Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2008, том 4, № 1

В конце 2007 г. в журнале Public Health Nutrition были опубликованы рекомендации экспертной группы
ВОЗ и ЮНИСЕФ по профилактике дефицита йода
у беременных и кормящих женщин и детей до 2 лет
[1, 2]. В чем же причина озабоченности экспертов
уважаемых международных организаций, обусловившая появление этих рекомендации в свет? Проблема в том, что начиная примерно в 2001 г. в мире
практически остановился прогресс в устранения
йодного дефицита. Если в течение 1990х годов число домохозяйств в мире, использующих йодированную соль (ЙС), выросло с 10–20 до более 70%, то за
весь последующий период (2001–2007) дальнейшего
роста охвата населения мира ЙС не произошло, что
и неудивительно: последние шаги к цели всегда самые трудные. 
Существует немало причин глобального снижения темпов устранения ЙДЗ. Взять, например, Китай. В этой стране более 90% населения использует
в питании ЙС, что можно считать огромным успехом. Но оставшиеся 10% – это около 130–140 млн
человек, то есть почти все население России! При
этом неохваченными профилактикой остаются жители самых труднодоступных районов Китая, таких,
как Тибет. Или другой пример – Индия. Прежнее
правительство этой страны в 2002 г. отменило Федеральный закон об обязательном йодировании соли, ссылаясь на “свободу выбора” и необходимость
“свободного предпринимательства”, а на самом деле – чтобы заработать голоса избирателей в тех штатах, где существует много мелких производителей
соли, не довольных тем, что их заставляли в обязательном порядке йодировать соль, да еще и следили
за ее качеством. Выборы все равно были проиграны,
и новое правительство в 2005 г. вернуло в действие
закон об обязательном йодировании соли. Но за
этот период число домохозяйств, использующих
ЙС, упало менее чем до 50%, а это почти полмиллиарда человек! 
Не улучшают глобальную картину и Россия
с Украиной (общее население около 190 млн человек) с потреблением ЙС менее 30% и страстной любовью к незамутненному йодом салу и хрустящим
соленым огурцам и капусте. Кроме того, в мире есть
еще немало очень нестабильных стран (Гаити, Судан, Сомали, Афганистан и т. д.), где “руки” до йодирования соли пока не доходят. 
Подчеркивая необходимость дальнейших усилий по увеличению доли населения, использующего в питании йодированную соль, в “проблемных”
странах, эксперты ВОЗ вместе с тем решили предложить дополнительную (complimentary) стратегию, чтобы предотвратить нарушения развития
мозга у новых поколений детей во всем мире. 
Разработка 
этих 
рекомендаций 
оказалась
непростой задачей и заняла почти 2 года – с первой
встречи экспертов в январе 2006 г. до публикации
окончательно согласованного текста рекомендаций

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 1

2

Редакционные материалы 

О НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ВОЗ И ЮНИСЕФ 
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ1

Г.А. Герасимов

Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ), Москва

About New Recomendations of WHO and UNISEF 
for Pevention of Iodine Deficiency Disorders

G. Gerasimov

International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD)

1 Статья написана по материалам доклада на 4м Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (9–11 декабря 2007).
Автор благодарен Международному совету по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) и Детскому
фонду ООН (ЮНИСЕФ) за финансовую и организационную поддержку участия в этом конгрессе.

