Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2008, том 4, № 2

О ЖУРНАЛЕ “КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ”

3

Уважаемые коллеги!

Журнал “Клиническая и экспериментальная тиреоидология” вошел в перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий, в которых рекомендуется публикация основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата
наук. Новый список журналов опубликован на официальном сайте ВАК РФ
http://vak.ed.gov.ru
Таким образом, соответствующий статус приобретают все статьи, опубликованные
в КЭТ в прошлые годы, и те, которые будут размещены в будущих номерах. 
Новый статус журнала не отразится на его редакционной политике – она останется
прежней. Тем не менее редакция надеется, что это будет способствовать привлечению для
публикации большего количества оригинальных исследований в области патологии щитовидной железы. 

Редколлегия

Редакционные материалы

О ЖУРНАЛЕ 
“КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ” 

В настоящем обзоре представлена информация
о прогрессе в деле устранения ЙДЗ в странах региона Центральной и Восточной Европы и Содружества
независимых государств (ЦВЕ/СНГ), в который входят 21 страна и Управляемая ООН провинция Косово1. В течение последнего десятилетия Детский фонд
ООН (ЮНИСЕФ), Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ),
другие международные организации активно сотрудничают со странами региона ЦВЕ/СНГ в деле устранения ЙДЗ. Одной из основных задач совместной
деятельности является продвижение программ обязательного йодирования соли, в том числе принятие
соответствующих законодательных и нормативных
актов. В настоящее время в 19 из 21 страны региона
приняты законы или иные нормативные акты, в той
или иной степени регламентирующие обязательное
йодирование соли, а в 14 из этих 19 стран данные
нормативные акты были приняты в последние 5 лет.
Важной задачей национальных программ является не только принятие, но и эффективное воплощение в жизнь этих нормативных актов, что на
практике оказалось довольно непростой задачей.
Нередко в странах региона выявляются случаи продажи нейодированной технической соли, поддельной йодированной соли (ЙС) или соли с неадекватно низким содержанием йода. Кроме того, по мере
достижения цели устранения дефицита йода в питании внешняя помощь странам со стороны международных организаций постепенно сокращается.
При отсутствии достаточного финансирования программ мониторинга со стороны национальных правительств это может привести к существенному откату от ранее достигнутых показателей охвата населения ЙС. Именно поэтому Всемирная ассамблея
здравоохранения приняла в 2006 г. резолюцию, требующую от странчленов предоставления в ВОЗ регулярных (не менее одного раз в 3 года) отчетов о состоянии проблемы устранения ЙДЗ на национальном уровне.

Тенденции потребления 
йодированной соли 
в странах региона

В 2007 г. 45% домохозяйств в регионе использовали
в питании ЙС (рис. 1). В данном случае имеется
в виду соль с содержанием йода более 15 мг/кг, что
считается “адекватно йодированной солью”. Кроме
того, 13% домохозяйств использовали в питании ЙС
с содержанием йода менее 15 мг/кг. Таким образом,
в целом 58% населения региона использовало в питании ЙС, что можно считать значительным прогрессом по сравнению с 2000 г., когда этот показатель
составлял всего 28%. 
К концу 2007 г. в 15 из 22 стран региона 90%
и более домохозяйств использовали в питании ЙС,
что свидетельствует о достижении ими принятого
международного критерия всеобщего йодирования
соли. Вместе с тем доля домохозяйств, использующих ЙС, остается низкой (менее 30%) в 2 крупнейКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 2

4

Редакционные материалы

ПРОГРЕСС В УСТОЙЧИВОМ УСТРАНЕНИИ ЙДЗ 
В СТРАНАХ РЕГИОНА ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ 
И СОДРУЖЕСТВА НЕЗАВИСИМЫХ ГОСУДАРСТВ 

А. Тиммер*, Г.А. Герасимов**

* Региональный офис ЮНИСЕФ по странам ЦВЕ/СНГ, Женева (Швейцария)
** Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями, Москва (Россия) 

Progress in the Stable Eliminstion of Iodine Deficiency Disorders 
in Central and Eastern Europe and CIS

A. Timmer, G. Gerasimov

* Regional UNISEF Office for Central and Easter Europe and CIS, Geneva
** International Concile for Countral of Iodine Deficiency Disorders, Moscow

1 В регион входят: Албания, Армения, Азербайджан, Беларусь, Босния и Герцеговина, Болгария, Хорватия, Грузия,
Казахстан, Киргизстан, Управляемая ООН провинция
Косово, Македония, Молдова, Черногория, Румыния,
Россия, Сербия, Таджикистан, Турция, Туркменистан,
Украина, Узбекистан. Авторы благодарны сотрудникам
представительств ЮНИСЕФ в этих странах и всем коллегам за предоставленную для данного обзора информацию.

