Вестник Роcсийской академии медицинских наук, 2012, № 11

И.А. Васильева, А.Г. Самойлова, А.Э. Эргешов, Т.Р. Багдасарян, Л.Н. Черноусова

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, Москва, Российская Федерация

Химиотерапия туберкулеза: проблемы 
и перспективы

В статье обсуждаются вопросы химиотерапии туберкулеза в условиях высокого распространения лекарственно устойчивых форм заболевания. Изучены отдаленные результаты лечения стандартными режимами терапии у 1658 больных с впервые выявленным туберкулезом 
легких и у пациентов с рецидивом заболевания. Установлено, что благоприятный отдаленный результат отмечается при сохранении чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам как у больных с впервые выявленным туберкулезом, так и у пациентов 
с рецидивами. По мере нарастания лекарственной устойчивости возбудителя эффективность лечения стандартной терапии снижается. К факторам риска неблагоприятного отдаленного результата у больных туберкулезом легких относят исходную устойчивость к изониазиду и множественную лекарственную устойчивость возбудителя. Подходами, обеспечивающими высокий терапевтический эффект 
у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя как по прекращению бактериовыделения (97,7%), 
так и по заживлению деструктивных изменений в легких (82,7%), являются своевременное начало лечения и правильный подбор индивидуализированной терапии препаратами резервного ряда по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения лекарственной устойчивости возбудителя.
Ключевые слова: туберкулез, режимы химиотерапии, эффективность, множественная лекарственная устойчивость, молекулярногенетические методы диагностики.

АКТУАЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

Введение

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в первое 
десятилетие XXI в. характеризуется относительной стабилизацией уровня заболеваемости и смертности от туберкулеза в Российской Федерации, хотя Россия по-прежнему 
относится к странам с «высоким бременем туберкулеза». 
Причиной этого является огромный резервуар туберкулезной инфекции с множественной лекарственной 
устойчивостью возбудителя (МЛУ ТБ). В 2009 г. в мире 
было зарегистрировано около 30 000 случаев МЛУ ТБ 
[1]. Официальной статистике РФ известны 8130 случаев 
МЛУ ТБ среди больных с впервые выявленным заболеванием и пациентов с его рецидивами, диагностированных 
в том же году [2]. Таким образом, 27% больных МЛУ ТБ, 
диагноз у которых был верифицирован в 2009 г. во всем 
в мире, проживают на территории нашей страны, тогда 
как вклад РФ в общее число впервые выявленных больных 
и пациентов с рецидивами туберкулеза, зарегистрированных в мире в 2009 г., составляет лишь 2% [1].

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) — один из существенных факторов, 
ограничивающих эффективность химиотерапии заболевания [3]. Общепризнанно, что вопрос о предупреждении 
лекарственной резистентности МБТ и тактике врача 
при наличии у больного устойчивых штаммов — один 
из важнейших во фтизиатрии [4].
Понятие ЛУ МБТ было сформулировано вскоре 
после открытия первых противотуберкулезных препаратов. Терапия химиопрепаратом, эффективным на 
ранних этапах, неминуемо вела к развитию устойчивости к нему микобактерий [5]. Проблему решали путем 
назначения больным двух или более препаратов одновременно. Комбинированное лечение предотвращало 
развитие устойчивости и приводило к повышению показателей излечения. Терапия с использованием нескольких 
препаратов стала фундаментальным принципом лечения 
туберкулеза [6].
С микробиологической точки зрения, устойчивость к противотуберкулезным препаратам развивается 

I.A. Vasil’eva, A.G. Samoilova, A.E. Ergeshov, T.R. Bagdasaryan, L.N. Chernousova

Central Tuberculosis Research Institute of RAMS, Moscow, the Russian Federation

Chemotherapy of tuberculosis: problems and perspectives

Challenges of tuberculosis chemotherapy under conditions of high drug resistant (DR) tuberculosis burden are discussed. Ultimate results of treatment 
by standard regimens of 1658 patients with new tuberculosis cases and relapses were analyzed. Favorable ultimate results were observed among both 
patients with new tuberculosis cases and relapses having drugs sensitivity. Efficacy of tuberculosis treatment by standard regimens of chemotherapy is 
decreasing as a result of DR amplification. Risk factors of unfavorable ultimate result among pulmonary tuberculosis patients are primary resistance 
to isoniazid (OR =2,1) and multiple drug resistance of M. tuberculosis (OR =8,0). Earlier onset of treatment and correct individual therapy with 
second line drugs as a result of rapid methods of DR tuberculosis diagnostics are those approaches which provide the best therapeutic effect among 
multiple drug resistant tuberculosis patients both in culture conversion (97,7%) and cavity closure rate (82,7%).
Key words: tuberculosis, multi-drug resistance, treatment, regimens of chemotherapy, molecular-genetic methods of DR diagnostics.

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 11

из-за генетических мутаций МБТ, происходящих естественным путем. Известно, что частота возникновения 
мутаций колеблется от 10–5 для стрептомицина, до 10–8 

для рифампицина и изониазида. Такие мутации редко 
возникают в популяциях бактерий, на которые ранее не 
было оказано воздействий данными лекарственными 
препаратами. Лечение одним противотуберкулезным 
препаратом приводит к уничтожению чувствительных 
МБТ, а устойчивые к данному препарату мутанты продолжают размножаться и становятся доминирующими 
в популяции. Устойчивость к двум и более лекарственным 
препаратам является результатом серийного накопления 
не связанных между собой мутаций под действием избирательного влияния противотуберкулезных препаратов, 
поочередно действующих на популяции бацилл [7].
С клинической точки зрения, к причинам возникновения МЛУ ТБ относят позднюю диагностику первичной 
лекарственной резистентности возбудителя, неадекватное или незавершенное предыдущее лечение, а также 
использование некачественных противотуберкулезных 
препаратов. Неадекватный или ошибочно выбранный 
режим химиотерапии приводит к тому, что лекарственно устойчивый мутант, встречающийся в микобактериальной популяции, становится доминирующим 
у пациента, болеющего туберкулезом. Однако даже при 
правильно назначенной противотуберкулезной терапии 
перерывы в лечении, временные отмены того или иного 
препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости 
возбудителя [8].
По последним данным официальной статистики, 
доля больных с МЛУ МБТ в России к 2010 г. достигла 
17,1% среди впервые выявленных больных, а эффективность лечения когорты 2009 г. составила лишь 68,9% 
среди впервые выявленных больных и 51,7% — среди 
пациентов с рецидивом болезни. Еще ниже эти показатели у больных с бактериовыделением (55,8 и 40,7%, 
соответственно) и распадом  легочной ткани (54,7 
и 41,1%, соответственно) [9, 10].
Постоянно увеличивающееся число больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя 
и низкие результаты лечения требуют разработки новых 
подходов к химиотерапии.
Цель исследования: проанализировать отдаленные 
результаты применения стандартных режимов химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулезом 
и у пациентов с рецидивом заболевания в зависимости 
от спектра лекарственной устойчивости МБТ; определить 
факторы риска неблагоприятного отдаленного результата; при помощи молекулярно-генетических методов 
оценить эффективность химиотерапии туберкулеза, 
основанной на ускоренной диагностике ЛУ МБТ.