в декабре 2007 г. Первоначальный текст рекомендаций был в значительной степени переработан,
в частности, было специально оговорено, что рекомендуемые меры профилактики медикаментозными
препаратами йода следует считать “временными”,
а все усилия следует направить на внедрение программ обязательного йодирования соли и повышения ее качества. По сути дела, в Public Health
Nutrition опубликованы не только рекомендации
консультативной группы экспертов ВОЗ [1], но и
отдельные программные рекомендации по достижению оптимального обеспечения питания беременных и кормящих женщин и их молодого потомства йодом [2]. Таким образом, в этой статье анализируются обе представленные рекомендации, и
в конце статьи представлен личный взгляд автора на
их валидность. 
Во избежание путаницы следует еще раз разобраться с терминологией и некоторыми общими понятиями. Население большинства стран мира (или
регионов внутри этих стран) испытывает дефицит
йода в питании (Iodine Deficiency). Лишь в немногих
странах мира (Япония, Корея) традиционные рационы питания содержат адекватное (нередко даже повышенное) количество йода в основном за счет
постоянного потребления морских водорослей.
Продолжительный дефицит йода в питании приводит к развитию йододефицитных заболеваний (или
состояний), то есть к комплексу патологических нарушений, таких, как эндемический зоб, кретинизм,
снижение интеллекта и т. д., развитие которых можно полностью предотвратить при адекватном потреблении йода.
Естественно, что и обратный процесс (рис.1) начинается с устранения недостатка йода в питании
всего населения страны или региона. Опыт многих
стран мира, в том числе ряда стран СНГ, свидетельствует о том, что через 1–2 года после внедрения эффективной Программы всеобщего йодирования соли происходит нормализация обеспечения питания
населения йодом при том условии, что не менее 90%
домохозяйств используют в питании качественную
йодированную соль, а медиана йодурии превышает
100 мкг/л. 
Но устранение дефицита йода не ведет к немедленной ликвидации ЙДЗ. В первую очередь предотвращается возникновение новых случаев ЙДЗ. Затем, в течение нескольких лет, происходит постепенное снижение частоты эндемического зоба у детей,
подростков и взрослых, родившихся и живших в условиях йодного дефицита. Но многие последствия
йодной недостаточности (например, повышенная
частота узлового зоба в старших возрастных группах)
надолго останутся заботой эндокринологов и врачей
других специальностей (см. рис. 1). 

Потребность в йоде в период 
беременности, грудного 
вскармливания и у детей до 2 лет

Экспертная группа пересмотрела рекомендованные
уровни потребления йода с питанием в группах наибольшего риска в сторону их увеличения. Так, ВОЗ
ранее рекомендовала беременными и кормящим
женщинам 200 мкг йода в день (в США рекомендованная потребность была выше – 220 мкг в день).
С учетом повышенной потребности в йоде в указанные критические периоды эксперты ВОЗ рекомендовали повысить норму его потребления до
250 мкг/сут. Нормативы суточного потребления йода
в неонатальный период остались без изменения –
90 мкг (табл. 1).
Кроме того, было введено понятие “более чем
адекватный уровень потребления йода”. Оно должно
означать тот порог (в частности, более 500 мкг/сут

О НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ВОЗ И ЮНИСЕФ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ... Г.А. Герасимов

3

Рис. 1. Схема прогресса устранения йоддефицитных заболеваний.

1

Начало Программы
всеобщего
йодирования соли

Более 90% домохозяйств используют
йодированную соль;
медиана йодурии –
более 100 мкг/л

Нормализация потребления населением йода, профилактика новых случаев ЙДЗ

Снижение частоты
зоба среди детей и
взрослых, родившихся в условиях
йодного дефицита

1–2
года

8–10
лет
2

3

для беременных и кормящих женщин), потребление
йода свыше которого не даст дополнительного положительного эффекта. Порог безопасного потребления йода (более 1000 мкг/сут) был оставлен без изменения.

Категории стран в зависимости 
от эффективности внедрения 
Программы всеобщего йодирования
соли и рекомендованные меры 
дополнительной профилактики

Эффективность Программы всеобщего йодирования
соли оценивается по доле (проценту) домохозяйств,
использующих в питании йодированную соль. Информация об этом показателе, как правило, собирается в процессе общенациональных или региональных исследований, реже – в процессе постоянного
мониторинга домохозяйств, проводимого национальными органами статистики. По этому показателю предлагается выделение 4 групп стран2. 
Группа 1. Страны (или регионы внутри стран),
в которых более 90% домохозяйств используют йодированную соль. Питание населения этих стран, включая беременных и кормящих грудью женщин и детей
в возрасте до 2 лет, считается полностью обеспеченным йодом. Дети в возрасте 0–24 мес получают достаточно йода с грудным молоком. После прекращения
грудного вскармливания запасов йода в ЩЖ ребенка должно хватить для нормального ее функционирования до 24 мес жизни (когда дети обычно переходят на питание с общего семейного стола). Жителям
этих стран, в том числе беременным и кормящим
женщинам, нет необходимости в массовом масштабе
рекомендовать дополнительный прием любых препаратов йода. Среди стран СНГ к данной группе относятся Азербайджан, Армения, Грузия, Казахстан и
Туркменистан. В табл. 2 приведены показатели медианы йодурии и охвата населения йодированной
солью в этих странах. 
Группа 2. Страны (или регионы внутри стран),
в которых от 50 до 90% домохозяйств используют
йодированную соль. К данной группе относятся следующие страны СНГ: Беларусь, Молдова, Узбекистан, Киргизия и Таджикистан. Странам этой
группы рекомендовано предпринимать все необходимые меры для увеличения охвата домохозяйств
йодированной солью более 90% и лишь при неэффективности принимаемых мер рассмотреть целесообразность и эффективность проведения профилактики препаратами йода в группах наибольшего
риска.
К группе 3 относятся страны (или регионы внутри
стран), в которых только от 20 до 50% домохозяйств
используют йодированную соль. Именно к данной
группе относятся Россия и ее ближайший сосед –
Украина. Правительствам этих стран рекомендовано
предпринять эффективные меры по совершенствованию программы профилактики ЙДЗ путем всеобщего йодирования соли. Кроме того, этим странам
было рекомендовано рассмотреть целесообразность
и эффективность проведения профилактики препаратами йода у беременных и кормящих женщин,
а у детей в возрасте 7–24 мес – препаратами йода или
обогащенными продуктами докорма.
Странам групп 2 и 3 был рекомендован следующий комплекс мер по совершенствованию программы профилактики ЙДЗ путем всеобщего йодирования соли.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 1

