Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2010, том 6, № 3

Когда известного американского гангстера
1930х годов Вилли Саттона на суде спросили, почему он грабил банки, он ответил удивительно емко и
просто: “...потому, что там деньги”. Эта лапидарная
фраза в полной мере объясняет некоторые особенности системы профилактики йододефицитных заболеваний в России.
Взять, например, организацию школьного питания. На горячее питание детей государством нынче
выделяются немалые деньги, и сама эта программа
строго контролируется как на федеральном, так и на
региональном уровне. В соответствии с Постановлением главного государственного санитарного врача
для приготовления питания школьников должна использоваться только йодированная соль. И это хорошо: эффективно и стоит буквально копейки. Но кашу маслом не испортишь, а для детей так и вовсе ничего не жалко. Тем более столь полезного йода. Поэтому для школьников в некоторых регионах стали
дополнительно выпекать “йодированные” булочки,
в состав рецептуры которых входит уже не копеечная
йодированная соль, а разного рода экзотические БАДы,
увеличивающие стоимость этой продукции на
15–20% и более. Соль в рецептах хлеба тоже есть: куда же без нее деться. Но обычная. Можно, конечно,
использовать и йодированную соль, но цена булочки
от этого не вырастет. Чтобы не обделить детишек
в плане “здоровья, ума и роста” для обедов и завтраков в школьные столовые начали поставлять йодированное молоко. Может, просто так это молоко и
покупать бы не стали (слишком дорогое), но наличие йода оправдывает расходы. 
А так как “нет нам преград ни в море, ни на суше”, то Роспотребнадзор в официальном письме
“О дополнительных мерах по обогащению рациона
питания йодом”1, учитывая положительный опыт
использования в течение 3 лет в школах г. Москвы
салата из морской капусты, порекомендовал расширять этим блюдом японской кухни рационы питания
в организованных коллективах, особенно детских,
“с учетом региональных особенностей содержания
йода в рационах питания отдельных групп населения”. Не хочу сказать, что все это делается только из
корысти и стяжательства. Коегде все это считают
большим достижением и даже гордятся: наши куры
несут только йодированные яйца! 
Однако все же почему столь повышенное внимание уделяется безмерному обеспечению питания
йодом именно организованных детских коллективов? Потому что там деньги, притом казенные. Ну
а как насчет лиц из когорты “неорганизованных”,
включая многих дошкольников, не посещающих
детские дошкольные учреждения, женщин репродуктивного возраста и прочих граждан? На них казна
денег не отпустила, и коммерческого интереса эти
группы уже не представляют. 
Впрочем, есть еще одна важная с точки зрения
йодной профилактики группа, на которую средства
отпускаются и, похоже, немалые. Это беременные и
кормящие женщины, которым в
соответствии
с действующими нормативными документами положены бесплатные йодные добавки. Но и здесь
к чувству радости за будущее нашей страны примешивается удивление: почему беременным вдруг стали рекомендовать удвоенные дозы йодида – до
300 мкг/сут2! Откуда взялись эти рекомендации? Чем
они обоснованы?
Как известно, эксперты ВОЗ рекомендуют йодную профилактику при беременности йодидом калия в том случае, если в стране или регионе нет
устойчивой программы массового йодирования соли. Йодные добавки должны приниматься в таком
количестве, чтобы общее суточное потребление йода
находилось в пределах 250 мкг. Эта величина должна
включать в себя и то количество йода, которое беременная женщина получает с обычным питанием,
в том числе и за счет использования йодированной
соли, морепродуктов и иных источников йода.
По оценке Эндокринологического научного
центра (ЭНЦ), основанной на обследовании населения многих регионов Российской Федерации (РФ),
медиана йодурии в целом в стране находится в пределах от 60 до 80 мкг/л. По данным названной выше
статьи, медиана йодурии у женщин в начале береDe Gustibus “... потому, что там деньги” Г.А. Герасимов

3

Редакционные материалы

De Gustibus 

“...  ПОТОМУ, ЧТО ТАМ ДЕНЬГИ”

Г.А. Герасимов

1 ПИСЬМО № 0100/80940732 от 13 августа 2007 г. 

2 Трошина Е.А., Секинаева А.В., Абдулхабирова Ф.М. Современные нормативы потребления йода беременными и кормящими женщинами (на примере региональных исследований // Клин. и эксперимент. тиреоидол. 2010. №1. С. 32–38.

03-05_Gerasimov(3).qxd  9/22/2010  5:04 PM  Page 3

менности в двух регионах РФ (Смоленской и Нижегородской областей) составляла 60 и 140 мкг/л соответственно. Для перерасчета этих данных в реальную
величина потребления йода используем простую
формулу, рекомендованную Институтом медицины
США3:

Величина потребления йода (мкг/сут) = 
медиане йодурии (мкг/л) • массу тела (кг) • 0,0235.

