моче в Королевстве в целом составляла
80,1 мкг/л. 
Самые низкие показатели йодурии были выявлены в североирландском Белфасте (64,7 мкг/л),
а наиболее высокие (98,4 мкг/л) – в шотландском городе Данди. Небольшое потребление молока тесно
коррелировало со сниженной йодурией. Следует отметить, что не было выявлено корреляции между йодурией и потреблением других продуктов, включая
морскую рыбу, за исключеним яиц (при их высоком
потреблении уровень йодурии был почемуто снижен).
Хотя и ранее в Великобритании публиковались
отдельные статьи, указывающие на наличие дефицита йода в питании населения, статья в “Lancet” является по сути дела первой публикацией за многие десятилетия, в которой приводятся данные общенационального исследования обеспеченности питания
населения йодом. 
Интересна история профилактики эндемического зоба в этой стране. По данным обследования,
проведенного в 1944 г., у 50% взрослых женщин и
26–43% школьниц был выявлен видимый зоб. Однако, в отличие от других европейских стран, в послевоенные годы в Великобритании не было принято
никаких программ по йодированию соли. Парадоксально, но ситуацию исправили британские ветеринары и животноводы. Для увеличения надоя молока
и привеса коров они стали широко добавлять в корма йодированную соль и другие минеральные добавки. Таким образом, основным источником йода
в питании жителей Великобритании во все послевоенные годы стали молоко и молочные продукты.
В прошлом веке молоко было чрезвычайно популярным продуктом, а дети и вовсе бесплатно получали его в школе. Эндрю Мэнсон и Кристина Бэрлоу, герои романа А. Кронина “Цитадель”, познакомились, когда доктор явился в класс, чтобы запретить мальчику, который должен был сидеть на каранКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №3

4

Редакционные материалы

De Gustibus 

QOUD LICET JOVI NON LICET BOVI?1

Г.А. Герасимов

1 Quod licet Jovi (Iovi) non licet bovi ("Что дозволено Юпитеру, не дозволено быку") – крылатое латинское выражение,
смысл которого в том, что если нечто разрешено человеку или группе людей, то оно совершенно необязательно разрешено всем остальным (двойной стандарт). Фраза содержит намек на миф о похищении Европы Юпитером, принявшим облик быка (информация из "Википедии").

2 M. Vanderpump et al. Iodine status if UK schoolgirls: a cross sectional survey. The Lancet, published online June 2, 2011
DOI:10.1016.s01406736(11)606934.

04-07_Gerasimov(4).qxd  02.11.2011  11:54  Page 4

тине по кори дома, появляться в школе, где он ежедневно получал положенный ему бесплатный стакан
молока3. 
Но времена меняются, потребление молочных
продуктов жителями развитых стран постоянно снижается, а обязательный стакан молока в школе был
отменен еще во времена Маргарет Тэтчер. Таким образом “случайный” успех сменился вполне прогнозируемым возвратом дефицита йода в питании. То же
самое случилось десятилетием ранее в Австралии и
Новой Зеландии – странах, которые считали преодолевшими йодный дефицит. Бьют тревогу и специалисты из США: хотя в целом по данным национального обследования здоровья и питания в 2008 г. медианная концентрация йода в моче свидетельствовала о нормальной обеспеченности йодом населения
США, однако есть основания полагать, что некоторая часть беременных женщин уже имеет йодный дефицит. 
Тут, казалось бы, развитые страны могли показать достойный пример всему человечеству и наряду
с десятками других стран мира внедрить эффективную программу йодирования соли, тем более что
технических проблем для этого у них не существует.
Однако этого не происходит по соображениям, я бы
сказал, идеологического порядка. По мнению ряда
экспертов из Великобритании, которое, впрочем, не
подкрепляется никакими доказательствами, программа йодирования соли может обернуться увеличением употребления этой “белой смерти”, что допустить совершенно невозможно.
Сказать по правде, за последние десятилетия
в Великобритании сложилось мощное “антисолевое” лобби, которое будет препятствовать даже
скромным попыткам провести программу, основанную на йодировании соли. Соль в понимании этих
людей – абсолютное зло, и любая попытка окропить
его хоть святой водичкой, хоть йодом приведет к неформальной реабилитации этого вселенского чудовища. Как выразился в кулуарах научной конференции один такой эксперт – “йодирование соли – это
все равно, что йодирование свиного сала”. 
Тут давайте отвлечемся и обсудим вопрос о соли,
артериальном давлении (АД), сердечнососудистых
заболеваниях (ССЗ) и рекомендуемых профилактических мерах по снижению потребления соли. Они
были сформулированы недавно в докладе ВОЗ и
Агентства по пищевым стандартам Великобритании4. Приведем основные положения этого доклада:
• Существует зависимая от дозы и прямая связь
между приемом соли и АД. 
• Это обусловливает необходимость дальнейшего
снижения потребления соли, даже если питание уже
“здоровое”.
• По оценкам, снижение потребления соли с 10 до
5 г в день снизит частоту инсультов на 23%, а ССЗ –
на 17%.
• Снижение потребления соли до 6 г в день можно
приравнять к предотвращению в глобальном масштабе 2,5 млн смертей.
• Добровольное уменьшение использования соли
пищевой промышленностью приведет к экономии
миллиардов долларов на расходах здравоохранения.
Но так ли уж незыблемы эти утверждения с научной точки зрения? Далеко ходить не будем, а посмотрим только несколько нашумевших публикаций
последнего года. Вот в мае 2011 г. авторитетнейший
Журнал американской медицинской ассоциации
(JAMA) опубликовал результаты большого бельгийского исследования, в котором у 3681 участника в течение в среднем 7,9 года изучалась заболеваемость и
смертность от ССЗ и их связь с показателями АД и
экскрецией натрия с мочой (наиболее точным индикатором потребления соли). Была установлена прямая зависимость между экскрецией натрия и систолическим (но не диастолическим) давлением, но эта
зависимость никак не отражалась на риске развития
гипертонии или осложнений ССЗ. При этом низкое
потребление соли ассоциировалось с более высоким
риском смерти от ССЗ5. 
Авторы другого Британского кохрановского исследования6 пришли к выводу, что умеренное снижение потребления соли не влияет на общий риск ССЗ
и смерти, как это считалось ранее. Согласно
действующим рекомендациям в большинстве развитых стран нужно снизить потребление соли всем населением примерно наполовину. Однако метаанализ
семи исследований с участием 6489 добровольцев
как с нормальным, так и с повышенным давлением
показал, что сниженное наполовину потребление

