Вопросы современной педиатрии, 2014, том 13, № 2

Многоуровневая система оказания 
медицинской помощи детскому 
населению

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

А.А. Баранов1, 2, В.Ю. Альбицкий1, Р.Н. Терлецкая1, Д.И. Зелинская1

1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация

Дана характеристика многоуровневой системы медицинской помощи населению экономически развитых стран (профилактический, патронажный и госпитальный этап). Отмечены ее преимущества в повышении качества и доступности 
медицинских услуг. Представлена информация о первом опыте организации трехуровневой медицинской помощи 
населению в Российской Федерации. Обсуждаются особенности организации данной системы медицинской помощи 
для детей. Предложены первоочередные меры для внедрения трехуровневой системы оказания различных видов 
медицинской помощи в педиатрическую практику. Отмечается необходимость разработки четких понятий трехуровневой медицинской помощи: определение, что такое «трехуровневая система» и «трехуровневый подход», какой признак 
(территориальность, собственность, контингент, вид помощи, специализация помощи и т. д.) будет лежать в основе 
отнесения учреждения и/или вида помощи к тому или иному уровню. Представляется важным обозначить основные 
цели и задачи каждого уровня медицинской помощи. Только на основании этого базового подхода к внедрению 
трехуровневой организации медицинской помощи в субъектах Российской Федерации возможна реализация предстоящего этапа модернизации здравоохранения с учетом региональной специфики и наименьшими потерями как для 
населения, так и для медицинских работников.
Ключевые слова: детское население, трехуровневая медицинская помощь, амбулаторные центры, консультативнодиагностические центры, стационарная помощь.

(Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (2): 5–10)

Multilevel System of Medical Care to Children’s Population

A.A. Baranov1, 2, V.Yu. Albitsky1, R.N. Terletskaya1, D.I. Zelinskaya1

1 Scientific Centre of Children Health, Moscow, Russian Federation
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation

The characteristic of multilevel system of medical care (preventive, patronage and hospital stages) to the population of economically 
developed countries is represented in this article. Its advantages in improvement of quality and availability of medical services are noted. 
Information on the first experience of the organization of three-level medical care to the population of the Russian Federation is shown. 
Characteristics of the organization of this system of medical care for children are discussed. First-priority measures for introduction 
of three-level system of different types of medical care in pediatric practice are offered. Need of development of accurate definitions 
of three-level medical care is noted: what «three-level system» and «three-level approach» are and what sign (territoriality, property, 
contingent, type of the help, help specialization, etc.) will be the reference of establishment and/or a type of the help to this or that 
level. It is important to designate main objectives and problems of each level of medical care. Only on the basis of this basic approach 
to introduction of the three-level organization of medical care in subjects of the Russian Federation realization of the forthcoming stage 
of modernization of health care taking into account regional specifics and smallest losses both for the population, and for medical 
workers is possible.
Key words: three-level medical care; out-patient centers; consulting and diagnostic centers; stationary help; children's population.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2014; 13 (2): 5–10)

Contacts:
Valeriy Al’bitskiy, Doctor of Medical Science, professor, Honoured Science Worker of the Russian Federation, head of the department of social pediatrics 
of the Scientific Center of Children Health
Address: Lomonosov Av., 2, build. 1, Moscow, 119991,  Tel.: (495) 967-14-19,  e-mail: albicky@nczd.ru
Article received: 11.03.2014,  Accepted for publication: 25.04.2014

В кругу специалистов растет понимание того, что 
сложившаяся 
система 
финансирования 
отрасли 
не позволит здравоохранению быть рентабельным, 
если сохранить привычный порядок предоставления 
медицинской помощи [1]. В этом контексте обсуждается 
более рациональный, по мнению авторов, путь решения проблемы, который заключается в модернизации 

самого способа обслуживания пациентов, в т. ч. детей 
и подростков [2, 3]. Речь идет о создании т. н. многоуровневой системы оказания медицинской помощи, 
которая предполагает увеличение числа и объема услуг 
на амбулаторно-поликлиническом этапе, а также расслоение универсальной стационарной помощи по технологическому принципу [4].

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

Многоуровневая система медицинской помощи 
в экономически развитых странах — это способ обслуживания населения в общественном секторе здравоохранения с использованием технологически ранжированной на уровни и методологически распределенной 
на последовательные периоды стандартизованной схемы лечения пациентов [5–9]. Ее применение позволяет 
на каждом из этапов обеспечить необходимый объем 
медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи и при этом исключить использование 
лечебных ресурсов избыточного или недостаточного 
 уровня [10–12].
В настоящее время уже принято решение о том, что 
в ближайшее десятилетие отечественное здравоохранение осуществит постепенный переход от устаревшей 
российской модели медицинского обслуживания (первичное, госпитальное) к трехуровневой системе медицинской помощи (Государственная программа развития 
здравоохранения Российской Федерации, утвержденная Распоряжением Правительства РФ № 2511-р 
от 24.12.2012 г.), используемой в экономически развитых странах [13–19]. Названная система представлена 
следующими уровнями: первичный, парагоспитальный 
(патронажный) и госпитальный.
Уровень первичной медицинской помощи (профилактический). Включает первичную, т. е. доврачебную 
и первую врачебную медицинскую помощь. Он создается 
для постоянного профилактического обслуживания преимущественно здоровых людей, в т. ч. детей и подростков, 
а также лиц с хроническими заболеваниями вне стадии 
обострения. Основными функциями учреждений первого 
уровня являются:
пропаганда здорового образа жизни, консультирова• 

ние по всем вопросам, связанным с проблемами поддержания и улучшения здоровья семьи и ее членов;
диспансерное наблюдение за лицами, относящимися 
• 

к группам риска, и хроническими больными;
лечение легких форм острых заболеваний, нетяже• 

лых обострений хронических заболеваний и функциональных отклонений у пациентов, нуждающихся 
в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа.
Основой деятельности поликлиник и врачей общей 
практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения является профилактическая, а не лечебная 
 работа.
Уровень парагоспитальной медицинской помощи 
(патронажный). Создается для временного медицинского 
обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Основными 
функциями учреждений второго уровня являются:
активный (с выездом к больному) разовый патронаж 
• 

и оказание экстренной медицинской (первой врачебной) помощи, в т. ч. при необходимости в домашних 
условиях;
краткосрочная госпитализация пациентов, нуждаю• 