При средней массе тела в 70 кг и при медиане
йодурии в 60 мкг/л потребление йода будет составлять около 100 мкг/сут, а при 140 мкг/л так и вовсе
230 мкг/сут. Дефицит при отсутствии надежной массовой профилактики йодированной солью в первом
случае составит примерно 150 мкг, а во втором случае
и того меньше. Поэтому рекомендация по дополнительному приему 300 мкг йодида совсем не кажется
мне целесообразной – тут и до избытка йода полшага. Те же рекомендации ВОЗ называют прием более
500 мкг йода беременными женщинами избыточным. 
В опубликованном недавно многоцентровом исследовании, проведенном в трех провинциях Испании4, была исследована зависимость между профилактическими дозами йодида и уровнем ТТГ и свободного тироксина (св. Т4) в крови у 1844 женщин на
сроке от 8 до 24 нед беременности. Оказалось, что
риск увеличения уровня ТТГ свыше 3 мМЕ/л был
в 2,5 раза больше у женщин, получавших 200 мкг по
сравнению с 100 мкг йода. По мнению авторов, резкое повышение поступления йода в начале беременности у женщин из регионов с неадекватным потреблением йода в питании приводило к некоторому снижению уровня св. Т4 в крови и увеличению уровня
ТТГ, несмотря на, казалось бы, адекватную медиану
йодурии и даже высокие уровни охвата беременных
профилактическими мероприятиями. 
При более детальном ознакомлении с этой в целом неплохо задуманной работой сотрудников ЭНЦ,
у меня создалось впечатление (может быть, и ложное), что такими большими дозами йодида был компенсирован не выраженный йодный дефицит, а низкая комплаентность беременных и кормящих женщин. По крайней мере в данной статье ничего не
сказано от том, как эта комплаентность оценивалась
и какими были ее результаты. Увы, по данным ряда
зарубежных публикаций, комплаентность при приеме пренатальных витаминов у женщин в развитых
странах (США, Голландия) редко превышает
30–40%. Получается так, чтобы повысить пресловутую медиану йодурии сознательным женщинам надо
удвоить рекомендованную дозу йода. Правда, вряд
ли это поможет тем легкомысленным особам, которые от приема таблеток предпочитают уклоняться.
Да и сама по себе система профилактики йодного дефицита у беременных таблетированными йодными добавками крайне несовершенна. Перефразируя старый анекдот тех временем, когда минеральная
вода “Боржоми” была еще доступна каждому покупателю, принимать йодные добавки надо “до того”, но
никак не “после того”, и уж тем более не “вместо того”. Но выдавать бесплатно йодные добавки беременным начинают только после обращения в медицинское учреждение, а оптимальное количество йода
в организме должно быть еще до наступления беременности. Почему же живет и здравствует такая несуразная программа? Потому что там деньги! По оценке специалистов, стоимость индивидуальной йодной
профилактики в период беременности составляет
примерно 956 руб., а общая стоимость йодных добавок для проведения профилактики у матери и ребенка в первые 3 года жизни и того больше – 1578 руб.5,
перемножьте это на примерно 1 млн 200 тыс. новорожденных ежегодно и можете перестать удивляться. 
Повышенными дозами йодида вряд ли возможно как компенсировать системные просчеты
действующей в настоящее в время в России системы
профилактики йода беременными женщин, так и
преодолеть легкомысленность отдельных будущих
мам. А вот адекватно спланированная и эффективно
внедренная программа йодной профилактике, как
в соседней Беларуси, избавит их от необходимости
принимать ежедневно недешевые йодные таблетки.
В этой связи я бы хотел обратить внимание читателей журнала на опубликованную в этом номере
КЭТ статью В.И. Качан и соавт. “Стратегия устранения йодного дефицита в Республике Беларуси: оценка результатов 10летней работы”. В ней приводятся
данные о том, как эта соседняя с нами страна, член
СНГ, за 10 лет добилась практически полного устранения дефицита йода в питании. Там в 2001 г. было
принято прагматическое решение: обязать все
предприятия пищевой промышленности, хлебокомбинаты и предприятия общественного питания (стоКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №3

4

3 Dietary reference intakes of vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel,
silicon, vanadium and zinc. Washington: Institute of Medicine Academy of Sciences USA & National Academy Press, 2001.

4 Rebagliato M., Murcia M., Espada M. et al. Iodine Intake and Maternal Thyroid Function During Pregnancy // Epidemiol.
2010. V. 21. N1. P. 62–69.

5 Федак И.Р. Контрольноэпидемиологические исследования эффективности региональных программ профилактики йододефицитных заболеваний в РФ // Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.

03-05_Gerasimov(3).qxd  9/22/2010  5:04 PM  Page 4

ловые, кафе и рестораны) использовать только йодированную соль. На самом деле, в современном обществе большая часть соли поступает не с приготовленной дома пищей, а через готовые продукты (хлеб,
колбасу, сыр, консервы, полуфабрикаты и т. д.). По
оценкам, с готовыми продуктами питания человек
потребляет примерно 60–70% всей соли. 
В Беларуси нет запрета на продажу обычной соли, но, по данным мониторинга, более 70% соли
в розничной сети было йодированной. Более 90% домохозяйств в стране имели на столе йодированную
соль. Возможно, некоторые из этих семей хранили и
обычную соль (например, для консервирования), но
на столе предпочитали иметь соль йодированную. Во
многом этому способствовала активная социальная
реклама йодированной соли во всех СМИ, которая
была оплачена государством. 