4

Таблица 1. Нормативы потребления йода женщинами в период беременности и грудного вскармливания и детьми в возрасте до 2 лет

Группа
Норматив потребления йода, мкг/сут Более чем адекватный уровень потребления йода, мкг/сут

Дети в возрасте до 2 лет
90
>180

Беременные женщины
250
>500

Кормящие женщины
250
>500

2 Мероприятия в странах группы 4, в которых только менее 20% домохозяйств используют в питании йодированную
соль, в данной статье и рассматриваются.

Таблица 2. Страны СНГ, добившиеся полного устранения дефицита йода в питании населения (группа 1)

Cтрана, год обследования
Медиана йодурии, мкг/л)
Охват населения йодированной солью, %

Армения, 2005
315
98

Азербайджан, 2007
204
85

Грузия, 2005
320
94

Казахстан, 2006
250
92

Туркменистан, 2004
170
100

1. Оценить состояние обеспеченности питания
йодом на национальном и/или региональном уровнях (показатели йодурии, частота эндемического зоба, охват населения йодированной солью).
2. Разработать план по совершенствованию
программы йодирования соли для достижения
поставленной цели устранения дефицита йода в питании.
3. Рассмотреть (в качестве временной меры) возможность проведения профилактики препаратами
йода у беременных и кормящих женщин, а у детей
в возрасте 7–24 мес – препаратами йода или обогащенными продуктами докорма,
4. При этом оценить:
– стоимость данных мероприятий;
– возможные каналы распространения препаратов йода;
– сроки и длительность проведения данных мероприятий;
– потенциальную комплаентность населения. 
Как видно, ничего принципиально нового не
рекомендуется, да и вряд ли существуют, сколь было
бы эффективные альтернативные стратегии устранения дефицита йода в питании. Более того, в России уже проведено немало исследований обеспеченности йодом питания на региональном уровне,
показавших неудовлетворительную ситуацию. Были
также предприняты неоднократные неудачные попытки принять на федеральном уровне законодательство по профилактике ЙДЗ, предусматривающее обязательное йодирование отдельных сортов и
видов соли. На рис. 2 в схематической форме
представлены проблемы, с которыми сталкиваются
страны при продвижении законодательства по йодированию соли.
Собственно говоря, не являются новыми и рекомендации начать профилактику препаратами йода
в группах наибольшего риска. Более того, эти рекомендации в России уже достаточно давно внедряются на региональном уровне, и на них из бюджетов
всех уровней выделяются немалые средства. 
Эксперты ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют
ежедневное назначение пероральных препаратов йодида калия беременным и кормящим женщинам
с тем, чтобы суточное потребление йода составляло
250 мкг/сут. Женщинам детородного возраста, особенно планирующим беременность, рекомендуется
прием 150 мкг йода в сут3. 
Для оптимального обеспечения йодом младенцев крайне необходимо придерживаться режима

О НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ВОЗ И ЮНИСЕФ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ... Г.А. Герасимов

5

Рис. 2. Проблемы продвижения законодательства по йодированию соли.