щихся в медицинской помощи, с целью коррекции 
неотложного состояния, дополнительного обследования и консультирования в условиях стационара 
интенсивного лечения;

регулярный активный и пассивный (когда больной сам 
• 

посещает специалиста-куратора) патронаж в режиме 
«стационара на дому» с целью оказания оздоровительной или реабилитационной помощи.
Патронажные бригады (специалисты) центра парагоспитальной медицинской помощи должны быть оснащены мобильным диагностическим оборудованием, операционным и перевязочным инвентарем. Это позволяет 
переводить пациентов в режим стационара на дому уже 
через 1–2 сут после операций и осуществлять все необходимые процедуры силами патронажных служб.
Уровень госпитальной медицинской помощи (стационарный). Создается для временного медицинского 
обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Используется 
в случаях, когда патофизиологические нарушения здоровья не могут быть преодолены использованием возможностей второго уровня. Основными функциями учреждений третьего уровня является оказание:
медицинской помощи лицам, нуждающимся в кон• 

троле и коррекции жизненно важных функций организма;
оздоровительной помощи (имеется в виду характер• 

ное для экономически развитых стран понимание 
оздоровительной помощи как системы мер по нормализации физиологического состояния организма) 
лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении 
или использовании методов диагностики и лечения, 
требующих госпитализации;
медико-социальной помощи лицам, нуждающимся 
• 

в круглосуточном наблюдении.
Постепенный переход на трехуровневую схему работы 
отрасли потребует формирования новых и непривычных 
пока для наших медицинских работников учреждений 
и служб. Это позволит создать между поликлиникой и стационаром новую «парагоспитальную» систему текущего 
медицинского обслуживания населения, которая в наиболее простой и рациональной форме будет осуществлять ряд лечебных и патронажных функций для больных 
«средней сложности курации», которые в настоящее время недостаточно эффективно выполняют поликлиники 
и стационары. Приступив к работе и включившись в технологическую конкуренцию с учреждениями профилактического и госпитального уровня, подразделения медицинского патронажа существенно изменят наши привычные 
представления о функциях поликлиники и стационара, 
показаниях и сроках госпитализации. Они постепенно 
перераспределят на себя большую часть рабочего времени и персонала традиционной службы скорой помощи 
и стационара, станут основным звеном в оказании медицинской помощи в системе здравоохранения. Появление 
второго уровня будет способствовать развитию новой 
системы экономических и производственных отношений 
между лечебными учреждениями патронажного и госпитального типа. Это в конечном итоге должно привести 
к интенсификации лечебного и ослаблению патронажного и гостиничного компонента деятельности круглосуточных стационаров.
Что касается детских больниц, то они, по нашему мнению, еще многие годы будут осуществлять в основном 

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 2

услуги, связанные с детальным (полным) обследованием 
пациентов, лечение в стационаре до полного выздоровления, т. е. с включением услуг медицинской реабилитации. В связи с этим должны получить широкое развитие 
гостиничные услуги для детей и семей из далеких, в т. ч. 
сельских, регионов, а также для пациентов, находящихся 
на лечении в специализированных, в т. ч. высокотехнологичных клиниках страны.
Включение в лечебный процесс подразделений второго уровня — отделений коррекции неотложных состояний — даст возможность существенно сократить объем, 
изменить задачи и порядок работы поликлиники и стационара. Работа патронажных бригад приведет к формированию «альтернативной экономики» и альтернативных технологий обслуживания пациентов, при которых 
учреждениям профилактического и госпитального уровня 
уже будет сложно обосновывать и сохранять целый ряд 
традиционных функций. В стремлении больше заработать 
учреждения второго уровня уже не оставят без внимания 
как попытки неэффективного обследования и лечения 
врачами первого контакта случаев «парагоспитальной 
сложности», так и факты непрофильных госпитализаций 
или необоснованной задержки больных на дорогостоящей стационарной койке.
В этом случае поликлиника будет вынуждена все больше сосредоточивать усилия на диспансеризации, профилактике, пропаганде здорового образа жизни, индивидуальном консультировании, лечении легких простудных 
заболеваний и неглубоких функциональных отклонений 
у больных с хроническими заболеваниями, т. е. случаев, 
не требующих регулярного патронажа (второй уровень) 
или госпитализации (третий уровень).
Возможность раннего перевода пациентов под динамическое наблюдение патронажных служб позволит 
учреждениям стационарного типа ограничить сроки лечения лишь необходимостью контроля и коррекции жизненно важных функций организма [20, 21], что сделает 
госпитальную койку действительно высокотехнологичной 
и интенсивной. Функции традиционной скорой помощи также существенно упростятся и перераспределятся 
с непосредственного оказания медицинской помощи 
на дому в основном на контроль состояния пациентов 
во время их транспортировки в отделение коррекции 
неотложных состояний.
Подчеркнем, что представленные выше соображения 
относятся к теоретическим предположениям. В реальной 
ситуации реорганизация системы медицинской помощи 
населению происходит по весьма спорному сценарию. 
Сокращается коечный фонд медицинских организаций 
в основном муниципального уровня, параллельно подвергаются сокращению штатные расписания лечебных 
подразделений и растет штат управленческого аппарата, 
который не производит медицинских услуг. На этом фоне 
повсеместно увеличивается коечный фонд регионального уровня (краевые и областные больницы), поскольку именно туда передаются различные виды и объемы 
дорогостоящей стационарной помощи. Средние сроки 
стационарного лечения стремительно сокращаются. 
Однако дальнейшее сокращение коечного фонда муниципальных медицинских организаций чревато сниже
нием доступности плановой и экстренной стационарной 
помощи населению. Процесс внедрения стационарзамещающих организационных технологий в амбулаторнополиклинических учреждениях, который сопровождается 
перемещением различных видов и объемов стационарной помощи в амбулаторные условия, идет медленно. 
Это требует относительно небольших, но стабильных расходов на подготовку основных фондов муниципальных 
медицинских организаций для новых организационных 
технологий (отделения амбулаторной хирургии, дневные 
стационары, стационары на дому, отделения реабилитации и хосписы) и профилактические мероприятия (например, увеличение числа школ для больных с хронической 
патологией). Вместе с тем амбулаторно-поликлинические 
учреждения за последние годы понесли ощутимые кадровые потери, что резко тормозит достижение достаточного 
уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению [2].
Не вызывает сомнения, что для отрасли здравоохранения современной России необходима разработка 
оригинальных моделей первичной медико-социальной помощи и структурно-организационных стандартов 
медицинских учреждений для предоставления медикосоциальных услуг жителям, особенно сельских и отдаленных северных муниципальных образований. Построение 
этих моделей должно базироваться как на исторически 
сложившихся особенностях территорий региона (модели 
расселения, транспортная инфраструктура, географическое и социально-экономическое положение и т. д.), так 
и на стратегических направлениях реформы отрасли 
здравоохранения, в т. ч. и совершенствовании технологических стандартов диагностики, лечения и реабилитации 
распространенных заболеваний.
Основными нормативно-правовыми актами, влияющими на функционирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи, являются:
ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны 
• 

