Неотложная эндокринология

Карманный
справочник
врача

А. Н. Окороков

Москва
Медицинская литература
2018

НЕОТЛОЖНАЯ
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

2-Е ИЗДАНИЕ
(ЭЛЕКТРОННОЕ)

УДК 616.4
ББК 54.15
О-64

Серия «Карманный справочник врачаª
основана в 2003 г.
Редколлегия серии: А. Н. Окороков,
Ф. И. Плешков,
Б. И. Чернин,
В. Ю. Мартов
Оформление:
П. С. Скакун
Обложка:
И. В. Курильчик

ISBN 978-5-89677-196-8
©
Плешков Ф.И. Чернин. Б.И.,
издатели, 2018

Окороков А. Н.
О-64
Неотложная эндокринология / А. Н. Окороков. –
— 2-е изд. (эл.) — Электрон. текстовые дан. (1 файл
pdf : 189 с.: ил.) — М.: Мед. лит., 2018 — Систем.
требования: Adobe Reader XI; экран 10"

ISBN 978-5-89677-196-8

В книге рассматриваются диагностика и лечение неотложных состояний, связанных с эндокринными заболеваниями. Кратко, но
информативно, излагаются коматозные состояния у больных сахарным диабетом, неотложные состояния при нарушениях функции
щитовидной железы, надпочечников, нарушения содержания кальция в крови, гипопитуитарный криз и кома. Для облегчения усвоения материала и практического его использования книга содержит
большое количество таблиц, схем и алгоритмов. Приведены нормальные уровни гормонов и их метаболитов в различных биологических жидкостях, коды эндокринных заболеваний по МКБ-10.
Для врачей эндокринологов, терапевтов, анестезиологов и реаниматологов, хирургов, студентов медицинских вузов.
УДК 616.4
ББК 54.15

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть
воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы, редактор и издатели приложили все усилия, чтобы
обеспечить точность приведенных в данной книге показаний,
побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем
применения технических средств. Однако эти сведения могут
изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции
изготовителя по применению лекарственных и технических средств.

Сайт издательства в Интернете:
www.medlit.biz

Деривативное электронное издание на основе печатного
аналога: Неотложная эндокринология / А. Н. Окороков. – М.:
Мед. лит., 2011. – 192 с., ил., ISBN 978-5-89677-150-0

Содержание

Коматозные состояния у больных сахарным диабетом .... 5

Гипергликемическая кетоацидотическая кома....................... 6
Этиология ................................................................................ 6
Патогенез ................................................................................. 8
Клиническая картина и стадии диабетического
кетоацидоза............................................................................ 10
Лечение умеренного кетоацидоза ........................................ 12
Прогноз при кетоацидотической коме .............................. 45
Гипергликемическая некетоацидотическая
(гиперосмолярная) кома .......................................................... 45
Этиология ............................................................................... 46
Патогенез ................................................................................ 47
Клиническая картина гипергликемической
гиперосмолярной комы и лабораторные данные ........... 48
Лечение ................................................................................... 51
Гиперлактацидемическая кома ................................................ 57
Этиология ............................................................................... 57
Патогенез ................................................................................ 58
Клиническая картина ............................................................ 60
Лечение ................................................................................... 61
Гипогликемическая кома .......................................................... 64
Этиология ............................................................................... 64
Патогенез ................................................................................ 65
Клиническая картина ............................................................ 66
Лечение прекоматозного состояния .................................... 69
Лечение коматозного состояния .......................................... 70
Неотложные состояния при нарушениях функции
щитовидной железы ...................................................... 75
Тиреотоксический криз ............................................................ 76
Этиология ............................................................................... 76
Патогенез ................................................................................ 76
Клиническая картина ............................................................ 78
Лечение ................................................................................... 79
Гипотиреоидная кома ................................................................ 91
Этиология ............................................................................... 92
Патогенез ................................................................................ 93
Клиническая картина ............................................................ 93
Лечение ................................................................................... 95