ших странах региона – России и Украине (см.
рис. 1). Если нынешний уровень потребления ЙС
в этих государствах региона с суммарным населением около 190 млн человек не увеличится, то нет надежды и на дальнейший рост общерегионального
показателя. Даже в том случае, если все страны региона, кроме России, достигнут 90%го уровня потребления ЙС, среднерегиональный показатель все равно
останется на уровне не более 71%. Таким образом,
прогресс в устранении дефицита йода в России и Украине важен не только для здоровья населения этих
стран, но и в целом для устойчивого прогресса в ликвидации ЙДЗ на региональном и глобальном уровнях.

Тенденции обеспеченности питания
населения региона йодом 
(данные исследований йода в моче)

Медиана концентрации йода в моче является индикатором оценки обеспеченности потребления населением йода. Как правило, объектом национальных
и субнациональных исследований являются дети
школьного возраста, однако все чаще в эти исследования включаются беременные женщины, что очень
важно, так как достаточное потребление йода беременными является условием нормального развития
мозга плода и сохранения в будущем его интеллектуального потенциала.
В последние годы национальные (субнациональные в России) репрезентативные эпидемиологические исследования обеспеченности питания населения йодом были проведены практически во всех
странах региона (рис. 2). По данным этих исследований в 16 странах региона уже достигнуто адекватное
обеспечение питания населения йодом (медиана
йодурии превышает 100 мкг/л). В Грузии, Армении
и Казахстане отмечены довольно высокие показатели медианы йодурии (более 250 мкг/л), что требует
дальнейшего мониторинга и возможной коррекции
нормативов йодирования соли. Например, в Армении на основании данных национального обследования, проведенного в 2005 г., уже был снижен норматив содержания йода в соли с 50 до 40 мг/кг. 
В целом была выявлена высокая положительная
корреляция между долей домохозяйств, использующих в питании ЙС, и медианой йодурии (национальные данные), что указывает на очевидную эффективность программы массового йодирования соли (рис. 3).

Планы на будущее
Достижение дальнейшего прогресса на региональном уровне невозможно без значительного улучшения ситуации в России и Украине. В 2007 г. ВОЗ,
ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ внесли эти 2 страны в список
13 приоритетных стран, в которых необходимо удвоить усилия для достижения массового йодирования
соли и более ее широкого использования в пищевой
промышленности.

ПРОГРЕСС В УСТОЙЧИВОМ УСТРАНЕНИИ ЙДЗ В СТРАНАХ РЕГИОНА... А. Тиммер, Г.А. Герасимов

5

Рис. 1. Доля домохозяйств, использующих йодированную соль, в регионе ЦВЕ/СНГ в 2007 г.

<15 мг/кг

Босния и Герцег.
Косово
Туркмения
Хорватия
Грузия
Казахстан
Македония
Армения
Болгария
Все регионы

Украина
Россия
Беларусь
Узбекистан
Азербайджан
Таджикистан
Молдова
Албания
Турция
Сербия

Черногория
Румыния
Киргизия

1–14 мг/кг

%

Основной проблемой, препятствующей деятельности эффективной программы устранения дефицита йода в питании и йоддефицитных заболеваний
(ЙДЗ) в целом, является отсутствие в России и Украине законодательства по обязательному йодированию наиболее массовых сортов соли. При этом речь
вовсе не идет о полном запрете производства и продажи обычной соли для продовольственных нужд.
Какието сорта и виды соли, например крупную
соль, чаще всего используемую для консервирования, можно временно исключить из общего правила. 
Кроме того, важно, чтобы ЙС в обязательном порядке использовалась в пищевой промышленности:
в хлебопечении, производстве колбасных изделий,
сыров и других продуктов питания. Такая модель

