Вестник Роcсийской академии медицинских наук, 2017, том 72, № 2

ISSN 0869-6047 (Print)
ISSN 2414-3545 (Online)

Оnline версия журнала
http://vestnikramn.spr-journal.ru
2017; 72 (2)

ANNALS OF THE RUSSIAN ACADEMY
OF MEDICAL SCIENCES

Научно-теоретический журнал. Выходит один раз в два месяца. Основан в 1946 г.

Входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.
Индексируется в базах данных:  Elsevier BV Scopus, Pub Med, Embase, EBSCO,
Russian Science Citation Index.
Учредитель — Роcсийская академия медицинских наук

Главный редактор И.И. ДЕДОВ

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Э.К. АЙЛАМАЗЯН, А.И. АРЧАКОВ, Л.И. АФТАНАС, А.А. БАРАНОВ, В.В. БЕРЕГОВЫХ (зам. гл. редактора), 
Л.А. БОКЕРИЯ, Н.Н. ВОЛОДИН, Н.Ф. ГЕРАСИМЕНКО, Е.К. ГИНТЕР, П.В. ГЛЫБОЧКО, Е.З. ГОЛУХОВА, 
В.В. ЗВЕРЕВ, Р.С. КАРПОВ, С.И. КОЛЕСНИКОВ, В.В. КУХАРЧУК. Г.А. МЕЛЬНИЧЕНКО, Н.А. МУХИН, 
Е.Л. НАСОНОВ, Г.Г. ОНИЩЕНКО, В.И. ПЕТРОВ, В.И. ПОКРОВСКИЙ, В.П. ПУЗЫРЁВ, В.Г. САВЧЕНКО, 
В.И. СЕРГИЕНКО, Г.А. СОФРОНОВ, В.И. СТАРОДУБОВ, Г.Т. СУХИХ, В.А. ТУТЕЛЬЯН (зам. гл. редактора), 
И.Б. УШАКОВ, Р.М. ХАИТОВ, Е.И. ЧАЗОВ, В.П. ЧЕХОНИН, В.И. ЧИССОВ, Е.В. ШЛЯХТО

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР:  А.А. КУБАНОВ

ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ
АКАДЕМИИ
МЕДИЦИНСКИХ НАУК

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Журнал «Вестник Российской академии медицинских наук» зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, 
информационных технологий и массовых коммуникаций 16.09.1992 г. Регистрационный номер 01574.

Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. 
Воспроизведение или использование другим способом любой части издания без согласия редакции 
является незаконным и влечет за собой ответственность, установленную действующим законодательством РФ 

Тираж 1000 экз. Подписные индексы: в агентстве Роспечать — 71488, в агентстве «Пресса России» — 38814

Издательство «ПедиатрЪ»: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, 2/62, тел./факс: +7 (499) 132-30-43, http://vestnikramn.spr-journal.ru
e-mail: vestnikramn@nczd.ru 
ООО «ХОМОПРИНТ»: 117279, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 34 

2017/том 72/№2

ISSN 0869-6047 (Print)
ISSN 2414-3545 (Online)

Published bimonthly. Founded in 1946. 

The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications 
of the Supreme Examination Board (VAK).
The journal is indexed in Elsevier BV Scopus, Pub Med, Embase, EBSCO,
Russian Science Citation Index.
Founder — The Russian Academy of Medical Sciences

Editor-in-chief I.I. Dedov

EDITORIAL BOARD:
E.K. AILAMAZYAN, A.I. ARCHAKOV, L.I. AFTANAS, A.A. BARANOV, V.V. BEREGOVYKH (deputy editors-in-chief), 
L.A. BOKERIYA, N.N. VOLODIN, N.F. GERASIMENKO, E.K. GINTHER, P.V. GLYBOCHKO, L.Z. GOLUKHOVA, 
V.V. ZVEREV, R.S. KARPOV, S.I. KOLESNIKOV, V.V. KUKHARCHUK, G.A. MELNICHENKO, N.A. MUKHIN, 
E.L. NASONOV, I.I. ONISHCHENKO, V.I. PETROV, V.I. POKROVSKII, V.P. PUZYREV, V.G. SAVCHENKO, 
V.I. SERGIENKO, G.A. SOFRONOV, V.I. STARODUBOV, G.T. SUKHIKH, V.A. TUTELYAN (deputy editors-in-chief), 
I.B. USHAKOV, R.M. KHAITOV, E.I. CHAZOV, V.P. CHEKHONIN, V.I. CHISSOV, E.V. SHLYAKHTO

SCIENCE EDITOR:  A.A. KUBANOV

ANNALS OF THE RUSSIAN 
ACADEMY
OF MEDICAL SCIENCES

THE RUSSIAN ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES

Mass media registration certificate dated September, 16, 1992. Series № 01574 Federal service for surveillance over non-violation 
of the legislation in the sphere of mass communications and protection of cultural heritage.