здоровья граждан в Российской Федерации»;
Государственная 
программа 
развития 
здраво• 

охранения 
Российской 
Федерации, 
утвержденная Распоряжением Правительства РФ № 2511-р 
от 24.12.2012 г.;
методика определения нормативной потребности 
• 

субъектов РФ в объектах социальной инфраструктуры, утвержденная Распоряжением Правительства РФ 
от 11.09.2008 г. № 1313-р;
Постановление Правительства РФ от 03.11.2012 г. 
• 

«О мерах по реализации Указа Президента Российской 
Федерации от 21 августа 2012 г. № 1199 «Об оценке 
эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».
В частности, в Государственной программе развития 
здравоохранения РФ обсуждаются трехуровневые системы деятельности различных служб, например службы 
крови, санитарно-авиационной эвакуации, где учреждения отнесены к федеральному, межрегиональному или 
территориальному уровню. Или же понятие трехуровневой системы медицинской помощи используется применительно к отдельным контингентам (помощь женщинам во время беременности и родов — перинатальная 

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

помощь, профилактика кризисных состояний и медицинская помощь лицам с суицидальным поведением), или 
к специализированным видам помощи (неонатальная 
хирургия). Для достижения декларированной «трехуровневости» предполагается формирование эффективной 
кадровой политики и использования ресурсов здравоохранения; создание адекватной системы обмена информацией. Интегральным критерием эффективности трехуровневой системы оказания медицинской помощи является 
смертность населения.
В докладах конференций ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения1 трехуровневая система 
оказания медицинской помощи представлена как распределение медицинских учреждений и кадров (рис. 1, 2).
Появляется информация о мерах по переходу на трехуровневую систему оказания медицинской помощи 
в различных территориях РФ. Имеют место различные 
представления (мнения) по организации данной системы 
медицинской помощи населению, особенно в отношении 
второго и третьего уровня.
Так, Департаментом здравоохранения г. Москвы 
издан Приказ от 29 мая 2012 г. № 494 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания 
амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городе Москве», в котором также применен подход 

о распределении учреждений по уровням оказания медицинской помощи:
к первому уровню отнесены «амбулаторно-поли кли• 

нические учреждения, оказывающие первичную 
доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и некоторые наиболее востребованные виды первичной 
специализированной медико-санитарной помощи» 
(т. е. детские городские поликлиники);
второй уровень представлен «амбулаторно-поли кли• 

ническими учреждениями, оказывающими первичную 
доврачебную медико-санитарную помощь, первичную 
врачебную медико-санитарную помощь и в основном первичную специализированную медикосанитарную помощь» (т. е. детские амбулаторные 
центры — окружные консультативно-диагностичес кие 
центры);
третий уровень — «консультативно-диагностические 
• 

отделения и центры, являющиеся структурными подразделениями стационарных государственных учреждений здравоохранения города Москвы, а также диспансеры и научно-практические центры, оказывающие 
консультативную и лечебно-диагностическую 
помощь в амбулаторном порядке на догоспитальном 
этапе и после выписки больных из стационара».

Первый уровень
Медицинские организации, оказывающие преимущественно 
первичную медикосанитарную, в том числе первичную 
специализированную, медицинскую помощь   

Медицинские организации, оказывающие преимущественно 
специализированную медицинскую помощь, имеющие в своей 
структуре специализированные межмуниципальные отделения 
и (или) межмуниципальные центры, а также районные и городские 
диспансеры, многопрофильные городские больницы       

Центральные районные 
больницы, районные больницы, 
участковые больницы, 
врачебные амбулатории, 
городские больницы, 
городские полкилиники  

Центральные районные 
больницы, районные 
больницы, многопрофильные 
городские больницы, 
диспансеры  

Медицинские организации, оказывающие специализированную 
медицинскую помощь, а также медицинские учреждения, 
оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь    

Областные (краевые, 
республиканские) больницы, 
включая детские, научноисследовательские институты, 
клиники высших учебных 
заведений и пр.     

Второй уровень

Третий уровень

Первый уровень

Второй уровень

Третий уровень

Врачи медицинских организаций, имеющих прикрепленное население и (или) ведущих амбулаторный прием: 
врачитерапевты участковые; врачи ОВП (семейные врачи); врачипедиатры участковые; врачиспециалисты, 
оказывающие первичную специализированную помощь; врачи кабинетов неотложной медицинской помощи   

Врачи специалисты, оказывающие специализированную медицинскую помощь 

Врачи специалисты, оказывающие специализированную, в т.ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь  

Рис. 1. Схема трехуровневой системы оказания медицинской помощи (учреждения) (Н.Я. Несветайло, 2013)

Рис. 2. Схема трехуровневой системы оказания медицинской помощи (кадры) (Н.Я. Несветайло, 2013)

1 
Конференция для медицинских и фармацевтических работников «Основные тенденции реформирования здравоохранения 
Российской Федерации». М. 2013.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 2