«Добро» на высшем политическом уровне для принятия закона
ТРЕБУЕТ ПОДДЕРЖКИ

Врачи, организаторы
здравоохранения
• Возможные негативные
последствия
• Препараты более целенаправлены
• Другие обогащенные
продукты питания

Соляная и пищевая
промышленности
• Недостаточный спрос
• Вопросы ценообразования
• Возможность использования
ЙС в пищевой промышленности

ВЛИЯНИЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ ГРУПП
• Фармацевтическая промышленность
• Производители БАД и альтернативных
продуктов питания, обогащенных йодом

Государственные
ведомства, потребители
• Ограничения “свободы выбора” и бизнесактивности
• Мифы о неблагоприятном
действии ЙС на соленья и т.п.

3 В качестве альтернативной меры экспертами также рекомендуется однократный пероральный прием препарата йодированного масла беременным и кормящим женщинами в дозе 400 мг, а детям – 100–200 мг. В России пролонгированные препараты йодированного масла в настоящее время не зарегистрированы и на практике не используются.

исключительного грудного вскармливания как минимум до достижения ребенком 6месячного возраста. Если при этом мать использует в питании йодированную соль и дополнительно принимает препараты йода, то этого достаточно для обеспечения
потребности ребенка в йоде. Не возникает необходимости в дополнительном приеме препаратов йода
младенцами и в том случае, если после достижения
6 мес женщина продолжит грудное вскармливание и
будет принимать препараты йода (табл. 3). 
Если исключительно грудное вскармливание
невозможно, то следует отдавать предпочтение тем
заменителями грудного молока (молочным смесям),
которые обогащены йодом. Альтернативно можно
использовать препараты йодида калия, которые
в размельченном виде добавляются в молочные смеси или продукты докорма. Следует, однако, иметь
в виду, что проведение профилактики препаратами
йода у беременных, кормящих женщин и младенцев
осложнено относительно высокой стоимостью препаратов йодида калия, сложностью и запутанностью
системы их распределения и низкой комлаентностью.
Таким образом, при отсутствии в России Программы обязательного йодирования пищевой поваренной соли необходимо рекомендовать всему населению приобретать в магазинах и использовать в питании только йодированную соль вместо обычной.
Это будет являться надежной защитой всей семьи от
дефицита йода в питании. 
В питании беременных и кормящих женщин тоже должна быть только йодированная соль (при необходимости профилактическая соль с пониженным
содержанием натрия). Кроме этого, в период беременности и кормления грудью временно следует рекомендовать прием препаратов йодида калия в дозе
200 мкг/сут. После родов желательно исключительное грудное вскармливание младенцев как минимум
до 6месячного возраста. Если кормящая мать использует в питании йодированную соль и/или принимает препараты йода, то этого должно быть достаточным для адекватного обеспечения йодом ребенка, в том числе и после прекращения грудного
вскармливания. В противном случае младенец нуждается в обогащенных йодом молочных смесях и докорме, а в отдельных случаях – в препаратах йода (до
перехода на общую семейную пищу, приготовленную только с йодированной солью). Следует подчеркнуть, что соль, в том числе йодированную, и детям, и взрослым следует потреблять в ограниченном
количестве. Используемый промышленностью уровень йодирования соли (40 мкг/г) позволяет обеспечить адекватное обеспечение организма йодом при
потреблении 5–6 г соли в день. 
Не отрицая важности и своевременности обсуждаемых рекомендаций экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ,
считаю все же необходимым высказать в адрес определенные критические замечания. 
Для начала не совсем понятно, кому эти рекомендации, собственно говоря, адресованы. Судя по
всему – правительствам тех стран, в которых по разным причинам заторможен процесс массового йодирования соли. Но если правительства этих стран (по
каким угодно причинам) уже не справляются с йодированием соли, то на чем основано предположение,
что те же самые правительства, включая бедные
страны Азии и Африки, должны решить значительно
более сложную задачу, требующую наличия определенной инфраструктуры здравоохранения и, что самое основное, значительных средств на закупку и
распространение препаратов йода? 
При этом далеко неясно, как логистически можно наладить обеспечение беременных и кормящих
женщин препаратами йодида калия для ежедневного
приема. 
Опыт 
внедрения 
сходных 
программ
бесплатного распространения препаратов железа во
время беременности для профилактики анемии в ряде стран показал их весьма низкую эффективность. 
Но даже наличие финансовых возможностей ненамного улучшает ситуацию. В США (где нет проблемы дефицита йода в питании) только около одной
трети беременных женщин, прошедших специальные занятия для повышения мотивированности,
принимали препараты фолиевой кислоты для профилактики дефектов невральной трубки у плода
(анэнцефалия, спина бифида). В Голландии этот показатель был ненамного больше – 40% [3]. Можно
ли ожидать большей комплаентности от женщин
в странах с более низким уровнем грамотности?
Например, 70% женщин в сельских районах Индии