профилактики была принята в Беларуси в 2001 г.
и успешно претворена в жизнь. В питании современного человека все более увеличивается доля готовых
продуктов и полуфабрикатов. Все они должны изготовляться с ЙС, так как по некоторым расчетам уже
сейчас около 50% соли население России получает
в “скрытой” форме – через различные готовые продукты питания, особенно хлебобулочные изделия.
Для этого необходимы как добрая воля и понимание
лидеров пищевой промышленности, так и усиление
регулирующей роли со стороны государственных
органов. 
Возможно, что вместо принятия специального
законодательства по обязательному йодированию
соли в России следует рассмотреть возможность внесения поправки в существующий Закон “О качестве
и безопасности пищевых продуктов”, наделяющий
Министерство здравоохранения и социального развития России или Роспотребнадзор правом принятия
нормативных актов по обязательному обогащению
микронутриентами отдельных основных продуктов
питания. 
Все это останется только в мечтах, если энтузиасты программы устранения ЙДЗ из числа медиков,
в первую очередь эндокринологов, не смогут создать
устойчивую и эффективную коалицию государственных, научных, медицинских и общественных организаций и пищевой промышленности, способную
преодолеть создавшиеся проблемы и добиться цели
ликвидации ЙДЗ в России сегодня и навсегда. 

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 2

6

Рис. 2. Показатели йодурии в странах ЦВЕ/СНГ. В 16 странах медиана йодурии > 100 мкг/л.

Босния и Герцег.

Косово

Туркмения

Хорватия

Грузия

Казахстан

Македония

Армения

Болгария

Украина

Россия

Беларусь

Узбекистан

Азербайджан

Таджикистан

Молдова
Албания

Турция

Сербия
Черногория

Румыния
Киргизия

Рис. 3. Корреляция между потреблением ЙС на уровне домохозяйств и йодурией по данным 11 стран ЦВЕ/СНГ
(2005).

В последнее время вопросы подготовки врачаэндокринолога находятся в центре внимания педагогических коллективов различных вузов страны. Связано
это с необходимостью реализации принципа непрерывности обучения и требует создания новых учебных программ с учетом кредитной системы (набор
баллов в ходе различных видов самостоятельной работы, участие в конференциях и т. д.). Одной из
форм эффективного обучения, которая должна найти отражение при создании новых программ подготовки специалистаэндокринолога, являются интерактивные семинары. 
В целом подготовка студентов в медицинских
вузах, а затем и последипломное профессиональное
образование врачей, в большинстве случаев построено по так называемому фронтальному типу преподавания, то есть слушанию лекционного материала.
При этом проводящий занятие или лекцию специалист не получает прямой информации о том, достигают ли слушатели целей обучения. Как было показано, при подаче информации в виде академической лекции процент усвоения материала невысок
и составляет всего 5–10%. Повышают эффективность усвоения материала до 20–30% дополнительно предоставление печатной информации, а также
визуальные средства и наглядные пособия. Истину
гласит поговорка: “Лучше один раз увидеть, чем сто
раз услышать”. Подобная ситуация делает необходимым включение в учебные планы наряду с лекциями практических занятий и семинаров. Эффективность последипломного образования может
быть повышена за счет проведения интерактивных
семинаров, при которых обучающиеся из пассивных слушателей должны стать активными участниками процесса обучения. Программа семинаров
формируется с учетом практических потребностей
обучаемых, что создает мотивацию и повышает эффективность усвоения материала. Основными
принципами проведения интерактивного семинара
являются: 
• максимальная конкретность; 
• построение метаплана;
• свободная дискуссия, обсуждение всех имеющихся мнений;
• систематизированная оценка полученных знаний и навыков с обязательным последующим разбором ошибок и разъяснением вопросов, оставшихся
неясными;
• ориентация на конкретные изменения в дальнейшей клинической работе. 
Успех обучения базируется на использовании
основных педагогических приемов, таких, как формирование мотивации, использование обратной
связи, тренировка и повторение. 
Наилучший эффект дают программы с четко
разработанной структурой (структурированные). Такие программы разделены на темы, а внутри них –
на этапы, со строгой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных
целей для каждого занятия и содержат необходимый

ИНТЕРАКТИВНОЕ ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ ПО ВОПРОСАМ ТИРЕОИДОЛОГИИ
М.Б. Анциферов и др.