De Gustibus “Qoud licet jovi non licet bovi?”
Г.А. Герасимов

5

3 “В углу просторной, хорошо проветренной комнаты топился камин. Здесь учились дети до семилетнего возраста, и так
как сейчас как раз был перерыв, то перед каждым стоял стакан молока”. А.Кронин “Цитадель”. 

4 Creating an enabling environment for populationbased salt reduction strategies: report of a joint technical meeting held by WHO
and the Food Standards Agency, United Kingdom, July 2010. WHO Report, 2011.

5 StolarzSkrzypek K. et al. Fatal and Nonfatal Outcomes, Incidence of Hypertension, and Blood Pressure Changes in Relation to
Urinary Sodium Excretion, JAMA. 2011;305(17):1777–1785.

6 Taylor R.S., Ashton K.E., Moxham T. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; DOI: 10.1002/14651858.CD009217
Refer to: http://www2.cochrane.org/reviews/

04-07_Gerasimov(4).qxd  02.11.2011  11:54  Page 5

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №3

6

соли в течение 6 мес приводит к незначительному
снижению систолического и диастолического АД–
в среднем на 1,1/0,6 мм рт. ст. При этом на риск заболеваний системы кровообращения влияет снижение
давления минимум на 2–3 мм рт. ст. 
Выяснилось также, что ограничение соли в питании статистически значимо не влияет ни на риск
развития ССЗ, ни на риск преждевременной смерти
при нормальном и повышенном АД. Более того,
у людей с недостаточностью кровообращения риск
смерти даже повышается. Было, однако, отмечено,
что уменьшение потребления соли более чем наполовину все же снижает риск болезней системы кровообращения и смерти.
Таким образом, самое беглое ознакомление
с проблемой показывает, что положительный эффект от снижения потребления соли на заболеваемость и смертность от ССЗ пока нельзя считать твердо доказанным фактом. Тогда возникает резонный
вопрос: почему же рекомендации по снижению потребления соли от лица ВОЗ даются всему населению
земного шара, а отнюдь не только лицам с повышенным АД, и можно ли считать эту точку зрения достаточно научно обоснованной? Нет ответа.
Нет удовлетворительного ответа и на другой
вопрос: насколько в принципе возможно снизить
потребление соли всем населением, имеющим разный возраст, пол, расу, привычки и болезни, явные и
мнимые? В 2010 г. в American Journal of Clinical
Nutrition (AJCN) была опубликована статья7, в которой проанализированы данные 38 исследований,
опубликованных в 1957–2003 гг., по динамике суточной экскреции натрия с мочой. При анализе этих
данных не было выявлено никаких тенденций почти
за полвека ни к повышению, ни к снижению этого показателя, который в среднем составлял около 3500 мг
натрия или около 9 г соли в день. Сходные данные были получены и в сходном британском исследовании.  
Значит, все полувековые усилия и затраты по
снижению потребления соли населением этих стран
оказались напрасными? Может поэтому в «бессильной злобе» власти НьюЙорка на полном серьезе хотели официально запретить выставлять солонки на
столы ресторанов; их можно было бы заполучить от
официанта только по запросу (спасибо хоть устному). Но изза протестов и насмешек жителей от этой
идеи пришлось отказаться. 
Тогда эти замыслы решили воплотить в жизнь
власти британского города Стокпорт (Stockport)
в английском графстве Большой Манчестер. Постановление об удалении солонок носит рекомендательный характер. Решение убрать или оставить солонки на столах владельцы ресторанов и закусочных
примут самостоятельно. Власти Стокпорта вообще
проводят последовательную политику, направленную на снижение потребления соли среди населения. В частности, в 2008 г. городской совет принял
решение сократить число отверстий в солонках со
стандартных 17 до 5. Новые солонки были закуплены из средств городского бюджета и переданы
в местные рестораны и кафе. Следующим постановлением дырки в солонках, наверное, вовсе отменят…
И будут считать себя правыми, так как на фоне
потрясающих “успехов” программы по снижению
потребления соли, которую британцы и американцы
упорно съедают в одном и том же количестве (около
10 г) как минимум последние 50 лет, медицинские
власти Великобритании решили удвоить усилия и
снизить потребление соли до 3 (трех!) г в день в среднем по стране к 2025 г.
Чтобы перевести немые цифры потребления соли в натурпродукт, давайте представим себе сэндвич,
который читатель этих строк может взять с собой,
например, чтобы перекусить на работе. Допустим
в этом сэндвиче будет два хороших ломтя хлеба массой 200 г. Между этими ломтями читатель пусть поместит 100 г колбаски или ветчинки. Теперь давайте
считать: в 100 г хлеба соли около 1 г, в составе колбас
и ветчин соли уже 3–3,5 г. Итак, с этим сэндвичем вы
сразу съедите  около 5 г соли, всю суточную норму.
Ситуация вряд ли улучшится, если колбасу вы замените сыром, в котором соли 1,5–3,5 г, и выйдет совсем изпод контроля, если между ломтями заложить
рыбку даже слабого посола (5–8 г соли) или красную
икорку (6 г соли).
На самом деле 70–80% соли в питании современного городского человека приходится на готовые
продукты питания (хлебобулочные изделия, сыры,
колбасы и пр.), полуфабрикаты, замороженные продукты и общественное питание. Именно на пищевую промышленность и обратили свой гнев борцы
с солью, требуя от нее добровольно (пока) снизить
содержание соли в рецептурах готовой продукции. 
Однако тут есть несколько «но», причем весьма
существенных. Первое “но” состоит в том, что недосоленные продукты становятся элементарно невкусными и потребитель их перестает покупать. В рыночной экономике  это главный фактор. Не успела
компания “Кэмпбелл”, этикетка супов которой увековечена на картинах Энди Уорхола, уменьшить содержание соли в своей продукции, как быстренько
передумала. Несоленые супы не пользовались спро7 Bernstein A., Willett W. Trends in 24h urinary sodium excretion in the United States, 1957–2003: a systematic review. Am. J.
Clin. Nutr. doi: 10.3945/ajcn.2010.29367.