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 1

6

Дети в возрасте 0–6 мес

1. Исключительное грудное вскармливание

2. При недостаточном грудном вскармливании: 
— заменители грудного молока, обогащенные йодом,
или пероральные препараты йодида калия ежедневно 
с тем, чтобы суточное потребление йода составляло 
90 мкг/сут

Дети в возрасте 7–24 мес

1. Продолжить грудное вскармливание

2. При прекращении грудного вскармливания:
– молочные смеси и докорм, обогащенные йодом, или
пероральные препараты йодида калия ежедневно с тем,
чтобы суточное потребление йода составляло 90 мкг/сут

Таблица 3. Профилактика дефицита йода у детей в возрасте до 2 лет

вообще практически неграмотны, в период беременности редко обращаются в семейные клиники и акушерку приглашают только на роды.
Да и вообще, разве можно решить проблему общественного здоровья медицинсколекарственным
путем (вместо мытья рук и хлорирования воды –
ежедневный прием антисептиков)? Таким образом,
при всем кажущемся “богатстве выбора” никакой
альтернативы обязательному йодированию соли нет.
Вот такие рекомендации были бы самыми оптимальными.

Cписок литературы
1.
Editorial: reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating women and young children: programmatic recommendations /
Eds. J. Untoro, N. Managasaryan, B. de Benoist, I. DantonHill //
Public Health Nutrition. 2007. V. 10, N 12A. P. 1527–1529.
2.
Andersson M., de Benoist B., Delange F., Zupan J. Prevention and
control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and
in children less that 2yearsold: conclusion and recommendations
of the Technical Consultations // Public Health Nutrition. 2007.
V. 10, N 12A. P. 1606–1611.
3.
Trends in folic acid supplement intake among women of reproductive age – California, 2002–2006 // MNWR. 2007. V. 56. N 42.
P. 1106–1109.

О НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ВОЗ И ЮНИСЕФ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ... Г.А. Герасимов

7

Прошло несколько десятилетий с момента выделения из общей хирургии и утверждения в Реестре медицинских специальностей кардиохирургии, нейрохирургии как самостоятельных дисциплин. Сейчас
это покажется странным, но в свое время острые
споры вызывало отделение от хирургии таких специальностей, как урология и оториноларингология. 
Необходимость организации специализированных хирургических служб в те уже далекие времена
аргументировалась:
– большим числом больных, нуждающихся
в специализированной помощи, и появлением большого числа специалистов;
– отсутствием и несоблюдением отраслевых
стандартов лечения хирургами, выполняющими эти
операции время от времени;
– невозможностью осуществить статистический
учет больных и объективно оценить результаты лечения;
– стагнацией развития науки в этих областях. 
С нашей точки зрения, наступило время, чтобы
рассмотреть через призму вышеперечисленных
проблем необходимость организации службы эндокринной хирургии в России. 

Эпидемиологическое обоснование 
Заболевания щитовидной железы. Число больных,
нуждающихся в тех или иных видах оперативного
лечения заболеваний ЩЖ, само по себе настолько
велико, что могло бы потребовать создания отдельной тиреоидологической службы. Среди наиболее
актуальных в эпидемиологическом отношении заболеваний – тиреотоксикоз, многоузловой зоб, приводящий к синдрому механической компрессии, рак
щитовидной железы (РЩЖ). Распространенность
узлового зоба по самым скромным оценкам составляет 10% популяции. По данным статистики тиреотоксикозом различного генеза страдают 2% жителей
РФ, ежегодные затраты на различные виды лечения
и наблюдение примерно составляют 3–3,5 млрд руб.
Каждый год в нашей стране по данным онкологической статистики (отнюдь не совершенной) в среднем
выявляется 8 тыс. новых наблюдений РЩЖ, а затраты на лечение без последующего наблюдения составляет 670 млн рублей в год. 
Гиперпаратиреоз. В связи с улучшением диагностики остеопатий и скрининговым определением
уровня кальция при биохимическом исследовании
страну захлестнула эпидемия заболеваний околощитовидных желез. Существенная часть пациентов, находящихся на учете у урологов, ортопедовтравматологов, гастроэнтерологов, а также пожилых больных
с тяжелым остеопорозом на самом деле страдают
первичным гиперпаратиреозом. Существующие статистические выкладки в развитых в отношении медицинской помощи странах достаточно пессимистичны. Распространенность первичного гиперпаратиреоза в различных возрастных группах варьирует и
у пациентов старше 50 лет составляет до 10% населения. Речь идет о третьем по распространенности эндокринном заболевании после патологии ЩЖ и СД. 
Проблема вторичного и третичного гиперпаратиреоза незнакома даже понаслышке подавляющему
большинству врачей. Тем не менее это тяжелейшее заболевание, усугубляющее страдания пациентов с патологией почек, по своей распространенности выявКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 1

