Вестник Роcсийской академии медицинских наук, 2012, № 10

МАТЕРИАЛЫ СЕССИИ РАМН

Л.А. Бокерия, З.К. Пирцхалаишвили, И.Ю. Сигаев, Н.А. Дарвиш, Т.Н. Сергуладзе

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, Российская Федерация

Современные подходы к диагностике 
и хирургическому лечению 
брахиоцефальных артерий 
у больных ишемической болезнью сердца

Основной ущерб здоровью населения России наносят ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная патология, смертность от которых 
составляет почти 50% в структуре летальности населения Российской Федерации. Частота сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий колеблется от 18 до 54%. Комплексная оценка особенностей анатомии поражения и функционального статуса, а также перфузионного и функционального резерва сердца и головного мозга позволяет выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения 
пациентов с сочетанным поражением коронарного и каротидного бассейна, уменьшить вероятность развития интра- и послеоперационных мозговых и кардиальных осложнений. Современные методы реваскуляризации миокарда и головного мозга позволяют безопасно и эффективно ликвидировать ишемию миокарда и головного мозга у больных ишемической болезнью сердца, значительно снизить вероятность развития острого инфаркта миокарда и инсульта в данной группе больных и обеспечить их длительную работоспособность. За последние 5 лет 
в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева было прооперировано более 500 больных ишемической болезнью сердца 
с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий с результатами, сопоставимыми с ведущими европейскими клиниками.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная патология, реваскуляризация миокарда и головного мозга.
(Вестник РАМН. 2012; 10:4–11).

Несмотря на бесспорные достижения современной 
кардиологии в области профилактики и лечения атеросклероза, врачи по-прежнему сталкиваются с тяжелым 
стенозирующим 
атеросклеротическим 
поражением 
различных сосудистых бассейнов, которые протекают 
как с клинической манифестацией, так и асимптомно. 
По данным Л.А. Бокерия (2010), 1/4 населения РФ страдают заболеваниями сердца и сосудов [1]. Из них почти 
у 3% эти заболевания были диагностированы впервые. 

Исходя из того, что основной ущерб здоровью населения 
наносят ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь, усилия по профилактике, своевременной диагностике и лечению в первую очередь должны 
быть направлены именно на эти заболевания, главенствующее место в патогенезе которых, как известно, занимает 
атеросклероз (рис. 1).
Смертность от ИБС и цереброваскулярной болезни 
занимает почти 50% в структуре летальности населения 

L.A. Bokeriya, Z.K. Pirtskhalaishvili, I.J. Sigaev, N.A. Darvish, T.N. Serguladze 

A.N. Bakoulev Scientific Centre for Cardiovascular Surgery, RAMS, Moscow

Modern Approaches to Diagnostics and Surgical Correction 
of Brachiocephalic Arteries Disorders in Patients 
with Ischemic Heart Disease 

The main causes of morbidity in Russia are ischemic heart and cerebrovascular disease. The mortality rate of these conditions accounts for almost 
50% of all the lethality causes of the Russian population. The frequency of associated coronary and brachiocephalic arteries disorders varies from 18 
to 54%. The complex evaluation of the anatomical and functional features of the disorder, as well as of the perfusion and functional heart and brain 
reserves allows to choose the appropriate methods of surgical treatment of patients with associated coronary and carotid disorders and to decrease 
the risk of intra- and postoperative cerebral and cardiac complications. The modern approaches of myocardium and cerebral revascularization 
enable to safely and effectively eliminate the myocardial and cerebral ischemia, to significantly decrease the risk of myocardial infarction and 
stroke development and to ensure the long ability to work among this group of patients. Over 500 patients with ischemic heart disease and associated 
brachiocephalic arteries disorders have been operated at the A.N. Bakoulev Scientific Centre for Cardiovascular Surgery for the last 5 years. The 
results of these operations are comparable to the ones of the leading European clinics. 
Keywords: ischemic heart disease, cerebrovascular disease, myocardial and cerebral revascularization. 
(Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk – Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2012. 10: 4–11).