Эффективность стандартных режимов химиотерапии 
туберкулеза в зависимости от спектра лекарственной 
устойчивости микобактерий

Было проведено ретроспективное когортное исследование отдаленных результатов лечения 1658 больных 
туберкулезом органов дыхания. Размер выборочной 
совокупности соответствовал должному, рассчитанному 
для когортного исследования с 95% уровнем достоверности и 80% мощностью.
В исследование были включены взрослые больные 
туберкулезом органов дыхания из гражданского сектора 
трех субъектов РФ, зарегистрированные для лечения 

в 2007–2008 гг. и получавшие стандартные режимы 
(1, 2А и 2Б) химиотерапии. 1 и 2А режимы химиотерапии соответствовали требованиям приказа МЗ РФ 
от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 
и состояли из препаратов основного ряда (изониазид, 
рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин). 
2Б режим включал комбинацию из 4 препаратов основного ряда и 2–3 препаратов резервного ряда (канамицин, 
фторхинолон, протионамид).
Всех больных разделили на 2 группы: с впервые 
выявленным туберкулезом (1411 человек) и с рецидивом 
заболевания (247 пациентов). В свою очередь, группы 
делились на подгруппы в зависимости от назначенного режима химиотерапии. Группа больных с впервые 
выявленным туберкулезом состояла из 1143 пациентов, 
получавших лечение по 1-му режиму, и 268 человек, 
проходивших лечение по режиму 2Б. Группа рецидивов — 
124 больных туберкулезом органов дыхания, которым 
был назначен 2А режим химиотерапии, и 123 пациента, 
получавшие лечение по 2Б режиму. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Коррекцию режимов терапии проводили при выявлении устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам по результатам бактериологических 
тестов на плотных средах, для выполнения которых 
требовалось от 2 до 3 мес в зависимости от скорости роста 
культуры возбудителя.
Оценку эффективности лечения по отдаленным 
результатам осуществляли через 2–3 года от момента 
начала лечения. Эффективным (благоприятный отдаленный результат) лечение считали, если больной был 
клинически излечен и снят с диспансерного учета. 
Лечение расценивали как неэффективное (неблагоприятный отдаленный результат) в случае, если у пациента 
сохранялись или возобновлялись признаки активного 
туберкулезного процесса через 3 года наблюдения.
Статистическую 
обработку 
данных 
выполняли 
с помощью программ Epi Info v. 3.5.3, «Биостатистика» 
для Windows v. 4.03, Microsoft Excel 2003. Межгрупповые 
различия оценивали по критерию соответствия (χ2), 
достоверность результатов исследования определяли как 
минимум с 95% вероятностью безошибочного прогноза 
(величина р, доверительные интервалы). Факторы риска 
неблагоприятного отдаленного результата были найдены 
при помощи отношения шансов (ОШ).
Отдаленные результаты лечения больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от стартовых стандартных режимов химиотерапии и спектра ЛУ возбудителя представлены в табл. 1. Благоприятный отдаленный 
результат 
лечения 
туберкулеза 
органов 
дыхания был достигнут у 85,3% больных (1415 из 1658). 
Наилучшие результаты зарегистрировали у пациентов с впервые выявленным туберкулезом, получавших лечение по 1-му режиму: 90,5% (1034 из 1143). 
У больных с впервые выявленным туберкулезом, получавших лечение по 2Б режиму — 73,5% (197 из 268), 
у больных с рецидивом туберкулеза, получавших лечение 
по 2А режиму — 75,0% (93 из 124) и 2Б режиму — 
74,0% (91 из 123).
Эффективность лечения снижалась при нарастании спектра ЛУ возбудителя и достигала наименьших 
значений у больных с МЛУ МБТ. Так, благоприятный 
отдаленный результат у больных с впервые выявленной патологией с исходной чувствительностью МБТ 
был достигнут при назначении 1-го режима химиотерапии у 93,8% больных (484 из 516), 2Б режима — 

у 83,5% (76 из 91) наблюдаемых. У пациентов с рецидивом 
заболевания и сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя при назначении 2А режима лечение 
было эффективно у 79,1% (34 из 43), 2Б режима — у 87,8% 
больных (36 из 40). При исходной МЛУ возбудителя 
у пациентов, которые начинали лечение по 1-му режиму, 
благоприятный отдаленный результат был достигнут 
в 64,1% случаев (41 из 64), а по 2Б — в 48,0% (12 из 25). 
Было излечено 52,4% (11 из 21) больных с рецидивом 
заболевания с исходной МЛУ МБТ, начинавших лечение 
по 2А режиму, и 26,3% (5 из 19), начинавших лечение 
по 2Б режиму.
Кроме того, был исследован спектр начальной 
ЛУ МБТ как фактора риска неблагоприятного исхода 
(табл. 2). При этом было установлено, что исходная 
устойчивость к изониазиду при возможной устойчивости и к другим противотуберкулезным препаратам, 
кроме рифампицина (ОШ =2,1), и множественная 
лекарственная устойчивость возбудителя (ОШ =8,0) 
являются значимыми факторами риска неблагоприятного отдаленного результата у больных туберкулезом 
органов дыхания при начальных стандартных режимах 
из 4–5 препаратов основного ряда. Влияние этих 
факторов риска на отдаленный результат лечения оказалось наиболее выражено при назначении 2Б режима 
терапии, включавшего препараты основного и резервного 
ряда (ОШ =3,7; ОШ =10,0, соответственно), что объясняется нарастанием спектра лекарственной устойчивости 
в процессе стандартного эмпирического лечения без 
учета первичной ЛУ МБТ.
Таким образом, стандартные режимы химиотерапии 
эффективны лишь при лечении случаев заболевания, 
вызываемых чувствительными формами возбудителей. 