8

Редакционные материалы 

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ: “УЗКАЯ” СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 
ИЛИ НАСУЩНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ?

И.И. Дедов, Н.С. Кузнецов, Г.А. Мельниченко, Д.Г. Бельцевич, 
В.Э. Ванушко, А.Ю. Григорьев, В.В. Фадеев, Л.Я. Рожинская, Е.А. Трошина 

Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий 

Endocrine Surgery: Narrow Speciality or the Barest Necessity

I. Dedov, N. Kuznetcov, G. Melnichenko, D. Belzevich, V. Vanushko, A. Grigoriev,
V. Fadeev, L. Roshinskaja, E. Troshina

Federal Endocrinological Reseach Centre, Moscow

ляется у 70% больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. По данным московской нефрологической службы, в столице 4 тыс.
пациентов, получающих тот или иной вариант детоксикации и ожидающих трансплантации. 
Симптоматическая артериальная гипертензия
надпочечникового генеза. В настоящее время в нашей
стране сложилась напряженная эпидемиологическая
ситуация, связанная с резким ростом заболеваемости артериальной гипертензией, являющейся одним
из основных факторов инвалидизации и смертности
населения. Результаты выборочного обследования
населения показали, что общее число больных артериальной гипертензией в возрасте 15 лет и старше
достигает в России 41,6 млн человек, хотя по данным
официальной статистики в стране зарегистрировано
7,2 млн больных.
У 10% больных артериальная гипертензия имеет
симптоматический характер, то есть повышение АД
является проявлением другого заболевания. Удельный вес эндокринных симптоматический гипертензий достаточно высок, составляя, по данным различных авторов, до 35% всех симптоматических вариантов заболевания. При самом оптимистическом
прогнозе, даже без учета развития осложнений при
симптоматических артериальных гипертензиях эндокринного генеза, их доля в непрямых затратах на
лечение в РФ составляет не менее 1 млрд рублей
в год. 
Основными эндокринными заболеваниями,
протекающими с артериальной гипертензией, являются первичный гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, синдром феохромоцитомы/параганглиомы.
Главной эпидемиологической особенностью этих заболеваний является то, что они поражают наиболее
трудоспособную часть населения. У 50% больных
манифестация проявлений артериальной гипертензии эндокринного генеза происходит в возрасте до
35 лет.
Опухолевые поражения эндокринного аппарата
поджелудочной железы. Более редкими заболеваниями
являются инсулинома, гастринома, глюкагонома и
другие гормональноактивные опухоли ПЖ. При небольшой распространенности (1% всех опухолей) эти
заболевания характеризуются необходимостью применения методов высокотехнологичной помощи как
в диагностике, так и лечении. Как при заболеваниях
надпочечников, так и при опухолях ПЖ имеется широкий спектр применения достижений ядерной медицины и нанотехнологий. В связи с этим общая стоимость лечения данной категории больных в масштабе
страны конкурирует с финансовыми показателями
затрат на лечение более распространенных заболеваний, составляя 0,7–0,9 млрд рублей ежегодно.

Гормональноактивные опухоли гипофиза. По
данным исследователей, опирающихся на статистику национальных регистров по нейроэндокринным
опухолям (в России таковой, к сожалению, отсутствует), распространенность опухолей гипофиза
составляет до 15% всех опухолей головного мозга.
Прерогатива в лечении этих нозологических форм
принадлежит нейрохирургам, которые в большинстве стран интегрированы в службу эндокринной
хирургии. 
Таким образом, неуклонный рост числа пациентов привел к появлению большого числа специалистов и их неформальных сообществ, основные усилия
которых концентрируются в области эндокринной
хирургии. Закономерно, что выделились отделения и
целые лечебные учреждения, которые приобрели
(опять же неформальный) статус специализированных. Большое количество научных и практических
школ привело к различным, а порой и диаметрально
противоположным подходам в диагностике и лечении одних и тех же эндокринных заболеваний.