МАТЕРИАЛЫ СЕССИИ РАМН

РФ, при этом каждый пятый пациент погибает от цереброваскулярной патологии. Необходимо также отметить, 
что у 40–45% пациентов основной причиной развития 
острых расстройств мозгового кровообращения является атеросклеротическое поражение брахиоцефальных 
артерий (рис. 2).
По данным В.И. Скворцовой (2007), общая сумма прямых 
расходов на инсульт (из расчета 450 тыс. новых случаев 
инсульта в год) в России составляет 57,15 млрд руб. в год [2]. 
Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере валового внутреннего продукта (ВВП) из-за преждевременной 
смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности, составляют 304 млрд руб. в год. По данным Всемирной 
организации здравоохранения, за 10 лет потеря ВВП в РФ 
из-за преждевременных смертей от сосудистых причин, 96% 
которых приходится на ИБС и цереброваскулярную болезнь, 
может составить 8,2 трлн руб. Представленные данные убедительно свидетельствуют о необходимости профилактики 
развития инсультов у пациентов в нашей стране. Одним 
из методов снижения числа острых нарушений мозгового 
кровообращения является выполнение реконструктивных 
сосудистых операций у пациентов с атеросклеротическим 
поражением брахиоцефальных артерий (рис. 3).

В то же время хирургическое лечение больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий 
и сопутствующей ИБС (как при этапной тактике хирургического лечения, так и при одномоментных вмешательствах) сопровождается достаточно высокой летальностью 
и развитием большого числа жизнеугрожающих осложнений. Так, по данным Американской национальной 
стационарной базы данных (United States Nationwide 
Inpatient Sample), которая объединяет более 1000 госпиталей США, с 1998 по 2007 г. в США этапно или одномоментно были прооперированы 22 762 пациента с ИБС 
и 
сопутствующим 
поражением 
брахиоцефальных 
артерий. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения показал, что в обеих группах больных 
наблюдается достаточно высокий процент госпитальной 
летальности (4,5% при одномоментных вмешательствах 
и 4,2% при этапных операциях), а также высокая частота 
развития кардиальных и интраоперационных осложнений [3] (рис. 4).
Аналогичные данные приводят и другие авторы, 
при этом летальность при одномоментных операциях эндартерэктомии из внутренней сонной артерии 
и аортокоронарного шунтирования колеблется от 2,6 

74%

здоровые по ССЗ
больные по ССЗ

26%

29%

ИБС
ЦВБ

20%

Смертность от остальных причин

51%

Рис. 1. Частота заболеваемости ишемической болезнью сердца 
и цереброваскулярной болезнью в Российской Федерации.
Примечание. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Рис. 2. Смертность больных от ишемической болезни сердца 
и цереброваскулярной болезни в Российской Федерации.
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЦВБ — цереброваскулярная болезнь.

Рис. 3. Экономические затраты на больных с инсультом и ишемической болезнью сердца.
Примечание. ВВП — валовой внутренний продукт, ВОЗ — 
Всемирная организация здравоохранения, ИБС — ишемическая 
болезнь сердца, ЦВБ — цереброваскулярная болезнь.

Рис. 4. Результаты этапных и одномоментных операций эндартерэктомии из внутренней сонной артерии и аортокоронарного шунтирования.
Примечание. ОНМК — острые нарушения мозгового кровообращения.

•  Стоимость лечения 1 больного с инсультом (стационарное лечение + 
реабилитация + вторичная профилактика) – 127 тыс. руб. в год

•  Общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 450 тыс. новых 
случаев инсульта в год) – 57,15 млрд. руб. в год

•  Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности – 304 млрд руб. в год

•  По данным ВОЗ, за 2005-2015 гг. потеря ВВП в РФ из-за преждевременных смертей от сосудистых причин (ИБС и ЦВБ - 96%) может составить 8,2 трлн руб.

Осложнения
Одномоментные 
операции 
(n = 16639) 

Этапные 
операции
 (n =6153)

p Value

Летальность
747 (4.5%)
257 (4.2%)
0.286
ОНМК
653 (3.9%)
218 (3.5%)
0.182
Смерть и ОНМК
1274 (7.7%)
439 (7.1%)
0.184
Кардиальные 
осложнения
1960 (11.8%)
899 (14.6%)
0.001

Раневая инфекция
584 (3.5%)
453 (7.4%)
0.001
Интраоперационные
осложнения
922 (11.6%)
551 (9.0%)
0.001