04-07_Gerasimov(4).qxd  02.11.2011  11:54  Page 6

сом: попробовав их раздругой, потребители их
больше не покупали.
Не менее важно и то, что соль в продуктах является консервантом. Добавь ее меньше, и можно поставить под риск безопасность питания. А идея заменить соль искусственными консервантами вряд ли
многим понравится. Хлеб без соли не только невкусен, но и плохо хранится, так как соль предотвращает развитие плесени и вредных бактерий.  
Снижение потребления соли до 3 г в день, как то
рекомендуют британские эксперты, означает, что все
население этой страны должно полностью отказаться от всех привычных продуктов питания и придерживаться диеты, которую ныне рекомендуют только
больным с хронической почечной недостаточностью. Насколько вероятен такой сценарий собы
тий, читатель легко может оценить самостоятельно.
К сожалению, однако, жертвой этих несбыточных
планов может оказаться программа йодной профилактики, основанная на пропаганде использования
йодированной соли. 
Казалось бы, что нам в России до планов “Вестминстерских мечтателей” лишить сограждан вкусненького и солененького. Они и так там ездят по
неправильной стороне улицы.  Однако под натиском
этих экспертов началось расшатывание позиции
ВОЗ. Хотя эта международная организация попрежнему считает массовое йодирование соли оптимальным подходом для профилактики дефицита йода в питании, однако уже начинает подкладывать
под себя соломку, оговаривая необходимость снижения потребления самой соли.  При этом все прекрасно понимают, что средства на закупку солонок без

дырок и другие бессмысленные проекты имеют
только богатые страны. Небогатым странам нет
смысла расходовать силы и средства на программу
с сомнительной пользой и очевидной неэффективностью. 
Вместе с тем у ряда моих коллег уже возникает
мысль о существовании двойных стандартов в отношении йодирования соли в мире. С одной стороны,
эта стратегия активно продвигается в развивающихся странах, а с другой стороны, ряд развитых стран
считает этот подход неадекватным, если он касается
своего собственного населения. Хотя таких стран не
так уж и много, но осадок все же остается.
Хочу еще раз обратить внимание на то, что критика в моей колонке направлена только против рекомендаций по бессмысленному снижению потребления соли всем населением, включая даже тех,
кто придерживается принципов здорового питания.
Эта критика ни в коей мере не касается принципов
лечения артериальной гипертонии. Одной из первых рекомендаций больным гипертонией остается
именно снижение потребления соли до разумных
пределов.  
Эта колонка адресована также тем критикам
программы всеобщего йодирования соли, которые
ставят ее необходимость под сомнение с точки зрения задачи глобального уменьшения потребления
этого зловредного продукта. Тут бы можно было провести параллель с адептами борьбы с «глобальным
потеплением», но уже пора ставить точку. 
Может быть, это и не всем по вкусу, но любое
распространенное мнение надо воспринимать, как
говорят англичане, “with pinch of salt”8.

De Gustibus “Qoud licet jovi non licet bovi?”
Г.А. Герасимов

7

8 Букв. “с крупинкой соли”, т.е. с определенным сомнением.

04-07_Gerasimov(4).qxd  02.11.2011  11:54  Page 7

Под парадигмами я подразумеваю признанные всеми научные достижения, которые в течение определенного времени дают модель постановки проблем и их
решений научному сообществу.
Томас Кун
Рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью эндокринной системы [1]. Стандартизованный показатель заболеваемости РЩЖ в различных
странах мира варьирует от 0,8 до 9,4 случая на 100 000
населения в год среди женщин и от 0,6 до 2,6 случая
на 100 000 населения в год среди мужчин [6]. В России заболеваемость РЩЖ достигает 8000 новых случаев в год [2]. 
Хотя географические вариации заболеваемости
РЩЖ и существуют, огромное влияние на показатели заболеваемости оказывают различия между странами в обеспеченности диагностическими ресурсами и в первую очередь доступности УЗИ. Наиболее
высокие показатели заболеваемости (а, по сути, выявляемости) демонстрируют экономически развитые государства благодаря высокому уровню развития здравоохранения в целом и диагностики заболеваний ЩЖ в частности. Неуклонный рост заболеваемости РЩЖ обусловлен в первую очередь ранним
выявлением заболевания. Это подтверждают данные
эпидемиологических исследований, свидетельствующие о смещении за последние десятилетия клинического спектра опухолей в сторону группы низкого
клинического риска [11]. L. Davies и соавт. указывают, что в США заболеваемость РЩЖ с 1975 по 2004 г.
увеличилась с 3,6 до 8,7 на 100 000 населения в год,