Утверждены перечни амбулаторно-поликлинических 
учреждений первого и второго уровня, временные положения об организации их деятельности, примерный перечень оснащения и временный порядок взаимодействия 
детских городских поликлиник и детских амбулаторных 
центров в трехуровневой системе оказания амбулаторнополиклинической помощи. Однако четких критериев отнесения учреждения к определенному уровню оказания 
помощи не приводится.
В Приморье прорабатывается один из этапов трехуровневой системы медицинской помощи [22]. Создаются 
межрайонные центры специализированной медицинской помощи. Эти центры равномерно распределены 
по территории Приморского края. Для всех межрайонных 
центров определена маршрутизация пациентов на госпитализацию, утверждены показания для госпитализации. Больные в соответствии с профилем заболевания 
из районов, прикрепленных к межрайонным центрам, 
могут госпитализироваться непосредственно из дома. 
Предполагается, что данная реструктуризация должна 
позволить охватить специализированной помощью все 
население Приморского края.
Утверждена модель трехуровневой системы организации медицинской помощи населению Волгоградской обл. 
(Приказ Министерства здравоохранения Волгоградской 
обл. от 23 августа 2012 г. № 1921 «Об утверждении концепции трехуровневой системы медицинской помощи, 
схем маршрутизации при оказании медицинской помощи и распределения по уровням медицинских учреждений, участвующих в оказании медицинской помощи 
населению Волгоградской области»). Разработаны схемы маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи и распределение по уровням медицинских учреждений, участвующих в оказании медицинской 
помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, кардиологического профиля, при онкологических 
заболеваниях, пострадавшим при травмах, акушерскогинекологического профиля, новорожденным, при психических расстройствах и расстройствах поведения, при 
наркологических заболеваниях, больным  туберкулезом.
Как видно из представленной выше информации, 
в настоящее время в РФ формируется свой подход к модернизации здравоохранения, ориентированной на трехуровневую систему организации медицинской помощи. 
Он в большей степени соответствует привычной этапности 
и в меньшей степени сопоставим с международным опытом и идеологией трехуровневости медицинской помощи. 
Эта информация свидетельствует также о том, что в реализации стратегии перехода на трехуровневую систему 
организации медицинской помощи используется разное 
понимание того, что она из себя представляет.
Основные усилия сосредоточены на распределении 
учреждений по уровням оказания медицинской помощи. Уже есть примеры объединений, которые не вполне 
вписываются в идею трехуровневой организации медицинской помощи. Помимо этого, существует значительное число учреждений, предоставляющих медицинскую 
помощь, которая может быть отнесена не к одному, 
а к разным уровням помощи в ключе трехуровневой 
системы. По нашему мнению, организационные формы 

оказания медицинской помощи (стационар на дому или 
дневной стационар) могут использоваться как на первом, 
так и на втором уровне помощи. Неясно, как быть с пациентами, больными тяжелыми хроническими заболеваниями: в европейской модели они временно, на период 
обострений, находятся на втором уровне, а постоянно, 
по всей вероятности, — на первом. Однако эти пациенты 
требуют другого диспансерного наблюдения, чем основной контингент поликлиник, а ведь одна из основных 
целей перехода на трехуровневую систему — сосредоточить поликлинику на профилактической работе с детьми первой/второй группы здоровья. Пока отсутствуют 
попытки создания парагоспитального уровня помощи. 
Также отсутствует понимание, как в предлагаемую систему помощи войдет сельское население: что станет парагоспитальным уровнем для тяжелобольных сельских 
жителей, рассредоточенных по обширной территории 
проживания. Фактически не имеется информации о том, 
к какому уровню медицинской помощи может быть отнесена медицинская реабилитация и медико-социальная 
помощь, которые Законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» выделены самостоятельной статьей, 
помимо видов медицинской помощи. Нам представляется, что эти очень важные составляющие медицинской 
помощи детям также должны распределиться по всем 
трем уровням, но со своими для каждого уровня специфическими задачами.
Между тем идея европейской модели трехуровневой 
медицинской помощи привлекательна. Такой подход дает 
возможность выделить работу со здоровым ребенком 
в самостоятельное направление и, наконец-то, реально 
заняться профилактикой. Это также дает возможность 
освободить стационары от «несвойственной» им работы 
и тоже сделать их в реальности стационарами интенсивного лечения.
Со всеми названными проблемами следует определиться на начальном этапе очередной реорганизации 
отечественной системы здравоохранения. Модернизация здравоохранения будет оправданной, если удастся 
создать истинно профилактический, парагоспитальный 
и стационарный (интенсивной диагностики и лечения) 
уровни оказания медицинской помощи и при этом вписать в нее то, что имеет положительную практику в нашем 
здравоохранении.
Таким образом, задача перехода на трехуровневую 
систему оказания медицинской помощи детям актуальна 
и сложна. Важно понимать и помнить: педиатрия как 
никакая другая специальность отличается комплексным 
подходом и направлена на решение не только сугубо 
медицинских, но и медико-социальных проблем ребенка 
и семьи в целом. Она по очень многим принципиальным позициям отличается от медицины для взрослых. 
Сюда следует отнести возрастные особенности растущего ребенка (от новорожденных до подростков), разные 
подходы в работе с семейными детьми и теми, кто воспитывается без родителей, воспитание и обучение детей 
в образовательных учреждениях, этико-правовые аспекты материнства и детства и пр. Именно в педиатрии создана система профилактической работы, учитывающая 
многие специфические проблемы детского населения. 

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

Необходимо бережно относиться, обязательно сохранять 
и развивать при любых модернизациях здравоохранения 
и медицинской помощи то, что уже наработано, но в силу 
различных причин реализуется недостаточно.
По нашему глубокому убеждению, переход на новые 
организационные схемы оказания медицинской помощи 
следует осуществлять с обязательным использованием методологии регионального подхода, разработанного В. И. Стародубовым, А. А. Барановым, В. Ю. Альбицким 
[23]. Актуальность и перспективность такого подхода 
обусловливают три важных обстоятельства. Во-первых, 
на формирование здоровья россиян не может не оказывать влияния широкий спектр климатогеографических, 
экологических и экономических условий проживания 
населения Российской Федерации, степень его миграции, 
этнические и социокультурные особенности. Во-вторых, 
имеются существенные различия в материально-тех нической базе и кадровом потенциале детского здравоохранения по регионам. Наконец, для обоснованного 
адресного распределения сил и средств, направляемых 
на укрепление и восстановление здоровья детского населения, необходима оперативная и объективная информация по отдельным субъектам РФ о ведущих факторах, 
влияющих на состояние здоровья детей в целом и отдельных его параметров (заболеваемость, инвалидность 
и др.) в частности.

Остается неясным, возможна ли адекватная интеграция 
модели трехуровневой организации медицинской помощи 
в систему отечественного здравоохранения с учетом всех 
особенностей контекста, каковы долгосрочные перспективы, можно ли рассматривать ее в качестве необходимого 
условия сопоставимости с общемировой системой здравоохранения. Именно поэтому ее внедрение в педиатрическую практику необходимо выполнять осторожно, после 
проведения пилотных исследований в территориях.
Таким образом, ответы на поставленные выше, важнейшие для дальнейшего развития отечественной системы здравоохранения вопросы — приоритетная задача 
общественного здравоохранения. Необходимо разработать четкие понятия трехуровневой медицинской помощи: 
определить, что такое «трехуровневая система» и «трехуровневый подход», какой признак (территориальность, 
собственность, контингент, вид помощи, специализация 
помощи и т. д.) будет лежать в основе отнесения учреждения и/или вида помощи к тому или иному уровню и мн. 
др. Следует также обозначить основные цели и задачи 
каждого уровня. На основании этого базового подхода 
к внедрению трехуровневой организации медицинской 
помощи в субъектах РФ будет возможна реализация предстоящего этапа модернизации здравоохранения с учетом 
региональной специфики и наименьшими потерями как 
для населения, так и для медицинских работников.