Отраслевые стандарты лечения 
В нашей стране такие стандарты по рассматриваемым заболеваниям отсутствуют. Ни по одной эндокринной нозологии, которая требует хирургического лечения, нет единых методических рекомендаций, принятых на уровне Минздравсоцразвития РФ.
Такие рекомендации должны носить междисциплинарный характер, так как являются результатом
согласования лечебной тактики между хирургами,
эндокринологами, кардиологами, морфологами и
т. д., что позволяет оптимизировать не только результаты лечения, но и определиться с характером
дальнейшего наблюдения. Основные источники, которыми руководствуются специалисты при лечении
вышеназванных заболеваний, – это учебники по хирургии, эндокринологии, которые зачастую несут
противоречивую и взаимоисключающую информацию. Практика заключения консенсусных соглашений по мере возникновения серьезных изменений
в диагностике и лечении заболеваний, принятая во
многих профессиональных ассоциациях, в России
пока не прижилась. Отсутствие правильного понимания биологической природы эндокринных опухолей со стороны хирургического сообщества, различное толкование показаний к оперативному лечению
и его объему со стороны эндокринологов и хирургов
привело к большому количеству проблем. Мы попытаемся осветить самые острые из них.
• Большое количество необоснованных операций.
Наиболее актуален этот тезис в отношении операций
на щитовидной железе. По первому представлению
до 50% операций, проводимых в Москве(!) по повоЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ: “УЗКАЯ” СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ИЛИ НАСУЩНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ? И.И. Дедов и др.

9

ду зоба, являются необоснованными и осуществляются без необходимого объема обследования. Так,
хирургическая “победа” над коллоидным зобом, не
оказывающим никакого влияния на здоровье пациента ни с точки зрения механического сдавления или
косметического эффекта, ни с точки зрения функции железы, представляется типичной ситуацией.
Общей практикой стало удаление клинически ничем
не проявляющейся инциденталомы надпочечника
(распространенность в популяции до 8%). Часто такие операции проводятся без соответствующего
обследования, позволяющего выяснить, что опухоль
гормонально неактивна. К сожалению, удаление небольших опухолей надпочечника зачастую проводится лишь на основании наличия у пациента артериальной гипертензии в надежде хирурга на то, что
именно опухоль является ее причиной. Отсутствие
эффекта от операции не самая большая расплата за
необоснованное вмешательство. Ряд примеров, к сожалению, можно продолжить в отношении некоторых форм пролактином, гормональнонеактивных
аденом околощитовидных желез и т. д. 
• Поздняя диагностика заболеваний. Причиной
этого феномена является недостаточное знание патогенеза эндокринных опухолей и четких диагностических алгоритмов при наличии у больного артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма,
рецидивирующей мочекаменной болезни, тяжелого
остеопороза, бесплодия и т. д. 
• Несоответствие объема оперативного лечения.
Наличие “золотых рук” у хирурга общего профиля
не гарантирует правильности выбора им лечебной
тактики. В тех случаях, когда операция всетаки показана, несоблюдение объема оперативного лечения
является актуальнейшей проблемой, что объясняется тем, что получаемое при этом большое количество рецидивов требует повторных вмешательств. Такие операции несут в себе значительно большую вероятность осложнений, чем первичная радикальная
операция. Так, при повторных операциях на ЩЖ вероятность повреждения возвратного гортанного
нерва и персистирующего гипопаратиреоза возрастает в 10(!) раз. 
• Квалифицированный хирург, оперирующий на
эндокринных железах, должен владеть основами эндокринологии и заместительной терапии, принципами оценки функции эндокринных желез и уметь
интерпретировать результаты гормональных исследований, знать принципы реабилитации пациентов
и т. д. Одной из основных проблем эндокринной хирургии являются то, что в ее рамках многие заболевания имеют мультидисциплинарный характер.
Например, мультидисциплинарной проблемой является РЩЖ (хирургия, радиология, эндокринология). В результате того, что онкологические подходы
в лечении развивались по хирургическому пути,
в настоящее время подавляющее большинство пациентов с РЩЖ не могут получить медицинскую помощь, соответствующую международным стандартам. В качестве примера можно привести любую нозологию в эндокринной хирургии.
• Неполноценность оказания помощи. В условиях
отсутствия профессиональной ассоциации и отраслевых стандартов невозможны внедрение и лицензирование новых высокотехнологичных видов помощи, современных лекарств, применяемых в эндокринной хирургии. Это подтверждает ужасающее несоответствие между лечебной потребностью, с одной
стороны, и наличием мощностей по применению
радиоактивных изотопов 131I – с другой, в комплексном лечении заболеваний ЩЖ. Для многих пациентов со злокачественными нейроэндокринными опухолями жизненной трагедией оборачивается отсутствие некоторых радиофармпрепаратов (метайодбензилгуанидин, меченый 131I, аналоги соматостатина, меченные радиоактивными изотопами). Отсутствие лекарств, применяемых при лечении редких
заболеваний, так называемые лекарства“сиротки”,
делает оперативное лечение многих больных бесперспективным, так как в России не зарегистрированы
средства для химиотерапии адренокортикального
рака (митотан, лизодрен), тироген – для проведения
адекватного радиологического лечения РЩЖ, и этот
список можно продолжить.
Очевидно, что все вышеперечисленные проблемы приводят к увеличению стоимости лечения, снижению качества жизни и в крайнем проявлении –
к уменьшению продолжительности жизни и увеличению смертности.