т.е. в 2,4 раза. При этом практически весь прирост
обусловлен увеличением заболеваемости папиллярным раком ЩЖ (с 2,7 до 7,7 на 100 000 населения
в год) и в основном за счет обнаружения образований размером менее 2 см. Не было выявлено никаких существенных изменений в заболеваемости
РЩЖ других гистологических типов: медуллярным
и анапластическим. Показатель смертности от РЩЖ
был стабильным в период между 1973 и 2002 г. (около 0,5 на 100 000) [7].
Злокачественные новообразования ЩЖ весьма
полиморфны по гистологическим типам, клиническому течению и прогнозу. В международной гистологической классификации ВОЗ, опубликованной
Международным агентством по изучению рака
(International Agency for Research on Cancer, IARC) в
2004 г., злокачественная опухоль ЩЖ может быть
представлена более чем 10 различными гистологическими типами. Большинство случаев РЩЖ
(90–95%) представлено опухолями из фолликулярного эпителия с низким потенциалом опухолевой агрессии и благоприятным прогнозом – высокодифференцированными формами РЩЖ (ВДРЩЖ) [1,
18]. В структуре гистологических типов ВДРЩЖ наиболее распространенным является папиллярный
тип (около 85% случаев), второе место занимает
фолликулярный (около 10%), оставшаяся доля приходится на гюртлеклеточный (оксифильный) вариант [9, 18]. Цитологические и гистологические особенности типов ВДРЩЖ отражаются в поведении
опухоли, тем не менее в преобладающем большинстве случаев их сходства перевешивают различия и

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №3

8

Обзор литературы

Для корреспонденции: Платонова Надежда Михайловна – 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, 11.

Modern paradigm of postoperative management in patients 
with welldifferentiated thyroid cancer

N.P. Makolina, N.M. Platonova 

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

СОВРЕМЕННАЯ ПАРАДИГМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ C ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Н.П. Маколина, Н.М. Платонова

ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва 
Н.П. Маколина – аспирант ФГБУ ЭНЦ; Н.М. Платонова – доктор мед. наук, главный научный сотрудник
ФГБУ Эндокринологический научный центр

08-21_Macolina(14).qxd  02.11.2011  15:21  Page 8

все они рассматриваются вместе. Так, в работе B.H.
Lang и соавт. показано, что 10и 15летняя выживаемость больных фолликулярным и классическим вариантами папиллярного типа ВДРЩЖ не различается; M. Luster и соавт. не выявили различий между папиллярным и фолликулярным типами ВДРЩЖ по
частоте случаев мультифокального роста и отдаленных метастазов; F. Verburg и соавт. установили, что
20летняя выживаемость при папиллярном РЩЖ
составляет 90,6%, а при фолликулярном – 73,7%
(p < 0,001), а также, что морфологическая форма не
влияет на прогноз ВДРЩЖ.
Хирургическое вмешательство является первым
и поэтому основным методом лечения РЩЖ, это
признано всеми специалистами. Знания и опыт,
приобретенные за последние десятилетия в области
лечения РЩЖ, определили эволюцию подходов
к хирургическому лечению. Претерпели существенные изменения взгляды на технику и объем операции, которые до сих пор представляют предмет острых дискуссий. В 2006 г. Американская ассоциация
клинических эндокринологов и Американская ассоциация эндокринных хирургов, а также Европейская
тиреоидологическая ассоциация достигли соглашения в том, что в качестве начального лечения
ВДРЩЖ должна быть выполнена тотальная или
предельнототальная тиреоидэктомия. Такой объем
оперативного вмешательства считается методом выбора, особенно в том случае, если диагноз установлен до операции, размер узла > 1 см, если существует указание (подозрение) на метастатическое поражение, мультифокальный рост и семейный анамнез
в отношении РЩЖ. Хирургическое лечение в последующем может быть дополнено радиойодтерапией
(РЙТ). Послеоперационная терапия радиоактивным
йодом преследует три главные цели [3, 11]:
1. Радиойодабляция – разрушение микроскопических фокусов рака и резидуальной ткани ЩЖ, предотвращающее тем самым рецидивы заболевания.
2. Обнаружение по результатам сцинтиграфии
всего тела через 2–5 дней после введения лечебной
активности 131I не диагностированных ранее очагов
РЩЖ.
3. Повышает информативность определения
сывороточного тиреоглобулина (ТГ) как специфического опухолевого маркера в дальнейшем динамическом наблюдении больных.
Радиоактивные изотопы обладают аналогичными стабильному изотопу йода (127I) химическими
свойствами, что позволяет успешно использовать их
в диагностике и лечении РЩЖ в течение уже более
60 лет [8]. Открытие радиоизотопов йода произошло
в 1933–1934 гг., 131I был впервые получен на циклотроне Университета Калифорнии в 1936 г. В 1942 г.