Напротив, устойчивость МБТ к наиболее активным 
препаратам (изониазиду и рифампицину) в значительном 
числе случаев предопределяет неудачный исход терапии 
и высокую вероятность развития рецидива.

Эффективность режимов химиотерапии туберкулеза, 
основанных на молекулярно-генетических 
методах определения лекарственной устойчивости 
микобактерий

Определение эффективных индивидуальных режимов 
химиотерапии основано на результатах качественных 
исследований лекарственной чувствительности штаммов 
МБТ, выделенных от больных. Приоритетным подходом 
к составлению схемы терапии является использование 
ускоренных тестов определения лекарственной чувствительности МБТ.
Диагностика лекарственной устойчивости МБТ 
традиционными микробиологическими методами требует 
длительного времени. Так, результаты метода абсолютных 
концентраций могут быть получены через 12 нед после 
сдачи мокроты на исследование. При этом запоздалая 
диагностика лекарственной устойчивости возбудителя 
болезни к одному из назначенных противотуберкулезных 
препаратов может привести к ускоренному развитию 
устойчивости к другим, ранее действенным лекарственным средствам. В результате проведения подобной 
неадекватной терапии нарастает спектр резистентности, 
и развивается МЛУ.
Изучение молекулярных основ лекарственной устойчивости наряду с появлением новых молекулярнобиологических 
методов 
способствовало 
развитию 

АКТУАЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

Таблица 1. Отдаленные результаты лечения больных туберкулезом органов дыхания стандартными режимами терапии в зависимости 
от спектра лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза

Режимы 
химиотерапии
Число 
больных
Благоприятный 
отдаленный 
результат

Чувствительность 
к изониазиду 
и рифампицину 

Устойчивость к изониазиду 
или рифампицину и другим 
препаратам 

Устойчивость 
к изониазиду 
и рифампицину
Число 
больных
Благоприятный 
отдаленный 
результат

Число 
больных
Благоприятный 
отдаленный 
результат

Число 
больных
Благоприятный 
отдаленный 
результат
1+2А режимы, абс.
%
1267
1127
559
518
113
97
85
52
100,0
89,0*
100,0
92,7*
100,0
85,8*
100,0
61,2*
2Б режим, абс.
%
391
288
131
112
91
58
44
17
100,0
73,7*
100,0
85,5*
100,0
63,7*
100,0
38,6*
Всего, абс.
%
1658
1415
690
630
204
155
129
69
100,0
85,3
100,0
91,3
100,0
76,0
100,0
53,5

Примечание. * — различие между значениями ячеек столбца статистически значимо, p <0,05.

Таблица 2. Факторы риска неблагоприятного отдаленного результата лечения туберкулеза

Факторы риска
Число 
больных
Неблагоприятный 
отдаленный 
результат лечения 

Благоприятный 
отдаленный 
результат лечения

ОШ
ДИ 95%
p

При назначении стандартных режимов 1 и 2А
Устойчивость к изониазиду 
(без МЛУ)
113
16 (14,2%)
97 (85,8%)
2,1
1,07–4,01
<0,05

МЛУ
85
33 (38,8%)
52 (61,2%)
8,0
4,51–14,25
<0,05
При назначении стандартного режима 2Б
Устойчивость к изониазиду 
(без МЛУ)
65
24
41
3,7
1,71–7,93
<0,05

МЛУ
44
27
17
10,0
4,25–23,71
<0,05

Примечание. МЛУ — множественная лекарственная устойчивость, ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал, p — уровень достоверности отличий показателей результатов лечения.

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 11

нескольких новых генотипических методик экспрессвыявления лекарственной устойчивости МБТ. Все они 
основаны на выделении ДНК, амплификации специфического участка гена и обнаружении мутаций в генах 
микобактерий, ответственных за чувствительность 
к определенным препаратам. Эти методики обладают 
несколькими преимуществами:

 
• время ожидания ответа сокращается от нескольких 
недель до нескольких часов;

 
• появляется возможность прямого применения на клинических образцах;

 
• снижается биологическая опасность;