1.  Matinyan N. S., Skachkova Ye. I. Reformirovaniye natsional'nykh 
sistem zdravookhraneniya kak adaptatsiya k global'nym protsessam 
[Reforming of National Health Systems as Adaptation to Gobal 
Processes]. Sotsial’nyye aspekty zdorov’ya naseleniya — Social 
Aspects of Population’s Health. 2008; 3 (7): http://vestnik.
mednet.ru/ (accessed February 2, 2014).
2.  D'yachenko V. G., Rzyankina M. F., Solokhina L. V. Rukovodstvo 
po sotsial'noy pediatrii [Training In Social Pediatrics]. Khabarovsk: 
The Far Eastern State Medical University. 2010. 322 p.
3.  Raftery J., Powell J. Health Technology Assessment in the UK. 
Lancet. 2013; 382 (12): 1278–1285.
4.  Polesskiy V. A., Martynchik S. A., Martynchik Ye. A., Zaporozhchenko V. G. Obshchestvennoye zdorov’ye i profilaktika zabolevaniy — 
Public Health and Diseases Prevention. 2007; 3: 3–14.
5.  Mossialos E., Thomson S. Voluntary health insurance in the 
European Union. European Observatory on Health Systems and 
Policies. Geneva: World Health Organization. 2004.
6.  Figueras J., Robinson R., Jakubowski E. Purchasing to improve 
health systems performance. European Observatory on Health and 
Policies Series. Oxford: Open University Press. 2005.
7.  Arah O. A., Westert G. P., Hurst J., Klazinga N. S. A conceptual 
frameworks for the OECD Health Care Quality Indicators Project. 
Int. J. Quality Health Care. 2006; 18: 5–13.
8.  McDonald J., Cumming J., Harris M., Powell Davies G., Burns P. 
Systematic review of comprehensive primary health care models. 
Canberra: The Australian national University. 2006. 96 p.
9.  Busse R., Schreyogg J., Smith P. Variability in Healthcare 
Treatment Costs amongst Nine EU Countries — Results from the 
Healthbasket Project. Health Economics. 2008; 17: 1–8.
10.  Koz'minykh S. V. Biznes. Obrazovaniye. Pravo. Vestnik Volgogr
adskogo instituta biznesa — Business. Education. Law. Bulletin of 
the Volgograd Business Institute. 2010; 3: 52–58.

11.  Belyakov A. V. Sovremennoye pravo — Modern Law. 2011; 
8: 138–142.
12.  Lynnyk S. A. Visnyk Donets'kogo derzhavnogo universytetu 
upravlinnya — Bulletin of the Donetsk State University of 
Management. 2013; 1 (63): 28–33.
13.  Bousset R., Rasberg А. Health systems: time of changes: 
Germany. Copenhagen, WHO. 2004.
14.  Bousset R., Rasberg А. Health systems: time of changes: 
Netherlands. Copenhagen, WHO. 2004.
15.  Essey М. Health systems: time of changes: Estonia. Copenhagen, 
WHO. 2004.
16.  Sanders S. Health systems: time of changes: France. 
Copenhagen, WHO. 2004.
17.  Shreyegg H., Bousset R. Health systems: time of changes: Czech 
Republic. Copenhagen, WHO. 2005.
18.  Reznikov D. A. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny — 
Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2010; 3 (2): 66–72.
19.  Allen N., Pichler F., Wang T., Patel S., Salek S. Development 
of archetypes for non-ranking classification and comparison of 
European National Health Technology Assessment systems. Health 
Policy. 2013: 25.
20.  Agadzhanyan V. V. Politravma — Polytrauma. 2008; 4: 9–13.
21.  McKee M., Healy J. Hospitals in a Changing Europe. 
Buckingham. 2002.
22. rekhurovnevaya sistema okazaniya meditsinskoy pomoshchi 
deystvuyet v Primor'ye [The Three-Level System of Delivery of Health 
Care Functions in Primorye]. Available at: http://primamedia.ru/
news/health/08.02.2013/256058/trehurovnevaya-sistema-okaza 
niya-meditsinskoy-pomoschi-deystvuet-v-primore.html (accessed 
February 2, 2014).
23.  Starodubov V. I., Baranov A. A., Al'bitskiy V.Yu. Pediatrija — 
Pediatrics. Consilium medicum. 2005; 84 (1): 10–13.

REFERENCES

Ретинопатия недоношенных 
как доминирующая проблема 
неонатальной офтальмологии

Обзор литературы 

П.В. Розенталь

Детская городская клиническая больница № 1 Приокского района г. Нижнего Новгорода, 
Российская Федерация

На протяжении уже более 70 лет ретинопатия недоношенных (прежнее название — ретролентальная фиброплазия) 
остается в центре внимания специалистов, занимающихся оказанием неонатальной помощи. Это обусловлено, 
с одной стороны, высоким риском развития слепоты и инвалидности по зрению, а с другой — неуклонным ростом 
уровня выхаживания, позволяющего сохранить жизнь детям, ранее считавшимся инкурабельными. Успех в предупреждении развития тяжелых форм заболевания в настоящее время зависит не только от знаний и умений детских 
офтальмологов. В значительной мере это связано с усилиями и настороженностью по отношению к данной проблеме 
всех звеньев, участвующих в выхаживании недоношенных детей: начиная от родильного отделения, включая отделения реанимации и патологии новорожденных, и заканчивая поликлиническим звеном. В статье по результатам обзора 
современной литературы даны основные сведения об этиологии, факторах риска, патогенезе, классификации, клинических проявлениях, диагностике, профилактике и лечении ретинопатии недоношенных. Также отмечены тенденции 
выявления заболевания в новейшей истории России. Важно отметить, что в Российской Федерации в последние годы 
актуальность данной проблемы значительно возросла в связи с переходом с 1 января 2012 г. на рекомендованные 
экспертами Всемирной организации здравоохранения критерии живорождения.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, бинокулярный налобный офтальмоскоп, ретинальная педиатрическая 
камера.

(Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (2): 12–19)

Retinopathy of Premature Infants as a Main Problem 
of Neonatal Ophthalmology

P.V. Rozental’

Children Municipal Clinical Hospital № 1 of Prioksk Region of Nizhny Novgorod, Russian Federation

During more than 70 years retinopathy of premature infants (previously — retrolental retinopathy) has been one of the main problems in 
neonatology practice. This is caused firstly by the high risk of blindness development and visual disability and secondly — by the 
steady increase of health care allowing infants previously believed to be incurable to survive. Success in prevention of development 
of severe forms of this disorder nowadays depends not only on knowledge and experience of pediatric ophthalmologists. To the great 
extent it is associated to efforts and awareness of all levels of medical care participating in management of premature infants: from 
maternity hospitals, including departments of intensity care and neonatology, to out-patients clinics. According to the review of modern 
literature the article contains the main data on etiology, risk factors, pathogenesis, classification, clinical manifestation, diagnostics, 
prophylaxis and treatment of retinopathy of premature infants. The author also noted the tendencies to reveal the disease in the 
modern history of the Russian Federation. It is important to say, that urgency of this problem in the Russian Federation has significantly 
raised during the last years due to switch since the 1st January 2012 to the live birth criteria recommended by the World Health 
Organization.
Key words: retinopathy of premature infants, binocular head-set ophthalmoscope, retinal pediatric camera.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2014; 13 (2): 12–19)

Contacts:
Polina Rozental’, ophthalmologist of Children City Clinical Hospital No. 1 of Prioksky district of the city of Nizhny Novgorod
Address: Gagarin av., 76, Nizhny Novgorod, 603081,  Tel.: (831) 464-10-69,  e-mail: polina.rozental@mail.ru
Article received: 01.10.2013,  Accepted for publication: 25.04.2014

В последнее время благодаря совершенствованию 
методов выхаживания и развитию службы интенсивной 
терапии и реанимации неуклонно увеличивается выживаемость глубоконедоношенных детей. Хорошо известно, что такие дети находятся в группе риска по многим 

заболеваниям, связанным с незрелостью органов и 
структур. Особое внимание в перинатальной медицине 
уделяют проблеме нарушения зрения [1].
Ежегодно в Российской Федерации рождается около 
100 тыс. недоношенных детей. По данным выборочных 

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 2

научных исследований, из этих детей около 70% относятся 
к группе риска по развитию нарушения зрения. Примерно 
у 25–37% (20–25 тыс. детей) формируется ретинопатия 
недоношенных (РН) [2], терминальные стадии которой 
в развивающихся странах являются одной из наиболее 
частых причин слепоты и инвалидности по зрению [3].
Слепота ребенка — тяжелое испытание для семьи 
[4–6], требующее существенных денежных затрат как со 
стороны родственников, так и государства. Сохранение 
зрения является не только медицинской, но и в огромной 
степени социальной проблемой, даже учитывая тот факт, 
что современные методики обучения позволяют достичь 
высокого уровня социально-бытовой готовности таких 
детей [7].
Впервые РН была описана американским офтальмологом Т. Терри в 1942 г. под названием «ретролентальная фиброплазия» [8], что в современном понимании соответствует последней, рубцовой стадии РН. 
Термин «ретинопатия недоношенных» стали применять 
для обозначения заболевания в начале 1950-х гг. 
Не останавливаясь подробно на исторических аспектах 
развития представлений о РН, укажем публикации [9, 
10], в которых данному вопросу уделено значительное 
внимание.
В отечественной офтальмологии длительное время 
интерес к проблеме РН находился на минимальном уровне, что было обусловлено редкими случаями диагностики 
этого заболевания. Так, еще в начале 1990-х гг. в России 
РН выявляли у 1% недоношенных и 0,04% всех рожденных детей [11]. В то же самое время, по данным одного 
из патологоанатомических исследований недоношенных 
детей и плодов, погибших от гипоксии различного генеза, 
РН была обнаружена у 33,7% детей [12], что однозначно можно интерпретировать как отставание в развитии 
неонатологии в нашей стране [13].
В 1990-е гг. ситуация существенно изменилась, что 
в значительной степени было связано с переходом 
здравоохранения Российской Федерации (РФ) на рекомендованные на тот момент экспертами Всемирной 
организации здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения [14]. Так, удельный вес детей с РН среди 
учащихся специальной школы № 1 г. Москвы возрос 
с 13,9% в 1994 г. до 50% в 1998 г. [15]. Подобная 
тенденция отмечена и в исследовании Московского 
психолого-педагогического 
университета, 
согласно которому за 20 лет первого периода наблюдений 
(с 1974 по 1994 г.) число детей с РН составило всего 
9%, в то время как за последующее десятилетие (1994–
2004 гг.) РН стала самой распространенной причиной 
осложненной слепоты: 61% наблюдений [16].
В 2008 г. в РФ был утвержден план мероприятий 
по переходу на современные технологии выхаживания детей с гестационным возрастом от 22 нед [17], 
а с 1 января 2012 г. выполнен официальный переход 
на рекомендованные экспертами ВОЗ критерии, в соответствии с которым должны выхаживаться дети с массой 
от 500 г и сроком гестации от 22 нед [18].
Поскольку частота РН повышается с уменьшением 
веса ребенка и срока гестации, постоянное совершенствование технологий выхаживания детей имеет след
ствием увеличение группы высокого риска развития РН. 
Однако само по себе увеличение группы риска не обязательно влечет за собой возрастание уровня инвалидизации по причине РН.
В наименьшей степени проблема слепоты по причине 
РН актуальна как в странах с низким уровнем развития 
технологий выхаживания (что связано с высокой смертностью детей, у которых потенциально могла развиться 
РН), так и с высоким (что, в свою очередь, обусловлено тщательным соблюдением алгоритмов профилактики развития РН). В максимальной степени проблема 
РН актуальна для стран со средним уровнем развития 
технологий выхаживания, количественным критерием 
которого выступает уровень младенческой смертности. 
Считается, что проблема слепоты по причине РН в максимальной степени актуальна для стран с уровнем младенческой смертности в интервале 9–60 на 1 тыс. родившихся [19].
Согласно официальным данным Росстата, уровень 
младенческой смертности в РФ в 2012 г. составил 8,6, 
а за первый квартал 2013 г. — 8,3 на 1 тыс. родившихся. Однако ряд специалистов высказывает сомнения 
в достоверности официальной статистики, предполагая 
более высокие значения уровня младенческой смертности [20]. В любом случае, ситуацию с РН в РФ вряд ли 
можно считать благополучной.
В настоящее время большинство беременных 
имеют ряд факторов риска: отягощенный акушерскогинекологический анамнез, токсикоз, поздний или, наоборот, ранний (порой даже детский) возраст беременных, 
неоднократные (зачастую в течение многих лет) попытки экстракорпорального оплодотворения, многоплодие 
(в большинстве случаев как следствие экстракорпорального оплодотворения), а также сопутствующая патология 
(в т. ч. системные, эндокринные заболевания, тяжелая 
патология сердечно-сосудистой системы), вредные привычки, гипоксия, инфекционные болезни и др. Особенно 
остро как с медицинской, так и с социальной точки зрения сейчас стоит проблема невынашивания или, точнее, 
сохранения патологически протекающей беременности, 
имеющей следствием преждевременное родоразрешение и последующее выхаживание и выживание данной 
группы детей [21, 22]. Зачастую это дети с низкой и экстремально низкой массой тела со множеством сопутствующих патологий [23, 24].
Известно, что закладка глазного яблока начинается в самом начале I триместра, на 3-й нед беременности. Важно отметить, что в этот момент нередко будущая мама еще не знает, что она беременна, 
может продолжать вести нездоровый образ жизни 
(алкоголь, курение), работать на вредном производстве. Дифференциация структур глазного яблока продолжается на протяжении всего срока беременности. 
В то же время формирование зрительных функций 
продолжается и после рождения. Рост и развитие глаза 
продолжаются до 7 лет, особенно быстро — в первый 
год жизни [25]. Такая особенность созревания органа зрения делает его очень уязвимым для различных 
повреждающих факторов внешней среды, действующих 
как анте-, так и постнатально [26].