Национальный регистр 
Внедрение статистического учета и проведение эпидемиологических мероприятий являются затратными лишь на начальном этапе, а впоследствии приводят к значительному прогрессу как в плане эффективности лечения, так и в плане экономии средств.
В основном, это связано с тем, что обсуждаемая область медицины, как никакая другая, связана с генетическими аспектами и наследственными формами
заболеваний. В странах, где существуют национальные регистры нейроэндокринных опухолей, превентивное 
генетическое 
исследование 
кровных
родственников пациентов с синдромами множественных эндокринных неоплазий 1–2го типов,
наследственными формами феохромоцитомы, первичного гиперальдостеронизма позволяет снизить
затраты на лечение на 25–30%, добиться выздоровления и тем самым радикального изменения качестКЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2008, том 4, № 1

10

ва и продолжительности жизни у этой тяжелейшей
категории больных.

Развитие 
К сожалению, все вышеназванные факторы привели к тому, что в большинстве своем научные изыскания в эндокринной хирургии за последние три
десятилетия носят экстенсивный характер. Основные отечественные исследования, увы, являются
лишь адаптацией мировых достижений в диагностике и лечении эндокринной хирургической патологии в отечественной клинической практике. При
этом в лучшем случае эта адаптация не искажает сути самого достижения. Жаркие дискуссии, существующие между отечественными хирургами и эндокринологами, в Северной Америке и Европе, например, о показаниях к операции по поводу узлового
зоба либо объемного образования надпочечника
отзвучали десятилетие назад. На острие эндокринной хирургии как науки давно обсуждаются проблемы протеомики генетических нарушений и механизмы реализации опухолевого потенциала. Прорывы в этих областях происходят в результате осуществления международных программ профессиональных ассоциаций эндокринных хирургов. Степень интеграции российских специалистов в международные структуры и программы носит спорадический характер. 

Таким образом, в результате самого поверхностного анализа становятся очевидными необходимость создания службы эндокринной хирургии и утверждение соответствующей специальности в реестре. Вышеназванные проблемы, связанные с отставанием в развитии, с каждым годом становятся все более актуальными, нарастая как снежный ком. Тем не
менее база для решения этой задачи в России есть.
В рамках Российской ассоциации эндокринологов
работает секция эндокринной хирургии, с октября
2007 года начато издание журнала “Эндокринная хирургия”. Регулярно (один раз в 2 года) проводятся
съезды эндокринных хирургов. Стихийно создаются
отделения эндокринной хирургии (с неформальным
статусом), где оказывается специализированная помощь. Необходимо, не без удовлетворения, отметить, что в отечественной эндокринной хирургии
пока еще функционируют научнопрактические
школы, способные стать обучающими кафедрами,
сертификационными центрами для хирургов, заложить основу для создания национальных регистров
по профильным заболеваниям. Тем не менее
подвижнических усилий отдельных специалистов и
неформальных сообществ недостаточно для функционирования полноценной специализированной
службы эндокринной хирургии. Назрела насущная
необходимость государственного подхода к решению этой актуальнейшей проблемы. 

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ: “УЗКАЯ” СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ИЛИ НАСУЩНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ? И.И. Дедов и др.

11