7

Редакционные материалы

ИНТЕРАКТИВНОЕ ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ 

ПО ВОПРОСАМ ТИРЕОИДОЛОГИИ

(ТИРЕОСЕМИНАРЫ)

М.Б. Анциферов1, Л.Г. Дорофеева1, Н.А. Петунина2, Е.А.Трошина3, Н.Ю. Свириденко3

1 Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы

2 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

3 Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Interactive Trainings in Thyroidology 

M.B. Anziferov, L.G. Dorofeyeva, N.A. Petunina, E.A. Troshina, N. Yu. Sviredenko

1 Endocrine Health Centre of Moscow

2 Moscow Medical Sechenov’s Academy

3 Federal Endocrine Research Centre of Russian Federation

набор педагогических приемов, направленных на
усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков, а также включают использование определенного
наглядного материала. Если речь идет об обучении
обучающих (например, повышение квалификации
преподавателей по эндокринологии) – в структуре
семинара особенно необходимо выделить время на
отработку практических навыков преподавания.
Не менее важным является и знание особенностей
различных целевых аудиторий. Другими словами,
цели семинара и круг обсуждаемых вопросов будут
зависеть от состава аудитории. Очень важно учитывать, с кем проводиться мероприятие – с преподавателями или врачами практического здравоохранения. Более того, с врачами каких специальностей
обсуждается проблема (эндокринологи на сертификационных циклах или врачи смежных специальностей – кардиологи, гинекологи, терапевты на циклах
тематического усовершенствования). 
Обучение врачаспециалиста имеет конечной
целью не только широкую теоретическую подготовку, но и освоение практических навыков, в конечном
итоге повышающих эффективность лечения больного. В настоящее время мировой медициной признано, что одним из самых прогрессивных подходов
к решению проблем, связанных с лечением хронических неинфекционных заболеваний, является организация обучения больных. Таким образом, одна из
важнейших задач при проведении интерактивных
семинаров “обучение обучающих”, то есть подготовка врачей к обучению больного в интерактивном
режиме. Развитие обучения в диабетологии послужило моделью для аналогичной работы в отношении
других хронических заболеваний: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и т. д. 
В настоящее время чрезвычайно актуальным
стало внедрение программы обучения как специалистов, так и пациентов в области тиреоидологии.
Именно с этой целью мы создали интерактивный
семинар по наиболее значимым в медицинском
и социальном плане проблемам тиреоидологии:
синдром гипотиреоза, узловой зоб, йододефицитные
состояния.
Первые семинары по тиреоидологии для врачейэндокринологов г. Москвы состоялись в 2003 г.
в Подмосковье в деловом центре “Олимпиец”. Руководитель данного проекта – М.В. Велданова, д.м.н.,
профессор, директор по маркетингу фирмы “БерлинХеми”. В состав координационной группы входили:
Н.А. Петунина, 
д.м.н., 
профессор 
(ММА
им. И.М. Сеченова), Е.А. Трошина, д.м.н., профессор
и Н.Ю. Свириденко, д.м.н. (ГУ ЭНЦ РАМН). Участники семинаров – московские врачиэндокринологи, которые были подготовлены для предстоящей

работы в кабинетах лечения и профилактики заболеваний ЩЖ (тиреокабинетах). Эти кабинеты создавались на базе окружных эндокринологических отделений на основании приказа № 563 Комитета здравоохранения г. Москвы в рамках реализации Постановления Правительства Российской Федерации
№ 1119 от 05.10.1999 г. “О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других
микронутриентов”. 
Модель тиреокабинета была отработана на примере окружного эндокринологического отделения
ЮгоЗападного административного округа Москвы,
возглавляемого в то время Т.Г. Курцевой. О результатах и перспективах работы тиреокабинета было
доложено на IV Московском городском съезде эндокринологов. Примеру ЮгоЗападного административного округа последовали Южный и СевероЗападный округа. В настоящее время тиреокабинеты
успешно функционируют во всех административных
округах города.
Но открытие нового структурного подразделения и его материальнотехническая укомплектованность только первый шаг на пути к работе по лечению и профилактике заболеваний ЩЖ, второй –
подготовка кадров. Необходимо было подготовить
врачей для работы в тиреокабинетах, вооружив их не
только знаниями, но и системным подходом в отношении стандартов диагностики и лечения тиреоидной патологии.
Программа интерактивного семинара включает
короткую вводную лекцию, во время которой обучающий (модератор) формулирует наиболее важные,
а также наиболее дискуссионные вопросы по рассматриваемой теме. Далее слушателям предлагается
работа в интерактивном режиме. Эта часть семинара
проводится в виде дискуссии, обмена опытом. В ходе обсуждения темы слушателям предлагается ответить на ряд вопросов, которые представляются на
карточках и вывешиваются на доске. При ответе на
вопрос слушателей просят писать ответы на карточках, соблюдая принцип “один вопрос – один ответ –
одна карточка”. Преподаватель рекомендует в ходе
заполнения карточек не обсуждать ответы друг с другом. В ходе дискуссии ведущий семинара учитывает
мнение каждого участника и группирует их в случае
наличия разночтений по рассматриваемому вопросу,
разбирая каждый ответ и отмечая его плюсы и минусы. Роль модератора (преподавателя) заключается
в формировании единой, наиболее принятой тактики и стратегии действий врача. Задача этого этапа –
сделать рассматриваемую проблему актуальной для
каждого участника, пробудить интерес к теме, сформировать мотивацию к решению проблемы. Для того
чтобы работа в интерактивном режиме была успешКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 2

