Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2011, том 7, № 1

В 2011 г. у эндокринологов будет несколько
юбилеев: юбилей Эндокринологического научного
центра (85 лет со дня основания ЭНЦ) и юбилей директора ЭНЦ, академика РАН и РАМН И.И. Дедова.
Общая юбилейная статья вызванa тем, что на сегодня невозможно разделить работу академика И.И. Дедова и жизнь центра эндокринологии. 
Давнымдавно (нынешняя молодежь вряд ли в
это поверит), в конце 70х годов прошлого века, эндокринология рассматривалась как некая малопонятная и узкая клиническая дисциплина, не было
кафедр эндокринологии (хотя первые курсы при кафедрах внутренних болезней уже появились по инициативе академика Н.А. Юдаева), а нынешний Эндокринологический центр размещался в небольшом
здании школьного типа, в котором на 6 этажах были:
экспериментальные лаборатории, поликлиника,

клиника, и медицинская общественность не всегда
представляла, что же делают с этими редкими больными в этом маленьком здании.
Тогда в 1м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте (1й МОЛГМИ)
им. И.М. Сеченова были две палаты для больных с
эндокринными заболеваниями, на которых под многочисленными капельницами с витаминами лежали
пациенты с диабетом, и польза от их пребывания в
клинике была до конца не понятна ни им самим, ни
врачам. Компьютеры казались атрибутом научнопопулярной литературы, а аппарат УЗИ – невероятной роскошью.
В 1982 г. молодой профессор И.И. Дедов был
направлен тогдашним ректором 1й МОЛГМИ академиком В.И. Петровым с запиской к заведующему
кафедрой факультетской терапии В.И. Маколкину.
Краткое содержание записки указывает на пророческий дар В.И. Петрова: «Помоему, прекрасная
перспектива для курса эндокринологии». Правда,
автор записки ошибся в масштабе – на кафедру факультетской терапии (где, кстати, в прошлом работали родоначальники отечественной эндокринологии
профессора В.Д. Шервинский и Н.А. Шерешевский)
пришел человек, который стал прекрасной перспективой не только для курса эндокринологии 1го
МОЛГМИ, но и для отечественной эндокринологии
в целом. 
С 1982 г. И.И. Дедов – профессор кафедры факультетской терапии 1го лечебного факультета 1го
МОЛГМИ, а с 1988 г. – заведующий новой, созданной им кафедрой эндокринологии того же института
(ныне 1МГМУ). Думаю, что профессора кафедры –
Н.А. Шерешевский и В.Д. Ширвинский, портреты
которых размещены на стенах лекционной аудитории, на первые шаги нашего курса, а потом кафедры
эндокринологи, с одобрением относились к той активной работе, которая бурлила в ту пору в стенах на
Погодинской улице. 
Стали происходить невиданные вещи: в студенческой аудитории появились компьютеры; ассистент
кафедры выехал за границу для обучения, да еще
обучения чему – лечению больных. Появились глюкометры, интенсивная инсулинотерапия и инсулиКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 7, №1

4

Редакционные материалы

К ЮБИЛЕЮ 
ИВАНА ИВАНОВИЧА ДЕДОВА

Г.А. Мельниченко

ФГУ “Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ”, Москва 

04-05_Melnichenko(2).qxd  3/9/2011  12:18 PM  Page 4

К ЮБИЛЕЮ ИВАНА ИВАНОВИЧА ДЕДОВА
Г.А. Мельниченко

5

новые шприцручки. Были созданы немыслимая до
той поры вещи – школа для больных с диабетом и
совместные работы с кардиоцентром под руководством акад. Е.И. Чазова по использованию магнитнорезонансной томографии в эндокринологии.
Начало 80х годов – прекрасное время в истории эндокринологии во всем мире, и, во многом благодаря усилиям Ивана Ивановича в нашей стране,
мы не отставали от главных событий того времени
(а иногда и опережали их). Мы испытывали новые
инсулины и новые системы для их введения, создавали компьютерные программы по расчету доз инсулина и питания, стали публиковаться монографии с
участием сотрудников кафедры. 
В 1989 г. И.И. Дедов возглавляет Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов
Академии медицинских наук СССР, который был реорганизован в Эндокринологический научный
центр. 
Чернобыльские события 1986 г. заставили поновому взглянуть на, казалось бы, уже давно забытую проблему – йодный дефицит и связанные с ним
заболевания, произошла переоценка представлений

о связанных с йодным дефицитом рисках, и возникла острая необходимость понять реальные масштабы
этого экологического фактора. В ЭНЦ РАМН были
организованы специальные экспедиции в различные
регионы России. Был подтвержден факт наличия
йодного дефицита практически во всех регионах
страны и, под эгидой ЮНИСЕФ, начата кампания
по ликвидации йодного дефицита, было возобновлено производство йодированной соли, а в Государственную думу внесены проекты закона о всеобщем
йодировании соли. Эндокринологи стали соавторами национальных руководств по лечению узлового
зоба и раков щитовидной железы, тонкоигольная
пункционная биопсия пришла в практическое здравоохранение. Самим появлением на свет наш журнал, как и конгрессы по тиреоидологии, обязаны
Ивану Ивановичу. 
В эти юбилейные дни редколлегия журнала
“Клиническая и Экспериментальная Тиреоидология” присоединяется к многочисленным поздравлениям в адрес академика И.И. Дедова и желает ему
творческого долголетия и активной работы на благо
развития эндокринологии. 