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 10

до 8,9%, а частота развития острого инфаркта миокарда и 
острых нарушений мозгового кровообращения достигает 
11–12% [4] (рис. 5).
Наиболее актуальны для хирургического лечения 
системного 
атеросклероза 
вопросы 
клинической 
и инструментальной диагностики сочетанных поражений, связанные с информативностью, диагностической ценностью, достоверностью и малоинвазивностью 
диагностических методов. Причем в отличие от локального атеросклеротического поражения одного из сосудистых бассейнов, залогом успеха в топической диагностике и разработке тактики хирургического лечения 
у больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий 
является использование практически всех современных 
методов исследования сердечно-сосудистой системы. 
Только так можно правильно подойти к выбору хирур
гической тактики лечения пациентов данной группы 
и снизить частоту осложнений после хирургического 
лечения. На рис. 6 представлен алгоритм начального 
этапа диагностики больного с поражением брахиоцефальных артерий, который начинается с общеклинического обследования, консультации кардиолога, невролога, сосудистого хирурга. Сначала применяют неинвазивные методы диагностики (ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ сосудов). 
Затем в зависимости от полученных данных выполняют 
рентгеноконтрастные методы исследования. Основная 
задача всего комплекса диагностических исследований 
состоит в определении приоритетности поражения того 
или иного сосудистого бассейна и выработке тактики 
хирургического лечения.
В настоящее время ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов по праву занимает ведущее место 
в диагностике различных видов поражений артериальной и венозной системы и по своим возможностям 
превосходит ангиографическое исследование. Метод 
позволяет четко определить основные анатомические параметры брахиоцефальных сосудов; рассчитать 
основные параметры внутрисосудистой гемодинамики, 
в т.ч. и в интракраниальных отделах; определить локализацию и структуру атеросклеротических бляшек; оценить 
непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения (рис. 7).
Современные возможности лучевой диагностики при 
поражении различных артериальных бассейнов позволяют четко определить основные анатомические взаимоотношения между сосудами и окружающими органами 
и тканями, изучить локализацию и распространенность 
атеросклеротического поражения в различных сосудистых бассейнах, определить возможности выполнения 
тех или иных хирургических вмешательств, оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического 
лечения. Построение 3D-срезов при КТ-ангиографии 
брахиоцефальных артерий дает возможность при малой 
инвазивности получить практически тот же объем информации, что и при ангиографическом исследовании: 
степень поражения сосуда, локализацию атеросклеротической бляшки и т.д. (рис. 8).
Мультиспиральная компьютерная томография коронарных сосудов является неинвазивной методикой 

Рис. 5. Результаты одномоментных операций эндартерэктомии из внутренней сонной артерии и аортокоронарного шунтирования. 
Примечание. ЭАЭ — эндартерэктомия, ВСА — внутренняя сонная артерия, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ОНМК — острые 
нарушения мозгового кровообращения, ОИМ — острый инфаркт миокарда.

Авторы 
Год 
Число больных 
Одномоментные операции ЭАЭ из ВСА в сочетании с АКШ 
Летальность, % 
ОНМК , % 
ОИМ, % 
Naylor 
2002 
8972 
4.5 
4.5 
3.9 
Plestis 
1996 
213 
5.6 
5.1 
2.3 
Byrne 
2005 
758 
3.1 
1.0 
2.9 
Kougias 
2003 
277 
3.6 
2.8 
0.7 
Minami 
1998 
340 
2.6 
4.7 
2.6 
Kolh 
2002 
311 
6.1 
3.9 
2.3 
Evagelopoulos 
1997 
313 
8.9 
2.2 
3.2 
Hil 
2001 
669 
4.9 
8.5 
- 
Char 
1999 
154 
3.9 
3.9 
- 
Di Tommaso 
2001 
73 
4.1 
6.8 
- 
Brown 
1996 
226 
6.6 
11.1 
- 
Mishra 
2002 
358 
1.4 
0.3 
- 
Ziada 
2002 
112 
7.2 
9.0 
12.6 
US Inpatient Sample 
2004 
26200 
5.4 
3.9 
- 

ПАЦИЕНТ

Ангио-, коронарография, 
КТ, МРТ, КТ-ангиография

Комплексное  
кардиологическое
обследование

Консультация невролога,
сосудистого хирурга

Комплексное УЗИ 
брахиоцефальных артерий
• геометрия сосудов
• характер поражения 

ЭКГ, ХМ, Эхо-КГ,
стресс-Эхо-КГ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
• морфологии поражения
• функционального статуса
• функционального резерва
• этапности
• вида реконструкции
• условий реконструкции

Рис 6. Алгоритм диагностического обследования.
Примечание. ЭКГ — электрокардиография, ХМ — холтеровское 
мониторирование, Эхо-КГ — эхокардиография, УЗИ — ультразвуковое исследование, КТ — компьютерная томография, 
МРТ — магнитно-резонансная томография.