была предпринята первая попытка применения 131I
с терапевтической целью при РЩЖ, а в конце 50х
годов РЙТ окончательно вошла в клиническую
практику при различных заболеваниях ЩЖ.
Лечение ВДРЩЖ радиоактивным йодом основано на сохранении способности опухолевых клеток
к избирательной концентрации и длительном его
удержании. Указанное свойство присуще только новообразованиям, происходящим из фолликулярного
эпителия, содержащим в своей структуре коллоидообразующие фолликулы. Однако в отличие от нормальных тиреоцитов потенциал опухолевых клеток
ВДРЩЖ к накоплению йода ниже вследствие их
структурного и функционального атипизма. Наиболее интенсивное накопление радиоактивного йода
отмечается при классических вариантах строения
папиллярного и фолликулярного РЩЖ [9, 10]. Значительно хуже йод захватывают другие варианты папиллярной карциномы (столбчатоклеточный, солидный, высококлеточный, криброзный, диффузный склерозирующий), а также гюртлеклеточные и
светлоклеточные варианты карцином. Также следует
отметить, что дифференцированная карцинома может подвергнуться трансформации с полной утратой
дифференцировки и соответственно способности
к накоплению йода. 
Для лечения используется изотоп 131I с периодом
полураспада – Т1/2 = 8,04 дня. Изотоп 131I распадается с испусканием сложного спектра βи γизлучения.
Терапевтический эффект обусловлен излучением
βчастиц, пробег которых in vivo не превышает
0,5–2,6 мм. Присутствие γквантов в большей степени используется для осуществления дозиметрического контроля и для визуализации распределения и
накопления изотопа в организме при сцинтиграфии
всего тела. 
Масштабные ретроспективные клиникоэпидемиологические исследования, выполненные за последние годы, убедительно доказывают, что адъювантная РЙТ позволяет значительно снизить риск развития рецидива заболевания [12–15] и повысить общую выживаемость больных ВДРЩЖ [16, 17]. Однако ряд других крупных ретроспективных исследований показывает, что для большинства пациентов
группы низкого риска РЙТ не улучшает показатели
безрецидивной и общей выживаемости [18–25].
Наряду с показаниями к проведению РЙТ оптимальная величина стандартной (фиксированной) аблативной активности также является одним из наиболее обсуждаемых вопросов. Диапазон используемой при РЙТ активности 131I составляет от 30 до 200
мКи [35]. Исследования показали, что активности
131I от 30 до 100 мКи в общем дают сходные результаты по успешной абляции резидуальной тиреоидной

СОВРЕМЕННАЯ ПАРАДИГМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ...
Н.П. Маколина, Н.М. Платонова

9

08-21_Macolina(14).qxd  02.11.2011  15:21  Page 9

ткани [29, 30] и частоте рецидивов заболевания [24].
И хотя по результатам проспективного рандомизированного исследования [33] не выявлено достоверных различий в эффективности абляции при использовании фиксированных активностей 131I 1100
МБк (30 мКи) или 3700 МБк (100 мКи), в настоящее
время отмечается тенденция к использованию более
высоких активностей радиоактивного йода [31, 32],
наиболее часто используются средние 50–75 мКи
[34, 35]. Высокие активности 131I (100–200 мКи)
обычно требуются при наличии регионарных и/или
отдаленных метастазов, больших остатках тиреоидной ткани после операции, а также в случае более
“агрессивного” гистологического варианта строения
опухоли [5, 36–38].
Поглощение йода тиреоцитами происходит под
влиянием тиреотропного гормона (ТТГ), однако эта
функциональная способность у клеток ВДРЩЖ невысока и для ее усиления необходим высокий уровень ТТГ [1]. Поэтому процедура введения радиоактивного йода с лечебной или диагностической целью
требует особой подготовки, заключающейся в стимуляции продукции ТТГ. Повышение уровня ТТГ
может быть достигнуто либо отменой приема левотироксина (LТ4), либо использованием рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ).
Не проведены еще контролируемые исследования, оценивающие надлежащий уровень эндогенного ТТГ для оптимальной терапии радиоактивным
йодом или диагностической сцинтиграфии всего
тела (СВТ). На настоящий момент известно, что
уровень ТТГ ≥ 30 мЕД/л ассоциирован с повышенным потреблением радиофармпрепарата опухолевой тканью [4, 6, 26, 34], поэтому именно этот уровень принято считать достаточным для проведения
РЙТ и СВТ [48]. Тем не менее на практике такое повышение уровня ТТГ многими считается недостаточным. 
Классическим методом эндогенной стимуляции
продукции ТТГ является прекращение приема LТ4
на срок 4–6 нед [6, 12, 44–46], что неизбежно приводит к развитию гипотиреоза, проявляющегося в разной степени выраженными когнитивными нарушениями, эмоциональными дисфункциями, физическим дискомфортом, рисками для здоровья пациентов пожилого возраста или с сопутствующей сердечнососудистой патологией, нарушением качества
жизни и трудоспособности. Длительный период нахождения больного в состоянии гипотиреоза диктовал необходимость разработки иных протоколов
подготовки к РЙТ, наиболее широкое практическое
применение получил временный переход на прием
трийодтироина (LТ3) в течение 2–4 нед с последующей его отменой за 10–14 дней до РЙТ [6, 49, 50].