04-05_Melnichenko(2).qxd  3/9/2011  12:18 PM  Page 5

Введение
Неблагоприятное влияние дефицита тиреоидных гормонов у беременной женщины на развитие
плода активно обсуждается в литературе на протяжении нескольких десятилетий и практически не
вызывает сомнений, особенно когда речь идет о явном гипотиреозе со всеми его атрибутами. Диагностика гипотиреоза во время беременности в клинической практике базируется на определении
уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и св. Т4. Согласно рекомендациям Эндокринологического общества (США) 2007 г. диагноз гипотиреоз во время
беременности, в особенности у женщин, которые
являются носительницами антител к тиреоидной
пероксидазе (АТТПО) устанавливается при уровне ТТГ, превышающем 2,5 мЕд/л [3]. Однако, если
обратиться к оригинальному тексту документа,
следует заметить, что эта рекомендация дается не
совсем напрямую, а речь идет о целевом диапазоне
ТТГ на фоне заместительной терапии при уже существующем гипотиреозе. Тем не менее именно из
этого текста постепенно возникло уже широко
принятое положение о собственно диагностике гипотиреоза во время беременности уже при обнаружении высоконормального уровня ТТГ. Некоторые
противоречия этой рекомендации будут обсуждаться ниже, тем не менее необходимо сразу определиться в терминологии и указать на то, что под
гипотиреозом (как во время беременности, так и
вне ее) следует понимать ситуацию, когда у больного повышен уровень ТТГ (выше некоей принятой точки разделения), при этом уровень св. Т4 может быть в норме (субклинический гипотиреоз
(СГ)) или сниженным (явный или манифестный
гипотиреоз). Во время беременности необходимость назначения пациентке заместительной терапии LT4 независимо от выраженности гипотиреоза сомнений не вызывает. 

Еще один феномен, который специфичен для
беременности обозначается термином “изолированная гестационная гипотироксинемия (ИГГТ)”. Под
ним подразумевается ситуация, когда во время беременности при нормальном ТТГ (отсюда изолированная) у женщины определяется сниженный уровень
св. Т4. Более конкретно ИГГТ в научных работах определяется как снижение уровня св. Т4 ниже 2,5 перцентиля при нормальном уровне ТТГ [2]. У этого феномена, который часто встречается в клинической
практике, есть достаточно много противоречий, которые хотелось бы обсудить в этой статье. 
Большинство проблем диагностики гипотиреоза, и особенно ИГГТ, связаны с методическими сложностями определения уровня св. Т4 во время беременности. Современные методы определение уровня общего Т4 позволяют достаточно точно оценить этот
параметр. Тем не менее за счет повышения в печени
продукции тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ)
во время беременности этот показатель превышает
референсный диапазон примерно на 15–20%.
В принципе можно было бы разработать референсные диапазоны для уровня общего Т4 для разных
сроков беременности, но в большинстве лабораторий этот тест практически полностью замещен определением уровня св. Т4. Последний, безусловно, значительно более ценен для общеклинической практики, однако он методически достаточно сложен, поскольку подразумевает определение несвязанного
с белками Т4 в присутствии значительно большего
количества связанного гормона. Во время беременности прогрессирующий по мере увеличения срока
гестации рост уровня ТСГ приводит к закономерному с методической точки зрения занижению уровня
св. Т4. Исходя из этого, наиболее часто сниженный
уровень св. Т4 определяется на поздних сроках беременности. Так, распространенность ИГГТ по данным различных исследований составляет в начале

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №1

6

Редакционные материалы

ГИПОТИРЕОЗ И ИЗОЛИРОВАННАЯ ГИПОТИРОКСИНЕМИЯ
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В.В. Фадеев1,2, С.В. Лесникова1

1 Кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 

2 ФГУ "Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ", Москва 
С.В. Лесникова – канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
В.В. Фадеев – доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии Первого МГМУ, замдиректора ФГУ
“Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ”, Москва

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович – 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова, 11, ФГУ “Эндокринологический
научный центр Минздравсоцразвития РФ”. Еmail: walfad@mail.ru 

06-14_Fadeev(9).qxd  3/9/2011  12:15 PM  Page 6

беременности 1,3–3,2% [13, 37], а в общем, за все время гестационного периода до 25,4% (суммируя случаи
ИГГТ по всем триместрам). При этом только у 7,1%
женщин с ИГГТ выявлялись антитиреоидные антитела, что указывает на отсутствие связи ИГГТ с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) [13]. 
Отсюда возникает вопрос: как отличить реальную гипотироксинемию, которая потенциально требует назначения заместительной терапии LТ4 от методически обусловленного занижения уровня св. Т4,
не требующего никаких действий? Другими словами, является или нет ИГГТ состоянием, ассоциированным с неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами, и может ли терапия LТ4 предотвратить возможные неблагоприятные последствия? Забегая вперед, имеющиеся в настоящее время результаты исследований дают нам противоречивые результаты. В большинстве исследований, посвященных гипотироксинемии и ее негативному влиянию на психомоторное развитие детей, оценивалось влияние ИГГТ, развившейся на ранних сроках
беременности, непосредственно тогда, когда материнский Т4 играет максимально важную роль в формировании и развитии центральной нервной системы. Можно предположить, что в этой ситуации
ИГГТ имеет потенциально наиболее неблагоприятное влияние. Тем не менее в клинической практике
эндокринологи, как правило, сталкиваются с проблемой ИГГТ, развивающейся и прогрессирующей
начиная со II триместра беременности к III триместру. Клиническое значение этого феномена остается
до конца неясным и неисследованным, особенно
с учетом того, что именно в этой ситуации в снижении уровня св. Т4 потенциально наиболее велик
вклад несовершенства имеющихся методов его определения. 