МАТЕРИАЛЫ СЕССИИ РАМН

оценки состояния коронарных артерий, позволяющей 
установить их патологические изменения и уточнить 
показания для выбора метода профилактики или лечения 
ИБС. Преимущества метода — неинвазивность, быстрота 
исследования, высокая информативность (точность 
достигает 95–98%) с возможностью построения трехмерных реконструкций и виртуальных проекций, 
а также то, что метод применим в амбулаторных условиях. 
Мультиспиральную компьютерную томографию коронарных сосудов в настоящее время широко используют 
в качестве метода скрининга у пациентов с ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов (рис. 9).
В современных условиях основным направлением 
при определении показаний к операциям реваскуляризации головного мозга или миокарда является тщательное 
изучение функциональных особенностей органа и его 
резервных возможностей. Современные лучевые и радионуклидные 
диагностические 
методики 
позволяют 

оценить функцию и метаболизм как головного мозга, так 
и миокарда практически на клеточном уровне.
К примеру, диагностическая КТ-перфузия головного мозга дает информацию о скорости регионарного кровотока, величине объема кровотока, транзитном времени и времени достижения максимального 
сигнала. Патологические значения параметров отражают низкую перфузию головного мозга (инфаркт мозга 
или пенумбра при инсульте), однако могут встречаться 
и при асимптомных стенозах внутренней сонной артерии. 
КТ-перфузия позволяет дифференцировать необратимое 
повреждение паренхимы от обратимого нарушения, 
т.е. выявить т.н. область риска ишемии головного мозга. 
Подобная оценка функциональных резервов головного мозга в комплексе с анатомическими изменениями 
в брахиоцефальных артериях дает возможность более точно 
определить дальнейшую хирургическую тактику (рис. 10).
Использование сцинтиграфии миокарда в покое и при 
нагрузке, а также метода позитронно-эмиссионной томо
Характер стеноза и тип бляшки (УЗСА, ДС)

1-й тип
2-й тип

Стеноз левой внутренней
сонной артерии
После операции: левые общая,
внутренняя и наружная сонная
артерии проходимы

3-й тип
4-й тип

Рис. 7. Современные возможности ультразвуковой диагностики поражений брахиоцефальных артерий.
Примечание. УЗСА — ультразвуковой спектральный анализ, ДС — дуплексное сканирование.

Рис. 8. Современные методы лучевой диагностики поражения брахиоцефальных артерий.
Примечание. КТ — компьютерная томография, АГ — ангиография.

КТ-АГ
АГ
КТ-АГ

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 10

Стеноз передней межжелудочковой ветви 90%

Рис. 9. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике поражения коронарных артерий.

Рис. 10. КТ-перфузия головного мозга для оценки факторов риска перед операцией на сонных артериях. 

МАТЕРИАЛЫ СЕССИИ РАМН

графии дает возможность оценить степень ишемического 
повреждения и уровень метаболизма миокарда.
Современные методы реваскуляризации миокарда 
и головного мозга (аортокоронарное шунтирование 
в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, эндартерэктомия из сонных артерий, 
эндоваскулярное стентирование коронарных и сонных 
артерий) позволяют безопасно и эффективно ликвидировать ишемию миокарда и головного мозга у больных 
ИБС, значительно снизить вероятность развития острого 
инфаркта миокарда и инсульта в данной группе пациентов и обеспечить длительную работоспособность 
оперированных [5]  (рис. 11).
В последнее время все более широкое распространение получает метод гибридной хирургии при хирургическом лечении брахиоцефальных артерий у больных ИБС. 
Гибридные технологии — рациональное сочетание двух 
подходов для одномоментной коррекции критических 
нарушений кровообращения в одном или нескольких 
сосудистых бассейнах с использованием традиционных 
(открытых) хирургических и рентген-хирургических 
(эндоваскулярных) технологий [6]. Так, у больных ИБС 
с поражением брахиоцефальных артерий возможно 
одномоментно выполнить реконструктивную сосудистую операцию на брахиоцефальных артериях + стентирование коронарных артерий для реваскуляризация 
миокарда. В результате удается восстановить кровоток в 
различных артериальных бассейнах из меньшего числа 
хирургических доступов, тем самым уменьшая хирургическую травматизацию больного (рис. 12).
В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева был разработан 
диагностический алгоритм для хирургического лечения 
больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий. 
На 1-м этапе определяли анатомические и функциональные показания к оперативному лечению. На 2-м 

АКШ с ИК

АКШ без ИК
Стентирование

ЭАЭ из ВСА

ТМЛР

Рис. 11. Современные методы реваскуляризации миокарда 
и головного мозга.
Примечание. 
АКШ 
— 
аортокоронарное 
шунтирование, 
ИК — искусственное кровообращение, ЭАЭ — эндартерэктомия, 
ВСА — внутренняя сонная артерия, ТМЛР — трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация.

Рис 12. Гибридная хирургия у пациентов с ишемической болезнью сердца с поражением сонных артерий.