 
• есть возможность автоматизации [6].
Методы, основанные на применении полимеразной 
цепной реакции, менее чувствительны, чем традиционные культуральные методы, но их роль неоценима 
в быстрой диагностике ЛУ к ключевым противотуберкулезным препаратам — изониазиду, рифампицину и фторхинолонам. Чувствительность генотипического тестирования в исследованиях составляет 90–95% от штаммов, 
фенотипически устойчивых к изониазиду и рифампицину [11].
Одной из молекулярно-генетичеcких тест-систем, 
позволяющих обнаружить МБТ в образце мокроты 
и определить ее ЛУ к рифампицину менее чем за 2 ч, 
является GeneXpert (Cepheid, Inc., USA) [12]. GeneXpert
TB/RIF позволяет идентифицировать МБТ у 98% 
больных, у которых бактериовыделение определяется 
как микроскопическими, так и культуральными методами (включая 70% больных, у которых микобактерии 
могут быть обнаружены только культуральными методами) [13]. По данным ряда исследований, при сравнении с другими фенотипическими методами определения ЛУ GeneXpertTB/RIF безошибочно определяет 
резистентность к рифампицину в 98–100% случаев, что 
дает возможность в кратчайшие сроки диагностировать 
туберкулез с множественной ЛУ возбудителя и назначить 
адекватную химиотерапию [13, 14].
Стриповый метод GenoType MTBDRplus (Hain 
Lifescience GmbH, Nehren, Германия) также позволяет определить мутации в генах, ответственных за 
устойчивость микобактерий к изониазиду и рифампицину, — из выделенной культуры или непосредственно из образца мокроты, в которой бактериоскопически обнаружены кислотоустойчивые мико
бактерии. 
Устойчивость 
МБТ 
к 
рифампицину 
по этому методу корректно может быть определена 
у 97–99% штаммов, фенотипически устойчивых к рифампицину, и у 80–92% штаммов, устойчивых к изониазиду 
[15]. Экспресс-определение устойчивости к фторхинолонам, аминогликозидам, капреомицину и этамбутолу стало возможно с появлением GenoType MTBDRsl. 
Чувствительность возбудителя к этим препаратам 
определяется безошибочно, однако устойчивость — 
лишь в 70–90% случаев [16].
В Институте молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта 
РАН 
были 
разработаны 
молекулярногенетические методики «ТБ-БИОЧИП» (для определения 
МЛУ МБТ) и «ТБ-БИОЧИП-2» (для выявления МЛУ 
МБТ в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам) 
[17]. Результат исследования при их применении становится известен в течение 24 ч, что позволяет назначать 
адекватную химиотерапию больным с первичной МЛУ 
на начальном этапе, до получения данных классического 
метода абсолютных концентраций [18–20].
Нами была проведена сравнительная оценка режимов 
химиотерапии, основанных на раннем выявлении МЛУ 
МБТ с помощью тест-системы «ТБ-БИОЧИП» у больных 
с впервые выявленным туберкулезом легких. Был проведен 
анализ 195 историй болезни этих пациентов. Все они 
были разделены на 3 группы. В первую вошли 75 больных, 
у которых была определена устойчивость возбудителя 
к изониазиду и рифампицину (МЛУ МБТ) ускоренным 
молекулярно-генетическим методом «ТБ-БИОЧИП» 
в первые дни после поступления в клинику. Этой группе 
больных изначально назначали режим химиотерапии 
из 5 препаратов резервного (второго) ряда: аминогликозид/полипептид, фторхинолон, парааминосалициловая кислота, циклосерин/теризидон, протионамид. 
При выявлении МЛУ МБТ в сочетании с резистентностью к офлоксацину назначали терапию с включением 
в режим моксифлоксацина и антибактериальных препаратов широкого спектра действия (линезолид, амоксициллина клавуланат, имипенем, кларитромицин). Во вторую 
группу вошли 75 человек, от которых выделили чувствительные к изониазиду и рифампицину микобактерии по 
данным экспресс-метода «ТБ-БИОЧИП». Этой группе 
назначали первый стандартный режим химиотерапии из 
4 препаратов основного ряда. В третью, контрольную, 
группу вошли 45 больных с МЛУ МБТ, у которых ЛУ 
возбудителя была определена традиционным методом 
абсолютных концентраций спустя 2–3 мес после начала 
лечения. Этим больным назначали 1-й режим химиотерапии с последующей коррекцией после получения 
результатов теста на лекарственную чувствительность. 
При этом установили, что раннее назначение режима 
химиотерапии из 5 препаратов резервного ряда больным 
с впервые выявленным МЛУ ТБ позволяет добиться 
высокоэффективных результатов лечения в течение 
первых 6 мес: прекращение бактериовыделения у 97,7% 
и заживление полостей распада у 82,7% больных. Это 
сопоставимо с результатами лечения больных с впервые 
выявленным лекарственно-чувствительным туберкулезом (98,8 и 86,7%, соответственно). В то же время запоздалая диагностика МЛУ МБТ и позднее назначение 
адекватного режима терапии спустя 2–3 мес от начала 
лечения приводят к замедлению темпов абациллирования 
мокроты (62,2%) и процессов инволюции воспалительнодеструктивных изменений в легких (57,8%) в эти же сроки 
(р <0,05; рис. 1, 2).

100

80

60

40

2 мес

1 группа
2 группа
3 группа

13

45,3

57,3

77,3

99,0

68,0

97,7

42,2

62,2

4 мес
6 мес

20

0

%

Рис. 1. Динамика прекращения бактериовыделения по культуральному методу.

АКТУАЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

100

80

60

40

2 мес

0,0
14,6

18,7

38,7

86,7

33,3

82,7

11,0

57,8

4 мес
6 мес

20

0

1 группа
2 группа
3 группа

%

Рис. 2. Динамика заживления полостей распада в легких.