8

ной, количество участников семинара не должно
превышать 8–10 человек.
Разработанный алгоритм действий применяется
для решения ситуационных задач по рассматриваемой теме, а затем формулируются главные пункты
консенсуса прошедших занятий, к которому совместно приходят преподаватель и слушатели. Следующий этап семинара предусматривает проведение ролевых игр. В начале и конце семинара слушателям
предлагаются тесты для контроля базисного и итогового уровня знаний. 
В заключение семинара ведущий подводит
(очень коротко) итоги, нацеливая участников на наиболее принятые в настоящее время диагностические и терапевтические подходы в ведении больных
по рассматриваемым заболеваниям (узловой зоб, гипотиреоз, йододефицитные состояния). Желательно

в конце занятия предоставить участникам семинара
основной информационный блок на бумажных или
электронных носителях. 
В 2004 г. проведение семинаров было продолжено. Всего за 2 года было проведено 23 семинара,
на которых прошли обучение 237 эндокринологов
г. Москвы.
Такая интерактивная форма обучения получила
высокую оценку среди врачей. По их мнению, работа в малых группах позволяет быть максимально раскрепощенными, выявлять все неясные вопросы
и добиваться эффективного усвоения новой информации. Решения по улучшению диагностики и лечения заболеваний ЩЖ, выработанные при совместном обсуждении этих вопросов на семинаре, находят
реальное воплощение в учреждениях практического
здравоохранения. 

ИНТЕРАКТИВНОЕ ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ ПО ВОПРОСАМ ТИРЕОИДОЛОГИИ
М.Б. Анциферов и др.

9

Предисловие к переводу 
Уважаемые коллеги! Перед вами перевод (несколько
адаптированный) рекомендаций Медицинской ассоциации Нидерландов по диагностике и лечению
заболеваний щитовидной железы. Цель публикации
данного материала – ознакомление российских эндокринологов с формой клинических рекомендаций
в западных странах. На многочисленных конференциях во многих регионах нашей страны часто
возникают вопросы, есть ли какиелибо приказы
Минздрава или других структур или некие стандарты,
регламентирующие информацию, доводимую до сведения слушателей на лекциях и семинарах. (Например, что коллоидные узлы размером более 3 см далеко не всегда нужно оперировать или что беременность при гипотиреозе не нужно прерывать, а нужно
назначить женщине заместительную терапию).
Не хотелось бы переходить на обсуждения вопроса
о том, нужны или нет эти так называемые стандарты,
или оценивать качество имеющихся. Российская
ассоциация эндокринологов в области патологии
ЩЖ пошла по пути создания клинических рекомендаций, которые носят именно рекомендательный
характер. Такие рекомендации существуют во многих западных странах. На мой взгляд, по сравнению
с приказами и стандартами функционирование таких рекомендаций отражает более высокий уровень
развития медицинской помощи и более высокий
уровень культуры в этой области. 
В представленных рекомендациях, которые датированы 2008 г., вы вряд ли найдете для себя какието