Обзор литературы

ФАКТОРЫ РИСКА РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ 
РН относится к мультифакториальным заболеваниям. На частоту и степень тяжести ее влияет ряд 
факторов.
Масса и гестационный возраст ребенка. Риск раз• 

вития РН резко увеличивается с уменьшением геста ционного возраста и массы тела ребенка. Забо леваемость РН достигает 88–95% у детей с экстремально 
низкой массой тела (500–1000 г) [27].
Гипероксигенация организма. Высокие концентра• 

ции кислорода (особенно 100% кислород) оказывают токсическое воздействие на незрелую сетчатку. 
Колебания уровня сатурации от гипоксии до гипероксии и наоборот оказывают повреждающее действие 
на всю сосудисто-капиллярную сеть, включая сосуды 
сетчатки. После 32 нед постконцептуального возраста низкий уровень сатурации может способствовать 
прогрессированию РН.
Учитывая особенности патогенеза РН, в настоящее 
время детям, родившимся после 28-й нед беременности, 
искусственную вентиляцию воздуха в родовом зале рекомендовано начинать воздухом, и только после неэффективности этого повышать концентрацию кислорода [28]. 
У детей, родившихся до завершения 28-й нед беременности, искусственную вентиляцию следует начинать 30–40% 
кислородом. Использование дополнительного кислорода 
в качестве самостоятельного метода лечения (без искусственной вентиляции) в первые 5 мин жизни необоснованно. Использование 100% кислорода при первичной 
реанимации недоношенных также имеет как местное 
легочное, так и системное повреждающее действие.
В свою очередь, в отделениях реанимации и интенсивной терапии рекомендовано крайне взвешенно подходить к назначению высоких концентраций кислорода 
недоношенным детям, принимая во внимание высокий 
риск развития тяжелых форм РН [29]. В более поздний 
период, после 32 нед постконцептуального возраста, 
необходимо следить за уровнем сатурации и не допускать эпизодов гипоксии (в т. ч. во время кормления, 
плача и т. д.).
Массивное переливание крови. Переливание кро• 

ви приводит к резкому увеличению уровня сатурации [30], что оказывает повреждающее действие 
на сосудисто-капиллярную сеть. Кроме того, при переливании увеличивается объем перфузии по незрелым 
сосудам, что может привести к развитию ретинальных 
кровоизлияний.
Наличие сопутствующих заболеваний, характерных 
• 

для недоношенных детей. Развитие тяжелых форм 
РН часто сочетается с бронхолегочной дисплазией, респираторным дистресс-синдромом, внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга 
с развитием постгеморрагической окклюзионной 
гидроцефалии, частыми апноэ, что можно считать 
клиническими маркерами риска прогрессирования 
заболевания.

Все указанные факторы определяют группу риска 
по РН. Частота развития РН у детей в группе риска 
составляет 25–37,4% [31]. В совокупности РН может рассматриваться как один из критериев оказания качества 
неонатальной помощи [32].

ПАТОГЕНЕЗ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ 
Васкуляризация сетчатки начинается на 16-й нед 
гестации: в зрительный нерв начинают врастать сосуды, 
постепенно прорастая до периферии сетчатки к 40-й нед. 
После рождения (в т. ч. преждевременного) попадающий на сетчатку свет является стимулом к прекращению 
васкулогенеза.
В последнее время получила широкое признание 
двухфазная теория патогенеза РН [33, 34], в соответствии с которой после рождения недоношенный ребенок 
попадает во внешнюю среду, которая является для него 
гипероксичной. Это может быть и абсолютная гипероксия 
(в случае если он находится на искусственной вентиляции 
легких), и относительная, поскольку после перенесенной внутриутробной гипоксии даже обычная воздушная 
среда может оказаться гипероксичной. Это гипероксическая фаза, длящаяся примерно до 32-й нед постконцептуального возраста1, в течение которой уменьшается 
продукция сосудистых факторов роста (VEGF, FGF, IGF 
и др.). После 32-й нед начинается гипоксическая фаза, 
при которой фактором, провоцирующим развитие РН, 
является гипоксия. К этому возрасту состояние большинства детей стабилизируется, они начинают самостоятельно дышать и питаться, вследствие чего зачастую им 
прекращают проводить мониторинг сатурации. Однако 
сетчатка все еще остается аваскулярной, ишемичные 
участки сетчатки выделяют сосудистые медиаторы, что 
приводит к ретинальной неоваскуляризации. В достаточно большом проценте случаев возможен благоприятный исход — завершение васкуляризации сетчатки, 
и регресс заболевания.
В случае наличия обширных аваскулярных зон и выраженной активности процесса идет дальнейший процесс 
неоваскуляризации, в результате которого образуется 
множество новообразованных сосудов с дефектным 
эндотелием, пропускающим жидкость, а иногда — и форменные элементы. На границе васкуляризованной и аваскулярной сетчатки «выстраиваются» веретенообразные 
клетки (предшественники эндотелиального слоя), формируя демаркационную линию. При более выраженном 
процессе демаркационная линия расширяется, приподнимается над плоскостью сетчатки, формируется вал. 
Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит 
к экстраретинальной пролиферации: прорастанию новообразованных сосудов в стекловидное тело. Этот процесс 
сопровождается фиброзом и формированием вала с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. При 
дальнейшем прогрессировании происходит отслойка сетчатки с последующим формированием грубого витреоретинального рубца.