1.  World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO 
report 2010. Geneva. 2010.
2.  Otraslevye pokazateli protivotuberkuleznoi raboty v 2008–2009 gg.: 
statisticheskie materialy. Tsentral'nyi nauchno-issledovatel'skii institut organizatsii i informatizatsii zdravookhraneniya Ministerstva 
zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya Rossiiskoi Federatsii. 
M. 2011.
3.  Khomenko A.G. Tuberkulez vchera, segodnya, zavtra. Probl. tub. – 
1997. – № 6. – S. 9-11.
4.  Rudoi N.M. Lekarstvennaya ustoichivost' mikobakterii tuberkuleza. – Moskva, 1969, 287 s.
5.  Rossman M.D., MacGregor R.R. Tuberculosis: clinical management and new challenges. N.-Y.: McGraw Hill Inc. 1995.
6.  Bastian I., Portals F. Tuberkulez s mnozhestvennoi lekarstvennoi 
ustoichivost'yu. Moskva: Meditsina i zhizn'. 2003.
7.  Mitchinson D.A., Nunn A.J. Influence of initial drug resistance on 
the response to short-course chemotherapy of pulmonary tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1986; 133: 423–430.
8.  World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008. 
Geneva. 2008.
9.   Otraslevye pokazateli protivotuberkuleznoi raboty v 2009–2010  gg.: 
statisticheskie materialy TsNIIOIZ. M. 2011. 60 s.
10.  Tuberkulez v Rossiiskoi Federatsii, 2010 g. Analiticheskii obzor 
statisticheskikh pokazatelei, ispol'zuemykh v Rossiiskoi Federatsii. 
M. 2011. 280 s.
11.  Grandjean L., Moore D. Tuberculosis in the developing world: 
recent advances in diagnosis with special consideration of extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB). Curr. Opin. Infect. Dis. 
2008; 21 (5): 454–461.
12.  Raja S., Ching J., Xi L., Hughes S.J., Chang R., Wong W., McMillan W., 
Gooding W.E., McCarty K.S., Chestney M.,  Luketich J.D., 
Godfrey T.E. Technology for automated, rapid, and quantitative 
PCR or reverse transcription-PCR clinical testing. Clin Chem. 2005; 
51 (5): 882–890.
13.  Boeheme C.C., Nabeta P., Hillemann D. , Nicol M.P., Shenai S., 
Krapp F., Allen J., Tahirli R., Blakemore R., Rustomjee R., Milovic A., 
Jones M., O’Brein S.M., Persing D.H., Ruesch-Gerdes S., Gotuzzo E., 
Rodrigues C., Alland D., Perkins M. D. Rapid molecu
lar detection of tuberculosis and rifampin resistance. N. Engl. 
J. Med. 2010; 363 (11): 1005–1015.
14.  Helb D., Jones M., Story E., Boehm. C., Wallace E., Ho K., Kop J., 
Owens M. R., Rodgers R., Banada P., Safi H., Blakemore R. Rapid 
detection of Mycobacterium tuberculosis and rifampin resistance 
by use of on-demand, near-patient technology. J. Clin. Microbiol. 
2010; 48 (1): 229–237.
15.  Hillemann D., Rusch-Gerdes S., Richter E. Evaluation of the 
GenoType MTBDRplus assay for rifampin and isoniazid susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis strains and clinical 
specimens. J. Clin. Microbiol. 2007; 45 (8): 2635–2640.
16.  Hillemann D., Rusch-Gerdes S., Richter E. Feasibility of the 
GenoType MTBDRsl assay for fluoroquinolone, amikacin-capreomycin, and ethambutol resistance testing of Mycobacterium 
tuberculosis strains and clinical specimens. J. Clin. Microbiol. 2007; 
47 (6): 1767–1772.
17.  Gryadunov D.A., Zimenkov D.V., Mikhailovich V.M., Nasedkina 
T.V., Dement'eva E.I.,Rubina A.Yu., Pan'kov S.V., Barskii V.E., 
Zasedatelev A.S. Tekhnologiya gidrogelevykh biochipov i ee primenenie v meditsinskoi praktike. Meditsinskii alfavit. 2009; 3: 10–14.
18.  Vasil'eva I.A., Chernousova L.N., Zasedatelev A.S., Sobolev A.Yu., 
Mikhailovich V.M. Klinicheskoe znachenie mikrochipovoi tekhnologii opredeleniya lekarstvennoi ustoichivosti mikobakterii tuberkuleza. Probl. tub. 2002; 6: 21–24.
19.  Isakova Zh.T. Prakticheskoe znachenie test-sistemy «TB-BIOChIP 
MDR» v ekspress-identifikatsii shtammov M. tuberculosis s 
mnozhestvennoi lekarstvennoi ustoichivost'yu. Klin. lab. diagnostika. 2009; 2: 50–51.
20.  Kuz'min A.V., Vasil'eva I.A., Chernousova L.N. Effektivnost' khimioterapii destruktivnogo tuberkuleza legkikh, osnovannoi na 
rezul'tatakh ekspress-detektsii lekarstvennoi chuvstvitel'nosti k izoniazidu i rifampitsinu test-sistemoi «TB-BIOChIP». Probl. tub. i bol. 
legkikh. 2006; 8: 17–23.
21.  Vasil'eva I.A., Samoilova A.G., Bagdasaryan T.R., Zimina V.N., 
Chernousova L.N.. Zavisimost' rezul'tatov lecheniya bol'nykh 
tuberkulezom legkikh ot spektra lekarstvennoi ustoichivosti vozbuditelya. Probl. tub. i bol. legkikh. 2011; 10: 28.
22.  Erokhin V.V. Romanova L.K. Kletochnaya biologiya legkikh v 
norme i pri patologii. M.: Meditsina. 2000. 456 s.

REFERENCES

Заключение

Таким образом, в настоящее время требуется пересмотр подходов к назначению химиотерапии туберкулеза. Эмпирическое лечение при неизвестной лекарственной устойчивости микобактерий зачастую грозит 
не только снижением эффективности курса терапии, 
но и развитием дополнительной резистентности к ранее 
действенным препаратам и, как следствие, формированием хронических бациллярных форм туберкулеза 
[21, 22]. В этих условиях особое значение приобретает 
доступное, качественное и быстрое определение лекарственной чувствительности МБТ с помощью высокотехнологичных молекулярно-генетических методов. 
Неизменным остается и то, что химиотерапия больных 
туберкулезом должна проводиться без перерывов, 
под тщательным контролем медицинского персонала, 
с постоянным мониторингом эффективности лечения 
и побочных реакций на противотуберкулезные препараты, при строгом соблюдении мер инфекционного 
контроля и проведении мероприятий по привлечению 
больных к лечению.

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 11

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Васильева Ирина Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела фтизиатрии 
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН
Адрес: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2
Тел./факс: (499) 748-30-26
E-mail: vasil39@list.ru
Самойлова Анастасия Геннадьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела фтизиатрии 
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН
Адрес: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2
Тел.: (499) 785-90-52
E-mail: a.samoilova.ctri@mail.ru
Эргешов Атаджан Эргешович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной 
работе ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН
Адрес: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2
Тел.: (499) 785-90-60
E-mail: cniit@cniitramn.ru
Багдасарян Татевик Рафиковна, кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением 
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН
Адрес: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2
Тел.: (499) 785-90-52
E-mail: norair04@mail.ru
Черноусова Лариса Николаевна, доктор биологических наук, профессор, руководитель отдела микробиологии 
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН
Адрес: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2
Тел.: (499) 748-30-15
E-mail: lchernousova@mail.ru

АКТУАЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

О.В. Демихова, Н.Л. Карпина, Л.Н. Лепеха, М.А. Багиров, Р.Б. Амансахедов

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, Москва,  Российская Федерация

Пути оптимизации диагностики 
и дифференциальной диагностики 
диссеминированного туберкулеза легких

Одной из причин напряженной ситуации по туберкулезу в Российской Федерации является несвоевременная диагностика болезни. Целью 
данного исследования было выявление причин ошибок в диагностике и дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза 
легких на современном этапе, а также модернизация диагностического процесса. Был проведен анализ деятельности консультативнодиагностического центра ЦНИИТ РАМН за 2011 г. с акцентом на результаты обследования 505 больных с синдромом легочной диссеминации. Частота расхождений при постановке диагноза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи при диссеминированном туберкулезе легких составила 96,1%. На основании проведенных исследований были сформулированы основные причины ошибок в диагностике 
туберкулеза и разработаны пути модернизации в диагностике и дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза легких: 
комплексное высокотехнологичное обследование пациентов, соблюдение диагностического алгоритма, разработанного в консультативнодиагностическом центре ЦНИИТ, своевременное выполнение фибробронхоскопии с комплексом биопсий и диагностических операций, повышение квалификации врачей первичной медицинской санитарной помощи. Внедрение предложенных мероприятий позволит значительно 
(в 3–5 раз) сократить сроки диагностики заболеваний органов дыхания.
Ключевые слова: диагностика, дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких, частота расхождения диагнозов, 
ошибки диагностики, пути модернизации.