Editorial office takes no responsibility for the contents of advertising material.
No part of this issue may be reproduced without permission from the publisher. While reprinting publications one must make reference 
to the journal « Annals of The Russian Academy of Medical Sciences »

Edition 1000 copies. Subscription indices are in the catalogue «Rospechat» 71488

Publisher «PEDIATR»: 2/62, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, tel./fax: +7 (499) 132-30-43, http://vestnikramn.spr-journal.ru
e-mail: vestnikramn@nczd.ru 
Printed in the printing office «KHOMOPRINT», 34, Mikluho-Maklaya st., Moscow, 117279

2017/ 72 (2)

ISSN 0869-6047 (Print)
ISSN 2414-3545 (Online)

СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS

105

112

120

126

134

143

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Я.М. Вахрушев, А.П. Лукашевич, А.Ю. Горбунов, 
И.А. Пенкина
Интестинальные механизмы в нарушении 
энтерогепатической циркуляции желчных кислот 
при желчнокаменной болезни

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

М.Ю. Щелканов, Н’Ф. Магассуба, В.Г. Дедков, 
Г.А. Шипулин, И.В. Галкина, А.Ю. Попова, В.В. Малеев
Природный резервуар филовирусов
и типы связанных с ними эпидемических 
вспышек на территории Африки

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ
И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Л.М. Огородова, К.Ю. Рукин, С.А. Вентизенко, 
И.В. Петрова
Полиморфизм гена еNOS как фактор риска 
рестенозирования в стенте

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Н.В. Пятигорская, В.В. Береговых, Ж.И. Аладышева, 
В.В. Беляев, А.П. Мешковский, А.М. Пятигорский 
Система автоматизированного документооборота 
системы управления качеством 
фармацевтического предприятия в соответствии
с требованиями GMP

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПЕДИАТРИИ

В.И. Стародубов, А.А. Мельников, С.Г. Руднев
О половом диморфизме росто-весовых 
показателей и состава тела российских детей 
и подростков в возрасте 5–18 лет: результаты 
массового популяционного скрининга

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
СТОМАТОЛОГИИ

Г.В. Волченкова, С.В. Кирюшенкова, А.И. Николаев, 
В.Р. Шашмурина, Л.И. Девликанова
Сравнительное исследование количественного 
и видового состава дрожжеподобных грибов 
рода Candida у больных хроническим 
генерализованным пародонтитом разной степени 
тяжести

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Y.M. Vakhrushev, A.P. Lukashevich, A.Y. Gorbunov, 
I.A. Penkina
Intestinal Mechanisms
of Enterohepatic Circulation Disturbance
of Bile Acids in Cholelithiasis

INFECTIOUS DISEASES: 
CURRENT ISSUES

M.Yu. Shchelkanov, N. Magassouba,
V.G. Dedkov, G.A. Shipulin, I.V. Galkina,
A.Y. Popova, V.V. Maleev
Natural Reservoir of Filoviruses and Types of 
Associated Epidemic Outbreaks in Africa

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ
И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

L.M. Ogorodova, K.Y. Rukin, S.A. Ventizenko,
I.V. Petrova
Association of eNOS Gene Polymorphisms
as a Risk Factor of Coronary In-stent Restenosis

HEALTH CARE MANAGEMENT:
CURRENT ISSUES

N.V. Pyatigorskaya, V.V. Beregovykh, Zh.I. Aladysheva, 
V.V. Belyaev, A.P. Meshkovskii, A.M. Pyatigorskii
Automated Document Management
System of Pharmaceutical Manufacturer’s
Quality Management System
in Accordance with Requirements of GMP

PEDIATRICS:
CURRENT ISSUES

V.I. Starodubov, A.A. Melnikov, S.G. Rudnev
Sexual Dimorphism of Height-Weight Indices and 
Body Composition in Russian Children
and Adolescents Aged 5–18 Years:
The Results of Mass Population Screening