В результате внедрения этой эффективной программы медиана йодурии у женщин в начале беременности (без дополнительных йодных добавок)
составила примерно 230 мкг/л. Это свидетельствует
об оптимальном обеспечении организма йодом и, по
идее, не потребует дополнительного назначения
йодных добавок. Впрочем, к моему удивлению, йодные добавки беременным в Беларуси продолжают
рекомендовать. Но это, как говорят, уже совсем другая история. 
Хотя о вкусах не спорят, но привкус йода в хлебе, колбасе и других продуктах, приготовленных
с йодированной солью, можно обнаружить только
сверхчувствительным методом атомноабсорционной спектроскопии. Нет в этой простой добавке и
призывного запаха высоких барышей. Зато всем остальным такая еда вполне по вкусу и кошельку.

De Gustibus “... потому, что там деньги” Г.А. Герасимов

5

03-05_Gerasimov(3).qxd  9/22/2010  5:04 PM  Page 5

Летом этого года был издан важный документ для
всех тех, кто занимается патологией щитовидной железы (ЩЖ), – новые клинические рекомендации по
диагностике и лечению узлового зоба. В его разработке приняли участие ведущие эксперты Американской
ассоциации клинических эндокринологов (AACE) и
Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА).
Кроме того, в качестве отдельного участника по их
созданию выделена Итальянская ассоциация клинических эндокринологов. Полный текст рекомендаций
на английском языке представлен в свободном доступе по адресу http://www.aace.com/pub/guidelines/ 
Как и все современные рекомендации, этот документ выдвигает уровни доказательности своих положений (табл.). 
В этой статье хотелось бы кратко изложить и
прокомментировать основные положения новых рекомендаций. Их текст разбит тематически на главы
(клиническое исследование, диагностика и т. д.).
При этом вначале идет текст с литературными ссылками, подводящий к “Ключевым рекомендациям”
(Key recommendations), которые изложены по пунктам с выделенным уровнем доказательности (ДОК) и
рекомендательности (РЕК). Отдельный достаточно
большой фрагмент посвящен проблеме стандартизации процедур, которые используются для диагностики и лечения узлового зоба (УЗИ, ТАБ, определение ТТГ, кальцитонина и т. д.). Здесь хотелось бы остановиться на практических вопросах, т. е. именно
на “Ключевых рекомендациях”, перевод которых мы

приводим полностью. Каждому крупному разделу
следуют наши комментарии и дискуссия. 

1. Клиническое обследование 
и диагностика 

1.1. Анамнез и жалобы
Необходимо собрать следующую информацию
о пациенте (РЕК – В; ДОК – 2): 
– возраст, 
– семейный анамнез заболеваний ЩЖ или рака
ЩЖ (РЩЖ), 
– облучение головы или шеи в анамнезе, 
– скорость роста образования на шее, 
– диспноэ, дисфагия, дисфония, 
– симптомы гипоили гипертиреоза, 
– использование йодсодержащих контрастных
препаратов или добавок. 
Большинство узлов ЩЖ протекают бессимптомно, при этом отсутствие симптомов не исключает злокачественность (РЕК – С; ДОК – 3). 
1.2. Физикальное исследование 
Необходимо тщательное физикальное исследование ЩЖ и шейных лимфоузлов (ЛУ) (РЕК – А;
ДОК – 3). 
Необходимо отметить (РЕК – С; ДОК – 3): 
– локализацию, плотность и размер узлов, 
– уплотнения и болевые ощущения в области шеи, 
– шейную лимфаденопатию. 
Риск наличия рака одинаков у пациентов с солитарными и множественными узлами ЩЖ (РЕК – В; ДОК – С). 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №3

6

Клинические рекомендации

КОММЕНТАРИИ К КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ 
АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ 
ЭНДОКРИНОЛОГОВ И ЕВРОПЕЙСКОЙ ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКОЙ
АССОЦИАЦИИ ПО УЗЛОВОМУ ЗОБУ 2010 ГОДА

В.В. Фадеев, В.Э. Ванушко

ФГУ “Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ”, Москва 
В.В. Фадеев – доктор мед. наук, профессор, заместитель директора Эндокринологического научного центра
по научной работе; В.Э. Ванушко – доктор мед. наук, главный научный сотрудник хирургического отделения
Эндокринологического научного центра

Comments to guidelines of American association of Clinical Endocrinologists and
European Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid nodules

V.V. Fadeyev, V.E. Vanushko

Federal Endocrinological Research Centre, Moscow

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович – 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова, 11, ФГУ “Эндокринологический
научный центр Минздравсоцразвития РФ”. Еmail: walfad@mail.ru

06-15_Fadeev(10).qxd  9/23/2010  1:00 PM  Page 6

Комментарии
В общем и целом этот раздел мало поменялся и вряд
ли поменяется, поскольку скорее всего физикальное исследование даст чтото большее для диагностики узлового
зоба. Акцент на семейном анамнезе РЩЖ не случаен, при
этом речь идет не только о медуллярном раке (МРЩЖ), но
и о высокодифференцированном (ВДРЩЖ: папиллярный, фолликулярный), поскольку, несмотря на то что в абсолютных цифрах вероятность его наследования невысока, по сравнению с другими приобретенными опухолями
значение наследственности в генезе ВДРЩЖ достаточно
велико. 