Определение уровня свободного Т4
во время беременности 
Доступные в настоящее время иммунометрические методы определения уровня св. Т4 по существу
являются приблизительными и оценочными тестами, не являются прямыми методами определения
концентрации гормона и очень чувствительны к изменениям уровня связывающих белков [15]. Эти тесты весьма ценны для оценки функции щитовидной
железы (ЩЖ) вне беременности особенно с учетом
того, что для общей популяции хорошо отработаны
референсные диапазоны для уровня свободных тиреоидных гормонов [16].
К основным факторам, которые могут отразиться на результатах определения уровня св. Т4 являются во время беременности повышение уровня ТСГ и
неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК)

[16–23]. Кроме того, иммунометрические методы зависят от разведения, температурного режима, буферного состава, аффинности, Т4связывающей способности сыворотки и концентрации реактива Т4антитела [24]. 
Сравнение различных методик измерения св. Т4
показало, что альбуминзависимые иммунологические методы определяют существенные сдвиги результатов, вплоть до 50% ниже нижней границы референсного диапазона для небеременных [18].
В этом исследовании уровни свободных тиреоидных
гормонов оценивались на поздних сроках беременности при помощи 10 различных коммерческих наборов. В итоге была выявлена значительная вариабельность результатов оценки уровня св. Т4 и св. Т3,
полученных разными методами. Кроме того, оказалось, что уровни свободных гормонов во время беременности всегда значимо ниже, чем у небеременных
женщин (уровень св. Т4 к родам в среднем оказывался ниже на 10–15%, а в ряде случаев – на 30%), при
этом такая ситуация имела место как при недостаточном, так и при нормальном потреблении йода. 
Сходные данные были получены в исследовании
R. Sapin и соавт. [18], в котором уровень св. Т4 оценивался девятью различными иммунометрическими
тестами, а также при помощи равновесного диализа.
В результате оказалось, что у существенной части
женщин без какихлибо признаков патологии ЩЖ и
при нормальном ТТГ уровень св. Т4 на поздних сроках беременности был существенно снижен (рис.). 
Эта закономерность свидетельствует о необходимости разработки референсных диапазонов для
разных сроков беременности, как это сделано для
некоторых показателей, например для уровня хорионического гонадотропина. Необходимость в этом
ни у кого не вызывает сомнений [20, 21]. Однако технически осуществить разработку референсных диапазонов для уровня св. Т4 для отдельных сроков беременности пока не представляется возможным. Вопервых, уровень св. Т4 в значительной мере зависит
от метода его определения, которых очень много; вовторых, сложности возникнут с выбором референсной популяции, поскольку уровень Т4 будет отличаться в регионах с разным потреблением йода и
в разных этнических группах. В связи с этим в клинической практике, к сожалению, приходится ориентироваться на референсный диапазон, предлагаемый производителями тестсистем, который был
разработан для общей популяции, из которой всегда
исключаются беременные женщины. 
Некоторые авторы [17] обсуждают возможность
использования определения индекса св. Т4, например индекса поглощения (resin uptake), рассчитанного как произведение сывороточного общего Т4 и

ГИПОТИРЕОЗ И ИЗОЛИРОВАННАЯ ГИПОТИРОКСИНЕМИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В.В. Фадеев, С.В. Лесникова

7

06-14_Fadeev(9).qxd  3/9/2011  12:15 PM  Page 7

ТСГ. Индекс св. Т4 остается во время беременности
более постоянной величиной и предотвращает ошибочное выявление гипотироксинемии. R.H. Lee и
соавт. [17] сообщили о том, что гипотироксинемия,
выявленная при рутинном лабораторном обследовании, не была подтверждена при расчете индекса
св. Т4 в 30% случаев. 
Теоретически выходом из ситуации могло бы
быть использование для определения уровня тиреоидных гормонов таких методов, как жидкостная хроматография тандеммассспектрометрия (LC/MS/MS).
Этот метод считается значительным шагом вперед
в лабораторной диагностике; он имеет более высокую специфичность в сравнении с методами иммуноанализа. Необходимо отметить, что до определения св. Т4 связанный и несвязанный Т4 должны быть
физически разделены, для чего используются методы равновесного диализа и ультрафильтрации. Эти
методы являются очень трудоемкими и дорогостоящими. По сравнению со св. Т4 измеряемым методом
иммуноанализа была выявлена обратная логарифмическая зависимость между ТТГ и концентрацией
свободных тиреоидных гормонов, измеренных методом LC/MS/MS [26]. Тем не менее эта корреляция
уменьшается по мере увеличения срока беременности (r = 0,11 для св. T4 методом LC/MS/MS, и r = 0,06
для св. T4 методом иммуноанализа). Рабочая группа
Международной федерации клинической химии и
лабораторной медицины (International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) рекомендует использование изотопразведенияLC/MS/MS
в качестве “золотого стандарта” для измерения св. Т4
в сыворотке крови [27]. Было показано, что применение LC/MS/MS идеально подходит для разработки
надежных и достоверных триместрспецифичных
интервалов для св. Т4 во время беременности [28].
Так, в исследовании B. Yue и соавт. [29] было продемонстрировано, что при использовании равновесного диализа и LC/MS/MS 95% референсные уровни
для св. Т4 во время беременности постепенно уменьшались с увеличением гестационного срока с
1,08–1,82 нг/дл на 14й неделе беременности до
0,86–1,53 нг/дл на 20й неделе. При использовании
ультрафильтрации в сочетании с LC/MS/MS с разведением изотопа средняя сывороточная концентрации св. Т4 составила 1,13 ± 0,23 нг/дл в I триместре,
0,92 ± 0,30 нг/дл во II триместре, 0,86 ± 0,21 нг/дл в
III триместре и 0,93 ± 0,25 нг/дл в группе небеременных женщин [25]. В то же время при использовании
прямого метода иммуноанализа на тех же образцах
сывороток уровни св. Т4 были 1,05 ± 0,22, 0,88 ± 0,17
и 0,89 ± 0,17 нг/дл в I, II и III триместрах соответственно. Таким образом, отмечена сильная корреляция св. Т4 в сыворотке, измеренного с помощью
LC/MS/MS, с уровнем св. Т4, измеренного при классическом равновесном диализе, но корреляция с результатами иммуноанализа была слабой [27]. Тем не
менее использование LC/MS/MS в рутинной клинической практике в настоящее время невозможно. 