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
СТОМАТОЛОГИИ

G.V. Volchencova, S.V. Kiryushenkova, A.I. Nikolaev, 
V.R. Shashmurina, L.I. Devlikanova
A Comparative Examination
of Quantitative and Specific Structure
of Yeast Fungi of the Candida Genus Considering 
Patients with Chronic Generalized Periodontitis
of Varying Severity

149

159
160
161
162
163

164

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ТРАВМАТОЛОГИИ

В.А. Бывальцев, А.А. Калинин, С.К. Акшулаков, 
А.Е. Кривошеин, Т.Т. Керимбаев, И.А. Степанов
Мультицентровой анализ результатов применения 
прямого бокового межтелового спондилодеза 
(DLIF) и транскутанной транспедикулярной 
фиксации у пациентов с дегенеративными 
заболеваниями межпозвонковых дисков 
поясничного отдела позвоночника

ЮБИЛЕИ

Сергей Владимирович Борисевич
Юрий Иванович Пиголкин
Юрий Анатольевич Рахманин
Александр Анисимович Скоромец
Олег Прокопье вич Щепин

ПАМЯТИ КОЛЛЕГИ

В.Н. Николенко, В.А. Кудряшова, В.Д. Макарова, 
Н.А. Ризаева, М.В. Оганесян 
Слово об учителе. Памяти замечательного 
педагога и ученого М.Р. Сапина

СОДЕРЖАНИЕ

TRAUMATOLOGY:
CURRENT ISSUES

V.A. Byvaltsev, A.A. Kalinin, S.K. Akshulakov, 
A.E. Krivoshein, T.T. Kerimbayev, I.A. Stepanov
Multicenter Analysis of the Results
of Application of Direct Lateral Interbody
Fusion (DLIF) and Transcutaneous
Transpedicular Fixation in Patients
with Degenerative Disc Diseases
of the Lumbar Spine

ANNIVERSARIES, CONGRATULATIONS

Сергей Владимирович Борисевич
Юрий Иванович Пиголкин
Юрий Анатольевич Рахманин
Александр Анисимович Скоромец
Олег Прокопье вич Щепин

ПАМЯТИ КОЛЛЕГИ

V.N. Nikolenko, V.A. Kudryashova, V.D. Makarova, 
N.A. Rizaeva, M.V. Oganesyan
A Few Words about the Teacher. In Memory
of the Excellent Teacher and Scientist M.R. Sapin

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

DOI: 10.15690/vramn807

Я.М. Вахрушев, А.П. Лукашевич, А.Ю. Горбунов, И.А. Пенкина

Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, Ижевск, Российская Федерация
Интестинальные механизмы в нарушении 
энтерогепатической циркуляции желчных 
кислот при желчнокаменной болезни

Обоснование. Желчнокаменная болезнь — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, поражающее все слои 
населения и сохраняющее устойчивую тенденцию к росту заболеваемости. В последние годы развитие желчнокаменной болезни связывают с нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Важное место в этом процессе занимает тонкая кишка, 
поскольку в ней происходит всасывание 80‒90% желчных кислот. Вместе с тем проблема энтерогепатической циркуляции желчных 
кислот на уровне кишечного звена еще далека от решения. Цель исследования: изучить взаимосвязь между уровнями желчных кислот 
в крови и желчи у больных желчнокаменной болезнью с нарушением резорбционной функции тонкой кишки и изменением состояния 
микробиоты кишечника. Методы. Проведено контролируемое нерандомизированное исследование. В обследовании больных использовались клинические (анамнез и объективное исследование), лабораторные (определение желчных кислот в крови и желчи, анализ 
биохимического состава желчи, функциональные нагрузочные пробы с глюкозой для оценки всасывания в тонкой кишке, посев кала для 
диагностики дисбиоза), инструментальные (ультразвуковое исследование желчного пузыря, водородные дыхательные тесты с лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке) и статистические (определение средних арифметических величин, стандартного отклонения, ошибки средней, коэффициента корреляции Пирсона, с помощью программы Statistica 
6.0) методы. Результаты. Обследовано 115 больных с предкаменной стадией желчнокаменной болезни и 25 практически здоровых лиц. 
У больных с предкаменной стадией желчнокаменной болезни при биохимическом исследовании желчи в порциях «В» и «С» в сравнении 
с контролем выявлено увеличение холестерина и снижение желчных кислот и холатохолестеринового коэффициента. Снижение уровня 
желчных кислот в крови было связано с достоверным уменьшением хенодезоксихолевой, дезоксихолевой и гликодезоксихолевой кислот. 
Резорбция в тонкой кишке у больных желчнокаменной болезнью была усилена в сравнении с контролем (прирост гликемии через 30 мин 
после нагрузки глюкозой составил 3,13±0,17 и 2,32±0,11 ммоль/л соответственно; р<0,05). У 88% больных установлен синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, в основном (у 75% больных) на фоне недостаточности илеоцекальной заслонки, и у 100% 
больных — дисбиоз толстой кишки. Заключение. Тонкая кишка является важным звеном в нарушении энтерогепатической циркуляции 
желчных кислот. Вследствие синдрома избыточного бактериального роста в дистальном отделе подвздошной кишки и толстокишечного дисбиоза происходят существенные изменения в деконъюгации желчных кислот, что приводит к нарушению соотношения фракций 
желчных кислот в крови и желчи.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, тонкая кишка, всасывание, желчные кислоты, синдром избыточного бактериального роста.
(Для цитирования: Вахрушев Я.М., Лукашевич А.П., Горбунов А.Ю., Пенкина И.А. Интестинальные механизмы в нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот при желчнокаменной болезни. Вестник РАМН. 2017;72(2):105–111.
doi: 10.15690/vramn807)