2. Ультразвук и другие визуализирующие
методы 

2.1. УЗИ 

2.1.1. Показания для УЗИ ЩЖ 
УЗИ не рекомендуется как скрининговое исследование в общей популяции или у пациентов
при отсутствием изменений ЩЖ по данным пальпации, а также при низком клиническом риске РЩЖ
(РЕК – С; ДОК – 3). 
УЗИ рекомендуется (РЕК – В; ДОК – 3): 
– пациентам с высоким риском РЩЖ, 
– пациентам с пальпируемыми узловыми образованиями ЩЖ, 
– пациентам с лимфаденопатией, предположительно опухолевой природы. 
2.1.2. Как описывать результаты УЗИ при узловом зобе 
Описание должно строится на стратификации
риска злокачественности (РЕК – С; ДОК – 4).

КОММЕНТАРИИ К КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ ... В.В. Фадеев, В.Э. Ванушко

7

Таблица. Уровень доказательности и уровень рекомендаций 

№№ п/п
Уровень доказательности (ДОК)

I
Качественные рандомизированные исследования 
Мультицентровые исследования с достаточной мощностью
Крупные метаанализы 
Факты, не требующие доказательств (доказательность “все или ничего”)

II
Рандомизированные исследования с некоторыми ограничениями 
Качественные проспективные когортные исследования 
Качественные метаанализы когортных исследований

III
Рандомизированые исследования с методическими ограничениями
Наблюдательные исследования
Описание случаев и серий случаев 
Противоречивая доказательность с большими аргументами в пользу данной рекомендации

IV
Экспертный консенсус 
Мнение, базирующееся на опыте экспертов
Положение, базирующееся на теоретических представлениях 
Недоказанные представления

Уровень 
рекомендаций 
Описание
Применение

(РЕК)

А
Более 1 публикации уровня I,  
Базируется на опубликованных данных, высокой 
демонстрирующей большую пользу, доказательности и может рассматриваться 
чем риск
как терапия “первой линии”

В
Нет публикаций I уровня,  
Базируется на опубликованных данных. Рекомендуется 
более одной публикации II уровня,
для пациентов, у которых неэффективна традиционная терапия 
демонстрирующей большую
при условии мониторинга побочных эффектов. Базируется 
пользу, чем риск
на промежуточной доказательности и может рассматриваться 
как терапия “второй линии”

С
Нет публикаций I и II уровня, более Базируется на опубликованных данных. Рекомендуется к исполь1 публикации III уровня, демонстризованию у пациентов, у которых неэффективна традиционная 
рирующей большую пользу, чем риск терапия. Базируется на слабой доказательности. Нет объективных 
или отсутствие четких данных, о
данных, рекомендовать или продолжать использовать
каком бы то ни было риске или пользе

D
Нет публикаций I, II или III уровня, Не рекомендуется использовать или рекомендуется прекратить 
демонстрирующих большую пользу, использовать
чем риск
Публикации I, II или III уровня, 
демонстрирующие больший риск, 
чем пользу

06-15_Fadeev(10).qxd  9/23/2010  1:00 PM  Page 7

Необходимо описать расположение, форму,
размер, контур, содержание, эхогенность и особенности кровоснабжения узла (РЕК – С; ДОК – 3). 
При многоузловом зобе в большей степени необходимо делать акцент на описании признаков злокачественности отдельных узлов (гипоэхогенность,
нечеткий контур, преобладание вертикального размера узла над горизонтальным, микрокальцинаты,
хаотичные внутринодулярные сосудистые пятна),
а не на подробном описании наиболее крупного
(“доминантного”) узла (РЕК – С; ДОК – 3). 

2.2. Показания к ТАБ 
2.2.1. Как отбирать узлы для ТАБ (РЕК В; ДОК – 3)
Проведение ТАБ рекомендуется для узловых
образований:  
– диаметром более 1 см солидной и гипоэхогенной структуры по данным УЗИ;
– любого размера, если по данным УЗИ есть подозрение на экстракапсулярный рост или метастазы
в шейные ЛУ;
– любого размера при наличие в анамнезе: облучения шеи в детском или подростковом возрасте,
ВДРЩЖ или МЭН2 у родственников первой линии, операций по поводу РЩЖ, повышенного уровня кальцитонина при отсутствии дополнительных
факторов для его повышения;
– диаметром менее 1 см при наличие ультразвуковых признаков злокачественности. Наличие двух
и более признаков злокачественности существенно
повышает риск РЩЖ;
– при “горячих” узлах по данным сцинтиграфии
проведение ТАБ не показано (отличие для детей
см. ниже). 
2.2.2. ТАБ при многоузловом зобе 
– Необходимость в проведении пункции более
2 узловых образований, отобранных по критериям,
описанным выше, возникает редко (РЕК – D).  
– Если проводилась сцинтиграфия ЩЖ, нет необходимости в проведении пункции “горячих”
участков (РЕК – В; ДОК – 4). 
– При наличие подозрительной лимфаденопатии необходима пункция как узлов ЩЖ, так и ЛУ
(РЕК – В; ДОК – 4). 
2.2.3. ТАПБ при смешанных (солиднокистозных)
узлах ЩЖ 
– Всегда необходимо пунктировать солидный
компонент узла при помощи ТАБ под контролем
УЗИ (РЕК – В; ДОК – 4). 
Предпринимается исследование как пунктата
солидного компонента узла, так и аспирированной
жидкости (РЕК – В; ДОК – 4). 
2.2.4. 
ТАБ 
случайно 
выявленных 
узловых 
образований (инциденталом) 