O.V. Demikhova, N.L. Karpina, L.N. Lepekha, M.A. Bagirov, R.B. Amansakhedov

Central Tuberculosis Research Institute of Russian Academy Medical Sciences, Moscow, Russian Federation

Optimisation of diagnostics and differential diagnostics disseminated
pulmonary tuberculosis

One of the reasons of dramatic situation with tuberculosis in Russia is untimely diagnostics of tuberculosis. The aim of the study was to identify the 
causes of diagnostic mistakes when we deal with disseminated pulmonary tuberculosis at current stage and to modernize the diagnostic process. 
The analysis of the diagnostic activity of the consultative diagnostic center of Central Tuberculosis Research Institute of Russian Academy Medical 
Sciences for 2011 was performed with special attention on the results of the survey of 505 patients with pulmonary dissemination. The frequency 
of discrepancies of disseminated pulmonary tuberculosis diagnostics was 96,1%. Based on the studies carried out the main causes diagnostic mistakes 
in patients with disseminated pulmonary tuberculosis were determined. New directions of improving of tuberculosis diagnostics were developed: 
overall high-technology examination of patient, adherence to the diagnostic procedure, developed by consultative diagnostic center of Central 
Tuberculosis Research Institute(CTRI), timely performing fiber-optic bronchoscopy with complex biopsy and diagnostic surgery procedures, further 
training of primary health care doctors. Implementation of proposed activities will significantly (by 3–5 times) reduce the time for diagnostics 
of respiratory system disease.
Key words: diagnostics, differential diagnostics of disseminated pulmonary tuberculosis, frequency of discrepancies of diagnoses, mistakes 
in diagnostics, ways of modernization.

Введение

Несмотря на значительное снижение за последнее 
десятилетие заболеваемости и смертности от туберкулеза (с 90,4 до 73 и 20,6 до 14,2 на 100 000, соответственно), эпидемическая ситуация по этому заболеванию в России остается напряженной. Одна из причин 
этого — несвоевременная диагностика, о чем свидетельствует как большая доля в структуре заболеваемости 
тяжелых, трудно поддающихся лечению форм туберку
леза, так и высокий процент умерших от туберкулеза 
с установленным посмертно диагнозом: в 2010 г. — 
8,5% (1509 случаев) [1].
Наиболее часто проблемы в диагностике туберкулеза 
встречаются при заболеваниях, проявляющихся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации [2]. 
Общее число нозологических форм, рентгенологически 
характеризующихся легочной диссеминацией, велико. 
В частности, к ним относится и диссеминированный 
туберкулез легких. В настоящее время диссеминиро

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 11

ванный туберкулез легких в структуре впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания составляет около 20% и более 40% — у ВИЧ-инфицированных 
лиц на поздних стадиях болезни [1, 3].
В современных условиях изменились не только 
клинические признаки болезней органов дыхания, 
в т.ч. и туберкулеза, но и их частота, соотношение. Кроме 
того, возросла доля (до 85%) врачебных ошибок в трактовке заболеваний, протекающих с легочной диссеминацией [4, 5]. В то же время поздняя и неверная диагностика 
нередко роковым образом сказываются на исходе большинства нозологических форм и синдромов, входящих 
в данную группу [4, 6, 7].
Цель исследования: установить причины ошибок, 
допускаемых в диагностике и дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза легких на современном этапе, а также определить пути модернизации 
диагностического процесса.

Пациенты и методы

Участники исследования
Проведен анализ диагностической деятельности 
консультативно-диагностического 
центра 
(КДЦ) 
ЦНИИТ за 2011 г. с акцентом на результаты обследования 505 больных, направленных в КДЦ с синдромом 
легочной диссеминации. Анализ выполняли по нозологическим формам заболеваний и частоте расхождения 
диагноза.
Так, 
общее 
число 
пациентов, 
обратившихся 
в консультативно-диагностический центр, составило 
3500 человек (15 620 посещений). У преобладающего 
большинства из них был установлен диагноз туберкулеза 
легких — 2226 человек (63,6%), у остальных имели место 
другие заболевания органов дыхания — 1274 человека 
(36,4%) (рис. 1). Из этой группы наиболее часто встречались пациенты с направительным диагнозом: «Саркоидоз 
легких 
и 
внутригрудных 
лимфатических 
узлов» 
(613 человек, 48,2%), а также с диагнозом: «Легочная 
диссеминация» (505 человек, 39,6%) (см. рис.  1).
Целью направления в консультативно-диагностический центр ЦНИИТ было определение тактики 
дальнейшего лечения пациентов в связи с отсутствием 
рентгенологической динамики от проводимой про тивотуберкулезной терапии или выраженной отрицательной рентгенологической динамикой на фоне проводимой противотуберкулезной терапии (118 человек, 
48,4%) и установление диагноза при впервые выявленных диссеминированных изменениях в легких 
(126 человек, 51,6%).

Методы исследования
Клинико-лабораторное обследование включало клинический анализ крови, биохимический анализ крови 
с исследованием острофазных белков и коагулограммы, реакцию Манту с 2 ТЕ, реакцию с аллергеном 
туберкулезным рекомбинантным, иммуноферментный 
количественный анализ крови на противотуберкулезные антитела, цитологическое исследование мокроты, 
микробиологическое исследование мазков мокроты 
на микобактерии туберкулеза (МБТ), полимеразную 
цепную реакцию мокроты на ДНК МБТ.
Рентгенологическое обследование пациентов в обязательном порядке включало в себя, помимо традиционных 
методов, мультиспиральную компьютерную томографию 
органов грудной клетки на компьютерном томографе 
«SAMOTOM EMOTION-16» (Siemens, Германия).
Фибробронхоскопия (видеобронхоскопия) выполнялась эндоскопами фирмы «Olympus» (Япония). 
В комплекс биопсийной процедуры при фибробронхоскопии входили диагностический бронхоальвеолярный 
лаваж (с определением эндоцитограммы, микробиологическим исследованием на МБТ), трансбронхиальная 
биопсия легкого, эндолюминальная биопсия слизистой 
оболочки/патологических образований бронхов, защищенная браш-биопсия, классическая трансбронхиальная 
игловая аспирационная биопсия при лимфаденопатии 
неясного генеза. Также при лимфаденопатиях средостения 
неясного генеза выполнялась эндосонография с трансбронхиальной тонкоигольной аспирационной биопсией 
под ультразвуковым контролем и/или эндосонография 
с чрезпищеводной тонкоигольной биопсией.
Хирургическое вмешательство предполагало видеоассистированную торакоскопическую (ВАТС) резекцию 
легкого и/или внутригрудных лимфатических узлов.
Для 
морфологического 
исследования, 
помимо 
обычной окраски гистологических срезов гематоксилином и эозином, применяли дополнительные методы: 
окраску по Цилю–Нильсену (для выявления кислотоустойчивых микобактерий), по Ван Гизону (на элементы соединительной ткани), орсеином (на эластику 
легочной паренхимы и стенок сосудов), Конго–рот 
(на амилоидоз).
При гистологическом исследовании проводили 
оценку характера гранулематозной реакции, ее топографических особенностей, состояния окружающих тканей. 
При очаговых процессах обращали внимание на размеры, 
локализацию, структуру содержимого и плотность очага, 
наличие фиброзных изменений, характер перифокальных 
изменений легочной  паренхимы.
Статистическую обработку материала производили 
с помощью компьютерной программы для статистического анализа «Биостатистика».  