незнакомые вещи: почти все их положения хорошо
известны и получили проверку многолетней практикой. Тем не менее эти рекомендации в простой и лаконичной форме представляют серьезные вопросы
и в полной мере отражают современное состояние
тиреоидологии (среди соавторов экспрезидент
Европейской тиреоидной ассоциации Вильмар Вирсинга). Именно это обстоятельство и обусловило
необходимость перевода этого документа, и это как
раз та самая ситуация, когда перевод доставил не
меньше удовольствия, чем чтение оригинала. Достаточно обширный список литературы к этим рекомендациям мы решили не публиковать, поскольку
он занимает столько же места, сколько и сама статья. 
Председатель секции по патологии щитовидной
железы и околощитовидных желез 
Российской Ассоциации Эндокринологов 
В.В. Фадеев 

Введение 
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) встречаются достаточно часто, причем у женщин в 4 раза чаще
по сравнению с мужчинами. Распространенность
первичного гипотиреоза и тиреотоксикоза среди
взрослых женщин составляет соответственно 3,5
и 0,8 случая на 1000 населения. Представленные рекомендации в первую очередь адресованы специалистам, работающим во вторичных звеньях медицинской помощи, особенно интернистам, но могут быть
интересны для врачей общей практики и для гинекоКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 2

10

Клинические рекомендации

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ 
ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

(По материалам клинических рекомендаций 
Медицинской ассоциации по внутренним болезням Нидерландов)

Muller A.F., Berghout A., Wiersinga W.M., Kooy A., Smit J.W.A., Hermus A., working group Thyroid Function Disorders
of the Netherlands Association of Internal Medicine. Thyroid function disorders – Guidelines of the Netherlands Association of Internal Medicine// Neth. J. Med. 2008. V. 66. P. 134–142.  

Перевод и комментарии В.В. Фадеева 

Review of the Guidelines of the Netherlands Association 
of Internal Medicine for Thiroid Function Disorders

логов. Рекомендации подготовлены авторским коллективом, в который вошли врачи многих специальностей. Положения рекомендаций отбирались из
литературы на основе принципов доказательной медицины. Представленный документ является сокращенным вариантом рекомендаций, который ориентирован практическим врачам. 

Диагностика и лечение нарушений
функции щитовидной железы 
При оценке функции ЩЖ самым важным тестом является определение уровня ТТГ. На рис. 1 представлен алгоритм диагностики нарушений функции
ЩЖ. Важно отметить, что в процессе лабораторной
диагностики могут возникать различные аналитические проблемы, большинство которых связано
с приемом различных лекарственных препаратов
(табл. 1). Представленный алгоритм наиболее оправдан в амбулаторной практике. В случае тяжелой нетиреоидной патологии при оценке функции ЩЖ зачастую выявляются транзиторные изменения ряда
параметров, которые нормализуются после компенсации основного заболевания. Таким образом, у тяжелых пациентов оценка функции ЩЖ должна проводиться только при очень высоком подозрении на
ее заболевания. После оценки функции ЩЖ осуществляется нозологическая диагностика, в которой
может помочь определение уровня антител или
сцинтиграфия ЩЖ. Наиболее важно это при тиреотоксикозе. 

Лечение тиреотоксикоза 
Можно выделить 3 основные причины тиреотоксикоза: болезнь Грейвса (БГ), узловой и многоузловой токсический зоб и тиреоидиты. К методам лечения относятся консервативная терапии, терапия
радиоактивным йодом и хирургическое лечение.
Предпочтительный метод лечения определяется
причиной тиреотоксикоза, в связи с чем принципиально важно установить правильный нозологический диагноз. Зачастую причина тиреотоксикоза
очевидна, как, например, в случае выраженной эндокринной офтальмопатии. Однако в ряде случаев
для дифференциальной диагностики может понадобиться сцинтиграфия ЩЖ; ее проведение рекомендуется в большинстве случаев тиреотоксикоза. 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

11

Рис. 1. Алгоритм диагностики нарушений функции ЩЖ.

ТТГ

Тиреотоксикоз

Субклинический
тиреотоксикоз
Т3тиреотоксикоз

Патология гипофиза, синдром
эутиреоидной
патологии

Явный
гипотиреоз
Вторичный
тиреотоксикоз,
резистентность
к тиреоидным
гормонам

Субклинический
гипотиреоз

Первичной патологии
ЩЖ нет. ТТГ может
быть в норме при вторичной или третичной
патологии ЩЖ