– Подходы к случайно выявленным узлам ЩЖ не
отличаются от описанных выше (РЕК – С; ДОК – 3). 
– Если узел выявлен случайно при КТ или МРТ,
перед принятием решения о ТАБ необходимо провести УЗИ (РЕК – С; ДОК – 3). 
– При инциденталомах ЩЖ, выявленных при
ПЭТ, необходимо проведение УЗИ и ТАБ под контролем УЗИ в связи с повышенным риском злокачественности таких образований (РЕК – С; ДОК – 3). 

2.3. Другие методы диагностики 
– МРТ и КТ не показаны для рутинного обследования пациентов с узловым зобом (РЕК – D).  
– МРТ и КТ приобретают клиническое значение при обследовании пациентов с компрессионным синдромом и загрудинным зобом (РЕК – С;
ДОК – 3). 

2.4. Новые ультразвуковые методы обследования 
– Эластография и контрастное УЗИ не рекомендуются для рутинного обследования пациентов с узловым зобом (РЕК – С; ДОК – 3). 

Комментарии
Вопрос преимуществ ТАБ под контролем УЗИ будет
обозначен в следующем разделе рекомендаций. В этом
разделе хотелось отметить два принципиальных момента.
Вопервых, новые рекомендации придают ключевое значение эхографической семиотике узлового зоба (рис. 1).
Именно на основании данных УЗИ предлагается стратифицировать риск злокачественности и даже выдвигать показания для пункционной биопсии (рис. 2). Подобным же
образом предлагают поступать недавние рекомендации
Американской тиреоидной ассоциации (АТА). Такой подход, безусловно, является прогрессивным. Тем не менее
следует отметить, что он возлагает определенную ответственность на специалистов в области УЗИ, что, в общей
массе, требует существенного повышения их квалификации, если не сказать определенной специализации в области диагностики заболеваний ЩЖ. Мы хорошо знаем,
что ультразвуковые признаки злокачественности детально
описывают лишь отдельные специалисты. В большинстве
случаев протокол ограничивается описанием локализации
и размеров узла. Также крайне редко указывается состояние регионарных ЛУ. Здесь следует заметить, что все положения, касающиеся роли УЗИ, имеют невысокий уровень
доказательности. Это легко понять исходя из того, что
предлагаемый в новых рекомендациях подход коснется
в первую очередь узлов диаметром менее 1 см, поскольку
узлы более 1 см и раньше, и сейчас предлагается пунктировать, не углубляясь в их эхосемиотику. Доказательств же
того, что диагностика рака на стадии микрокарциномы
(узел менее 1 см) в целом отражается на отдаленном прогнозе, пока недостаточно. Таким образом, если мы начинаКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №3

8

06-15_Fadeev(10).qxd  9/23/2010  1:00 PM  Page 8

КОММЕНТАРИИ К КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ ... В.В. Фадеев, В.Э. Ванушко

9

Рис. 1. Общий алгоритм диагностики и лечения при узловом зобе (ААСЕ, ЕТА 2010).

Анамнез, физикальное обследование

УЗИ с учетом вероятности
злокачественности

Динамическое
наблюдение
НЕТ
ДА

ТАБ

Узел менее 1 см
без отягощенного анамнеза
и ультразвуковых признаков
злокачественности

Узел более или менее 1 см,
но с отягощенным анамнезом
или ультразвуковые признаки
злокачественности

Доброкачественные
изменения

• Фолликулярная опухоль
• Подозрение на рак
• Рак

Клинические и/или ультразвуковые
данные, подозрительные
на злокачественность

“Горячие” или “холодные” узлы
по данным сцинтиграфии

Хирургическое
лечение

ТТГ снижен или МУЗ
в йододефицитном
регионе

ТТГ–норма

ТТГ, св. Т4
Кальцитонин?

Рис. 2. Степень необходимости проведения ТАБ в зависимости от ультразвуковых характеристик узлового образования
(AACE, ETA, 2010).