Обоснов ание

В последние годы развитие многих заболеваний, 
в том числе желчнокаменной болезни, связывают с нарушением энтерогепатической циркуляции желчных 
кислот [1‒3]. Важное место в энтерогепатической 
циркуляции желчных кислот занимает тонкая кишка. 
В тонкой кишке 80‒90% желчных кислот после деконъюгации бактериями всасываются в кровь, откуда 
они возвращаются в печень, где вновь конъюгируют 
и выделяются с желчью в кишечник. Одной из возможных причин нарушения всасывания желчных кислот 
в тонкой кишке считают увеличение времени кишечного транзита, приводящее к удлинению периода бактериальной деконъюгации при неизменном качественном и количественном составе микрофлоры [4‒6]. 
Определенную роль в изменении энтерогепатической 
циркуляции желчных кислот придают ускорению времени кишечного пассажа, приводящему к увеличению 
элиминации желчных кислот с калом и уменьшению 
их всасывания [7‒9]. Вместе с тем проблема энтерогепатической циркуляции желчных кислот на уровне 
кишечного звена еще далека от решения.
Цель исследования: изучение взаимосвязи между изменением уровней желчных кислот в крови и желчи с на
рушением резорбционной функции тонкой кишки и изменением состояния микробиоты в кишечнике у больных 
желчнокаменной болезнью.

Методы

Дизайн исследования
Проспективное обсервационное контролируемое нерандомизированное исследование.

Критерии соответствия
Критерии включения в исследование: предкаменная стадия желчнокаменной болезни по данным ультразвукового 
исследования желчного пузыря (эхографические признаки по типу микролитов и/или густой неоднородной 
желчи) и повышение литогенности желчи, полученной 
методом дуоденального зондирования [10, 11]; возраст 
18‒74 года; подписанное информированное добровольное согласие на включение в данное исследование.
Критерии исключения из исследования: беременность, 
хронические гепатиты и циррозы печени, воспалительные заболевания кишечника, сахарный диабет и другие 
эндокринные заболевания, онкологические заболевания 
любой локализации, ВИЧ-инфекция.

ВЕСТНИК РАМН /2017/ 72 (2)

Y.M. Vakhrushev, A.P. Lukashevich, A.Y. Gorbunov, I.A. Penkina

Izhevsk State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk, Russian Federation
Intestinal Mechanisms of Enterohepatic Circulation Disturbance
of Bile Acids in Cholelithiasis