Причины гипотиреоза 
и гипотироксинемии  
Двумя основными причинами дефицита Т4 во
время беременности является йодный дефицит и
АИТ. Патогенетическая модель АИТ более проста
для понимания: деструкция клеток ЩЖ приводит
к снижению продукции Т4, которая может впервые
проявиться именно во время беременности, когда
в норме продукция тиреоидных гормонов должна
увеличиться примерно на 30–40%. Маркером недостаточности ЩЖ во время беременности при АИТ будет повышение уровня ТТГ. Как указывалось, обнаружение высоконормального ТТГ (более 2,5 мЕд/л)
у носительниц антител к ЩЖ рассматривается в качестве показания к превентивному назначению заместительной терапии LT4. Вопрос о том, может ли

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №1

8

Рис. Уровень св. Т4 на 9м меяце беременности, оцененный разными
методами [18]. ED – равновесный
диализ.

ED
EL

Свободный ТИ, пмоль/л

VD
VT
GC
AM
AD
AX 
AC
AI

06-14_Fadeev(9).qxd  3/9/2011  12:15 PM  Page 8

ГИПОТИРЕОЗ И ИЗОЛИРОВАННАЯ ГИПОТИРОКСИНЕМИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В.В. Фадеев, С.В. Лесникова

АИТ обусловить ИГГТ без повышения уровня ТТГ,
остается открытым. Аналогичным образом дело
обстоит с послеоперационным гипотиреозом. 
Вторая хорошо известная потенциальная причина дефицита тироксина во время беременности –
йодный дефицит. При этом по имеющимся данным
даже легкий йодный дефицит может неблагоприятно
отразиться на развитии нервной системы плода.
Вопреки принимаемым во всем мире усилиям по организации массовой йодной профилактики, у населения многих регионов, особенно у беременных
женщин, не достигается оптимального потребления
йода [7–11]. Так, в 2003–2004 гг. исследование The
National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) в США показало, что американская популяция в целом имела достаточную йодную обеспеченность, оцениваемую по уровню йодурии (до
160 мкг/л). Среди всей популяции (включавшей и
беременных и небеременных) женщин репродуктивного возраста медиана йодурии составила 139 мкг/л,
тем не менее у 15,1% женщин йодурия была менее
50 мкг/л [7]. Ситуация обстоит еще хуже в Европе,
особенно в ряде стран, где нет обязательного йодирования соли. В этих регионах беременные женщины редко потребляют то количество йода, которое
рекомендуется ВОЗ (250 мкг/сут) [8]. Так, в Тулузе
(югозапад Франции) у 75% беременных женщин
экскреция йода с мочой составила менее 100 мкг/сут
[9]. В одной из частей крупного проспективного рандомизированного исследования Controlled Antenatal
Thyroid Study (CATS), которое будет обсуждаться ниже, было показано, что медиана йодурии у беременных в Кардиффе (Уэльс, Великобритания) составила
98 мкг/л, а в Турине (Италия) всего 58 мкг/л [10]. 
Интересно заметить, что в ситуации, когда основным источником йода во время беременности
является поваренная соль, ее ограничение, часто рекомендуемое женщинам, закономерно приводит
к уменьшению потребления йода. Так, по данным
исследования, проведенного в Колумбии, прием соли во время беременности ограничивали 50% женщин, что приводило у них к значимо большему увеличению уровня ТТГ, чем в контрольной группе [12].
Тем не менее в настоящее время большая часть пищи
потребляется в системе общественного питания или
в готовом виде, и использование йодированной соли
при приготовлении пищи в этом секторе во многом
решает эту проблему. 
Даже в регионе легкого йодного дефицита признаки адаптации тиреоидной системы, особенно во
время беременности, проявляются увеличением
объема ЩЖ и возрастанием уровня тиреоглобулина
[1–6]. Вследствие йодного дефицита, даже умеренного, уровень ТТГ практически никогда не превышает референсный диапазон, в том числе и во время
беременности. В регионах с легким и умеренным
йодным дефицитом уровень ТТГ практически не отличается от такового в регионах с нормальным потреблением йода. Отсюда возникает вопрос: каким
образом тогда реализуется неблагоприятное влияние
йодного дефицита на развитие плода, которое было
четко продемонстрировано во многих исследованиях, ведь очевидно, что это может происходить только
за счет снижения продукции Т4, структурным компонентом которого является йод? Здесь и возникает
концепция изолированной гестационной гипотироксинемии, а ее развитие объясняется следующим
образом. В условиях йодного дефицита ЩЖ начинает компенсаторно синтезировать относительный избыток Т3, особенно на фоне гиперстимуляции хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) в I триместре беременности. Далее избыточная продукция
Т3 по механизму отрицательной обратной связи подавляет выработку ТТГ, который остается в пределах
нормы. На этом фоне развивается относительный
дефицит именно Т4, который необходим для развития головного мозга, поскольку именно из циркулирующего Т4 интранейрнально происходит образование Т3, оказывающего непосредственные тканевые
эффекты. Циркулирующий в крови Т3 cущественно
менее значим для головного мозга. 
Эта теория была разработана в большой серии
работ группы под руководством испанской ученой
Gabriella Morreale de Escobar. В частности, было показано, что на протяжении I триместра беременнос
ти плод обеспечивается Т4 матери, хотя Т4 в фетальном кровотоке примерно в 100 раз ниже, чем в сыворотке крови матери [38, 39]. Развитие же головного
мозга плода зависит именно от Т4, поскольку весь Т3,
находящийся в фетальном мозге, локально образуется из Т4 под действием дейодиназы 2го типа (D2)
[40–42]. 
Исследование человеческого фетального мозга с
13й по 20ю неделю беременности показало специфические онтогенетические изменения тиреоидных
гормонов (Т4, Т3, rТ3) и различия в активности дейодиназ D2 и D3 в различных областях головного мозга, в том числе в коре и мозжечке. Уровень Т3 повышался в коре головного мозга с 13й по 20ю неделю
беременности выше верхней границы для взрослых
людей, приводя к снижению циркулирующего Т3.
В отличие от этого концентрация Т3 в мозжечке была очень низкой и повышалась только во второй половине беременности, а активность D3 в исследуемых областях мозжечка была наиболее высокой в начале беременности, снижаясь в последующем, что
отражает способность D3 предотвращать избыточные концентрации Т3 в различных областях головно9