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ в группе пациентов с диагнозом 
«Легочная диссеминация» показал, что возраст данных 
пациентов варьировал от 18 до 70 лет, средний возраст 
составил 44,1+14,3 года, что подчеркивает социальную 
значимость проблемы. Среди обследованных было 
308 женщин (61%) и 197 мужчин (39%).
Поводом для обследования у данных пациентов 
послужило наличие изолированной легочной диссеми
Туберкулез
органов
дыхания –
2226 чел.
(63,6%)

Другие заболевания
органов дыхания – 1274 чел.
(36,4%)

Легочные
диссеминации
505 чел.
(39,6%)

Саркоидоз
613 чел.
(48,2%)

Неспецифические
заболевания
легких
156 чел.
(12,2%)

Рис. 1. Диагнозы при поступлении в КДЦ (2011 г. – 3500 человек)

нации или диссеминации в сочетании с аденопатией 
средостения. Указанные изменения были обнаружены 
у большинства наблюдаемых при профилактическом 
обследовании (342 человека, 67,7%), у остальных пациентов (163 человека, 32,3%) — при обращении в медицинские учреждения по поводу острых проявлений легочного 
заболевания.
Из 505 пациентов у 244 (48,3%) генез изменений в легких 
при обращении в консультативно-диагностический центр 
ЦНИИТ не был верифицирован, и диагноз трактовали 
как «Легочная диссеминация неуточненной этиологии». 
У остальных 261 пациента диагноз был морфологически верифицирован до обращения в консультативнодиагностический центр: у 193 человек (74%) — саркоидоз 
легких, у 58 (22,2%) — экзогенный аллергический альвеолит, у 10 (3,8%) — идиопатический фиброзирующий 
альвеолит. Однако срок установления диагноза у данных 
пациентов варьировал от 21 дня до 53 сут.
Среди 244 пациентов с легочной диссеминацией 
неуточненной этиологии направительный диагноз трактовали как «Диссеминированный туберкулез легких» 
у 154 человек (63,1%), «Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов» — у 50 (20,5%), «Неспецифические заболевания легких» — у 19 (7,8%), 
«Интерстициальные заболевания» (экзогенный аллергический альвеолит, фиброзирующий альвеолит) — 
у 11 (4,5%), «Опухолевые диссеминации» — у 8 (3,2%), 
«Редкие легочные заболевания» (лангергансоклеточный 
гистиоцитоз ) — у 2 (0,9%) (рис. 2).
Как видно из представленных данных, в большинстве наблюдений легочная диссеминация ассоциировалась у врачей с диссеминированным туберкулезом легких. Обращает на себя внимание тот факт, что 
диагноз «Туберкулез» был поставлен без микробиологического или морфологического подтверждения. При этом 
срок лечения по поводу туберкулеза легких варьировал 
от 2 нед до 5 лет.

При обследовании в консультативно-диагностическом 
центре предъявляемые пациентами жалобы были схожи: 
незначительный 
кашель, 
преимущественно 
сухой, 
слабость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита. Установленного контакта с больными туберкулезом 
легких не было зафиксировано ни у одного из пациентов. 
Аускультативная картина не имела характерных особенностей, чаще определялось жесткое или везикулярное 
дыхание, реже ослабленное, иногда были слышны непостоянные разнообразные, слабовыраженные хрипы.
Диагностическую программу при диссеминированных поражениях мы сочли целесообразным разделить 
на следующие этапы:

 
• определение характера диссеминаций по данным компьютерной томографии легких;

 
• выявление групповой или нозологической принадлежности легочного процесса на основании клиниколабораторного обследования;

 
• фибробронхоскопия с комплексом биопсий;

 
• открытая биопсия легкого или лимфатических 
узлов — в тех случаях, когда характер процесса в легких и внутригрудных лимфатических узлах оставался неясным.
Анализ рентгенологических особенностей диссеминаций и составление диагностических рядов базировались на изучении локализации изменений, установлении 
преимущественного поражения тех или иных отделов 
легких, формы, интенсивности и структуры отдельных 
элементов. Длительность легочной диссеминации на 
момент обращения в консультативно-диагностический 
центр составила от 0,5 до 67 мес.
По результатам обследования на первых двух этапах 
(рентгенологические и клинико-лабораторные исследования) не было получено данных, которые бы позволили однозначно поставить диагноз. Патогномоничных 
симптомов, характерных для течения диссеминированных заболеваний органов дыхания, обнаружено не 

АКТУАЛЬНЫЕ  ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

Редкие заболевания легких

Опухолевые диссеминации

Интерстициальные заболевания
 легких

Неспецифические заболевания
 легких

Саркоидоз легких
и  внутригрудных лимфатических
узлов

Диссеминированный туберкулез

Направительные диагнозы
при поступлении в КДЦ

2
(0,9%)

8
(3,2%)

11
(4,5%)

19
(7,8%)

50
(20,5%)

154
(63,1%)

11
(4,5%)

36
(14,7%)

49
(20,1%)

18
(7,4%)
124
(50,8%)

6
(2,4%)

Диагнозы, верифицированные в КДЦ

Рис. 2. Подтверждение направительного диагноза.