Background: Cholelithiasis is one of the most common diseases of the digestive system and affects all segments of the population and preserves a 
stable growth of incidence rates. In recent years the development of cholelithiasis is associated with impaired enterohepatic circulation (EHC) of bile 
acids (BA). The small intestine (SI) plays an important part in EHC of BA because 80‒90% of BA are absorbed into the blood after deconjugation 
by bacteria in the SI. However, in spite of a number of works dealing with the problem of EHC of BA at the intestinal level, the problem is far from 
being solved. Aims: To assess the association between the level of bile acids in the blood and bile of patients with cholelithiasis and disturbance of 
resorbing function of the small intestine as well as changes in the condition of the intestinal microbiota. Materials and methods: Non-randomized 
controlled trial. The study group included patients aged 18‒74 with lithogenic stage of cholelithiasis. The diagnosis was based on clinical data and 
the results of ultrasound examination of the gallbladder. Bile acids in the blood and bile were determined by mass spectrometry using the apparatus 
AmazonX (Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Germany). Biochemical examination of bile was conducted. Absorption in the small intestine was 
studied by functional glucose tolerance test. Condition of the intestinal microbiota was assessed by the hydrogen breath test with lactulose using the 
apparatus LaktofaH2 (AMA, St. Petersburg). Stool culture was performed in selective media. Results: 115 patients aged 18 to 74 with prestone stage 
of cholelithiasis and 25 healthy people, comparable in age and sex, were examined. In patients with prestone stage of cholelithiasis biochemical 
examination of bile revealed increased cholesterol and decreased bile acids and bile acids-cholesterol ratio in B and C bile. The level of bile acids 
in the blood was reduced in comparison with the control group; it was associated in particular with a significant reduction in chenodeoxycholic, 
deoxycholic and glycodeoxycholic acids. Resorption in the small intestine was increased in patients with cholelithiasis compared with the control 
group (blood glucose increase within 30 minutes after the glucose load was 3.13±0.17 and 2.32±0.11 mmol/l respectively; p<0.05). In the majority 
of patients small intestinal bacterial overgrowth (SIBO), mainly (75% of patients) associated with ileocecal insufficiency, and dysbiosis in the large 
intestine were established (88 and 100% of patients respectively). Conclusions: The small intestine is an important component in disturbance of 
enterohepatic circulation of bile acids. Significant changes in deconjugation of bile acids occur due to SIBO in the distal ileum and dysbiosis in the 
large intestine, thus disturbings the proportion of fractions of bile acids in the blood and bile.

Key words: cholelithiasis, small intestine, absorption, bile acids.
(For citation: Vakhrushev YM, Lukashevich AP, Gorbunov AY, Penkina IA. Intestinal Mechanisms of Enterohepatic 
Circulation Disturbance of Bile Acids in Cholelithiasis. Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2017;72(2):105–111.
doi: 10.15690/vramn807)

Условия проведения
Обследование больных осуществлялось на базе БУЗ 
УР «Городская клиническая больница № 8 имени Однопозова Ильи Борисовича» (Ижевск) в 2015‒2016 гг. Исследование проводилось непосредственно в день поступления больных в гастроэнтерологическое отделение 
стационара и на следующий день до начала лечения.

Продолжительность исследования
Обследование больных проводилось в течение 2 лет 
(2015, 2016 гг.).

Описание медицинского вмешательства
Всем участникам проводились лабораторные исследования крови и желчи. Кровь брали из локтевой вены 
утром натощак в количестве 8‒10 мл в специальные одноразовые стерильные вакутейнеры. Для биохимического 
исследования на глюкозу брали капиллярную кровь из 
безымянного пальца левой руки утром натощак. Желчь 
получали у пациентов методом многофракционного дуоденального зондирования. 
Для оценки кишечной микробиоты обследуемым проводили водородные дыхательные тесты и осуществляли 
посевы кала на селективные среды. 
Всем участникам выполнено ультразвуковое исследование желчного пузыря. 

Исходы исследования
Основной исход исследования 
В результате проведенного исследования была выявлена корреляция между концентрацией желчных кислот 
в крови и всасыванием глюкозы в кишечнике. Также 
показана роль кишечного дисбиоза в нарушении всасывания желчных кислот. 

Дополнительные исходы исследования
Получены результаты качественного и количественного анализа крови на желчные кислоты; данные о содержании в желчи холестерина, желчных кислот и холатохолестеринового коэффициента; особенности синдрома 
избыточного бактериального роста и толстокишечного 
дисбиоза у больных желчнокаменной болезнью.

Анализ в подгруппах
Исследование проводили одной группе больных 
(n=115) с предкаменной стадией желчнокаменной болезни в возрасте 18‒74 лет. Группу контроля составили 
25 практически здоровых лиц, включенных в исследование по результатам диспансеризации БУЗ УР «ГП № 1 
МЗ УР» за 2015 г. 

Методы регистрации исходов
Обследование больных с предкаменной стадией желчнокаменной болезни и здоровых лиц включало изучение 
содержания желчных кислот в крови и желчи, холестерина и холатохолестеринового коэффициента желчи, микрофлоры тонкой и толстой кишки, оценку всасывания 
в тонкой кишке. 
Участникам выполняли биохимическое исследование 
желчи, при котором определяли концентрацию общего 
пула желчных кислот (ориентировочно по холевой кислоте) и холестерина с помощью спектрофотометрического 
метода, после чего высчитывали холатохолестериновый 
коэффициент для каждой порции желчи.
Желчные кислоты в желчи и крови также определяли 
на масс-спектрометре AmaZon X (Bruker Daltonik GmbH, 
Бремен, Германия). Данные обрабатывались с помощью 
программы DataAnalysis 4.0 (Bruker Daltonik GmbH, Бремен, Германия).