06-14_Fadeev(9).qxd  3/9/2011  12:15 PM  Page 9

го мозга на этапе его дифференцировки. В коре была
выявлена значительная активность D2, что положительно коррелировало с уровнем Т4 (r = 0,65), а активность D3 была очень низкой. Кроме того, было
показано, что низкий Т4 матери препятствует нормальному приросту уровня Т3 во всех развивающихся областях мозга плода [43]. 
У крыс умеренный транзиторный дефицит тиреоидных гормонов матери всего в течение 3 дней на
этапе начала формирования коры головного мозга
необратимо нарушает миграцию нейронов и цитоархитектонику коры и гиппокампа, если Т4 не назначен своевременно в кратчайшие сроки [44]. Кроме
того, состояние йодного дефицита может быть причиной необратимых изменений для развивающегося
головного мозга, поскольку тиреоидные гормоны
играют главную роль в нескольких нейробиологических процессах, таких как нейрогенез, нейрональная миграция, формирование аксонов и дендритов,
миелинизация, синаптогенез и нейротрансмиссия
[45, 46]. Таким образом, существуют веские доказательства отрицательного воздействия материнского
гипотиреоза и гипотироксинемии на развитие новорожденных [47, 48].
Отсюда следует вывод о том, что изолированная
гипотироксинемия, развивающаяся при йодном дефиците, объясняет патогенез неврологических нарушений у плода. Однако можно ли экстраполировать
эти данные в клиническую практику, ведь у большинства женщин, которые проживают в регионе йодного дефицита, во время беременности уровень ТТГ
находится в пределах референсного диапазона? Чтобы выйти из положения, та гипотироксинемия, которая развивается по описанным механизмам, часто
обозначается как относительная. То есть уровень
св. Т4 находится в пределах референсного диапазона,
но он относительно ниже того, который должен был бы
быть при условии нормального потребления йода. Изолированная же гестационная гипотироксинемия –
это ситуация, когда, как указывалось, уровень св. Т4
снижен, а уровень ТТГ в норме. Да и в целом, как
указывалось, ИГГТ редко развивается на ранних
сроках беременности. Путаница понятий и терминов
очевидна, но, увы, в условиях использования современных иммунометрических методов определения
уровня св. Т4 с этим приходится мириться. 
Таким образом, на клиническом уровне на сегодняшний день практически невозможно четко
дифференцировать ИГГТ как лабораторный феномен с изолированной гипотироксинемией, которая
имеет патологическое значение. Чисто практически
очевидно, что в регионах йодного дефицита во время
беременности целесообразна йодная профилактика,
которая предотвращает развитие йододефицитных

заболеваний. Кроме того, ИГГТ, как правило, обнаруживается на относительно поздних сроках беременности, когда это, видимо, действительно лабораторный феномен. 

Клинические исследования 
Несмотря на ограничения методов определения
св. Т4, были проведены многочисленные исследования, которые показали, что низконормальные концентрации св. Т4 у матери (как правило, на относительно ранних сроках беременности) связаны с неблагоприятными последствиями для потомства. 
Одно из самых известных исследований по этому вопросу было опубликовано J.E. Haddow и соавт.
[30]. Оно показало, что неадекватно леченый гипотиреоз, выявленный у беременных женщин во
II триместре, ассоциировался с более низким IQ у их
детей, при этом речь шла не о ИГГТ, а об истинном
гипотиреозе с повышением ТТГ. В это проспективное исследование авторы отобрали 62 беременные
женщины с уровнем ТТГ свыше 98 перцентилей значений всех обследованных беременных женщин (n =
25 216) в сочетании с низким св. Т4. Детям этих женщин были проведены IQтесты (Wechsler Intelligence
Scale for Children 3го пересмотра) в возрасте 7–9 лет,
которые показали снижение IQ на 4 пункта в сравнении с контролем (р = 0,06). Кроме того, 15% детей,
рожденных от матерей с гипотиреозом имели показатели IQ 85 пунктов и ниже в сравнении только с 5%
детей от женщин без нарушений функции ЩЖ. Из
этих 62 женщин с гипотиреозом 48 не получали лечения LТ4 во время беременности. Оценка показателей IQ у этих 48 детей показала снижение на 7 пунктов в сравнении с контролем (р = 0,005), и 19% этих
детей имели показатели IQ 85 пунктов и ниже.
В том же году V.J. Pop и соавт. [31] исследовали
взаимосвязь уровня св. Т4 у женщин на протяжении
гестационного периода с психомоторным развитием
их детей. Дети от матерей с уровнем св. Т4 ниже 5го
и 10го перцентиля на 12й неделе беременности
имели значимо меньшие показатели по шкале Bayley
Psychomotor Developmental Index (PDI) на 10м месяце жизни в сравнении с детьми от матерей с более
высокими уровнями св. Т4. Положительная корреляция была выявлена между концентрациями св. Т4 на
12й неделе гестации и показателями PDI у детей.
Исследование также показало, что низкие уровни св.
Т4, выявленные на поздних сроках беременности (на
32й неделе), не оказывали влияния на показатели
нервнопсихического развития, и если уровень св. Т4
матери приходил в норму с 24й по 32ю неделю беременности негативные эффекты при проведении
PDI не выявлялись. Та же группа исследователей
несколько лет спустя оценила показатели умственКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №1