Отягощенный анамнез,
подозрительные данные УЗИ

Шейная лимфаденопатия,
экстракапсулярная инвазия

Микрокальцинаты,
нерегулярность контура

Показания к ТАБ

Солидный
гипоэхогенный

Сильные

Слабые

Смешанный
(кистозносолидный)

Губчатый
(спонгиозный)

Полностью
кистозный

06-15_Fadeev(10).qxd  9/23/2010  1:00 PM  Page 9

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №3

10

ем работать по новым рекомендациям, мы как бы попадаем в сферу “высоких технологий” от узлов: здесь понадобится высококлассный специалист, описывающий их семиотику и пункция под обязательным контролем УЗИ,
поскольку при узлах столь малого размера об эффективной пункции с пальпаторным контролем говорить не приходится. 
Второй момент, который хотелось бы отметить, это
официальная позиция и признание того, что пунктировать
“горячие” узлы нет необходимости. В целом это обсуждалось и раньше, но впервые это положение выделено в отдельный пункт рекомендаций. Пусть это лишь небольшое
“послабление”, которое вряд ли позволит существенно
сократить количество пункций, но в регионах йодного дефицита, где распространена функциональная автономия
ЩЖ, оно будет иметь определенное значение. 

3. Биопсия щитовидной железы 
3.1. ТАБ щитовидной железы 
– Клиническая диагностика и обследование пациентов с узловым зобом подразумевают комплексное
использование УЗИ и ТАБ ЩЖ (РЕК – А; ДОК – 3). 
– Цитологическая диагностика наиболее эффективна, а вероятность получения адекватного
материала наиболее высока в том случае, если ТАБ
осуществляется под контролем УЗИ (РЕК – В;
ДОК – 3). 

3.2. Цитологическое исследование 
– Препараты, полученные при пункции ЩЖ,
или аспирированная жидкость должны исследоваться цитологом – специалистом в области патологии
ЩЖ (РЕК С; ДОК – 3). 
– Направление на цитологическое исследование должно содержать всю необходимую клиническую информацию и данные УЗИ (РЕК D). 
– Цитологическое исследование должно содержать описательную часть и цитологический диагноз
(РЕК – В; ДОК – 4). 

3.3. Цитологический диагноз 
Результаты ТАБ могут быть информативными
(удовлетворительными) или неинформативными
(неудовлетворительными). Даже если цитологическое исследование трудно привести к стандартному
заключению, пунктат следует считать информативным, если он содержит как минимум 6 групп хорошо
сохранившихся клеток тиреоидного эпителия, каждая из которых состоит как минимум из 10 клеток
(РЕК – D; ДОК – 4). 
Можно выделить 5 классов цитологических диагнозов (РЕК – В; ДОК – 3). 
Класс 1. Неинформативный (неадекватный, неудовлетворительный): образец, полученный с методическими ошибками или представленный недостаточным количеством фолликулярных клеток. 
Класс 2. Доброкачественный (негативный в плане
злокачественности): образцы, соответствующие коллоидному, гиперпластическому или кистозному зобу,
аутоиммунному или гранулематозному тиреоидиту. 
Класс 3. Фолликулярное новообразование: все фолликулярноподобные изменения, включая фолликулярную неоплазию, гюртлеклеточные образования
и фолликулярный вариант ПРЩЖ. В центрах
с большим опытом цитологических исследований
ЩЖ фолликулярные образования могут быть дифференцированы на “фолликулярные образования
с атипией неопределенной выраженности” и “фолликулярную неоплазию”. Такое подразделение позволяет обозначить степень риска злокачественности,
хотя не отражается на тактике – в обоих случаях показано оперативное лечение. 
Класс 4. Подозрительный: образцы, подозрительные на злокачественную опухоль, но не до конца отвечающие критериям вынесения окончательного
цитологического заключения о раке. 
Класс 5. Злокачественный (позитивный): образцы с очевидными признаками РЩЖ или метастазов
других опухолей. 

3.4. Ошибки цитологической диагностики 
– Ложноотрицательные результаты ТАБ, как
правило, обусловлены получением неадекватного
материала либо неправильным выбором места его
забора (РЕК – D). 
– Ложноположительные результаты ТАБ, как
правило, соответствуют подозрительному заключению цитологического исследования (РЕК – D). 
– “Серая зона” в заключениях по цитологии –
это фолликулярные изменения либо данные, подозрительные в отношении ПРЩЖ (РЕК – D). 
– При выявлении фолликулярной опухоли целесообразно проведение сцинтиграфии ЩЖ для
исключения “горячего” узла, риск наличия рака
в которой крайне низок (РЕК – В; ДОК – 3). 

3.5. Пути минимизации ложноотрицательных 
результатов 
– Проведение ТАБ под контролем УЗИ (РЕК –
С; ДОК – 3). 
– Аспирация материала из нескольких мест узла
(РЕК – С; ДОК – 4). 
– При многоузловом зобе – приоритет по выбору места пункции исходя из ультразвуковой семиотики узлов (РЕК – В; ДОК – 3). 
– При кистозных узлах – пункция солидного
компонента под контролем УЗИ и отдельное исследование кистозной жидкости (РЕК – С; ДОК – 4). 

06-15_Fadeev(10).qxd  9/23/2010  1:00 PM  Page 10

КОММЕНТАРИИ К КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ ... В.В. Фадеев, В.Э. Ванушко

11

– Характеристика препаратов опытным цитологом (РЕК – D). 
– Наблюдение пациентов с доброкачественным
результатом пункции (РЕК – D). 
– Проведение повторных биопсий под контролем УЗИ (РЕК – С; ДОК – 3). 