1 
Постконцептуальный возраст — возраст ребенка с первого дня последней менструации матери или, арифметически, сумма гестационного возраста и возраста жизни (в нед).

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 2

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ 
КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ 
В 1984 г. была принята международная классификация, в соответствии с которой развитие РН проходит ряд 
последовательных стадий [35].
1-я стадия:
• 
 формирование демаркационной линии. 
Возникновение демаркационной линии, отделяющей 
аваскулярную зону на периферии от остальной васкуляризованной сетчатки.
2-я стадия:
• 
 образование гребня (вала). Демаркационная линия преобразуется в гребень (вал), что сочетается с увеличением числа артериовенозных периферических шунтов.
3-я стадия:
• 
 экстраретинальная фиброваскулярная 
пролиферация. Для этой стадии характерно наличие 
множества новообразованных сосудов: симптомы 
«щеток», «петель».
 На 2–3-й стадии может иметь место резко выраженная сосудистая активность (расширение, извитость 
сосудов, формирование сосудистых аркад, кровоизлияний). Это свидетельствует о неблагоприятном 
течении процесса и высокой вероятности прогрессирования. Для описания такой картины используют 
термин «плюс болезнь».
 Дальнейшее прогрессирование вызывает тяжелые 
необратимые формы заболевания.
4-я стадия:
• 
 частичная отслойка сетчатки. Экстра ретинальная фиброваскулярная пролиферация приводит к натяжению и частичной отслойке сетчатки.
По локализации выделяют:
— 4А-стадию — экстрафовеолярную отслойку сетчатки без вовлечения макулярной области;
— 4В-стадию — с вовлечением и отслойкой 
 макулы.
5-я стадия:
• 
 тотальная отслойка сетчатки. Формирование грубого витреоретинального рубца, приводящее 
к полной необратимой потере зрения.
С 2005 г. также отдельно выделяют заднюю агрессивную форму РН, имеющую быстрый агрессивный характер 
течения заболевания [36], при лечении которой процент 
положительных исходов существенно ниже, чем при классическом течении.
Принято считать, что на 1–2-й стадии самопроизвольный регресс заболевания возможен в 80–90% случаев 
[37], на 3-й стадии — в 50% случаев. Прогрессирование 
заболевания после 3-й стадии приводит к отслойке сетчатки с последующим формированием грубого витреоретинального рубца (4-я, а затем 5-я стадия). Рис. 1 иллюстрирует общую схему развития РН.

ДИАГНОСТИКА, СКРИНИНГ И ДИНАМИЧЕСКОЕ 
НАБЛЮДЕНИЕ 
В настоящее время своевременная диагностика РН 
основана исключительно на оценке состояния глазного 
дна. В связи с тем, что РН в ряде случаев начинается 
на периферии глазного дна, диагностика заболевания 
требует применения высокотехнологичного оборудования. В отличие от взрослых пациентов и детей старшего возраста, у новорожденных, в т. ч. недоношенных, 
визуализация зоны III, а во многих случаях и зоны II 

сетчатки традиционным методом обратной офтальмоскопии затруднена, особенно в условиях кювеза. С учетом тяжелого состояния недоношенных детей и нередкой 
необходимости в искусственной вентиляции легких возможности манипуляций с ними на традиционной фундускамере ограничены (крайне не рекомендуется менять 
положение тела ребенка из горизонтального в вертикальное или наклонное).
В РФ действия неонатологов и офтальмологов в отношении недоношенных детей регламентируются приказом 
Минздрава от 25.10.2012 г. № 442н «Об утверждении 
Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» 
[38]. Диагностика РН должна осуществляться методом 
бинокулярной обратной офтальмоскопии и/или с помощью ретинальной педиатрической камеры, позволяющими визуализировать все зоны сетчатки недоношенных детей [39]. Обязательному осмотру на наличие РН 
подлежат все недоношенные дети, рожденные на сроке 
гестации до 35 нед и с массой тела менее 2000 г. Во многих развитых странах установлены более узкие критерии: 
гестационный возраст менее 30–32 нед и масса тела при 
рождении менее 1200–1500 г [40].
В начале 2000-х гг. по результатам широкомасштабных исследований CRYO-ROP и LIGHT-ROP были разработаны рекомендации по проведению первичного 
офтальмологического осмотра недоношенных детей [41]. 
В последнее время вследствие более частого возникновения задней агрессивной формы РН у детей с экстремально низкой массой тела для них рекомендуют более 
ранние сроки осмотра. В табл. 1 представлены рекомендованные сроки первичного осмотра [42].
К примеру, ребенка с гестационным возрастом 25 нед 
необходимо первый раз осмотреть в постконцептуальном возрасте 30–31 нед, что соответствует хронологическому возрасту 5–6 нед.
Осуществлять диагностику в более ранние сроки нецелесообразно, поскольку в этом случае можно зафиксировать только незрелость сетчатки и аваскулярные зоны, 
а начальные признаки РН формируются позднее. 
При обнаружении признаков незрелости, незаконченной васкуляризации сетчатки последующие осмотры 
необходимо выполнять каждые 2 нед до завершения 
васкуляризации или развития признаков РН.
При наличии признаков РН последующие осмотры 
проводят еженедельно, до самопроизвольного регресса 

1я стадия 

2я стадия 

3я стадия 

Незрелость сетчатки

Регресс

Пороговое
состояние

Коагуляция
сетчатки

4я, 5я стадия 
(отслойка
сетчатки)

Задняя
агрессивная
форма

Рис. 1. Общая схема развития ретинопатии недоношенных