Ряд авторов [47, 51, 53, 54, 56] ставят под сомнение клиническую ценность и выгоды использования
временного назначения LТ3 в подготовке к РЙТ,
указывая, что концентрация ТТГ лучше растет без
перехода на терапию LТ3. D.I. Serhal и соавт. [52],
изучавшие динамику уровня ТТГ на фоне отмены
LТ4, установили повышение ТТГ ≥ 30 мЕД/л после
отмены в среднем через 22 (18,1 ± 4,1) дня более чем
у 95% пациентов. R. Leboeuf и соавт. [55] пришли
к выводу, что отмена LТ4 на 2–3 нед является простым и достаточным методом для эндогенной стимуляции ТТГ ≥ 30 мЕД/л у большинства пациентов без
увеличения негативных последствий гипотиреоза.
При этом авторы отмечают, что на достижение уровня ТТГ ≥ 30 мЕД/л на фоне полной отмены приема
LТ4 потребовалось меньше времени, чем на протокол отмены с использованием LТ3, в среднем 2–3
нед (17 ± 9 дней) против 4–5 нед (32 ± 4 дня) соответственно. Трехнедельный интервал отмены LТ4 также указывается в обновленных (ноябрь 2009 г.) рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) по ведению пациентов с ВДРЩЖ
[26].
Альтернативным вариантом эндогенной стимуляции ТТГ и сопоставимым с ним по эффективности является введение рчТТГ, позволяющее продолжить терапию препаратами LТ4 и избежать развития гипотиреоза [39–41]. Как показал недавно проведенный метаанализ 46 исследований, чувствительность и специфичность измерения уровня ТГ
после отмены LТ4 составляют 96 и 95% соответственно, для ТГ после введения рчТТГ – 92 и 88%.
С диагностической точки зрения рчТТГ и метод отмены LТ4 в отношении чувствительности и специфичности являются эквивалентными [75–78]. Наибольшие преимущества использования экзогенной
стимуляции рчТТГ можно выделить для некоторых
групп пациентов [42, 43]: 
1. Пациенты, у которых отмена LТ4 представляет угрозу изза последствий долгосрочной стимуляции ТТГ опухолевой массы (метастазы в головной
мозг, позвоночник; высокий риск декомпенсации
сердечнососудистых заболеваний).
2. Пациенты с опухолями, обладающими выраженной биологической агрессивностью и низким
поглощением йода (склерозирующий вариант и
столбчатый вариант папиллярного рака, гистологические варианты фолликулярной карциномы, гюртлеклеточный рак и др.).
3. Пациенты с гипоталамогипофизарными изменениями.
Проспективное контролируемое рандомизированное исследование по изучению влияния методов
стимуляции ТТГ на качество жизни пациентов не

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №3

10

08-21_Macolina(14).qxd  02.11.2011  15:21  Page 10

СОВРЕМЕННАЯ ПАРАДИГМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ...
Н.П. Маколина, Н.М. Платонова

11

выявило значимых различий в успешности РЙТ после введения рчТТГ или отмены LТ4 (успех РЙТ 91,7
и 97,1% соответственно), а качество жизни пациентов полностью сохраняется при использовании
рчТТГ [57]. 
Частота негативных эффектов, сопровождающих лечение радиоактивным йодом, напрямую зависит от назначаемой активности. Наиболее подвержены лучевому воздействию слюнные железы. Дисфункция слюнных и слезных желез, по мнению
R.Solans и соавт., имеется у трети больных, получивших РЙТ, и у большинства носит транзиторный характер [58].
Послеоперационное определение стадии РЩЖ,
как и для других типов рака, используется: 1) для
прогнозирования в случае конкретного пациента; 2)
для принятия аргументированного решения о необходимости послеоперационной адъювантной терапии, включая РЙТ и супрессивную терапию; 3) для
планирования частоты и объема последующего наблюдения; 4) для правильной координации работы
специалистов различных областей благодаря сопоставимости клинических данных [26].
Для классификации РЩЖ по стадиям за последние десятилетия было предложено более 15 систем, наибольшее практическое применение получили: pTNM, CAEORTC (Европейская группа по
изучению РЩЖ), AMES (Клиника Lahey, США),
AGES (Клиника Mayo, США), MACIS (Клиника
Mayo, США), NTCTCS (Национальная объединенная группа по лечению РЩЖ, США) [12, 22, 23, 59,
63–65]. Все без исключения системы формируют
прогноз в отношении отдаленных результатов, учитывая ключевые факторы: возраст больного на момент диагностики заболевания, размер первичной
опухоли, наличие экстратиреоидной инвазии и отдаленных метастазов; другие факторы варьируют
в различных системах, включают степень гистологической дифференцировки опухоли, радикальность хирургического вмешательства, пол пациента
и др. Ни одна из систем не продемонстрировала
своего явного превосходства над другими [59]. Каждая из систем в большинстве случаев (70–85%) позволяет идентифицировать пациентов группы низкого риска смерти, которым показан режим диспансерного наблюдения, менее агрессивный, чем
стратегия наблюдения пациентов группы высокого
риска [59]. 
Общепризнанной во всем мире является классификация по системе pTNM Международного противоракового 
союза, 
UICC 
(франц. 
Union
Internacionale Contre le Cancer). В США действует
классификация pTNM Американской объединенной комиссии по раку, AJCC (American Joint

Comission on Cancer), последняя, 6я, редакция
(2002 г.) которой аналогична классификации pTNM
UICC [60–62]. В 2006 г. были опубликованы Европейский (F. Pacini и соавт.) и Американский (D.S.
Cooper и соавт.) консенсусы по ведению больных
ВДРЩЖ, рекомендующие к использованию классификацию pTNM (UICC/AJCC, 2002). 
Необходимо отметить, что все системы стратификации риска (в том числе и классификация pTNM
UICC/AJCC) основываются только на показателях
общей выживаемости, прогнозируя высокий или
низкий риск летальности от рака, они не могут
предсказать риск рецидива.
Для оценки риска рецидива была разработана
система стратификации рисков. Эта трехуровневая
система основана на распределении больных по
группам, учитывая возраст, стадию, характер роста,
гистологический вариант и размер опухоли, наличие
отдаленных метастазов [6, 26, 67–70].