3.6. Толстоигольная биопсия 
– Толстоигольная биопсия под контролем УЗИ
в отдельных случаях позволяет получить дополнительную информацию для диагностики образований
ЩЖ или шеи, а также в случае неадекватного цитологического результата ТАБ (РЕК – С; ДОК – 3). 

Комментарии
Этот раздел представляется вполне очевидным и мало
отличается от других клинических рекомендаций последних лет. Модернизировать сам процесс ТАБ и рутинного
цитологического исследования пунктата ЩЖ, разрабатываемых с 40х годов прошлого века, уже сложно. Хотелось
бы в очередной раз отметить приоритет ТАБ под контролем УЗИ. Представленные рекомендации присуждают
этому пункту уровень “В” при доказательности “3”. Наверное, чтобы доказательность стала большая нужно
в крупном исследовании доказать экономическую целесообразность пункции под контролем ТАБ, поскольку в ее
клинической целесообразности сомнений почти нет. Как
показывают дискуссии вокруг этого вопроса, все упирается именно в стоимость УЗИ в отдельных странах, а обсуждаемый нами документ имеет международное значение.
Авторы этих комментариев являются приверженцами того, что ТАБ всегда необходимо выполнять под контролем
УЗИ. 
Выделение пяти классов цитологических заключений
скорее прогрессивно, поскольку в существенной мере можно их структурировать и унифицировать. Но, по большому счету, это новая классификация хорошо известных вариантов цитологических диагнозов. 
Толстоигольная пункционная биопсия может быть
полезна в случаях, когда получить информативный материал при ТАБ достаточно сложно, например при подозрении на лимфому ЩЖ и анапластический рак.

4.1. Лабораторное обследование 
– Всегда необходимо определять уровень ТТГ
(РЕК – А; ДОК – 3). 
– Если ТТГ подавлен, определяется уровень
свободного Т4 (св. Т4) и общего или свободного Т3
(св. Т3). Если уровень ТТГ повышен, проводится определение уровня АТТПО (РЕК – В; ДОК – 3). 
– Определение уровня АТТГ целесообразно ограничить ситуациями, когда у пациента имеют место
ультразвуковые и прочие признаки АИТ, но уровень
АТТПО не повышен (РЕК – С; ДОК – 3). 

– Определение уровня тиреоглобулина в рамках
диагностики узлового зоба не рекомендуется
(РЕК – С; ДОК – 3).
– Определение уровня антител к рецептору ТТГ
оправдано у пациентов со сниженным уровнем ТТГ
(РЕК – D). 

4.2. Кальцитонин 
– Определение базального (нестимулированного) уровня кальцитонина может использоваться при
первичном обследовании пациентов с узловым зобом (РЕК – В; ДОК – 3). 
– Определение уровня базального (нестимулированного) кальцитонина может быть рекомендовано до хирургического лечения узлового зоба (РЕК –
В; ДОК – 3). 
– Определение уровня кальцитонина обязательно у пациентов с семейным анамнезом или подозрением на медуллярный рак ЩЖ или МЭН2
(РЕК – А; ДОК – 2). 
– Если уровень кальцитонина повышен, тест
необходимо повторить, и, если он повышен повторно, провести тест с пентагастрином или глюконатом
кальция, что повысит точность диагностики МРЩЖ
(РЕК – В; ДОК – 3). 

4.3. Другие тесты 
Определение уровня кальция, паратгормона или
обоих показателей показано, если по данным УЗИ
есть подозрение на то, что узел является интратиреоидной аденомой ОЩЖ (РЕК – D). 

5. Радионуклидное сканирование 
5.1. Когда показана сцинтиграфия ЩЖ 
– Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или
многоузловом зобе при сниженном уровне ТТГ, а также при подозрении на эктопированную тиреоидную
ткань или загрудинный зоб (РЕК – В; ДОК – 3). 
– В регионах йодного дефицита проведение
сцинтиграфии для исключения автономии ЩЖ показано при узловом и многоузловом зобе даже при
нормальном ТТГ (РЕК – С; ДОК – 3). 

5.2. Как проводить сцинтиграфию ЩЖ 
– Для сцинтиграфии ЩЖ рекомендуется использовать или 123I, или 99mTc (пертехнетат натрия)
(РЕК – В; ДОК – 3). 
– Определение захвата 131I врутинной практике не рекомендуется, за исключением отдельных случаев подозрения на деструктивный тиреотоксикоз (РЕК – А; ДОК – 3). 