ВЕСТНИК РАМН /2012/ № 10

этапе исследовали перфузионный резерв головного мозга 
и миокардиальный резерв и только затем на основании 
проведенной стратификации риска мозговых и сердечных 
осложнений у больных с сочетанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий определяли дифференцированный подход к тактике хирургического лечения 
(рис. 13).
На основании представленного алгоритма в 2007–
2010 гг. в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было прооперировано 504 пациента. Почти 43% больных на 1-м этапе 
выполнили каротидную эндартерэктомию, 39% — рева
скуляризацию миокарда и 18% — одномоментное вмешательство (аортокоронарное шунтирование + каротидная 
эндартерэктомия) (рис. 14).
Полученные результаты хирургического лечения 
сопоставимы с таковыми ведущих мировых клиник, 
однако необходимо отметить, что в группе наших пациентов, которым выполнялась одномоментная реконструкция, осложнений было больше, что связано 
с исходно большей степенью тяжести состояния пациентов и большей травматичностью операции. Именно 
поэтому необходим тщательный отбор больных на одномоментные виды коррекции. Такие операции должны 
выполняться по строгим показаниям, когда проведение 
этапных операций невозможно (критическое поражение 
сосудов либо недостаточность функции соответствующего органа). Следует избегать выполнения одномоментных операций по экстренным либо срочным показаниям, у пациентов с нестабильной гемодинамикой, выраженной левожелудочковой недостаточностью. Крайне 
неблагоприятным фактором является наличие сложных 
нарушений ритма, а также выраженная дисфункция 
левого желудочка (рис. 15).
В заключении необходимо сказать, что число пациентов с поражением брахиоцефальных артерий и ИБС 
неуклонно растет. Риск возникновения необходимости 
в хирургическом лечении в данной группе больных остается высоким. Основным направлением в улучшении 
результатов лечения у больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий считают использование в клинической практике высокотехнологичных методов диагностики и хирургического лечения. В то же время, несмотря 
на достигнутые результаты в хирургическом лечении 
больных с поражением брахиоцефальных артерий 
и сопутствующей ИБС, в мире пока не достигнут 
консенсус относительно тактики лечения данной группы 

1-й этап диагностики
 
ЭКГ, Эхо-КГ,
УЗДС, ТКДГ,
ангиокоронарография,
КТ/МРТ и
др.

1-я группа
Поражение сонных артерий,
стабильная ИБС
с хорошим коронарным
 и миокардиальным 
резервом

1-й этап –
каротидная
ЭАЭ
в условиях
медикаментозной
поддержки 

Одномоментная
 операция
каротидная
ЭАЭ+АКШ
или 1-м этапом – 
стентирование
ВСА, затем АКШ

1-й этап – 
АКШ
в условиях
медикаментозной
поддержки 

3-я группа
Поражение коронарных
артерий, стабильная
бляшка ВСА,
высокий перфузионный
 резерв ГМ

2-я группа
Тяжелое  поражение
коронарного русла, 
низкий коронарный,
миокардиальный
резерв,
нестабильная
бляшка, низкий
перфузионный резерв ГМ

2-й этап диагностики

Определение 
 перфузионного резерва ГМ: 
ТКДГ с нагрузочными
пробами (ИЦПР, ИФР,
проба Матаса);
КТ-перфузия головного
мозга

Определение
коронарного и 
миокардиального
 резерва:
стресс-Эхо-КГ 
с дипиридамолом, ВЭМ, 
сцинтиграфия миокарда

Медикаментозная
подготовка пациентов 
к операции

Рис 13. Алгоритм тактики хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий.
Примечание. ЭКГ — электрокардиография, УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование, ТКДГ — транскраниальная допплерография, Эхо-КГ — эхокардиограмма, КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, ГМ — головной 
мозг, ИЦПР — индекс церебрального перфузионного резерва, ИФР — индекс фотореактивности, ВЭМ — велэргометрия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ВСА — внутренняя сонная артерия, ЭАЭ — эндартерэктомия, АКШ — аортокоронарное шутнтирование.

1 этап КЭАЭ
1 этап АКШ

Одномоментные операции

43%

18%

39%

Рис. 14. Результаты 504 операций у больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий(НЦ ССХ 
им. А.Н. Бакулева, 2007-2010 гг.).
Примечание. КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия, АКШ — 
аортокоронарное шунтирование.

МАТЕРИАЛЫ СЕССИИ РАМН

пациентов. В последних рекомендациях по диагностике 
и выбору способа хирургического лечения больных 
с поражением брахиоцефальных артерий, принятых 
в 2011 г., большинством международных сообществ было 
отмечено, что каротидная эндартерэктомия или каротидное стентирование показаны перед или одновременно 
с коронарным шунтированием у симптомных пациентов 
со стенозом сонной артерии 80% (уровень доказательности С). Однако до тех пор, пока не будут доступны 
данные рандомизированных клинических исследований, хирургический подход к пациентам с сочетанным 
серьезным поражением коронарного и каротидного русла 
будет индивидуальным, основывающимся на специфическом уровне риска каждого пациента и опыте учреждения.
Рис. 15. Результаты хирургического лечения.