Стратификация рисков 
для пациентов с ВДРЩЖ
(Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and followup, 2010)
Группа (очень низкого) минимального риска – солитарная опухоль Т1 (≤ 1 см)N0M0 без прорастания
капсулы ЩЖ.
Группа низкого риска – опухоль Т1 (> 1 и ≤ 2 см)
N0M0 или Т2 (≤ 4 см) N0M0, или первичномножественная опухоль Т1mN0M0. 
Группа высокого риска – любая опухоль Т3N0M0
или Т4N0M0 либо наличие региональных или отдаленных метастазов при любой опухоли (Т любая N1
или М1). 
На основании данных A.R. Shaha, выживаемость пациентов в группе минимального риска составляет 99%, в группе низкого риска – 87%, в группе
высокого риска – 57% [66]. 
В Европейском консенсусе по диагностике и лечению ВДРЩЖ и Национальных клинических рекомендациях на основании стратификации больных
по группам клинического риска рецидива/прогрессирования заболевания определен дифференцированный подход к проведению РЙТ [4, 6]:
1. Группа очень низкого (минимального) риска:
послеоперационная РЙТ не показана. Снижения
частоты рецидивов и риска летального исхода не выявлено.
2. Группа низкого риска: показания определяются индивидуально. Однозначного мнения, должна
ли терапия 131I применяться у всех пациентов или
только у тех, у которых есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ, нет. Однозначного мнения нет и относительно оптимальных лечебных до08-21_Macolina(14).qxd  02.11.2011  15:21  Page 11

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №3

12

зах 131I, и о методе стимуляции его захвата (эндогенном или с помощью рчТТГ).
3. Группа высокого риска: послеоперационная
РЙТ показана всем больным, так как достоверно
уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость.
Последние данные свидетельствуют о том, что
для мультифокальной папиллярной микрокарциномы, когда все очаги <1 см, РЙТ не является профилактикой рецидива [27, 28]. Таким образом, в то время как РЙТ не может быть рекомендована всем
больным ВДРЩЖ, для некоторых пациентов совокупность неблагоприятных факторов, включающая
некоторые гистологические варианты строения опухоли, ее размер и расположение, состояние лимфатических узлов, возраст пациента, в определенной
степени увеличивает риск рецидива или метастазирования и оправдывает проведение абляции 131I. 

Послеоперационное наблюдение 
пациентов, получивших радикальное 
лечение по поводу ВДРЩЖ: 
тиреоидэктомия и по показаниям РЙТ

(Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВДРЩЖ, 2008)
Технологические инновации последних десятилетий и клинические исследования, изложенные в стандарте GCP (Good Clinical Practice, “Надлежащая клиническая практика”), значительно изменили подход
к
послеоперационному наблюдению пациентов
с ВДРЩЖ, однако не смогли решить некоторых проблем и ряд вопросов остается активно обсуждаемым. 
На наш взгляд, при рассмотрении современных
представлений о динамическом наблюдении больных ВДРЩЖ уместно использование термина “парадигма”, представляющего совокупность теоретических и методологических положений, признаваемых данным научным сообществом на известном
этапе развития науки. Говоря о парадигме динамического наблюдения больных ВДРЩЖ, мы в первую
очередь стремимся отразить стандарты и принципы,
сложившиеся в современной клинической практике, а также обозначить круг проблем, являющихся
предметом научных исследований. 
Парадигма: наблюдение следует проводить в течение всей жизни пациента; в основе стратегии динамического наблюдения лежит сочетание лабораторной
диагностики (определение ТГ и антител к нему) и визуализирующих методик (СВТ с радиоактивным йодом
и УЗдиагностика). 
После начального лечения целями динамического наблюдения больных РЩЖ являются поддержание
адекватной терапии LT4 и раннее выявление персистирующего или рецидивирующего заболевания. 

Супрессивная терапия препаратами 
тиреоидных гормонов 

Парадигма: послеоперационная терапия препаратами тиреоидных гормонов является обязательной и
направлена как на коррекцию ятрогенного гипотиреоза, так и на подавление ТТГзависимого роста остаточных опухолевых клеток.
Известно, что ТТГ действует как ростовой фактор на эпителиальные клетки ЩЖ. Клетки
ВДРЩЖ, сохраняя способность экспрессировать
рецептор ТТГ на поверхности своих клеточных
мембран, также реагируют на стимулирующее влияние ТТГ [1]. Национальные и международные клинические рекомендации общим принципом начальной супрессивной терапии устанавливают достижение целевого значения ТТГ ≤ 0,1 мЕД/л при сохранении уровней св. Т3 и св. Т4 в пределах референсного
диапазона нормы, манифестный тиреотоксикоз недопустим [73]. Препаратом выбора является LТ4,
супрессивная доза которого определяется из расчета
2,3–2,5 мкг/кг. Рекомендуется использовать высокочувствительные методы анализа ТТГ, которые позволяют выявлять его присутствие в сыворотке в концентрациях порядка 0,01 мЕД/л [4].
Наиболее надежные доказательства того, что
первоначальная супрессивная терапия с достижением
уровня ТТГ ниже 0,1 мЕД/л может значительно улучшить результаты лечения и снизить риск рецидива,
получены для больных групп высокого и промежуточного риска [110–112]. Доказательств наличия клинической выгоды от первоначальной супрессивной терапии для группы минимального риска недостаточно,
по данным ряда исследований, приемлемым диапазоном для ТТГ может считаться 0,1–0,4 мЕД/л [73].
По мнению большинства специалистов, длительное подавление секреции ТТГ ниже 0,1 мЕД/л
нецелесообразно и сопряжено с неблагоприятными
влияниями на здоровье пациента [34, 71, 72]. Негативные эффекты подавления уровня ТТГ включают
в себя известные последствия субклинического тиреотоксикоза – повышение риска обострения ИБС
у пациентов старшего возраста (особенно возникновения фибрилляций предсердий) и остеопороза
у женщин в постменопаузе [113, 114]. Допускается
назначение или снижение дозы LТ4 с поддержанием низконормального уровня ТТГ 0,5–1 мЕД/л в определенных клинических ситуациях:
1) группа очень низкого риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания (спустя 1 год
от начального лечения);
2) группа высокого риска и низкого (промежуточного) риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания после 5 лет супрессивной терапии