Комментарии
В этом разделе также хотелось бы обсудить два вопроса. Первый из них остается дискуссионным, и использо06-15_Fadeev(10).qxd  9/23/2010  1:00 PM  Page 11

ванные в рекомендациях формулировки весьма обтекаемы.
Речь идет о месте определения кальцитонина в обследовании пациентов с узловым зобом. Вопрос о том, целесообразно ли скрининговое определение кальцитонина всем
пациентам с узловым зобом, остается открытым, активно
дискутируется в литературе, да и в самом тексте представленных рекомендаций. В итоге прямого указания на то, что
это исследование необходимо (!) проводить всем пациентам, отсутствует, но оно может использоваться для обследования (перевести с английского можно поразному –
в оригинале measurement of basal serum calcitonin level may be
a useful test in the initial evaluation of thyroid nodules). Этой рекомендации присвоен уровень “В”. Вопрос о практической
реализации этой рекомендации также остается открытым.
На наш взгляд, этот тест может быть полезным при цитологическом диагнозе “фолликулярное новообразование”, что
повысит дооперационную диагностику МРЩЖ. 
Возникает еще один вопрос, а всегда ли повышенный
уровень кальцитонина характерен для МРЩЖ? Известно,
что при ряде хронических заболеваний уровень базального
кальцитонина будет выше референсных значений. Мы
придерживаемся рекомендаций ATA, что характерным для
МРЩЖ принято считать уровень базального кальцитонина свыше 100 пг/мл.
Второй момент, на который хотелось бы обратить
внимание, – это рекомендация по проведению сцинтиграфии всем пациентам с узловым зобом в йододефицитных
регионах даже при нормальном уровне ТТГ для исключения функциональной автономии ЩЖ. Ей присвоен уровень “С”. Авторы комментариев с удовольствием повысили бы рейтинг этой рекомендации, разве что ограничив ее
относительно пожилым возрастом пациентов, но следует
признать, что она имеет пока мало экономических обоснований. Действительно, где доказательства того, что диагностика функциональной автономии на компенсированной стадии (когда ТТГ еще в норме) имеет клиникоэкономические преимущества? Проведение же сцинтиграфии
ЩЖ всем пациентам с узловым зобом подряд достаточно
дорого. Правда, следует признать, что йододефицитных
регионов в мире становится все меньше. Можем небезосновательно предположить, что за эту рекомендацию ратовали наши немецкие коллеги, поскольку именно в Германии проведение сцинтиграфии ЩЖ при узловом зобе наиболее близко к рутинному. Но Германия уже фактически
ликвидировала йодный дефицит, и в скором времени, когда
уйдет поколение, жившее в его разгар, здравоохранение
страны существенно сэкономит на этом исследовании. 

6. Наблюдение и лечение пациентов 
6.1. 
Неинформативный 
результат 
ТАБ 
(Класс 1) 
– Если первично проведенная ТАБ неинформативна, ее необходимо повторить под ультразвуковым
контролем (РЕК – В; ДОК – 3). 

– В большинстве случаев, когда многочисленные пункции оказываются неинформативными, при
солидных узлах показано оперативное лечение
(РЕК – С; ДОК – 4).
– Толстоигольная биопсия может привнести дополнительную информацию в случае получения неадекватного цитологического материала, полученного при ТАБ (РЕК – С; ДОК – 3). 

6.2. Узлы, доброкачественные по данным ТАБ
(Класс 2)
6.2.1. Наблюдение 
– При узлах, доброкачественных по данным
ТАБ, показано динамическое наблюдение (РЕК – С;
ДОК – 3). 
– Клиническое исследование и УЗИ показано
каждые 6–18 мес (РЕК – D).
– Повторная ТАБ под контролем УЗИ показана
при появлении подозрительных клинических или
ультразвуковых данных (РЕК – В; ДОК – 3). 
– Повторная ТАБ под ультразвуковым контролем показана при увеличении размера узла более чем
на 50% (РЕК В; ДОК – 3). 
– Может обсуждаться рутинное проведение ТАБ
под ультразвуковым контролем каждые 6–18 мес
(РЕК – D). 
6.2.2. Терапия левотироксином при доброкачественных узлах 
– Рутинное назначение терапии левотироксином (LT4) не рекомендуется (РЕК – В; ДОК – 1). 
– Терапия LT4 или препаратами йода может
быть рекомендована молодым пациентам с узловым
зобом небольшого размера без признаков функциональной автономии ЩЖ (РЕК – В; ДОК – 1). 
– Терапия LT4 не рекомендуется для предотвращения рецидива узлового зоба после гемитиреоидэктомии, если уровень ТТГ у пациента остается
в норме (РЕК – В; ДОК – 1). 
6.2.3. Показания к хирургическому лечению при
доброкачественных узлах 
– Наличие локального компрессионного синдрома, который доказано обусловлен узловым зобом;
облучение области шеи в анамнезе; прогрессирующий рост узла; явно подозрительные данные УЗИ;
косметический дефект (РЕК – D). 
– При наличии показаний предпочтительным
объемом операции при унилатеральном узловом зобе является удаление измененной доли с перешейком, а при многоузловом зобе – тотальная (предельно субтотальная) тиреоидэктомия (РЕК – D). 
6.2.4. Чрескожные инъекции этанола (ЧИЭ) 
под контролем УЗИ 
– ЧИЭ эффективны в лечении доброкачественных кистозных и комплексных (кистозносолидных)

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2010, том 6, №3

12

06-15_Fadeev(10).qxd  9/23/2010  1:00 PM  Page 12