Одномоментные 
(n=196)
Этапные
 (n=308)
Периоперационный 
инфаркт миокарда
4,1%
1,9%

Периоперационные 
острые расстройства 
мозгового 
кровообращения 

2,9%
1,9%

Постгипоксическая 
энцефалопатия
8,4%  
5,1%

Летальность
4,1%
2,3%

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Бокерия Лео Антонович, доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «Научный центр 
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН
Адрес: 121552, Москва, Рублевское ш., д. 135
Тел.: (495) 414-75-71
Е-mail: leoan@heart-house.ru
Пирцхалаишвили Зураб Константинович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения  ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии 
им. А.Н. Бакулева» РАМН
Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, д. 8
Тел.: (916) 160-50-69
Е-mail: Badsean@mail.ru
Сигаев Игорь Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии сочетанных 
поражений коронарных и магистральных артерий ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии 
им. А.Н. Бакулева» РАМН
Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, д. 8
Тел.: (499) 236-82-65
Е-mail: sigaeviu@mail.ru
Дарвиш Нидал Ахметович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии 
им. А.Н. Бакулева» РАМН
Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, д. 8
Тел.: (499) 236-98-65
Е-mail: Badsean@mail.ru
Сергуладзе Тинатин Нодариевна, кандидат медицинских наук, врач функциональной диагностики рентгенодиагностического отделения ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН
Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, д. 8
Тел.: (499) 236-98-65
Е-mail: serguladze74@mail.ru

1.  Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya. 
Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. M.: 
NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. 2010. 192 s.
2.  Skvortsova V.I., Krylov V.V., Gusev E.I. Snizhenie smertnosti i invalidnosti ot sosudistykh zabolevanii mozga v Rossiiskoi 
Federatsii. Nevrologicheskii vestnik. 2007; 1: 128–133.
3. Gopaldas R.R., Chu D., Dao T.K., Huh J., LeMaire S.A., Lin P., 
Coselli J.S., Bakaeen F.G. Staged versus synchronous carotid 
endarterectomy and coronary artery bypass grafting: Analysis 
of 10-year nationwide outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2011; 
91: 1323–1329.

4. Chan A.W. Current perspectives on carotid revascularization among 
patients who need cardiac surgery. J. Invasive Cardiol. 2010; 22 (8): 
386–390.
5. Kyomars Abbasi,  Fadaei Araghi, Zafarghandi M.,  Abbasali 
Karimi, Hossein Ahmadi, Mehrab Marzban,  Movahedi N., Seyed 
Hesameddin Abbasi,  Moshtaghi N. Concomitant carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting versus staged carotid 
stenting followed by coronary artery bypass grafting. J. Cardiovasc. 
Surg. (Torino). 2008; 49: 285–288.
6. Naylor A.R. Managing patients with symptomatic coronary 
and carotid artery disease. Perspect Vasc. Surg. Endovasc. Ther. 2010; 
22: 70–76.

REFERENCES

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ

Л.М. Василец2, А.В. Туев2, Е.В. Аршин2, А.В. Агафонов2, Е.А. Ратанова2, А.А. Кривая2, К.В. Треногина2, 
Н.Е. Григориади1

1 Пермская краевая клиническая больница, Российская Федерация
2 Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера, Российская Федерация

Желудочковые нарушения ритма 
при артериальной гипертензии: роль 
биомаркеров воспаления в развитии аритмий

Теория воспаления в генезе аритмий активно изучается, но в ней по-прежнему существует ряд обсуждаемых вопросов. В частности, 
недостаточно изучена роль провоспалительных цитокинов в развитии аритмий. Целью настоящей работы было исследованиие содержания фактора некроза опухолей α, интерлейкинов 6 и 4 у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с желудочковыми нарушениями ритма сердца и определение их места в аритмогенезе. В исследование были включены 100 человек, из них у 50 диагностировали 
желудочковые аритмии, а еще 50 составили группу сравнения. У всех наблюдаемых были определены провоспалительные цитокины (фактор 
некроза опухолей α, интерлейкин 6 и противовоспалительный интерлейкин 4). Проанализировали их взаимосвязь с градацией желудочковых 
экстрасистолий, степенью повышения артериального давления, геометрией левых камер сердца. Наличие желудочковых нарушений ритма 
при артериальной гипертензии сопровождалось повышением концентрации провоспалительных цитокинов, а при частых желудочковых экстрасистолах наблюдалась тенденция к снижению содержания интерлейкина 4.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, желудочковые нарушения ритма, желудочковая экстрасистолия, фактор некроза опухоли α, 
интерлейкин 6, интерлейкин 4.
(Вестник РАМН. 2012; 10: 12–17).