08-21_Macolina(14).qxd  02.11.2011  15:21  Page 12

СОВРЕМЕННАЯ ПАРАДИГМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ...
Н.П. Маколина, Н.М. Платонова

13

(3–5 лет согласно национальным рекомендациям и
ЕТА, по рекомендации АТА – 5–10 лет);
3) пожилые пациенты и пациенты с сопутствующей тяжелой кардиологической патологией (даже
при наличии признаков персистенции заболевания).

Роль определения тиреоглобулина (ТГ) 
и антител к тиреоглобулину (АТТГ)

ТГ представляет собой гликопротеин, накапливающийся в коллоиде фолликулов ЩЖ. Высвобождение ТГ находится под контролем ТТГ и может
быть подавлено экзогенным введением тиреоидных
гормонов. В опубликованной в 2002 г. работе L.M.
Demers и C.A. Spencer установлена строгая корреляция между уровнем сывороточного ТГ и объемом
ЩЖ: в среднем 1 г нормальной ткани дает около
1 нг/мл ТГ при эутиреоидном состоянии и около
0,5 нг/мл при подавленном уровне ТТГ [98]. Поскольку единственными продуцентами ТГ в организме являются только фолликулярные клетки ЩЖ
(как нормальные, так и клетки ВДРЩЖ), ТГ успешно используется в качестве специфического маркера
тиреоидной ткани. Более 95% папиллярных и фолликулярных карцином ЩЖ сохраняют способность
синтезировать и секретировать молекулы ТГ, что отличает их от медуллярного и апластического рака
[93]. Метастатический рак ЩЖ обычно продуцирует
ТГ даже при полной супрессии ТТГ.
Парадигма: ведущая роль в динамическом наблюдении больных ВДРЩЖ принадлежит определению сывороточного ТГ – специфического высокочувствительного маркера.
Диагностическая ценность ТГ у
больных
ВДРЩЖ после нерадикально проведенного хирургического лечения (гемитиреоидэктомия или субтотальная тиреоидэктомия) низкая, выше она после
тотальной тиреоидэктомии, однако максимальная
диагностическая точность ТГ достигается лишь после проведения комбинированного лечения (тотальная тиреоидэктомия + РЙТ).
Уровень ТГ и АТТГ в сыворотке крови, а также
динамика этих показателей за период наблюдения
дают важную информацию, на основании которой
проводится анализ эффективности лечения и планируется тактика динамического наблюдения. 
Качество определения уровня ТГ и АТТГ является краеугольным камнем в алгоритме динамического наблюдении пациентов с ВДРЩЖ. С конца
80х годов в большинстве лабораторий определение
ТГ стали проводить иммунометрическим методом,
который к настоящему времени вытеснил методы
радиоиммунного анализа (РИА). Иммунометрический анализ (ИМА) занял доминирующее положение
благодаря своей практичности, возможности полной

автоматизации, существенно большей стабильности
и сроку годности, вследствие того что не используются радиоактивные изотопы; кроме того, иммунометрические методы позволяют достичь максимальной чувствительности. Вместе с тем современные
иммунометрические методы не лишены ряда существенных технических ограничений: 
A. Вариабельность результатов определения уровня ТГ 
В подавляющем большинстве случаев ВДРЩЖ
проявляет себя как медленно прогрессирующая опухоль. Учитывая характер роста клеток ВДРЖЩ,
контроль за уровнем ТГ рекомендуется проводить
через достаточно большие интервалы времени
(6–12 мес). Хорошо известно, что при повторном
проведении любых лабораторных исследований возможны вариации результатов за счет смены лотов реагентов, калибровки приборов, закупки новых наборов и даже изменения метода исследования. Эти
факторы негативно отражаются на способности теста к выявлению минимальных изменений уровня ТГ
в динамике. С клинической точки зрения вариации
уровня ТГ могут привести к неверной интерпретации результатов исследования и как следствие истинного состояния заболевания. 
B. Чувствительность метода
Диагностическая ценность исследования уровня ТГ определяется балансом между чувствительностью и специфичностью метода его определения.
Чувствительность метода характеризуется несколькими параметрами, для клинициста важно знать
о функциональной чувствительности (ФЧ) метода,
используемого при динамическом наблюдении. ФЧ
должна отражать минимальный уровень ТГ, который
может быть определен этим методом, и выявлять динамику ТГ через клинически значимые интервалы
времени. Использующиеся в большинстве лабораторий методы определения ТГ относятся к первой генерации, и их пороговое значение ФЧ составляет
около 1 нг/мл.
Стремление к более раннему выявлению рецидива заболевания стимулировало создание лабораторных тестов с ФЧ <1 нг/мл, выявляющих минимальные количества ТГ. Результаты ряда исследований [82, 85, 86] свидетельствуют о возможности использования высокочувствительных методов для определения ТГ на фоне супрессивной терапии, без
проведения теста стимулирования продукции ТТГ.
К сожалению, повышение чувствительности методики неизбежно приводит к потерям специфичности и соответственно снижению точности определения. 
C. Искажение истинного уровня ТГ за счет интерференции с антителами

08-21_Macolina(14).qxd  02.11.2011  15:21  Page 13