Неотложные состояния при нарушениях функции
надпочечников ............................................................ 103
Надпочечниковый криз .......................................................... 104
Этиология ............................................................................. 104
Патогенез .............................................................................. 104
Клиническая картина .......................................................... 105
Лечение ................................................................................. 114
Острая недостаточность надпочечников ................................ 119
Первичная острая недостаточность коры надпочечников
(синдром УотерхаусаФридериксена) .............................. 119
Относительная острая надпочечниковая недостаточность . 120
Феохромоцитомовый (катехоламиновый) криз .................. 124
Гипопитуитарный криз и кома .................................... 135
Этиология ............................................................................. 136
Патогенез .............................................................................. 137
Клиническая картина .......................................................... 138
Лабораторные данные ......................................................... 141
Инструментальные исследования ...................................... 141
Лечение ................................................................................. 141
Неотложные состояния, связанные с нарушением
содержания кальция в крови ....................................... 145
Гиперпаратиреоидный (гиперкальциемический) криз ....... 146
Этиология ............................................................................. 146
Патогенез .............................................................................. 149
Диагностические критерии ................................................ 150
Лечение ................................................................................. 153
Неотложные состояния при гипопаратиреозе .................... 160
Этиология ............................................................................. 162
Патогенез .............................................................................. 163
Диагностические критерии гипопаратиреоза .................. 164
Тетанический (судорожный) синдром.............................. 167
Другие причины гипокальциемии ..................................... 169
Дифференциальный диагноз .............................................. 171
Купирование приступа тетании ......................................... 172
Нормальные уровни гормонов и их метаболитов
в биологических жидкостях ......................................... 176

Коды наиболее распространенных эндокринных
заболеваний по МКБ10 ............................................. 178

Гипергликемическая кетоацидотическая кома
6

Гипергликемическая некетоацидотическая
(гиперосмолярная) кома
45

Гиперлактацидемическая кома
57

Гипогликемическая кома
64

Коматозные
состояния у больных
сахарным диабетом
1

1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом
6

У больных сахарным диабетом встречаются следующие виды ком:
– гипергликемическая кетоацидотическая;
– гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная;
– гипергликемическая гиперлактацидемическая;
– гипогликемическая.

Гипергликемическая
кетоацидотическая кома

Гипергликемическая кетоацидотическая кома –
это опасное осложнение сахарного диабета, развивающееся при резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижении утилизации глюкозы
тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функций всех органов и систем, в первую очередь нервной системы, и потере сознания.
На 10 000 больных сахарным диабетом эта кома
встречается приблизительно в 5–20 случаях в год.
Чаще она развивается у больных сахарным диабетом 1 типа, а в 25% случаев отмечается у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом.

Этиология

К развитию кетоацидотической комы чаще всего приводит резко выраженная абсолютная инсулиновая недостаточность (у больных сахарным диабетом 1 типа) или реже — усугубление относительной
инсулиновой недостаточности (при сахарном диабете
2 типа). Исходя из этого, можно выделить следующие основные причины кетоацидотической комы:

Гипергликемическая кетоацидотическая кома
7

1) несвоевременное распознавание сахарного диабета 1 типа и отсутствие своевременной инсулинотерапии;
2) ошибки в инсулинотерапии больных сахарным
диабетом 1 типа (недостаточная доза инсулина; неправильное распределение дозы инсулина в течение
суток; применение неэффективного, с просроченным сроком хранения инсулина);
3) нарушение техники введения инсулина;
4) прекращение лечения инсулином сахарного
диабета 1 типа (иногда с суицидальной целью);
5) увеличение потребности в инсулине, обусловленное беременностью, интеркуррентными инфекциями (при повышении температуры тела выше
37,5°С потребность в инсулине возрастает на 25%
на каждый градус), инфарктом миокарда (в 1% всех
случаев диабетического кетоацидоза), хирургическим вмешательством, травмой, отравлением и отсутствие коррекции инсулинотерапии при этом;
6) панкреатэктомия у лиц, не болевших ранее сахарным диабетом, и отсутствие своевременной инсулинотерапии;
7) вторичное истощение секреции инсулина при
длительно текущем сахарном диабете 2 типа (инсулинопотребный сахарный диабет 2 типа) и неназначение при этом инсулинотерапии;
8) длительное применение лекарственных препаратов — антагонистов инсулина: глюкокортикоидов,
тиазидных диуретиков, эстрогенов, гестагенов, некоторых нейролептиков (клозапина, оланзапина, рисперидона, кветиапина, арипипразола, зипразидона и др.);
9) грубое нарушение диеты, неконтролируемое употребление легко всасывающихся углеводов, жиров,
злоупотребление алкоголем;

1. Коматозные состояния у больных сахарным диабетом
8

10) увлечение «нетрадиционными методамиª лечения сахарного диабета и прекращение лечения инсулином.
Иногда этиологию кетоацидотической комы выяснить не удается.

Патогенез

1. Гиперсекреция контринсулярных гормонов.
В условиях выраженного дефицита инсулина при
кетоацидотической коме блокируется поступление
глюкозы в мышцы и жировую ткань, снижается
уровень глюкозы в клетках, и ткани испытывают
«энергетический голодª. В связи с этим включаются
механизмы, приводящие к компенсаторному увеличению уровня глюкозы в крови с дальнейшим повышением его до неконтролируемой гипергликемии.
Наблюдается гиперсекреция контринсулярных гормонов — соматотропина, глюкагона, кортизола, катехоламинов, кортикотропина.
2. Гиперактивация гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза.
Гиперсекреция контринсулярных гормонов стимулирует гликогенолиз, глюконеогенез, образуется
чрезвычайно много глюкозы, и развивается выраженная гипергликемия. Но в связи с дефицитом инсулина глюкоза не может проникнуть в клетки тканей и включиться в процесс образования энергии,
поэтому клетки продолжают испытывать энергетический дефицит («голод среди изобилияª). Для обеспечения клеток энергией и под влиянием избытка
контринсулярных гормонов активируется липолиз,
жиры расщепляются до свободных жирных кислот
(СЖК), которые становятся источником энергии для

Гипергликемическая кетоацидотическая кома
9

мышц; кетоновые тела также образуются из СЖК
и в определенной мере становятся источником энергии для головного мозга. Однако в условиях дефицита инсулина происходит чрезмерное образование
кетоновых тел из СЖК, развивается кетоацидоз.
3. Чрезмерное накопление кетоновых тел в крови, развитие кетоацидоза.
В норме кетоновые тела образуются в небольшом
количестве, их концентрация в крови невелика, в
моче обнаруживаются лишь следы кетоновых тел.
При развитии кетоацидотической комы в печени
синтезируется огромное количество кетоновых тел
(до 1000 ммоль в сутки), что превышает возможность
их утилизации и выведения почками. Экскреция кетоновых тел с мочой резко снижается в связи с развивающейся олигоурией или анурией. Все эти процессы приводят к гиперкетонемии, а затем к
кетоацидозу.
4. Тяжелые электролитные нарушения и нарушения водного баланса.
В патогенезе кетоацидотической комы огромное
значение имеют нарушения электролитного обмена, выражающиеся в дефиците калия (300–1000
ммоль), натрия (400–500 ммоль), хлора (350 ммоль),
магния (25–50 ммоль), кальция и фосфора (50–100
ммоль). Избыток глюкозы, выделяемой с мочой,
вызывает осмотический диурез, развивается выраженное обезвоживание, дефицит жидкости может
составить 4–8 л.
5. Тяжелые нарушения функций всех органов и
систем.
Вышеизложенные патогенетические факторы
(энергетический дефицит, обезвоживание, кетоацидоз,
электролитные нарушения) приводят в дальнейшем