10

06-14_Fadeev(9).qxd  3/9/2011  12:15 PM  Page 10

ного и моторного развития детей в возрасте 1–2 лет
от матерей с гипотироксинемией на 12й неделе беременности (св. Т4 ниже 10го перцентиля) [32].
У этих детей отмечалось значимое снижение показателей PDI на 8–10 пунктов в сравнении с детьми,
рожденными от матерей с нормальным уровнем св.
Т4 (св. Т4 между 50м и 90м перцентилями).
Эти данные были подтверждены F. Vermiglio и
соавт. [33]. Авторы сравнивали показатели нервнопсихического развития детей от матерей из регионов
с умеренным дефицитом йода и детей от матерей из
регионов с достаточным йодным обеспечением. Результаты показали, что женщины из йододефицитных областей имеют более низкий уровень св. Т4 во
время беременности и у их потомства чаще выявляли дефицит внимания, гиперактивность, снижение
IQ в сравнении с контролем.
L. Kooistra и соавт. [34] в 2006 г. показали, что
новорожденные от матерей с гипотироксинемией
(св. Т4 ниже 10го перцентиля) на 12й неделе беременности, осмотренные 3 нед спустя после рождения, по шкале Neonatal Behavioural Assessment имели
более низкие показатели индексов ориентации при
сравнении с контрольной группой (детей от матерей
со св. Т4 между 50м и 90м перцентилями). Кроме
того, регрессионный анализ показал, что именно св.
Т4 в I триместре, но не ТТГ или св. Т4 в более поздние сроки гестации, являлся значимым предиктором
этих изменений.
Недавнее исследование в Китае показало, что
дети от матерей с нарушениями функции ЩЖ на
16–20й неделе беременности (СГ, гипотироксинемия, носительство АТТПО) в сравнении с группой
контроля имеют значимо более низкие средние показатели моторного и интеллектуального развития.
Мультивариантный логистический регрессионный
анализ показал, что повышенный ТТГ матери, сниженный общий Т4 и повышенный уровень АТТПО
были ассоциированы и с более низкими показателями интеллектуального развития (отношение шансов
15,63, 12,98, и 6,69 соответственно) и более низким
моторным развитием (ORs 9,23, 5,52 и 8,25 соответственно) у детей на 25–30м месяце жизни [35].
Позднее J. Henrichs и соавт. [36] изучили взаимосвязь гипотироксинемии матери с когнитивными
функциями в раннем детстве. Авторы провели популяционное когортное исследование 3659 детей и их
матерей в Нидерландах. Были выделены женщины
с умеренной или тяжелой гипотироксинемией, диагностированной по уровню св. Т4 ниже 5го и 10го
перцентилей соответственно. Результаты работы показали, что ТТГ матери не влиял на когнитивные показатели, в то время как увеличение св. Т4 являлось
предиктором низкого риска задержки речевого развития в возрасте 30 мес после рождения, и в то же
время умеренная и тяжелая гипотироксинемия была
ассоциирована с высоким риском речевых нарушений в возрасте 18–30 мес. Тяжелая гипотироксинемия матери в свою очередь являлась предиктором
повышенного риска нарушения невербальных когнитивных функций. На основании этих результатов
авторы сделали вывод о том, что гипотироксинемия
матери является фактором риска задержки познавательных функций в раннем детстве [36]. Необходимо
проведение долгосрочного наблюдения для оценки
того, сохраняется ли задержка нейропсихического
развития, выявленная у детей от матерей с гипотироксинемией на протяжении всего детского возраста.
Противоположные результаты были получены
в исследовании, проведенном в Техасе. B.M. Casey и
соавт. [37] было проведено исследование образцов
сыворотки  от 17 298 женщин для определения концентраций ТТГ, св. Т4 и АТТПО в первой половине
беременности. Женщины с уровнем св. Т4 ниже 2,5
перцентиля (0,86 нг/дл) при нормальном уровне ТТГ
были выделены в группу женщин с ИГГТ (n = 233;
1,3%). В результате не было выявлено повышение
частоты неблагоприятных исходов беременности
в этой группе женщин при сравнении с группой
женщин с эутиреозом. В то же время авторы показали, что при СГ значимо возрастает риск преждевременных родов, отслойки плаценты, неонатальной
заболеваемости, а также повышение риска развития
гестационного сахарного диабета, что, по всей вероятности, может быть объяснимо взаимосвязью СГ
с более старшим возрастом и повышенной массой
тела беременных женщин. Носительство АТТПО
(cвыше 50 мЕд/л) было сходным в группе женщин
с эутиреозом (4%) и группе с ИГГТ (5%), но встречалось значимо чаще при СГ (31%; р < 0,001). Отрицательная корреляция между уровнями ТТГ и св. Т4 отмечалась в группе женщин с эутиреозом и СГ; при
ИГГТ значимой корреляции выявлено не было. Таким образом, было показано, что ИГГТ во время беременности не имеет неблагоприятных последствий
на перинатальные исходы. Кроме того, в отличие от
СГ распространенность носительства АТТПО при
ИГГТ была низкая, и не отмечалось корреляции
между уровнями ТТГ и св. Т4. 
Всем женщинам с
ИГГТ в
исследовании
M. Moleti и соавт. [13] в регионе легкого йодного дефицита назначался LТ4 (средняя доза составила
1,65 мкг/кг). Различий по акушерским и перинатальным исходам в группах женщин с эутиреозом и
ИГГТ выявлено не было. При этом оценивались
риски, связанные с преэклампсией, преждевременными родами, сроками наступления родов, частотой
кесарева сечения, весоростовыми показателями ноГИПОТИРЕОЗ И ИЗОЛИРОВАННАЯ ГИПОТИРОКСИНЕМИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В.В. Фадеев, С.В. Лесникова