Введение

Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) сердца — не 
только медицинская, но и социальная проблема, существенно снижающая качество жизни пациентов, находящихся в подавляющем большинстве случаев в трудоспособном возрасте [1]. У 25–80% больных ряд желудочковых 
аритмий (ЖА) вызывает синкопальные состояния, что 
значительно ухудшает прогноз и повышает риск внезапной 
аритмической смерти [2]. Желудочковые аритмии нередко 
осложняют течение многих сердечно-сосудистых заболе
ваний. Показано, что у 75–80% больных ишемической 
болезнью сердца причиной внезапной смерти является 
фибрилляция желудочков, которой предшествует желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) [3]. У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) ЖА встречаются в 15% случаев 
[4]. Среди грозных и нередко фатальных осложнений АГ
в последние годы чаще стали наблюдать пароксизмальные 
желудочковые тахикардии (ЖТ) и внезапную аритмическую смерть, которые, по данным М. Galinier и соавт., 
верифицируют в 16,2 и 4,2% случаев, соответственно 
[2]. Известно, что АГ способствует росту электрической 

L.M. Vasilec2, A.V. Tuev2, E.V. Arshin2, A.V. Agafonov2, E.A. Ratanova2, A.A. Krivaja2, K.V. Trenogina2, 
N.E. Grigoriadi1

1 Perm Clinical Regional Hospital, Russian Federation
2 Perm State Medical Academy, Russian Federation

Ventricular Arrhythmias and Arterial Hypertension: 
Role of Inflammatory Biomarkers in Arrhythmia Development

Arrhythmogenic role of proinflammatory cytokines is still unclear despite of wide discussion on inflammatory arrhythmogenic mechanisms. The main 
goal of study was to compare levels of tumor necrosis factor a, interleukin 6 and interleukin 4 in hypertensive patients with and without ventricular 
rhythm disturbances. The study included 100 cases, 50 of those had ventricular arrhythmias. Levels of tumor necrosis factor a, interleukin 6 and 
interleukin 4 were studied. Possible connections of above mentioned biomarkers with ventricular arrhythmias, blood pressure, echocardiography 
left ventricle data were evaluated. Higher level of biomarkers was associated with presence of ventricular arrhythmias; higher rate of ventricular 
extrasystoles was accompanied with insignificantly lower biomarker level.
Keywords: arterial hypertension, ventricular arrhythmias, ventricular premature beats, tumor necrosis factor α, interleukin 4, interleukin 6.
(Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk – Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2012. 10: 12–17).

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ

гетерогенности миокарда, являющейся, в свою очередь, 
одним из основных факторов риска возникновения желудочковых экстрасистол.
Вероятность развития аритмии под действием 
воспалительных маркеров послужила толчком к ряду 
исследований, посвященных воспалительной теории 
аритмогенеза [5]. Результаты, полученные морфологами, стали серьезным аргументом в пользу данной 
версии. У лиц, страдающих идиопатическими ЖНР, 
были обнаружены патологические изменения миокарда 
в 
виде 
интерстициального 
и 
периваскулярного 
фиброза, фиброжировой трансформации, васкулярного склероза [6]. Существуют данные, что ЖА могут 
быть единственным проявлением воспалительного 
и/или аутоиммунного процесса в сердце [7, 8]. Наиболее 
характерный лабораторный маркер воспалительного 
процесса — увеличение концентрации С-реактивного 
белка (СРБ). Синтез и секреция СРБ регулируются провоспалительными цитокинами, в первую 
очередь интерлейкином (ИЛ) 6. По данным клинических исследований, увеличение концентрации СРБ 
и ИЛ 6 может быть независимым предиктором развития 
внезапной смерти [9]. Поскольку в 71% случаев 
ЖА возникают на фоне АГ, можно предположить 
общность патогенетических механизмов данных нозологических форм [10]. Европейские ученые показали, 
что повышенный уровень СРБ связан с развитием 
артериальной гипертензии в дальнейшем, в среднем 
через 7,8 лет, что подкрепляет теорию воспалительного механизма развития данной патологии [11, 12]. 
Исходя из вышесказанного, можно полагать, что определение содержания СРБ, фибриногена и цитокинового каскада у пациентов с ЖНР позволит оценить 
возможную роль воспалительных процессов в развитии 
желудочковых нарушений ритма сердца у больных с АГ.
Цель исследования: изучить показатели воспаления 
у пациентов с ЖНР на фоне АГ, определить их прогностическое значение в отношении жизнеопасных желудочковых аритмий.