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Для оценки микрофлоры тонкой кишки выполняли 
водородный дыхательный тест с лактулозой на аппарате 
«ЛактофаН2» компании «АМА» (Санкт-Петербург) [12, 13]. 
Также у обследуемых оценивали состояние микробиоценоза толстой кишки в бактериологической лаборатории в анаэробных условиях, где гомогенизировали 
материал в фарфоровой ступке с раствором Хенкса из 
расчета 10:1 (объем/вес), а затем готовили серийные разведения. Материалом являлись испражнения больных 
(5‒10 г), которые собирали в специальные стерильные 
баночки и засевали на различные селективные среды. После инкубирования чашек с посевами количество микроорганизмов каждого вида в 1 г исследуемого материала 
подсчитывали по формуле: 
К=Е/кЧvЧn,
где К — количество бактерий, Е — сумма колоний данного вида во всех используемых разведениях, к — количество чашек данного разведения, v — объем суспензии, 
нанесенной на чашку, n — степень разведения. 
Бактериальный состав оценивали через 48, 72, 96 ч [14].
Процессы всасывания в тонкой кишке изучали с помощью функциональной нагрузочной пробы с моносахаридом (глюкозой), который не подвергается ферментативной обработке в тонкой кишке. Уровень глюкозы 
в капиллярной крови определяли натощак, затем отмечали прирост гликемии после перорального приема 50 г 
глюкозы через 30, 60 и 120 мин. Данное исследование 
проводили с помощью анализатора «ЭКСКАН-Г» с глюкозооксидазной мембраной МГ-1 (производитель «Завод 
точной механики», г. Паневежис, Литва).
Ультразвуковое исследование желчного пузыря проводили на аппарате SHIMADZU SDU-500 (Япония) 
утром натощак в положении больного лежа на спине. 

Этическая экспертиза
Обследование проводили на основе информированного добровольного согласия больного. Данное исследование было одобрено Комитетом по биомедицинской 
этике ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, аппликационный 
№ 442 от 28 апреля 2015 г.

Статистический анализ
Принципы расчета размера выборки 
Размер выборки предварительно не рассчитывался. 

Методы статистического анализа данных
В статистической обработке полученных результатов 
применяли общепринятые методы описательной статистики с расчетом средних арифметических величин признака (М), стандартного отклонения (σ), ошибки средней 
(±m). Коэффициент Стьюдента (t) использовали при 
сравнении количественных величин в 2 группах. Также 
определяли вероятность ошибки (р). Межгрупповые различия считали статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы об отсутствии 
различия между группами p<0,05. Для установления связи 
между показателями вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (r). Проверка нормальности распределения 
значений признака реализовывалась с помощью программы Statistica 6.0. 

Результаты

Объекты (участники) исследования
Среди 115 обследованных больных с предкаменной стадией желчнокаменной болезни женщин было 98 
(85,2%), мужчин — 17 (14,8%). Возраст больных — от 18 до 
74 лет. Средний возраст у женщин составил 46,3±1,6 года, 
у мужчин — 54,2±2,3. Также в исследование были включены 25 практически здоровых лиц, сопоставимых по 
полу и возрасту. 

Основные результаты исследования
При биохимическом исследовании желчи выявлено достоверное снижение концентрации желчных кислот в пузырной (22,8±2,2 ммоль/л; p<0,05) и печеночной (7,0±1,4 ммоль/л; p<0,05) порциях желчи у больных 
желчнокаменной болезнью по сравнению с контролем 
(54,6±5,4 и 17,4±2,9 ммоль/л соответственно). При исследовании концентрации холестерина в желчи выявлена тенденция к его увеличению у больных желчнокаменной болезнью. При этом холатохолестериновый 
коэффициент у больных желчнокаменной болезнью как 
в пузырной (4,6±0,1 ммоль/л; p<0,05), так и в печеночной (2,2±0,8 ммоль/л; p<0,05) порциях желчи был 
достоверно ниже по сравнению с контролем (12,1±3,3 
и 6,1±0,8 ммоль/л соответственно). 
При изучении отдельных фракций желчных кислот 
(табл. 1) у больных желчнокаменной болезнью отмечено 