11

06-14_Fadeev(9).qxd  3/9/2011  12:15 PM  Page 11

ворожденного, окружностью головы, медианой по
шкале Апгар при рождении. 
Два исследования, проведенных в Испании,
продемонстрировали неблагоприятное воздействие
дефицита йода и позитивный эффект его достаточного потребления, начатого с ранних сроков беременности. Р. Berbel и соавт. [49] показали, что позднее добавление йода в 6–10й неделе (200 мкг йодида калия) у матерей с гипотироксинемией в начале
беременности увеличивало риск задержки нейропсихического развития у их детей. В частности, дети
от матерей с гипотироксинемией имели низкие показатели в грубой и тонкой моторике, социальной
деятельности, в то время как не было выявлено статистически значимых различий по языковому показателю. I. Velasco и соавт. [50] сравнили нейропсихическое развитие младенцев в возрасте 3–18 мес, чьи
матери получали 300 мкг йодида калия в течение I
триместра беременности (133 случая) с детьми, матери которых не получали йод (61 в группе контроля).
Хотя полученные данные не учитывали внешних
факторов и исследование не являлось рандомизированным контролируемым, результаты показали, что
дети из 1й группы имели более благоприятную психометрическую оценку, чем дети из группы контроля. 
Предварительные результаты самого большого
проспективного исследования по назначению левотироксина при гипотиреозе/гипотироксинемии
CATS были представлены на Международном тиреоидологическом конгрессе в Париже в сентябре
2010 г. В проспективном рандомизированном исследовании CATS для оценки функции ЩЖ были обследованы 22 000 женщин на 16й неделе беременности, которым проводился контроль уровня ТТГ и св.
Т4. В основной группе терапия LТ4 была начата у беременных женщин с уровнем св. Т4 ниже 2,5 перцентиля и/или уровнем ТТГ свыше 97,5 перцентиля.
В контрольной группе лечение не назначалось. Детям из обеих групп проводилось нейропсихологическое тестирование по шкале Wechsler Preschool and
Primary Scale of Intelligence (WPPSIIII), которое было выполнено в трехлетнем возрасте. Данные исследования показали, что только у 4,5% женщин отмечалось сочетанное повышение ТТГ и снижение
св. Т4, остальная часть женщин была разделена на
2 группы – либо с повышенным ТТГ, либо со сниженным св. Т4. Цель исследования состояла в том,
чтобы установить имело ли потомство от матерей
с нарушением функции ЩЖ задержку нейропсихического развития и было ли оно предотвращено назначением LТ4. Оценивались средний показатель
WPPSI III и процент детей с IQ ниже 85 пунктов.
Первичный анализ не выявил никаких существенных различий. Дополнительный анализ, при котором были исключены женщины, не принимавшие
назначенную терапию LТ4, показал значимо более
высокий процент детей с IQ ниже 85 пунктов в нелеченной группе. Необходимо отметить, что главный
исследователь CATS профессор J. Lazarus заявил, что
эти данные должны быть расценены как предварительные и последующие результаты будут скоро
представлены. В частности, пока не были выявлены
отличия показателей IQ у детей в трех леченых подгруппах (повышен ТТГ, снижен св. Т4, повышен ТТГ
+ снижен св. Т4). На результаты исследования может
повлиять тот факт, что терапия LТ4 была начата на
относительно поздних сроках (около 16 нед). 
Кроме того, в обозримом будущем ожидаются
результаты еще одного проспективного исследования (Thyroid Therapy for Mild Thyroid Deficiency in
Pregnancy) – речь идет о рандомизированном исследовании назначения LТ4 во время беременности
женщинам с СГ. То есть часть беременных женщин
с заведомым СГ получит LТ4, а часть – плацебо.
Интеллектуальное развитие детей будет оцениваться
в возрасте 5 лет, при этом исследование начато
в 2006 г. и будет закончено в 2015м. 

Выводы 
Нарушения функции ЩЖ часто развиваются во
время беременности, поскольку в этот период существенно возрастает потребность в тиреоидных гормонах. Диагностика нарушений функции ЩЖ во
время беременности сталкивается с рядом объективных сложностей, которые пока не могут быть полностью преодолены и связаны с техническим несовершенством имеющихся методов оценки уровня
тиреоидных гормонов. Как и в обычной практике,
оценка функции ЩЖ базируется на определении
уровня ТТГ и тиреоидных гормонов, при этом необходимо иметь в виду следующие закономерности. 
1. В первой половине беременности уровень
ТТГ снижен (или даже подавлен) у 30% женщин, при
этом примерно у 2% женщин это сопровождается
повышением уровня св. Т4 (транзиторный гестационный гипертиреоз). Эта ситуация в подавляющем
большинстве случаев не требует никакой коррекции,
но ее необходимо дифференцировать с тиреотоксикозом, развивающемся при болезни Грейвса. 
2. Верхний референсный диапазон для уровня
ТТГ в I триместре беременности снижен с 4,0 до
2,5 мЕд/л. Согласно Международным клиническим
рекомендациям 2007 г. следует  поддерживать низконормальный уровень ТТГ на фоне заместительной
терапии уже имеющегося гипотиреоза, тем не менее
косвенно это оказалось равносильно рекомендации
о начале заместительной терапии у носительниц АТТПО уже при ТТГ, превышающем 2,5 мЕд/л. ДоказаКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2011, том 7, №1