св. Т4

св. Т3

св. Т4

Повышен

Повышен
Повышен
В норме

В норме

В норме

В норме
Повышен

Снижен

Снижен

Снижен

Блок 1. Тиреотоксиоз: методы лечения 

Лечение болезни Грейвса 
За исключением случаев, когда речь идет об очень
большом зобе или тиреотоксикозе значительной тяжести, медикаментозная терапия предпочтительна
для большинства пациентов. Хирургическое лечение
наиболее оправдано при зобе очень большого размера и/или при очень тяжелом тиреотоксикозе. Высокий уровень антител к рецептору ТТГ ассоциирован
с низкой вероятностью стойкой ремиссии БГ. На основании анализа литературы можно сделать вывод
о том, что пропилтиоурацил (ПТУ) и тиамазол являются одинаково эффективными тиреостатическими
средствами. При этом на фоне их приема побочные
реакции развиваются с одинаковой частотой (сыпь,
артралгия, желудочнокишечные расстройства, изменение вкусовых ощущений). С другой стороны,
более тяжелые, но весьма редкие побочные эффекты, такие как гепатит или васкулит с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, несколько чаще ассоциированы с приемом ПТУ. Важно отметить, что тиамазол можно принимать 1 раз
в день, что повышает приверженность пациента
к лечению. Следует помнить, что как ПТУ, так и тиамазол может способствовать развитию агранулоцитоза, а в случае возникновения ангины с лихорадкой
тиреостатик должен быть отменен до тех пор, пока
будет исключен агранулоцитоз. Поэтому мы рекомендуем тиамазол как препарат выбора тиреостатической терапии у взрослых за исключением беременных женщин. 

Проведенный недавно метаанализ показал, что
эффективность тиреостатической терапии в плане
развития в перспективе стойкой ремиссии одинакова для режима “блокируй и замещай” (высокие дозы
тиреостатиков в сочетании с LT4) и режима “блокируй”. После курса лечения продолжительностью
6–18 мес вероятность рецидива тиреотоксикоза составила 51% для схемы “блокируй и замещай” и 54%
для схемы “блокируй”. Вероятность побочных эффектов в случае использования схемы “блокируй
и замещай» была лишь погранично выше, чем на
схеме «блокируй”. Следует отметить, что отличия
были обнаружены в отношении только легких, но не
тяжелых побочных эффектов. В результате мы преимущественно рекомендуем проведение тиреостатической терапии болезни Грейвса по схеме “блокируй
и замещай” на протяжении 12–18 мес, которая позволяет надежнее контролировать эутиреоидное состояние и предотвращать медикаментозный гипотиреоз,
что выгодно отличает эту схему от титрационного режима (“блокируй”); исключением в этом случае являются беременные женщины. 

Блок 2. Болезнь Грейвса: лечения патологии ЩЖ 

Если после курса тиреостатической терапии
у пациента развивается рецидив тиреотоксикоза,
предпочтительным методом лечения является терапия 131I. Молодым пациентам, у которых нет сердечнососудистых заболеваний 131I может быть назначен

Тиамазол: стартовая доза 30 мг 1 раз в день 
• Определить уровень fT4 через 4–6 нед. Если он
в норме – добавить LT4 в полной заместительной дозе 
• Коррегировать дозу LT4 на основании оценки
функции ЩЖ каждые 6–8 нед. Если на 2 визитах подряд выявляется эутиреоз, оценка функции ЩЖ осуществляется каждые 3 мес 
• Отменить тиамазол и LT4 через 12–18 мес

Болезнь Грейвса: тиреостатики, радиоактивный
йод, хирургия 
Узловой токсический зоб: радиоактивный йод, хирургия 
Деструктивный тиреотоксикоз (подострый, послеродовый тиреоидит и др.): активное наблюдение,
симптоматическое лечение

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 2

12

Таблица 1. Аналитические проблемы, возникающие при оценке функции ЩЖ вследствие приема лекарственных
препаратов 

Подавление продукции ТТГ
Допамин, глюкокортикоиды, аналоги соматостатина

Подавление секреции Т4
Амиодарон, литий

Стимуляция секреции Т4
Йод, амиодарон

Нарушение абсорбции ТТГ
Желчные кислоты, железо, антациды, карбонат кальция, 
гидрохлорид алюминия, сукральфат

Стимуляция синтеза 
Эстрогены, опиоиды
тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ)

Подавление синтеза ТСГ
Андрогены, глюкокортикоиды

Подавление 5'дейодиназы
Амиодарон, βблокаторы, глюкокортикоиды

Диссоциация ТСГ и Т4
Фуросемид, гепарин