Пациенты и методы

Участники исследования
В исследование были включены 100 человек, из них 
у 50 диагностировали ЖА, а еще 50 составили группу 
сравнения. Средний возраст пациентов основной 
группы 42,19±14,06 лет (от 18 до 55), из них 23 (46%) 
женщины и 27 (54%) мужчин. В ходе работы в основной 
группе были сформированы 2 подгруппы обследуемых: 
1-я подгруппа — пациенты с ЖНР на фоне АГ (n =30); 
2-я подгруппа — пациенты с идиопатическими ЖНР 
(n =20). В группе сравнения также выделили 2 подгруппы: 
3-я группа — пациенты с изолированным течением АГ 
(n =30); 4-я группа — практически здоровые индивидуумы (n =20). Среди пациентов с ЖНР преобладали 
больные с III и IV градацией по классификации B. Lown 
и M. Wolf (1975) в модификации M. Ryan и W. McKenna 
(1983). V градация чаще встречалась у пациентов с идиопатическими ЖА. Признаки парасистолии выявили 
у 3 (15%) пациентов с идиопатическими ЖЭС, аллоритмированная ЖЭС по типу би- и тригеминии присутствовала практически у всех больных (95%). Большинство 
пациентов имели правожелудочковую локализацию

аритмии — 32 (64%) человека, левожелудочковую — 
18 (36%). У пациентов с ЖНР на фоне АГ соотношение 
право- и левожелудочковых аритмий составляло 56 
и 44%, соответственно. 75% «идиопатических» аритмий 
были правожелудочковыми. У всех пациентов с АГ одинаково часто встречались I и II стадии заболевания. Как 
у пациентов группы АГ без нарушений ритма сердца, так 
и в группе больных АГ с ЖНР преобладала 2-я степень 
повышения артериального давления.
Методы исследования
Программа обследования пациентов предусматривала 
общеклинические (изучение анамнеза, общего статуса, 
физическое исследование) и дополнительные методы: 
липидограмму, биохимический анализ крови (глюкоза, 
креатинин, билирубин, электролиты — Na, К, Са, Mg), 
гормоны (тиреотропный гормон, Т4 свободный), ЭКГ 
с определением параметров гетерогенности реполяризации миокарда левого желудочка, длительное мониторирование ЭКГ с изучением вариабельности ритма сердца, 
длительное мониторирование артериального давления, 
эхокардиографию. По показаниям проводили тредмилтест, коронароангиографию.
Из лабораторных тестов также использовали количественное определение СРБ, фибриногена, провоспалительных цитокинов фактора некроза опухолей (ФНО) α, 
ИЛ 6 и противовоспалительного ИЛ 4 в сыворотке 
крови. Определение СРБ выполняли с использованием 
диагностического набора фирмы Roche-Diagnostics 
(Швейцария) иммунотурбодиметрическим методом на 
биохимическом анализаторе «Cobas Integra 400 plus»
(Швейцария). Для оценки содержания ФНО α, ИЛ 6 и 4 
применяли наборы реагентов «aльфа-ФНО-ИФА-Бест», 
«ИЛ-6-ИФА-Бест» и «ИЛ-4-ИФА-Бест» (Вектор-Бест, 
Россия). Определение производили методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Концентрацию фибриногена в плазме 
исследовали методом А. Clauss (1957) на автоматическом коагулометре «STA Compact» фирмы Roche 
(Швейцария).

Статистическая обработка данных
Полученные результаты анализировали в программе 
Stаtistica 6.0. Применяли стандартные методы вычисления 
средних величин и стандартных отклонений (М ± SD). 
Оценку прогностической ценности показателей воспаления в отношении развития жизнеопасных ЖА выполняли с использованием метода линейной регрессии. При 
этом первоначально выделяли признак, наиболее тесно 
связанный с развитием заболевания. Затем был проведен 
многофакторный анализ с использованием пошагового 
подхода. Конечный этап анализа — построение модели 
прогноза. Для определения эффективности теста рассчитывали его чувствительность, специфичность, диагностическую точность, индекс диагностической эффективности, прогностичность положительного результата, 
прогностичность отрицательного результата. Поскольку 
референсная оценка носила альтернативный характер, 
а изучаемые тесты давали количественный результат, 
пользовались таким параметром, как точка разделения. 
Точка разделения — величина оптимального сочетания 
чувствительности и специфичности метода. Превышение 
этой величины считалось достаточным основанием для 
качественной оценки. Для этого определяли преваленс,