Таблица 1. Результаты исследования желчных кислот в желчи (мг/мл)

Фракции желчных кислот

Больные желчнокаменной 
болезнью
Контрольная
группа

Порция «В»
(n=23)
Порция «С»
(n=23)
Порция «В»
(n=7)
Порция «С»
(n=7)

Свободные
желчные кислоты

Холевая
0,105±0,03
0,048±0,01*
0,11±0,01
0,08±0,01

Хенодезоксихолевая
0,035±0,03
0,01±0,01
0,07±0,02
0,03±0,01

Конъюгированные 
желчные кислоты

Урсодезоксихолевая
0,136±0,02
0,035±0,03
0,1±0,01
0,02±0,01

Гликодезоксихолевая
19,48±3,91*
4,12±1,41*
3,62±0,04
0,16±0,02

Гликохолевая
10,02±2,14*
2,91±1,16*
2,7±0,03
0,18±0,02

Тауродезоксихолевая
9,14±3,02*
2,17±1,04
1,49±0,02
0,09±0,01

Таурохолевая
5,13±2,09
1,56±0,95
1,15±0,02
0,08±0,01

Деконъюгированные
желчные кислоты
Дезоксихолевая
0,11±0,04*
0,07±0,04
0,22±0,02
0,03±0,01

Примечание. * — достоверность показателя у больных желчнокаменной болезнью по отношению к контрольной группе (p<0,05);
n — число наблюдений.

ВЕСТНИК РАМН /2017/ 72 (2)

снижение свободных и увеличение конъюгированных 
желчных кислот в порциях «В» и «С» желчи в сравнении 
с контролем. 
В целом содержание желчных кислот в крови у больных желчнокаменной болезнью было снижено (1,43±0,51 мг/мл) в сравнении с контролем 
(2,14±0,92 мг/мл). При этом отмечены разнонаправленные нарушения спектра желчных кислот. Так, хенодезоксихолевая и дезоксихолевая кислоты были снижены, 
а урсодезоксихолевая, гликохолевая, гликодезоксихолевая, таурохолевая и тауродезоксихолевая кислоты — повышены (табл. 2). Изменение состава желчных кислот 
в крови может быть связано с повышением всасывания 
желчных кислот в проксимальном отделе тонкой кишки. В пользу подобной трактовки свидетельствует тот 
факт, что у больных желчнокаменной болезнью было 
повышено всасывание глюкозы в начальном отделе 
тонкой кишки (рис. 1). 

При этом установлена прямая корреляция между 
уровнем конъюгированных желчных кислот в желчи 
и всасыванием в тонкой кишке (r=0,52; p<0,05) и обратная связь между уровнем деконъюгированных желчных 
кислот в желчи и всасыванием в тонкой кишке (r=-0,6; 
р<0,05). Другими словами, на фоне усиления резорбционной функции тонкой кишки повышается всасывание 
конъюгированных желчных кислот. Ускорение возврата 
желчных кислот в печень по принципу обратной связи 
уменьшает синтез свободных желчных кислот в гепатоцитах и экскрецию в желчь, что, как известно, является 
важнейшим звеном в патогенезе желчнокаменной болезни. 
При проведении водородных дыхательных тестов 
с лактулозой у 88% больных с предкаменной стадией 
желчнокаменной болезни установлен синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: прирост 
концентрации водорода в выдыхаемом воздухе к 60-й 
мин исследования составил 30,68±9,89 ppm (от англ. 
parts per million) по сравнению с исходным значением 
(5,18±0,63 ppm; р<0,05). Из них у 25% больных синдром избыточного бактериального роста возникал при 
сохраненной функции илеоцекального запирательного 
аппарата (рис. 2, А), а у 75% — на фоне недостаточности 
(рис. 2, Б). У 40% больных был выявлен синдром избыточного бактериального роста в сочетании с дисбиозом 
толстой кишки (рис. 2, В). По данным В.Л. Мартынова 
и соавт., нарушение функций баугиниевой заслонки 
играет важнейшую роль в формировании синдрома избыточного бактериального роста, так как происходит 
ретроградная колонизация тонкой кишки бактериями 
из нижележащих отделов кишечника [15]. Логично предположить, что в большей степени при цекоилеальном 
рефлюксе страдают именно дистальные отделы тонкой 
кишки, где происходит всасывание большей части желчных кислот.
У 100% обследованных нами больных желчнокаменной болезнью при посеве кала был выявлен дисбиоз 
кишечника, при этом у большинства пациентов (91%) 
отмечены различные варианты сочетанного нарушения 
микрофлоры толстой кишки. При дисбиозе может изменяться численность нормальной микрофлоры или 
изменяться соотношение различных микробов [16, 17]. 
У наших больных в большей степени отмечено снижение количества лактобактерий (менее 107 КОЕ/г у 40,9% 
больных). Также выявлено увеличение доли лактозоне
Таблица 2. Результаты исследования желчных кислот в крови (мг/мл)