12

06-14_Fadeev(9).qxd  3/9/2011  12:15 PM  Page 12

тельную базу для этих рекомендаций можно считать
недостаточной, но они уже широко внедрены в клиническую практику. 
3. Уровни общих Т4 и Т3 во время беременности
в норме всегда повышены (примерно на 15–20%),
что связано с прогрессивно растущим по мере увеличения сроков беременности уровнем ТСГ. 
4. Определение уровня св. Т4 рутинными иммунометрическими методами сопровождается значительными сложностями; референсные диапазоны для
уровня св. Т4 для отдельных сроков беременности и
регионов с разным потреблением йода отсутствуют. 
5. Уровень св. Т4 в норме постепенно снижается
от I к III триместру, что не связано с постепенным
снижением функции ЩЖ, а обусловлено методикой
определения св. Т4 и многочисленными факторами
“занижающими” уровень св. Т4 по мере увеличения
срока беременности, одним из наиболее значимых
из которых является ТСГ. 
6. Во второй половине беременности, и особенно на поздних сроках, очень часто встречается феномен изолированной гестационной гипотироксинемии – снижение уровня св. Т4 при нормальном уровне ТТГ. На поздних сроках беременности по имеющимся данным этот феномен не требует коррекции,
поскольку, как правило, обусловлен искусственным
“занижением” уровня св. Т4 современными методами его определения. 
7. Изолированная гестационная гипотироксинемия на ранних сроках беременности встречается достаточно редко, и ее патогенез остается не вполне понятным. При этом на сегодняшний день отсутствует
достаточно данных, позволяющих рекомендовать ее
коррекцию препаратами тиреоидных гормонов. 

Список литературы 

1.
Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. A randomized trial for the
treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal
and neonatal effects // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. V. 80.
P. 258–269.
2.
Negro R., Soldin O.P., Obregon M.J., StagnaroGreen A.
Hypothyroxinemia and Pregnancy // Endocrin. Pract. 2011. V. 17.
P. 1–24.
3.
Abalovich M., Amino N., Barbour L.A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine
Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab.
2007. V. 92. P. S1–47.
4.
Pedersen K.M., Laurberg P., Iversen E. et al. Amelioration of some
pregnancyassociated variations in thyroid function induced by
iodine supplementation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. V. 77.
P. 1078–1083.
5.
Romano R., Jannini E.A., Pepe M. et al. The effects of iodoprophylaxis on thyroid size during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol.
1991. V. 164. P. 482–485.

6.
Liesenkötter K.P., Göpel W., Bogner U. et al. Earliest prevention of
endemic goiter by iodine supplementation during pregnancy //
Eur. J. Endocrinol. 1996. V. 134. P. 443–448.
7.
Caldwell K.L., Miller G.A., Wang R.Y. et al. Iodine status of the
U.S. population, National Health and Nutrition Examination
Survey 2003–2004 // Thyroid. 2008. V. 18. P. 1207–1214.
8.
Andersson M., de Benoist B., Delange F., Zupan J. Prevention and
control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and
in children less than 2yearsold: conclusions and recommendations of the Technical Consultation // Public. Health. Nutr. 2007.
V. 10. P. 1606–1611.
9.
Caron P., Hoff M., Bazzi S. et al. Urinary iodine excretion during
normal pregnancy in healthy women living in the southwest of
France: correlation with maternal thyroid parameters // Thyroid.
1997. V. 7. P. 749–754.
10. Pearce E.N., Lazarus J.H., Smyth P.P. et al. Perchlorate and thiocyanate exposure and thyroid function in firsttrimester pregnant
women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. V. 95. P. 3207–3215.
11. Elnagar B., Eltom A., Wide L. et al. Iodine status, thyroid function
and pregnancy: study of Swedish and Sudanese women // Eur. J.
Clin. Nutr. 1998. V. 52. P. 351–355.
12. Sack J., Goldstein A., Charpak N. et al. Postpartum maternal
hyperthyrotropinemia in an area in which iodine supplementation
is required // Thyroid. 2003. V. 13. P. 959–964.
13. Moleti M., Lo Presti V.P., Mattina F. et al. Gestational thyroid
function abnormalities in conditions of mild iodine deficiency:
early screening versus continuous monitoring of maternal thyroid
status // Eur. J. Endocrinol. 2009. V. 160. P. 611–617.
14. Moleti M., Lo Presti V.P., Campolo M.C. et al. Iodine prophylaxis
using iodized salt and risk of maternal thyroid failure in conditions
of mild iodine deficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008.
V. 93. P. 2616–2621.
15. Fritz K.S., Wilcox R.B., Nelson J.C. Quantifying spurious free T4
results attributable to thyroxinebinding proteins in serum
dialysates and ultrafiltrates // Clin. Chem. 2007. V. 53.
P. 985–988.
16. d’Herbomez M., Forzy G., Gasser F. et al. Clinical evaluation of
nine free thyroxine assays: persistent problems in particular populations // Clin. Chem. Lab. Med. 2003. V. 41. P. 942–947.
17. Lee R.H., Spencer C.A., Mestman J.H. et al. Free T4 immunoassays
are flawed during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009.
V. 200. P. 260.
18. Sapin R., d’Herbomez M., Schlienger J.L. Free thyroxine measured
with equilibrium dialysis and nine immunoassays decreases in late
pregnancy // Clin. Lab. 2004. V. 50. P. 581–584.
19. Sapin R., d’Herbomez M. Free thyroxine measured by equilibrium
dialysis and nine immunoassays in sera with various serum thyroxinebinding capacities // Clin. Chem. 2003. V. 49. P. 1531–1535.
20. Roti E., Gardini E., Minelli R. et al. Thyroid function evaluation by
different commercially available free thyroid hormone measurement kits in term pregnant women and their newborns //
J. Endocrinol. Invest. 1991. V. 14. P. 1–9.
21. Klee G.G., Post G. Effect of counting errors on immunoassay precision // Clin. Chem. 1989. V. 35. P. 1362–1366.
22. Levinson S.S. Antibody multispecificity in immunoassay interference // Clin. Biochem. 1992. V. 25. P. 77–87.

ГИПОТИРЕОЗ И ИЗОЛИРОВАННАЯ ГИПОТИРОКСИНЕМИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В.В. Фадеев, С.В. Лесникова

13

06-14_Fadeev(9).qxd  3/9/2011  12:15 PM  Page 13