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 11

было. Так, в 73% наблюдений (105 пациентов) клинический анализ крови, коагулограмма, показатели острофазных белков соответствовали вариантам нормы. Лишь 
в 27% наблюдений (39 пациентов) отмечались умеренная 
лимфопения, незначительный лейкоцитоз, увеличение 
скорости оседания эритроцитов, повышение содержания 
острофазных белков и нарушение плазменного звена 
гемостаза по типу гиперкоагуляции с внутрисосудистой 
коагуляцией. Реакция манту с 2 ТЕ была положительной 
только у 28 пациентов (19,4%). Реакция с аллергеном 
туберкулезным рекомбинантным была отрицательной 
у всех пациентов. Иммуноферментный количественный 
анализ крови на противотуберкулезные антитела был 
положительным у 92 пациентов (63,9%) и резко положительным у 15 (10,4%), у остальных обследуемых 
(37 человек, 25,7%) результат был отрицательным. При 
цитологическом и микробиологическом исследовании 
мазков мокроты кислотоустойчивые микобактерии не 
были обнаружены ни у одного пациента. ДНК микобактерий туберкулеза также не была выявлена ни в одном 
случае.
Таким образом, после проведения первых двух этапов 
диагностического поиска генез легочной диссеминации 
не был установлен, и мы пришли к выводу о необходимости морфологической верификации диагноза, 
т.е. выполнения последующих этапов диагностического 
поиска.
В соответствии с этим всем 244 пациентам была 
выполнена фибробронхоскопия с комплексом биопсий, 
по результатам которой диагноз был верифицирован 
на цитологическом и гистологическом уровне в 63,5% 
наблюдений (155 пациентов).
У 89 человек (36,5% случаев) с малоинформативными данными после фибробронхоскопии была выполнена ВАТС-биопсия легкого/и или лимфатических узлов 
средостения. В результате исследования операционного 
материала диагноз был верифицирован на гистологическом уровне в 100% наблюдений оперированных пациентов.
По результатам фибробронхоскопии с комплексом 
биопсий и ВАТС-биопсии легкого и внутригрудных 
лимфатических узлов были верифицированы следующие 
диагнозы: «Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов» — у 124 человек (50,8%), «Неспецифические 
заболевания легких» — у 18 (7,4%), «Интерстициальные 
заболевания» — у 49 (20,1%), «Опухолевые диссеминации» — у 36 (14,7%), «Редкие легочные заболевания» — 
у 11 (4,5%), «Диссеминированный туберкулез легких» — 
у 6 (2,4%) (см. рис. 2).
Таким образом, диагноз диссеминированного туберкулеза легких был подтвержден лишь у 6 пациентов из 
154. Частота расхождения диагноза составила 96,1%.
Из редких заболеваний органов дыхания были диагностированы: «Альвеолярный протеиноз» — у 1 человека, 
«Вторичный гемосидероз» — у 1, «Лангергансоклеточный 
гистиоцитоз» — у 2, «Лейомиоматоз» — у 1, «Внутрисосудистая 
бронхиолоальвеолярная 
склерозирующая опухоль (IVSBAT)» — у 1, «Микобактериоз» — 
у 
3, 
«Тромбоэмболия 
легочной 
артерии» 
— 
у 1, «Жировая пневмония» — у 1. Частота расхождения 
диагнозов при этом составила 99,8%. Частота расхождения диагнозов при интерстициальных заболеваниях была равна 77,6%, при онкологических заболеваниях — 77,8%. При саркоидозе легких и внутригрудных 

лимфатических узлах отмечено наименьшее расхождение 
диагнозов — 59,7%.
Как видно из представленных данных, частота 
расхождения диагнозов в трактовке диссеминированного туберкулеза легких была практически равна частоте 
расхождения диагнозов при редкой патологии органов 
дыхания.
Следует особенно отметить, что на верификацию 
диагнозов у данных пациентов в консультативнодиагностическом 
центре 
ЦНИИТ 
потребовалось 
от 3 до 10 дней в отличие от пациентов, поступающих 
в институт с установленными диагнозами при наличии 
синдрома легочной диссеминации, у которых верификация осуществлялась в других медицинских учреждениях в сроки от 21 до 53 дней.
Ретроспективный анализ показал, что при обследовании пациентов с рентгенологическими изменениями 
диссеминации в легких в пользу диагноза «Диссеминированный туберкулез легких» было только наличие легочной 
диссеминации смешанного характера. Остальные исследования не подтверждали туберкулезную этиологию 
диссеминации (реакция Манту с 2 ТЕ — отрицательная, 
иммуноферментный количественный анализ крови 
на противотуберкулезные антитела — отрицательный 
или сомнительный, кислотоустойчивые микобактерии 
в мокроте не обнаружены, ДНК микобактерий туберкулеза не обнаружена). Несмотря на это, пациентам был 
поставлен диагноз «Туберкулез», и проводилась противотуберкулезная терапия, что свидетельствует о гипердиагностике заболевания. По результатам исследования 
установлено, что двусторонняя легочная диссеминация 
с увеличением внутригрудных лимфатических узлов или 
без него чаще других заболеваний соответствовала саркоидозу легких и внутригрудных лимфатических узлов 
(в 50,8% случаев), а вовсе не диссеминированному туберкулезу легких. Очевидно, что ошибки в диагностике 
связаны с недостаточным уровнем знаний о заболеваниях 
органов дыхания как у врачей учреждений первичной 
медико-санитарной помощи, так и у морфологов.
Исходя из представленных данных, очевиден следующий вывод: легочная диссеминация в обязательном 
порядке нуждается в морфологической верификации, 
причем в кратчайшие сроки, т.к. вследствие ятрогенных ошибок пациент страдает не только физически 
и морально, но возможен и летальный исход.
В качестве примера приведем данные рентгенологического обследования двух пациенток с легочной диссеминацией. В первом случае пациентка Т. наблюдалась 
и получала лечение по поводу диссеминированного 
туберкулеза легких в течение 5 лет (рис. 3, 4). Диагноз 
не был подтвержден ни гистологически, ни микробиологически, туберкулиновые пробы тоже были отрицательными. Однако пациентку упорно лечили по поводу 
диссеминированного туберкулеза легких. При обращении 
пациентки Т. в консультативно-диагностический центр 
ЦНИИТ морфологически (операционный материал) был 
верифицирован диагноз: «Внутрисосудистая склерозирующая бронхиолоальвеолярная опухоль» (рис. 5, 6). Через 
9 месяцев пациентка погибла вследствие прогрессирования заболевания.
В другом случае пациентка С. на протяжении 
3 лет наблюдалась по месту жительства с диагнозом 
«Экзогенный аллергический альвеолит». При обследовании в консультативно-диагностическом центре