Фракции желчных кислот
Больные желчнокаменной 
болезнью
(n=18)

Контрольная группа
(n=16)

Свободные
желчные кислоты

Холевая
1,08±0,29
0,83±0,23

Хенодезоксихолевая
0,1±0,01*
0,7±0,1

Конъюгированные
желчные кислоты

Урсодезоксихолевая
0,12±0,08
0,01±0,003

Гликодезоксихолевая
0,99±0,37*
4,36±0,56

Гликохолевая
0,98±0,23*
0,38±0,04

Тауродезоксихолевая
3,81±0,46
2,9±0,96

Таурохолевая
0,86±0,17
0,48±0,15

Деконъюгированные
желчные кислоты
Дезоксихолевая
3,56±1,03*
7,48±0,63

Примечание. * — достоверность показателя у больных желчнокаменной болезнью по отношению к контрольной группе (p<0,05);
n — число наблюдений.

Рис. 1. Прирост гликемии после нагрузки глюкозой у больных 
желчнокаменной болезнью и контрольной группы

гативных и гемолитических кишечных палочек (до 28,6 
и 18,2% соответственно) на фоне уменьшения полноценных кишечных палочек (у 31,8% больных).

Дополнительные результаты исследования
Дополнительных результатов исследования не получено.

Нежелательные явления
Нежелательных явлений не наблюдалось.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования
В ходе исследования установлена зависимость уровня 
желчных кислот у больных с предкаменной стадией желчнокаменной болезни в крови и желчи от резорбционной 
функции тонкой кишки и состояния микробиоты в кишечнике. 

Обсуждение основного результата исследования
Как показали проведенные нами исследования, при 
биохимическом исследовании желчи выявлено достоверное уменьшение концентрации желчных кислот в пузырной и печеночной порциях желчи у больных желчнокаменной болезнью по сравнению с группой контроля. 
Также у больных желчнокаменной болезнью выявлены 
тенденция к увеличению концентрации холестерина и достоверное снижение холатохолестеринового коэффици
ента как в пузырной, так и в печеночной порциях желчи. При изучении отдельных фракций желчных кислот 
у больных желчнокаменной болезнью отмечено снижение свободных и увеличение конъюгированных желчных 
кислот в порциях «В» и «С» желчи в сравнении с контролем. Нарушение баланса свободных и конъюгированных 
желчных кислот приводит к развитию коллоидной нестабильности желчи — предпосылке развития холелитиаза.
Суммарное содержание желчных кислот в крови 
у больных желчнокаменной болезнью было снижено 
в сравнении с контролем. При этом отмечены разнонаправленные нарушения спектра желчных кислот. Так, 
хенодезоксихолевая и дезоксихолевая кислоты были 
снижены, а урсодезоксихолевая, гликохолевая, гликодезоксихолевая, таурохолевая и тауродезоксихолевая кислоты — повышены. Изменение состава желчных кислот 
в крови может быть связано с повышением их всасывания в проксимальном отделе тонкой кишки. 
У больных с предкаменной стадией желчнокаменной 
болезни синдром избыточного бактериального роста 
приводит к нарушению нормального всасывания желчных кислот в дистальном отделе подвздошной кишки. 
При этом характерны преждевременная деконъюгация 
и всасывание желчных кислот [15, 18]. На фоне синдрома избыточного бактериального роста наблюдается 
уменьшение свободных и увеличение конъюгированных 
желчных кислот в желчи. Кроме того, синдром избыточного бактериального роста может служить первоначальным звеном в механизме бактериальной транслокации 
[19]. Имеются микроорганизмы, которые более предрас
Рис. 2, А–В. Синдром избыточного бактериального роста на фоне сохраненной функции (А), недостаточности илеоцекального запирательного аппарата (Б) и в сочетании с дисбиозом толстой кишки (В)

A

Б

В

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